Chronische Osteomyelitis. Diagnose und Behandlung

Osteomyelitis des Kiefers ist ein infektiöser, eitriger-nekrotischer Prozess, der im Knochen und im Knochenmark des Kiefers sowie in den umgebenden Weichteilen vor dem Hintergrund einer vorhergehenden Sensibilisierung des Körpers entsteht. In diesem Artikel werden wir den chronischen Osteomyelitis des Kiefers, die Besonderheiten der Diagnose und Behandlung betrachten.

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Chronischer Osteomyelitis des Kiefers

Chronischer Osteomyelitis des Kiefers entwickelt sich aus einer unbehandelten akuten Form der Erkrankung. Dieser Osteomyelitis wird als sekundär-chronisch bezeichnet. Wenn der Entzündungsprozess jedoch von Anfang an mild verlief und klinisch nicht so stark ausgeprägt war wie bei der akuten Form, handelt es sich um primär-chronischen Osteomyelitis.

Chronischer Osteomyelitis kann, wie der akute, infektiöser oder nicht-infektiöser Herkunft sein. Erstere wird wiederum in odontogen und nicht-odontogen unterteilt.

Entsprechend der Überlegenheit von Aufbau- oder Abbauprozessen des Knochengewebes werden 3 klinisch-röntgenologische Formen des chronischen odontogenen Osteomyelitis der Kiefer unterschieden: produktiv (ohne Bildung von Sequestern), destruktiv (mit Bildung von Sequestern) und destruktiv-produktiv. Die produktive Form kommt seltener vor, hauptsächlich in jungen Jahren.

Chronische odontogene Osteomyelitis des Kiefers

Chronische odontogene Osteomyelitis des Kiefers ist häufiger sekundär-chronic und wird als Komplikation der akuten odontogenen Osteomyelitis betrachtet. Der Übergang von der akuten Phase der Erkrankung zur chronischen erfolgt im Durchschnitt in der 4-5 Woche der Erkrankung. Zu diesem Zeitpunkt lassen die Symptome der akuten Entzündung nach: die Schwellung des umliegenden Weichgewebes des Kiefers nimmt ab, die Menge des aus der Wunde austretenden Eiters verringert sich, der Eiter selbst wird dicker, und in der Wunde bildet sich Granulationsgewebe.

Der allgemeine Zustand des Patienten normalisiert sich ebenfalls: die Körpertemperatur kommt in den Normalbereich, der Patient klagt nicht über Schmerzen im betroffenen Bereich, Schlaf und Appetit erholen sich, die Blutwerte nähern sich normalen Werten.

Abbildung 1. Bildung des Fistelgangs.

Das erste klinische Zeichen dafür, dass die akute Phase nicht geheilt wurde, ist das Auftreten von Fisteln mit Eiter im Wundbereich. Manchmal können Fisteln auf der Haut des Kiefer-Gesichtsbereichs auftreten.

Es folgt die Bildung von Sequestern, die je nach Größe entweder selbst durch die Fistelgänge austreten (kleine) oder vom Kiefer-Gesichtschirurgen entfernt werden müssen (große).

Abbildung 2. Bildung und Abstoßung des Sequesters.

Bei einer Störung des Abflusses von Eiter und der Entfernung kleiner Sequester durch die Fistelgänge verschärft sich der chronische Prozess, und das klinische Bild wird ähnlich wie bei einer akuten Osteomyelitis.

Das oben beschriebene Bild ist charakteristisch für destruktive oder destruktiv-produktive Formen der Osteomyelitis. Die produktive Form ist durch das Fehlen von Sequestern und eine Zunahme des Knochengewebes im Entzündungsbereich gekennzeichnet und tritt nur bei Osteomyelitis des Unterkiefers auf.

Diagnose der chronischen odontogenen Osteomyelitis

Die Diagnose der chronischen odontogenen Osteomyelitis besteht in der Erhebung der Krankengeschichte, der Untersuchung des Patienten und der Durchführung von Röntgenaufnahmen.

Aus der Krankengeschichte erfahren wir, dass der Patient entweder an akuter Osteomyelitis erkrankt war und keine Hilfe in Anspruch genommen hat, oder dass ihm Hilfe geleistet wurde, aber die akute Form des Prozesses in eine chronische übergegangen ist. In beiden Fällen wird eine weitere Untersuchung des Patienten durchgeführt.

Das klinische Bild ist sehr vielfältig, weshalb es schwierig ist, alle Symptome der Erkrankung genau zu charakterisieren.

Äußerlich kann das Gesicht aufgrund von Schwellungen des Weichgewebes oder Deformationen des Knochengewebes asymmetrisch erscheinen. Bei der produktiven Form kann die Asymmetrie durch eine Zunahme des Volumens des Knochengewebes verursacht werden.

Das Öffnen des Mundes ist entweder normal oder erfolgt nicht vollständig, was durch eine entzündliche Kontraktur der Kaumuskulatur verursacht wird.

Die Lymphknoten sind normal oder können leicht vergrößert und bei Palpation schmerzhaft sein.

Bei der Untersuchung der Mundhöhle wird ein entzündlicher Infiltrat, eine hyperämische Schleimhaut, der ursächliche Zahn oder die Alveole des entfernten Zahns festgestellt. Auf der Schleimhaut der Mundhöhle oder auf der Haut werden Fisteln gefunden, durch die die gebildeten Sequester sondiert werden. Bei akuter Osteomyelitis sind die Zähne weniger beweglich als in der chronischen Form der Erkrankung.

Daraufhin wird eine Röntgendiagnostik durchgeführt, vorzugsweise eine Orthopantomographie oder eine Röntgenaufnahme in zwei Projektionen (frontal und lateral). Bei der akuten Form der odontogenen Osteomyelitis ist nur das Infektionsherd zu beobachten – eine Aufhellung des Knochengewebes im Bereich der Wurzelspitze des ursächlichen Zahns. Wenn die Erkrankung in die chronische Form übergegangen ist, sind auf dem Bild die Sequester sichtbar. Aber die ersten Symptome der Erkrankung erscheinen auf dem Bild erst gegen Ende der 2., manchmal auch der 3. Woche. Die oben beschriebene Situation tritt bei der destruktiven Form der Osteomyelitis auf.

Wenn man von der produktiven Form spricht, wird keine Sequestrierung des Knochens festgestellt. Stattdessen nimmt die Menge des mineralisierten Gewebes aufgrund der Reaktion des Periosts zu. Das Gesicht des Patienten wird asymmetrisch, das Volumen des Knochens nimmt zu.

Chronische odontogene Osteomyelitis des Unterkiefers

Die chronische odontogene Osteomyelitis des Unterkiefers betrifft häufiger nur den alveolären Teil des Knochens, seltener den Körper oder den Ast des Kiefers. Aufgrund der Besonderheiten der Struktur verläuft die Erkrankung schwer mit der Bildung kleiner und großer Sequester. Oft führt die Zerstörung des Knochengewebes zu einem pathologischen Bruch (der Knochen bricht bei einem schwachen „Schlag“ auf den Kiefer).

Chronische odontogene Osteomyelitis des Oberkiefers

Chronische odontogene Osteomyelitis des Oberkiefers entwickelt sich schneller und verläuft leichter als im Unterkiefer. Sequester bilden sich innerhalb von 3-4 Wochen, während es im Unterkiefer 6-8 Wochen dauert. Bei diffuser Krankheitsform kann eine Zerstörung der vorderen Wand der Kieferhöhle oder sogar des unteren Randes der Augenhöhle auftreten.

Behandlung der chronischen odontogenen Osteomyelitis des Kiefers

Die Behandlung der chronischen odontogenen Osteomyelitis des Kiefers ist komplex und umfasst chirurgische Eingriffe sowie medikamentöse Therapie.

I. Bei einer Verschlimmerung der chronischen Osteomyelitis werden zunächst die Symptome der akuten Entzündung beseitigt. Wenn der ursächliche Zahn zuvor nicht entfernt wurde, muss er diesmal entfernt werden. Benachbarte lockere Zähne werden trepanisiert und geschient, wenn sie nicht aus medizinischen Gründen entfernt werden (nach Bewertung ihrer Vitalität und Röntgenuntersuchung). Eine Sanierung der Mundhöhle ist unbedingt erforderlich, alle chronischen Infektionsquellen werden entfernt, um Komplikationen während der nachfolgenden Maßnahmen zu vermeiden.

Um den Abfluss von Eiter zu erleichtern, werden Fisteln oder Wunden erweitert, und eine primäre chirurgische Behandlung der eitrigen Herde wird durchgeführt.

Ein wichtiger Teil des chirurgischen Behandlungsstadiums ist die Sequestrektomie. Nach der Auswertung des Röntgenbildes erfolgt die Entfernung der gebildeten Sequester. Die Entfernung erfolgt durch einen intra- oder extraoralen Schnitt. Große Sequester im Bereich des Körpers und der Äste des Unterkiefers sowie im Bereich des infraorbitalen Randes und des Jochbeins werden extraoral entfernt. Manchmal werden große nekrotisierte Knochenareale in mehrere Teile zerbrochen, um ihre Entfernung zu erleichtern. Die Schnitte werden entlang der natürlichen Falten des Gesichts durchgeführt, um eine bessere Ästhetik zu gewährleisten.

Nach der Entfernung der Sequester wird den Granulationen und der sequesteralen Kapsel Aufmerksamkeit geschenkt. Mit einer Kürettage oder sogar mit einem Fräser werden pathologische Gewebe bis zu den Anzeichen von gesundem Knochen entfernt: Lückenblutung, weiße Farbe des Knochens, harte Knochenmasse.

Der freie Raum wird mit einem biosynthetischen osteotropen Präparat gefüllt: Kolapol, Kolapan usw. Die Wunde wird dicht genäht, ein Drainage wird eingelegt. Die Nähte werden nach 7-10 Tagen entfernt.

II. Weiter geht es mit der medikamentösen Behandlung. Wie bei anderen eitrigen Erkrankungen wird eine ätiotrope, pathogenetische und symptomatische Behandlung durchgeführt.

Um die Ursache der Erkrankung zu beseitigen, entfernt der Chirurg die ursächlichen Zähne. Doch die Infektion bleibt im Blut, weshalb dem Patienten antibakterielle Medikamente verschrieben werden: Makrolide, Cephalosporine. Außerdem sollten dem Patienten Antimykotika verordnet werden.

Da die Immunität des Patienten herabgesetzt ist, wird die Verordnung von Immunpräparaten wie Thymalin, T-Aktivin, Levamisol, Staphylokokkenanatoxin empfohlen.

Bei umfangreichen Schäden des Knochengewebes wird dem Patienten eine schonende Diät empfohlen, um pathologischen Kieferfrakturen vorzubeugen.

Zur Linderung der Entzündungssymptome wird eine Entgiftungs- und entzündungshemmende Therapie durchgeführt. Dem Patienten werden individuell Übungen der Krankengymnastik und Physiotherapie zur Wiederherstellung der Funktionen zusammengestellt.

Chronische Osteomyelitis des Kiefers. Verläufe und Komplikationen

Verläufe:

1. Günstig — bei rechtzeitiger Vorstellung des Patienten beim Kiefer-Gesichtschirurgen und adäquater Behandlung ist eine vollständige Genesung des Patienten möglich.
2. Ungünstig – bei unzureichender Behandlung und verspäteter Vorstellung des Patienten beim Arzt kann es zu Komplikationen kommen.

Bei ungünstigem Verlauf sind folgende Möglichkeiten gegeben:

• Verschlechterung der Erkrankung,
• Verformung des Kiefers,
• Kieferbruch – tritt bei geringfügiger physischer Einwirkung auf, von der ein gesunder Kiefer nicht betroffen wäre.

Komplikationen der Osteomyelitis:

• Abszesse und Phlegmone des Weichgewebes im Gesicht,
• Thrombose der Gesichtsgefäße und der cavernösen Sinus,
• Mediastinitis,
• tödlicher Ausgang.

Prävention der Osteomyelitis des Kiefers

Die Prävention der Osteomyelitis des Kiefers besteht in der Behandlung von Karies und dessen Komplikationen als Infektionsquelle, der rechtzeitigen Konsultation eines Zahnarztes, regelmäßigen Besuchen beim Zahnarzt zur Vorsorgeuntersuchung und der Stärkung der allgemeinen Gesundheit des Patienten.

Mehr aktuelle Informationen finden Sie im Abschnitt unserer Website Schulung zur MKG-Chirurgie.