Bedeutung der Diagnostik in der Endodontie

Diagnostik ist eine Denkrichtung, das Ergebnis der Analyse subjektiver und objektiver Daten. Zu lehren, professionell zu denken, die Fähigkeit zu sehen, zu hören, den Zustand der Zähne und der Mundhöhle zu bewerten und eine detaillierte Diagnostik eines bestimmten Zahnes durchzuführen, ist die Hauptaufgabe bei der Ausbildung von Zahnärzten.

Diagnosemethoden verschiedener endodontischer Probleme werden im Webinar Endodontisch-parodontale Läsionen: Diagnose und Behandlung vorgestellt.

Der direkte Kontakt mit dem Patienten, der psychosoziale Ansatz, das Aufbauen von Vertrauensbeziehungen – das bildet in der klinischen Zahnmedizin die Grundlage der praktischen Arbeit. Die Unfähigkeit, einen Dialog mit dem Patienten zu führen, ist einer der führenden Faktoren, die zu Fehlern in der Diagnostik, der Behandlungsplanung und einer ungünstigen Prognose der endodontischen Behandlung beitragen.

Stadien der Diagnostik

Die erste Stufe der Diagnostik ist die Befragung, um mögliche Fehler in dieser Untersuchungsphase auszuschließen, ist es wichtig:

• die Beschwerden festzustellen, auf deren Grundlage man eine bestimmte nosologische Form der Erkrankung vermuten kann;
• das Vorhandensein von Risikofaktoren, die die Entwicklung von zahnmedizinischen Erkrankungen fördern, zu klären;
• den allgemeinen Zustand des Patienten zu bewerten (Vorhandensein von Allergien, systemischen Erkrankungen).

II Phase der Diagnostik – das ist die Untersuchung, eine korrekte Bestimmung des zahnärztlichen Status verbessert wesentlich die Prognose der endodontischen Behandlung. Die visuelle Untersuchung wird von einer Indexbewertung des Zustands der Mundhöhle begleitet.

Abbildung 1. Die Bedeutung der Diagnostik in der Endodontie.

III Phase – eine detaillierte Untersuchung eines spezifischen Zahns beinhaltet die Anwendung diagnostischer Verfahren (Palpation, Perkussion, Bestimmung der EOD, Röntgendiagnostik), eine obligatorische Bewertung der Zahnkrone und des Zustands seiner Wurzeln.

Die korrekte Diagnose eines problematischen Zahns hängt hauptsächlich von der Einhaltung der Untersuchungsphasen des Patienten und der Sinnhaftigkeit ärztlicher diagnostischer Maßnahmen ab. Die Hauptprobleme bei der Diagnose einiger Formen von Pulpitis und apikaler Parodontitis sind mit dem symptomlosen Verlauf der Krankheit verbunden.

Radiologische Untersuchung

Im Diagnoseprozess von Karieskomplikationen wird das Röntgenbild verwendet, um folgende Probleme zu erkennen:

• Dentikel,
• Granulome und Zystogranulome,
• Anzeichen von externer und interner Resorption,
• den Zustand des Kanals, seine anatomischen Besonderheiten zu bewerten,
• pathologische Veränderungen im Gewebe des Periodontiums festzustellen.

Eine häufige Ursache für Diagnosefehler ist die fehlerhafte Interpretation der Ergebnisse der radiologischen Untersuchung. Im Oberkiefer kann es zu einer Überlagerung des Inzisivenlochs oder der Maxillarsinus auf den Apexbereich der Wurzel kommen. Im Unterkiefer wird das mentale Loch als Herd der Knochendestruktion im Bereich der Wurzelspitze angesehen.

Bild 2. Topographie des Pulpalraums bei verschiedenen Zähnen.

Eine zuverlässige Bewertung des Zustands der Zähne auf einem Röntgenbild während der endodontischen Behandlung hat nicht nur diagnostischen Wert, sondern ist auch sehr wichtig für die Prognose der Behandlung. Oft ist die Aussagekraft radiologischer Methoden aufgrund der Überlagerung mehrerer anatomischer Strukturen, Zerstörungsherde und Wurzelspitzen auf dem Bild verringert. Dies ist ein häufiger Grund für diagnostische und anschließend taktische Fehler bei der endodontischen Behandlung verschiedener Formen von Pulpitis und apikalem Parodontitis.

Die Verwendung von CBCT erweitert die Möglichkeiten der Röntgendiagnostik erheblich, bietet ein dreidimensionales Bild anatomischer Strukturen, einschließlich einer schichtweisen Querschnittsdarstellung der Wurzel über ihre gesamte Länge, was besonders wichtig für die endodontische Praxis ist. Das Fehlen einer röntgenologischen Untersuchung am Vorabend und während der endodontischen Behandlung führt zu einer Reihe von Komplikationen (Perforation des Bodens der Pulpenkammer oder der Wurzelwand), die durch eine Unterschätzung der Kanalkrümmung oder der Topographie der Bifurkation sowie durch andere pathologische Prozesse, die vor der Präparation nicht entdeckt wurden, bedingt sind.

Während der endodontischen Behandlung ermöglicht das Röntgenbild die Kontrolle der Arbeitslänge und der Qualität der mechanischen Kanalbearbeitung, die Bewertung der Qualität der Füllung und ihrer langfristigen Ergebnisse.

Diagnosefehler

Häufig ist das Auftreten von Fehlern auf die Fähigkeit des Arztes zurückzuführen, diagnostische Tests anzuwenden und die erhaltenen Anamnesedaten zu analysieren. Um diesen Fehler zu vermeiden, muss der Arzt umfangreiches theoretisches Wissen über die Ursachen und die Pathogenese von Komplikationen des kariösen Prozesses besitzen, in der Lage sein, die Symptomatik zu analysieren und die Ergebnisse der durchgeführten Untersuchung korrekt zu interpretieren.

Abbildung 3. Mikroskopische Endodontie.

Die Einhaltung der Technik der instrumentellen Bewertung des Zahnmaterials trägt zu einer korrekten Diagnose bei. Zum Beispiel ist das Sondieren der Höhle notwendig, um die Dichte des Gewebes zu überprüfen, eine Verbindung zur Zahnkavität zu erkennen und die Kanaleingänge zu finden.

Vertikale Perkussion ermöglicht die Bewertung des Zustands des apikalen Parodonts, diese Methode ist besonders informativ im Falle von ausgeprägten Symptomen, die für einen akuten Entzündungsprozess im Gewebe des apikalen Parodonts charakteristisch sind.

Die Diagnose der Reaktion eines erkrankten Zahns auf Temperaturreize ergänzt die Informationen über den Zustand der Pulpa. Zum Beispiel ist die Schmerzreaktion bei chronischer Pulpitis stärker auf Kälte, während bei gangränösen oder eitrigen Prozessen die Zahnpulpa durch heißes Wasser gereizt wird.

Ein wichtiger Punkt ist die Differentialdiagnose von tiefem Karies mit irreversiblen Schäden an der Zahnpulpa und der möglichen Beteiligung des apikalen Parodontiums, die klinisch asymptomatisch verlaufen. In diesen Fällen wird zur Klärung der Diagnose die Durchführung einer EOD empfohlen, die in der Praxis aufgrund des häufigen Fehlens von Geräten begrenzt eingesetzt wird.

Die EOD-Werte sind jedoch wichtig zu kennen und in jeder klinischen Situation interpretieren zu können, sie helfen wesentlich bei der Auswahl der endodontischen Behandlungsstrategie. Bei chronischer Pulpitis beträgt der EOD-Wert 30-45 µA, wenn der Wert über 60 µA liegt, deutet dies auf den Tod der Pulpa im Kronenteil des Zahns hin, und ein Wert über 100 µA zeigt den vollständigen Tod der Pulpa an (Diagnose Parodontitis).

Die abschließende Phase der Diagnose ist die Präparation, die es ermöglicht, pathologisches Gewebe zu entfernen, das Volumen und die Tiefe der durch den Kariesprozess betroffenen Zahnstrukturen zu bestimmen.

Die diagnostische Präparation ist eine Vorbereitung für die Diagnose. Diese Vorbereitung umfasst die folgenden Schritte:

• Öffnung,
• Erweiterung der Höhle,
• Nekrektomie.

Die Berücksichtigung der morphometrischen Werte der harten Gewebe ist wichtig, sie helfen, die Tiefe der Höhle, die nach der Nekrektomie gebildet wurde, in Bezug auf den Zahn zu bestimmen, und die Sondierung zeigt einen festen Boden, die vermutete Diagnose - mittlerer oder tiefer Karies.

Abbildung 4. Röntgenaufnahme – ein wichtiger Schritt in der Diagnose bei endodontischer Behandlung.

Zur Vermeidung von Fehlern in der Diagnosephase ist es wichtig zu bedenken, dass das Hauptobjekt der Endodontie der Pulparaum ist. Der Zustand der Pulpa kann nicht immer bestimmt werden, es ist schwierig zu schätzen, wie viele Mikroben in die Pulpenkammer eingedrungen sind, die Tiefe ihrer Penetration (Zeitfaktor der bakteriellen Flora) und welche Veränderungen in der Pulpenhöhle aufgetreten sind, auf welchen Ebenen.

Bei der Entdeckung einer tiefen Läsion vor dem Hintergrund eines asymptomatischen Krankheitsverlaufs ist es wichtig, den Zustand der Pulpa im Kronenbereich (zentrale Kammer und periphere Zone) zu bewerten, und bei der Diagnose eines teilweisen oder vollständigen Absterbens der Kronenpulpa kann man irreversible Formen der Pulpitis vermuten. Wenn am endgültigen Diagnosestadium auf irgendeiner Ebene des Kanals Reste der Pulpa verbleiben, die eine Exstirpation erfordern, spricht dies für eine chronische Pulpitis. Eine falsche Bewertung des Zustands der Pulpa provoziert eine inkorrekte Diagnosestellung, Fehler bei der Wahl der Behandlungstaktik und führt letztendlich zur Entwicklung einer ernsteren Komplikation – der apikalen Parodontitis.

Zur Vorbeugung von Fehlern bei der Behandlung komplizierter Kariesformen ist die endodontische Vorbereitung des Pulparaums mit entsprechenden Werkzeugen für seine verschiedenen Ebenen von wichtiger diagnostischer Bedeutung. Das Nichtbeachten der Schritte der Kronen- und Wurzelpräparation führt zu den gröbsten Fehlern der endodontischen Behandlung.

Das Wissen über den spezifischen Zweck jeder Phase der Endopräparation ermöglicht es, das Risiko von Fehlern und Komplikationen zu minimieren.

Daher ist das Verständnis der Aufgaben und der Reihenfolge der Kronenpräparation wichtig:

• Herstellung des Zugangs zur Pulpenkammer,
• vollständige Entfernung des Kammerdachs, falls notwendig – Amputation der Pulpa,
• Vorbereitung der Wände und des Bodens der Zahnhöhle für einen sanften Übergang zu den Kanalmündungen.

Die Beherrschung des Wissens über die Besonderheiten der endodontischen Präparation von Zähnen verschiedener Gruppenzugehörigkeit verringert die Wahrscheinlichkeit von Fehlern bei der endodontischen Behandlung.

Abbildung 5. Anatomisch-topographische Besonderheiten des Pulparaums verschiedener Zähne.

Im Stadium der endodontischen Präparation des Wurzelteils des Zahnes sind Fehler aufgrund mangelnder Kenntnisse über die Merkmale der Zähne in der zweiten Projektion verbunden, diese Merkmale werden radiologisch nicht bestimmt.

In der Endodontie wird der Erfolg der endgültigen Diagnose durch die Klarheit der Durchführung der Schritte der Wurzel- und Kronenpräparation bestimmt. In diesem Zusammenhang ist es immer notwendig, die anatomisch-topographischen Merkmale und morphologischen Besonderheiten jedes Zahnes zu berücksichtigen, die Merkmale der Zähne in drei Projektionen zu kennen, dies garantiert ein günstiges Ergebnis der endodontischen Behandlung.

Die Prinzipien der Diagnostik von Notfällen in der endodontischen Praxis werden ausführlich im Online-Kurs Notfälle in der Endodontie: Diagnose, Behandlung besprochen.