Sofort beladene geneigte Implantate kombiniert mit schräg geschliffenen Zirkonabutments bei atrophen Oberkieferpatienten: Eine prospektive Fallserie nach drei Jahren nach der Belastung

Zusammenfassung

Zweck. Bewertung der klinischen und radiografischen Ergebnisse von teilweise zahnlosen Patienten, die mit sofort belasteten, geneigten Implantaten behandelt wurden, kombiniert mit angulierten Schraubkanal (ASC) Zirkonabutments.

Materialien und Methoden. Jeder Patient, der eine implantatgestützte festsitzende Zahnprothese zur Rehabilitation des atrophischen posterioren Oberkiefers benötigte und eine geführte Knochenrekonstruktion ablehnte, wurde für diese Studie als geeignet erachtet. Zwei bis drei sofort belastete, flappenlose Implantate, kombiniert mit sofort eingesetzten ASC-Abutments, wurden für jeden Patienten platziert. Sechs Monate nach der Implantation/Belastung wurde eine definitive Prothese eingesetzt. Die Ergebnisse umfassten: Prothesen- und Implantatfehler, Komplikationen und Veränderungen des peri-implantären Knochenlevels. Die Ergebnisse wurden bei der Implantation/Belastung und jährlich bis zu 3 Jahre später dokumentiert.

Ergebnisse. Dreiundzwanzig anodisierte Implantate und ASC Zirkonabutments wurden bei 10 aufeinanderfolgenden Teilnehmern (Durchschnittsalter 57,2 Jahre) mit schwerer Atrophie des posterioren Oberkiefers unter Verwendung von computergestützter, schablonengeführter Chirurgie eingesetzt. Die durchschnittliche Nachbeobachtungszeit betrug 38,2 Monate. Es gab keine Abbrüche von Patienten. Die kumulative Überlebensrate von Prothesen und Implantaten betrug 100%. Während der gesamten Nachbeobachtungszeit traten keine biologischen oder technischen Komplikationen auf. Die durchschnittlichen marginalen Knochenlevels betrugen 0,29±0,34 mm bei der Implantation und Belastung, 0,37±0,32 mm bei der 1-Jahres-Nachbeobachtung (Differenz 0,08±0,11 mm; p=0,002), 0,38±0,33 mm bei der 2-Jahres-Nachbeobachtung (Differenz zwischen der 1- und 2-Jahres-Nachbeobachtung 0,02±0,08 mm; p=0,295) und 0,50±0,42 mm bei der 3-Jahres-Nachbeobachtung (Differenz zur Implantation 0,22±0,22 mm; p=0,000).

Schlussfolgerungen. Geführte Chirurgie und sofortige Beladung des ASC-Zirkonium-Abutments sind eine effektive und zuverlässige Behandlungsoption für die Behandlung des teilweise zahnlosen posterioren atrophen Oberkiefers. Weitere RCT-Studien sind erforderlich, um den Goldstandardansatz bei solchen Patienten besser zu verstehen.

Einführung

Die fortschreitende Resorption des Alveolarknochens, die Pneumatisierung der Kieferhöhle, Sinuspathologien und die schlechte Qualität des verbleibenden Alveolarknochens stellen erhebliche Schwierigkeiten für die Platzierung von Implantaten im zahnlosen Oberkiefer ohne vorherige rekonstruktive Verfahren dar. Die verbleibende Knochenhöhe ist unzureichend, um Zahnimplantate zu stützen, und der Sinusboden muss augmentiert werden, um ein akzeptables Knochenvolumen für die Implantation zu erhalten. Eine solche invasive Behandlung setzt den Patienten dem Risiko einer erhöhten postsurgischen Morbidität aus. Auch die finanziellen Kosten und die Heilungszeiten steigen.

Es gibt verschiedene Behandlungsoptionen für die Behandlung des posterioren atrophen Oberkiefers, wie z.B. Sinuslift-Operationen, kurze Implantate, distale Cantilevers oder zygomatische Implantate. Der Kliniker hat auch eine weitere Möglichkeit, um eine distale prothetische Unterstützung zu gewährleisten und gleichzeitig Transplantationsverfahren zu vermeiden, indem er Implantate distal und mesial parallel zur anterioren und posterioren Sinuswand platziert. Die Vorteile einer solchen Implantatplatzierung sind mittlerweile gut bekannt. Erstens ermöglicht die Nutzung des gesamten verbleibenden knöchernen Crestals die Platzierung längerer Implantate, um eine erhöhte Knochenverankerung und Knochen-zu-Implantat-Kontakt (BIC) zu erreichen. Darüber hinaus bietet es einen größeren Abstand zwischen den Implantaten, wodurch der distale Cantilever reduziert oder vollständig eliminiert wird, was zu einer besseren Lastverteilung der Implantate führt. Mehrere prospektive Studien und systematische Übersichten über die Verwendung von geneigten Implantaten berichteten von hohen Überlebensraten für Implantate und Prothesen sowie von keinen nachteiligen Auswirkungen auf die Knochenresorption. Allerdings sollte hervorgehoben werden, dass trotz der ermutigenden Ergebnisse dieser Behandlung ein hohes Maß an chirurgischem Können des Chirurgen entscheidend ist, wie in der Literatur bereits beschrieben wurde.

Eine schraubenretinierte Restauration bietet viele Vorteile: minimale interokklusale Räume, hohe Hygienewartung, da sie leicht entfernt, repariert und chirurgisch interveniert werden kann, sowie das Fehlen von subgingivalem Zement. Diese Art der Restauration erfordert jedoch eine sorgfältige prothetisch gesteuerte Implantatplanung, da die Implantatposition die Position des Schraubenzugangslochs beeinflussen würde. Ein angulierter Abutment kann bei divergierenden Implantatachsen verwendet werden, wenn eine zementretinierte Prothese gewählt wird. Diese prothetische Lösung wäre besonders ratsam, wenn ein Implantat zu weit labial geneigt ist und der Schraubenzugangskanal die vestibulären Flächen oder Schneidekanten der Restauration betrifft, was die Ästhetik beeinträchtigen kann. Ein angulierter Schraubenzugang (ASC) Abutment ermöglicht es, die Divergenz um bis zu 25 Grad weiter auszugleichen und eine schraubenretinierte Restauration zu verwenden, wenn ansonsten eine zementretinierte empfohlen worden wäre, um die Ästhetik der prothetischen Arbeit nicht zu beeinträchtigen. Gleichzeitig würde diese prothetische Lösung, insbesondere für die hinteren Bereiche und/oder im Falle einer reduzierten Mundöffnung, das Anziehen des Schraubenzuges einfacher und schneller machen.

Die computergeführte Technologie verbessert die Genauigkeit der Implantatplatzierung und minimiert anatomische Einschränkungen sowie adressiert prothetische Bedürfnisse mit einem minimalinvasiven Ansatz. Darüber hinaus können divergente Implantate von Anfang an geplant werden, und die prothetischen Lösungen können über virtuelle Abutments simuliert werden.

Ziel dieser Forschung war es, 3-Jahres-Daten von atrophen maxillären Patienten zu untersuchen, die mit angulierten Schraubkanal (ASC) Zirkonium-Abutments rehabilitiert wurden, die am Tag der Operation platziert wurden, um eine zementierte festsitzende Zahnprothese (FDP) zu unterstützen. Diese Studie folgte den STROBE (STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology) Richtlinien.

Materialien und Methoden

Diese Studie wurde als prospektive Beobachtungsstudie mit einer einzigen Kohorte konzipiert. Von Oktober 2013 bis Mai 2014 wurden alle teil-edentulösen Patienten mit atrophem posterioren Oberkiefer, die eine implantatgestützte FDP benötigten, als für diese Studie geeignet erachtet. Die Forschung wurde gemäß den Richtlinien durchgeführt, die aus der 2008 geänderten Helsinki-Deklaration abgeleitet wurden. Alle Probanden wurden über das Studienprotokoll informiert und unterzeichneten ein Einwilligungsformular. Die Patienten wurden in einem privaten Zentrum in Rom (Italien) behandelt. Ein Kliniker (MT) führte alle chirurgischen und prothetischen Verfahren durch, während zwei Zahnlaboratorien alle Restaurationen herstellten.

Gesunde Patienten im Alter von 18 Jahren oder älter, die eine partielle Edentulie des hinteren Oberkiefers mit Cawood-Howell Klasse V oder VI aufwiesen, die eine geführte Knochenrekonstruktion abgelehnt haben und in der Lage sind, ein Einwilligungsformular zu verstehen und zu unterschreiben, wurden nacheinander in diese Studie aufgenommen. Hoffnungslos zu behandelnde Zähne mussten mindestens 4 Monate vor der Implantation extrahiert worden sein. Die Ausschlusskriterien sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

Patientenmedizinische Vorgeschichten, anfängliche Röntgenaufnahmen und Modelle wurden für das erste Screening und die Diagnose gesammelt (Abbildung 1). Geeignete Patienten erhielten einen Cone Beam Computed Tomography (CBCT) Scan gemäß einem Doppel-Scan-Protokoll. Die virtuelle Implantatplanung wurde durchgeführt, indem Implantate im Bereich der vorderen und hinteren Sinuswand platziert wurden, wobei jegliche Knochenrekonstruktionsverfahren vermieden wurden.

Am Tag der Operation wurden bei jedem Patienten zwei bis drei sofort belastete, flapless Implantate (NobelReplace Conical Connection; Nobel Biocare AG, Göteborg, Schweden) eingesetzt, unter Verwendung einer computergestützten, schablonengeführten Chirurgie (NobelClinician; Nobel Biocare AG). Alle Implantate wurden gemäß einem zuvor veröffentlichten Protokoll eingesetzt. Die Position und Angulation der Implantate wurden durch das prothetische Emergenzprofil der radiografischen Schablonen geleitet, die aus dem diagnostischen Wachsmodell abgeleitet wurden (Abbildung 2). Die Implantate wurden sowohl axial als auch geneigt in den Bereichen der anterioren und posterioren Sinuswand sowie im Bereich der Tuberositas-pterygoid gemäß Pozzi et al. platziert. Die Ausrichtung des inneren Sechskants jedes Implantats wurde mithilfe einer roten Linie gewählt, die vom Zahntechniker markiert wurde (Abbildung 3).

Chirurgisches Protokoll

Vor der Implantation wurden chirurgische Schablonen verwendet, um Meisterabdrücke herzustellen. Definitive weiße oder schattierte angulierte Schraubkanal (ASC) Abutments wurden basierend auf dem diagnostischen Wachsmodell angepasst und mit einem optischen Scanner (NobelProcera, Nobel Biocare AG) digitalisiert. Alle computergestützten Design/computergestützten Fertigungs (CAD/CAM) ASC Abutments wurden aus Zirkonia mit einem Metalladapter hergestellt (Abbildung 4). Vor der Operation unterzog sich jeder Patient einer professionellen Mundhygiene und erhielt spezifische Anweisungen, um den Mund mit einer Chlorhexidin-Mundspülung 0,2% (1 Minute, zweimal täglich, drei Tage vor der Operation) zu spülen (Corsodyl, Glaxo-SmithKline, Verona, Italien). Zwei Gramm Amoxicillin und Clavulansäure (Augmentin, GlaxoSmithKline, Verona, Italien) oder Clindamycin, 600 mg, falls allergisch gegen Penicillin (Dalacin, Pfizer Sollentuna, Schweden) wurden prophylaktisch 1 Stunde vor der Operation verabreicht und 6 Tage lang fortgesetzt. Die lokale Anästhesie wurde mit einer 4%igen Articainlösung mit Epinephrin 1:100.000 (Ubistein; 3M Italy SpA, Mailand, Italien) induziert. Alle Implantate wurden flaplos mit Hilfe einer chirurgischen Schablone, die aus dem virtuellen Plan abgeleitet wurde, eingesetzt. Unmittelbar nach der Implantation wurden die definitiven Abutments in einem Ultraschallbad mit einer 5%igen Chlorhexidingluconatlösung gereinigt und dann 30 Sekunden lang dampfgewaschen. Schließlich wurden die vorgefertigten CAD/CAM ASC Abutments mit 35 Ncm (Torq Control; Anthogyr, Sallanches, Frankreich) an den Implantaten verschraubt. Die interimistischen akrylischen Restaurationen wurden mit einem nicht-eugenolhaltigen temporären Zinkoxidzement (TempBond NE; Kerr Dental, Schweiz) zementiert (Abbildung 5).

Prothetisches Protokoll

Drei Monate nach der Implantation und Belastung wurden konventionelle Polyvinylsiloxan-Abdrücke mit einem Retraktionsband der Größe 00 oder 000 (Ultrapack; Ultradent Products Inc, South Jordan, Utah) angefertigt, das mit einer 0,9%igen Natriumchloridlösung befeuchtet wurde, um die mukosale Verschiebung zu erreichen. Zuvor duplizierte Polyurethan-Abutments wurden in den definitiven Abdruck repositioniert. Sechs Monate nach der initialen Belastung wurden definitive weiße oder schattierte CAD/CAM-Zirkonia-Rahmen (NobelProcera Implant Bridge Zirconia, Nobel Biocare AG), die mit feldspathischem Porzellan verblendet waren, zementiert (Clearfil SA Cement; Kuraray Europe GmbH, Frankfurt, Deutschland) gemäß den Anweisungen des Herstellers und einem zuvor veröffentlichten Protokoll (17). Vor der Zementierung wurde eine dünne Schicht Vaseline (Vaseline; Unilever, Italien) über den äußeren Rand jeder Restauration aufgetragen, um die Zementhaftung auf der äußeren Oberfläche zu reduzieren und die Entfernung von überschüssigem Zement zu erleichtern.

Die Okklusion und die Mundhygiene wurden sorgfältig überprüft, danach wurden die Patienten in ein Mundhygieneprogramm und Okklusionskontrollen mit Recall-Besuchen alle 4 Monate aufgenommen (Abbildung 6). Nachsorgebesuche wurden jährlich bis zu 3 Jahre nach der Implantation/Belastung geplant (Abbildung 7).

Ergebnisse

Primäre Ergebnismaße waren:

• Prothesenversagen: geplante Prothesen, die nicht eingesetzt werden konnten, oder Verlust der Prothese aufgrund von Implantatversagen, oder jede Prothese, die ersetzt werden musste.
• Implantatversagen: Implantate, die bei der Implantation aufgrund mangelnder Stabilität entfernt werden mussten, Implantatmobilität, Entfernung stabiler Implantate aufgrund fortschreitender Knochenresorption oder Infektion und alle Komplikationen (z. B. Implantatbruch), die das Implantat unbrauchbar machen.
• Alle biologischen oder prothetischen Komplikationen.

Sekundäres Ergebnismaß war:

Die peri-implantären marginalen Knochenlevels wurden auf periapikalen Röntgenaufnahmen, die mit der parallelen Technik bei der Implantation/Ladung (Basislinie), 1, 2 und 3 Jahre nach der Ladung aufgenommen wurden, bewertet. Der Abstand vom mesialen und distalen Rand des Implantathalses zum ersten Knochen-zu-Implantat-Kontakt wurde mit einer speziellen Software (Digora for Windows 2.8, SOREDEX, Tuusula, Finnland) gemessen, die auf die nächstgelegene 0,1 mm für jedes einzelne Bild gegen den Abstand zwischen zwei Gewinden kalibriert war, und auf Patientenebene gemittelt. Ein unabhängiger Gutachter (GS), der zuvor nicht an der Studie beteiligt war, bewertete alle Röntgenaufnahmen.

Statistische Analyse

Eine deskriptive Analyse wurde für kontinuierliche Daten unter Verwendung von Mittelwert±Standardabweichung (SD), Median und 95% Konfidenzintervall (CI) durchgeführt (SPSS für Mac OS X Version 22.0; SPSS, Chicago, IL, USA). Vergleiche zwischen jedem Zeitpunkt wurden für jede Gruppe mittels gepaartem t-Test durchgeführt. Alle statistischen Vergleiche waren zweiseitig und wurden auf dem 0,05-Niveau der Signifikanz durchgeführt. Der Patient wurde als statistische Einheit der Analyse verwendet.

Ergebnisse

Bei der 3-Jahres-Nachuntersuchung wurden zehn aufeinanderfolgende Teilnehmer (weiblich=6, männlich=4) mit 23 Implantaten von 10 bis 16 mm Länge und der gleichen Anzahl von angulierten Schraubkanal-Zirkonium-Abutments in diese Studie aufgenommen. Zum Zeitpunkt der Implantatinsertion lag das Alter der Patienten zwischen 38 und 72 Jahren (Durchschnittsalter 57,2 Jahre). Nur ein Patient, der in die Studie aufgenommen wurde, hatte eine leichte Rauchergewohnheit (< 10 Zigaretten pro Tag). Die Merkmale der Patienten und die Interventionen sind in Tabelle 2 zusammengefasst.

Während des gesamten Nachbeobachtungszeitraums (Spanne 36-44, Durchschnitt 38,2 Monate) gab es keinen Abbruch. Alle Prothesen waren stabil und alle Implantate blieben osseointegriert, stabil und zeigten keine Anzeichen einer Infektion. Drei Jahre nach der Belastung betrugen die kumulierten Überlebensraten für Implantate und Prothesen 100%. Es traten keine biologischen oder technischen Komplikationen auf.

Zu Beginn lag der durchschnittliche marginale Knochenstand bei 0,29±0,34 mm. Ein Jahr nach der Implantation und Belastung stieg der durchschnittliche marginale Knochenstand auf 0,37±0,32 mm und blieb beim 2-Jahres-Nachsorgebesuch stabil mit einem durchschnittlichen marginalen Knochenstand von 0,38±0,33 mm. Beim letzten Nachsorgebesuch (3 Jahre) betrug der durchschnittliche marginale Knochenstand 0,50±0,42 mm. Während des gesamten Nachbeobachtungszeitraums betrug die durchschnittliche marginale Knochenremodellierung 0,22±0,22 mm. Die wichtigsten Ergebnisse sind in Tabelle 3 zusammengefasst.

Diskussionen

Ziel dieser prospektiven Kohortenstudie war es, über einen Zeitraum von 3 Jahren die klinische und radiologische Leistung von sofort belasteten Implantaten zu untersuchen, die sowohl axial als auch geneigt im posterioren atrophen Oberkiefer platziert wurden, und kombiniert mit angulierten Schraubkanal (ASC) Zirkonabutments, die am selben Tag der Operation eingesetzt wurden. In der vorliegenden Studie sind keine der Implantate oder Prothesen ausgefallen und die mittlere marginale Knochenremodellierung nach 3 Jahren betrug 0,10±0,14 mm (95% CI -0,06–0,06 mm). Die wichtigste klinische Schlussfolgerung dieser prospektiven Studie war, dass die Verwendung von geneigten Implantaten in Kombination mit ASC-Abutments als effektive und sichere Alternative zu Verfahren zur Augmentation des Sinusbodens des Oberkiefers angesehen werden kann, wenn Patienten sich gegen Knochenrekonstruktionsverfahren entscheiden. Die Ergebnisse der vorliegenden Forschung sind leicht besser als die Ergebnisse eines wegweisenden Manuskripts, das 2001 von Aparicio und Kollegen veröffentlicht wurde. Eine mögliche Erklärung für dieses Ergebnis könnte sein, dass die Autoren externe Sechskantimplantate in Kombination mit konventionellen Abutments verwendet haben. Im Gegensatz dazu wurden in der vorliegenden Studie sofort platzierte und belastete definitive Abutments verwendet, die auf konischen Verbindungsimplantaten mit Plattformwechselkonzept geschraubt wurden. Laut zuvor veröffentlichten randomisierten kontrollierten Studien wurden die marginalen Knochenlevels bei Implantaten, die gemäß dem Plattformwechselkonzept restauriert wurden, besser erhalten. Darüber hinaus deuten die 3-Jahres-Ergebnisse einer randomisierten kontrollierten Studie darauf hin, dass die sofortige Positionierung eines definitiven Abutments ein möglicher Weg und eine Strategie sein könnte, um die peri-implantäre knöcherne Resorption der Implantate zu minimieren. Ein weiterer Unterschied zwischen der vorliegenden Untersuchung und der zuvor berichteten prospektiven Studie besteht darin, dass eine andere Implantat-Abutment-Verbindung für die prothetische Arbeit verwendet wurde. Daten aus zwei anderen RCTs deuteten darauf hin, dass die interne konische Verbindung zu einem geringeren marginalen Knochenverlust im Vergleich zur gut bewährten externen Sechskant-Implantat-Abutment-Schnittstelle führt.

Pozzi et al. veröffentlichten 2012 eine interessante prospektive Studie, die Daten sowohl von geneigten als auch von axial sofort geladenen Implantaten berichtete, die mit geführter Chirurgie zur Behandlung des posterioren teilweise zahnlosen atrophen Oberkiefers platziert wurden. Obwohl ASC-Abutments damals nicht verfügbar waren, wurden definitive CAD/CAM-Titan- und Zirkonia-Abutments auf externe Sechskant-Implantate geschraubt. Bei der 3-Jahres-Nachuntersuchung betrug die kumulative Überlebensrate der Implantate 96,3 %. Der durchschnittliche marginale Knochenverlust von der Implantation bis zu 3 Jahren betrug 0,6±0,3 mm.

Die Hauptbeschränkung der vorliegenden Studie war die kleine Stichprobengröße, die einige wichtige Informationen möglicherweise verschleiert hat. Obwohl kein Vergleich zwischen axialen und geneigten Implantaten angestellt wurde, fanden Del Fabbro und Ceresoli in einer aktuellen systematischen Übersicht, dass das Neigen der Implantate keine signifikante Veränderung des Knochenniveaus im Crestbereich im Vergleich zur konventionellen axialen Platzierung nach 1 Jahr Funktion verursacht, auch wenn Langzeitdaten noch rar sind. Diese Ergebnisse wurden in einer aktuellen systematischen Übersicht und Meta-Analyse von Monje et al. bestätigt. Daten aus einer aktuellen prospektiven Studie fanden jedoch eine signifikante Korrelation zwischen der Implantatwinkelung und dem jährlichen Knochenverlust für geneigte Implantate, jedoch nicht für axiale Implantate. Obwohl eine andere Art von passendem Abutment verwendet wurde (vorgewinkeltes oder maßgefertigtes Abutment und Standard-Abutments), waren mögliche Erklärungen, dass 9 von 29 Patienten Bruxer waren und 4 von 29 Prothesen einen Ausleger hatten.

Nach unserem besten Wissen gab es zum Zeitpunkt der Erstellung dieses Artikels keine anderen veröffentlichten Studien, die Daten zu sofort belasteten Implantaten in Kombination mit angulierten Schraubkanal-Zirkonabutments berichteten. Dies erschwert die Bewertung, wie die vorliegenden Ergebnisse mit anderen vergleichbaren Studien übereinstimmen. Es gibt eine aktuelle Fallpräsentation, die von Gjelvold et al. veröffentlicht wurde. Dieser Artikel präsentiert drei Beispiele für einzelne labial geneigte Implantate, die mit schraubenretinierten Einzelkronen restauriert wurden, die auf maßgeschneiderten angulierten Schraubkanalabutments zementiert wurden, um einen unästhetischen vestibulären Zugangskanal zu vermeiden. Dennoch zogen die Autoren keine Schlussfolgerungen aufgrund der kleinen Stichprobengröße und des sehr kurzen Nachbeobachtungszeitraums.

In der vorliegenden Studie traten keine prothetischen Komplikationen auf. Angulierte Schraubkanalabutments ermöglichen eine Neigung des Schraubzugangs bis zu 25°. Dieser Vorteil ermöglicht es, zementierte Restaurationen zur Korrektur der Implantatneigung zu verwenden. Die computergeführte Technologie ermöglicht es dem Kliniker, die Platzierung des ASC-Abutments in Kombination mit geneigten Implantaten präoperativ zu planen. Die Divergenz zwischen den Implantaten kann gemessen werden, und die prothetische Lösung kann gemäß dem genehmigten Wachsmodell geplant werden, wobei die prothetischen Bedürfnisse mit einem minimalinvasiven Ansatz kombiniert werden. Darüber hinaus können angulierte Schraubkanalabutments auch im Falle eines begrenzten interokklusalen Raums verwendet werden, um das Festziehen der Abutmentschraube zu erleichtern.

Schließlich erhöht die Anwesenheit des Metalladapters die maximale Verbindungsverdichtung, wodurch das Risiko eines Bruchs selbst bei hoher okklusaler Kraft vermieden wird und die möglichen mechanischen Nachteile der einteiligen Zirkoniumabutments überwunden werden.

Fazit

Sofort belastete geneigte und axiale Implantate in Kombination mit ASC-Zirkoniumabutments können als effektive und zuverlässige Behandlungsoption bei Patienten angesehen werden, die eine Sinusliftoperation ablehnen. Weitere randomisierte kontrollierte Studien mit längerer Nachbeobachtung sind erforderlich.

M. Tallarico, F.M. Ceruso, E. Xhanari, M. Gargari, L. Canullo, S.M. Meloni

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