Klassifikationssysteme für Periimplantitis: Eine narrative Übersicht mit einem Vorschlag für eine neue evidenzbasierte Ätiologie-Kodifizierung

Zweck: Die verschiedenen in der Literatur vorgeschlagenen Definitionen von Peri-Implantitis zu präsentieren und eine neue evidenzbasierte, ätiologiegetriebene Klassifikation der Peri-Implantitis vorzuschlagen, um die Ätiologie der Peri-Implantitis genau und vollständig zu beschreiben.

Materialien und Methoden: Volltextartikel zu dem ausgewählten Thema wurden für alle Abstracts und Titel beschafft, die anscheinend die Einschlusskriterien erfüllten. Zusätzliche Artikel wurden aus den Referenzlisten der ausgewählten Studien aufgenommen. Es wurden keine methodologischen und berichtstechnischen Qualitätskriterien auf die einbezogenen Artikel angewendet, um die größtmögliche Anzahl an Artikeln zu sammeln.

Ergebnisse: Nach den Suchkriterien wurden einhundertzwanzig Studien gefunden. Nach Aktivierung der Filter, Bewertung der Abstracts und Entfernung von Duplikaten wurden 16 Artikel als nützlich für das Ziel der vorliegenden narrativen Überprüfung erachtet. Eine manuelle Suche unter Verwendung persönlicher Kontakte und Referenzen veröffentlichter Arbeiten sowie Beiträge der Autoren ergab weitere 16 Artikel, was zu insgesamt 32 Artikeln führte. Nach Auswahl und Durchsicht der Volltextartikel wurden schließlich 15 Artikel einbezogen.

Fazit: Es gibt kein allgemein anerkanntes Klassifikationssystem für die verschiedenen Grade der Peri-Implantitis. Ein ätiologiegetriebenes Klassifikationssystem wurde vorgeschlagen, um dem Kliniker zu helfen, ätiologiebasierte Peri-Implantitis richtig zu erkennen und zu klassifizieren. Diese Klassifikation kann auch die Zuordnung von Prognosen unterstützen und, falls erforderlich, Therapien zur Eindämmung/Vorbeugung von Peri-Implantitis ermöglichen.

Peri-Implantat-Erkrankungen treten klassischerweise in zwei Formen auf: Peri-Implantat-Mukositis und Peri-Implantitis. Der 6. Europäische Workshop zur Parodontalforschung (EWOP) (2008) bestätigte, dass Peri-Implantat-Erkrankungen infektiöser Natur sind, und definierte sie als „Änderungen des Niveaus des crestal Knochens, das Vorhandensein von Blutungen beim Sondieren und/oder Eiterung; mit oder ohne gleichzeitige Vertiefung der Peri-Implantat-Taschen“. In ähnlicher Weise definierte die American Academy of Periodontology (AAP) im Jahr 2013 Peri-Implantitis als eine entzündliche Reaktion, die mit dem Verlust von unterstützendem Knochen über die anfängliche biologische Knochenumbauvorgänge um ein funktionierendes Implantat hinaus verbunden ist.

Einige Studien haben vorgeschlagen, dass Mukositis und Periimplantitis äquivalent zur Parodontitis sind, da beide ein Ungleichgewicht zwischen der Wirtreaktion und der bakteriellen Last darstellen. Daher ist periimplantäre Mukositis der Vorläufer der Periimplantitis, ebenso wie die Gingivitis der Parodontitis, und es besteht ein Kontinuum von gesunder periimplantärer Mukosa über periimplantäre Mukositis bis hin zur Periimplantitis. Andere Autoren haben die Hypothese abgelehnt, dass Periimplantitis eine mit der Parodontitis vergleichbare Erkrankung ist, aufgrund anatomischer Unterschiede zwischen dem Parodontium und dem als Osseointegration beschriebenen Knochen-Implantat-Kontakt. Wie im Konsens des 7. Europäischen Workshops zur Parodontologie vorausgesagt, berücksichtigt diese Definition, dass die Infektion selbst immer durch Plaque und deren Abbauprodukte verursacht wird; jedoch sind mehrere ätiologische Faktoren bekannt, die spezifisch mit Periimplantitis assoziiert sind, wie chirurgische und prothetische Faktoren, Implantateigenschaften, Rauchen und die Wirtreaktion. Kürzlich haben Zarb und Koka den Begriff Osseo-Insuffizienz vorgeschlagen, um den Unterschied zwischen Periimplantitis und durch Parodontitis induziertem Knochenverlust zu beschreiben. Dann beschrieben Albrektsson et al. den periimplantären Knochenverlust als eine unausgeglichene Fremdkörperreaktion und stellten ausdrücklich fest, dass Osseointegration ein Prozess ist, bei dem der Knochen auf das Zahnimplantat reagiert.

Heute gibt es viele Bedenken hinsichtlich der Ätiologie und der Krankheitsentität, die als Periimplantitis beschrieben wird. Insbesondere besteht weiterhin ein Bedarf an Einheitlichkeit in den Definitionen der Periimplantitis, was zu unterschiedlichen Ergebnissen führt, die nicht leicht vergleichbar sind und den Entscheidungsprozess zur Prävention/Behandlung der Periimplantitis komplizieren können. In der internationalen medizinischen Literatur gibt es mehrere Klassifikationen der Periimplantitis, aber es fehlt nach wie vor an einem standardisierten Klassifikationssystem, das die Diagnose und Behandlung periimplantärer Pathologien hervorhebt. Akzeptierte Klassifikationen der Periimplantitis basieren auf klinischem Bluten bei der Sondierung (BOP), der Sondierungstiefen (PPD) und radiografischen Parametern, ohne die Ätiologie der Krankheit zu beschreiben. Diese Kriterien beschreiben das Ausmaß der Krankheit und letztendlich den Verlauf über die Zeit. Darüber hinaus sollten sie von mehreren Störfaktoren beeinflusst werden.

Im Bestreben, den klinischen Ansatz für peri-implantäre Erkrankungen neu zu bewerten, war das Ziel dieser narrativen Übersicht, die vorhandenen Beweise zur Identifizierung von Risikofaktoren in der Ätiologie der Peri-implantitis zu bewerten. Ein zusätzliches Ziel war es, verschiedene Klassifikationen für Peri-implantitis hervorzuheben, und es wird versucht, eine Klassifikation von Implantatdefekten vorzuschlagen. Eine neue evidenzbasierte, ätiologiegetriebene Klassifikation der Peri-implantitis wird vorgeschlagen, um die Ätiologie der peri-implantären Erkrankung genau und vollständig zu beschreiben. Diese Klassifikation hat verschiedene Unterkategorien und sollte eine einfachere Dokumentation und bessere Kommunikation zwischen Klinikern, Forschern und Autoren ermöglichen, um den diagnostischen Ansatz zum pathologischen Knochenverlust im Zusammenhang mit Implantaten besser zu verstehen.

Materialien und Methoden

Die vorliegende narrative Übersicht wurde auf der Grundlage einer zuvor entwickelten systematischen Übersicht zur Definition der Peri-implantitis durchgeführt. Die fokussierte Frage war: Klassifikation der Peri-implantitis mit klinischer Diagnose.

Literaturrecherche

Eine Suchstrategie, die die Literatur in englischer Sprache von 1967 bis Juni 2017 umfasst, wurde durchgeführt, um relevante Studien zu identifizieren, die die Einschlusskriterien erfüllen. Die PubMed-Datenbank der U.S. National Library of Medicine wurde konsultiert, wobei eine Kombination von Booleschen Schlüsselwörtern einschließlich MeSH (Medical Subject Headings) und Freitextbegriffen mit folgender Kombination verwendet wurde: ((periimplantitis) OR peri-implantitis[MeSH]) AND “classification”. Das Screening wurde unabhängig von zwei Expertenprüfern (M.T. und S.M.M.) durchgeführt.

Einschlusskriterien

Die folgenden Einschlusskriterien wurden für die Auswahl der Artikel definiert:

• Artikel, die in englischer Sprache verfasst sind
• Studien mit einer klinischen Untersuchung von menschlichen Patienten
• Randomisierte kontrollierte klinische Studien (RCTs) von Implantaten mit einer Funktionsdauer von ≥ 1 Jahr
• Prospektive und retrospektive Beobachtungsstudien von Implantaten mit einer Funktionsdauer von ≥ 1 Jahr
• Querschnittsstudien mit einer Funktionsdauer von ≥ 1 Jahr
• Systematische Übersichten, Metaanalysen, narrative Übersichten, Konsens

Artikel wurden ausgeschlossen, wenn sie:

• Tier- und In-vitro-Studien
• Berichte über lokal oder systemisch beeinträchtigte Stellen und/oder Bedingungen
• Berichte mit < 15 Fällen
• Studien zur retrograden Implantitis
• Mini-Implantate, einteilige Implantate, Klingen
• Berichte über Implantat-Ergebnisse < 1 Jahr in Funktion

Volltextartikel wurden für alle Abstracts und Titel eingeholt, die anscheinend die Einschlusskriterien erfüllten, und wurden von denselben zwei Gutachtern auf die Aufnahme bewertet. Die Referenzlisten der ausgewählten Studien wurden auf zusätzliche Artikel durchsucht, die die Eignungskriterien der Studie erfüllen könnten. Darüber hinaus wurden Handrecherchen in den Bibliografien der ausgewählten Artikel durchgeführt. Ein abschließender Gutachter (L.C.) bewertete mögliche Inkonsistenzen zwischen den beiden Gutachtern. Es wurde keine methodologische und berichtliche Qualität der ausgewählten Volltextartikel durchgeführt, um die größtmögliche Anzahl an Artikeln zu sammeln. Alle Volltexte der ausgewählten Artikel wurden in gemeinsamen Ordnern gespeichert, die für alle Gutachter zugänglich sind.

Ergebnisse

Insgesamt wurden 122 Artikel gemäß den Suchkriterien gefunden. Nach Aktivierung der Filter (klinische Studie, Metaanalyse, Beobachtungsstudie, randomisierte kontrollierte Studie, Übersichtsarbeit, systematische Übersichten) wurden 91 Artikel ausgeschlossen, was zu 31 Artikeln führte. Nach der Bewertung der Abstracts und der Entfernung von Duplikaten wurden 16 Artikel als nützlich für das Ziel der vorliegenden Überprüfung erachtet. Eine manuelle Suche unter Verwendung persönlicher Kontakte und Referenzen veröffentlichter Arbeiten (13 Arbeiten) sowie Beiträge der Autoren (3 Arbeiten) umfasste weitere 16 Artikel, was zu insgesamt 32 Artikeln führte. Schließlich wurden nach der Auswahl und dem Lesen der Volltextartikel 15 Artikel einbezogen, und die relevanten Informationen aus jedem Artikel wurden extrahiert.

Sechs Autoren klassifizierten die peri-implantitis ausschließlich auf der Grundlage radiologischer Daten. Fünf Autoren schlugen eine Klassifikation der peri-implantitis basierend auf klinischen Parametern (BOP, Plaque-Index, Suppuration und radiologische Zeichen) vor. Vier dieser Studien schlugen damit verbundene Prognose- und Behandlungsrichtlinien vor. Eine Studie schlug ein neues Klassifikationssystem für die peri-implantäre Erkrankung in Verbindung mit natürlichen Zähnen vor, während eine andere Studie eine histologische Klassifikation der peri-implantären Mukositis und peri-implantitis vorschlug. Schließlich schlugen zwei Autoren vor, die peri-implantitis basierend auf ihrer ursächlichen Ätiologie zu klassifizieren, während Nguyen-Hieu et al. eine Differenzialdiagnose von peri-implantärer Mukositis, okklusaler Überlastung, retrograder peri-implantitis und entzündlichen implantat-periapikalen Läsionen einführten, die die geeignete Behandlung in jedem Fall vorschlugen und das Konzept der Prävention basierend auf frühzeitiger Erkennung und regelmäßiger Wartung hervorhoben.

Schwarz et al. klassifizierten peri-implantäre Knochendefekte basierend auf ihrer Anatomie: Klasse I (intraossärer Defekt) und Klasse II (supra-alveolärer Defekt im Bereich der crestal Implantateinsetzung). Es wurden keine klinischen Interpretationen der Defekte bereitgestellt. Spiekermann klassifizierte das Muster der Knochenresorption von peri-implantären Defekten in fünf Kategorien: Klasse I (horizontal); Klasse II (hülsenförmig); Klasse III a (trichterförmig); Klasse III b (spaltartig); und Klasse IV (horizontal-zirkuläre Form). Es wurden keine klinischen Kriterien für jede Klasse angegeben. Nishimura et al. klassifizierten den Grad des horizontalen Knochenverlusts zusammen mit anderen assoziierten Arten von Knochendefekten in vier Klassen, die von leichtem bis fortgeschrittenem horizontalem Knochenverlust reichen. Es wurden keine klinischen Anzeichen, Behandlungsmethoden und Prognosen hervorgehoben. Vanden Bogaerde betonte die Bedeutung des Knochendefekts im Verlauf des regenerativen Prozesses und unterteilte ihn in geschlossene (mit Erhalt der intakten umgebenden Knochenwände) und offene Defekte (Fehlen von einer oder mehreren Knochenwänden). Die Gruppe der offenen Defekte wurde dann in mehrere Untergruppen unterteilt, die die Mehrheit der in der klinischen Praxis auftretenden Situationen umfassen. Zhang et al. analysierten peri-implantäre Knochendefekte auf der Grundlage von panoramischen radiografischen Formen bei Patienten mit mandibulären implantatgestützten Überdenturen und klassifizierten sie in abnehmender Häufigkeit: schalenförmige Defekte, keilförmige Defekte, flache Defekte, untercut Defekte und schlitzaartige Defekte. Ramanauskaite und Juodzbalys schlugen eine Klassifikation der Peri-Implantitis basierend auf den Bedingungen des Weichgewebes und dem Ausmaß des pathologischen Knochenverlusts vor.

Ata-Ali et al. schlugen eine kombinierte (peri-implantäre Mukositis und Peri-Implantitis) Klassifikation der Peri-Implantitis vor, basierend auf ihrer Schwere, die wertvolle Informationen über den klinischen Status von Implantaten liefert, jedoch Prognose- und Behandlungsrichtlinien vermissen lässt. Lang et al. schlugen in Konsenserklärungen und empfohlenen klinischen Verfahren bezüglich der Implantatüberlebensrate und Komplikationen Behandlungsoptionen für Peri-Implantitis basierend auf fünf Schweregraden vor. Klinische und radiologische Zeichen wurden verwendet, um verschiedene Schweregrade der Peri-Implantitis zu definieren. Froum und Rosen schlugen eine Klassifikation der Peri-Implantitis in früh, moderat und fortgeschritten vor, basierend auf dem Zeitpunkt des Auftretens klinischer und radiologischer Zeichen. Decker et al. und Passi et al. berichteten über prognostische Systeme, die auf zusätzlichen klinischen und detaillierten radiologischen Parametern basieren, für Peri-Implantat-Erkrankungen, die als Werkzeug für Kliniker zur Prognose und zur Entwicklung eines Behandlungsplans für alle Stadien der Peri-Implantat-Erkrankung verwendet werden können.

Kadkhodazadeh und Amid führten ein neues Klassifikationssystem für die peri-implantäre Erkrankung ein, das auf dem Ursprung der Defekte basiert. Das Hauptziel war es, die verschiedenen pathologischen Situationen zu klären, die um das Zahnimplantat herum festgestellt werden können. Darüber hinaus kann dieses Klassifikationssystem dem Kliniker helfen, die Diagnose, den Vergleich und die anschließende Auswahl der besten Behandlungsoption zu verbessern.

Kaplan et al hoben die Bedeutung der frühen mikroskopischen Untersuchung von Läsionen hervor, die klinisch als Peri-Implantitis auftreten, ein Schritt in Richtung genauere Diagnose und verbesserte Behandlung von Peri-Implantitis und Läsionen, die Peri-Implantitis nachahmen. Läsionen, die Erythem, Schwellung, BOP und Taschenbildung mit Nachweisen eines Knochenverlusts von mindestens 2 mm aufweisen, wurden als Peri-Implantitis diagnostiziert.

Canullo et al und Sarmiento et al schlugen vor, die Peri-Implantitis basierend auf ihrer Ätiologie zu klassifizieren. Canullo et al schlugen drei Subtypen der Peri-Implantitis vor: plaqueinduzierte und prothetisch sowie chirurgisch ausgelöste Peri-Implantitis. Die Autoren schlugen ein fortgeschrittenes Datenmodell vor, das ein vielversprechendes Werkzeug für die Diagnostik von Subtypen der Peri-Implantitis sein könnte. Laut diesem Modell sind plaqueinduzierte und prothetisch sowie chirurgisch ausgelöste Peri-Implantitis drei verschiedene Entitäten, die mit unterschiedlichen prädiktiven Profilen verbunden sind; daher bleibt der geeignete ursächliche Behandlungsansatz notwendig. Sarmiento et al schlugen eine Klassifikation der Ätiologie der Peri-Implantitis vor, die fünf mögliche Ursprünge umfasst (Bakterien, exogene Reizstoffe, iatrogene Faktoren, extrinsische Pathologie und Abwesenheit von Keratin-Gewebe).

Diskussion

Peri-Implantitis ist die Hauptursache für das Versagen von Zahnimplantaten und wird allgemein als eine Erkrankung betrachtet, die gemeinsame Merkmale und Risikofaktoren mit der Parodontitis teilt.

Die meisten bestehenden Studien verwendeten radiografische Befunde allein oder in Kombination mit klinischen Parametern, um Peri-Implantitis zu definieren. Diese Klassifikation beschreibt das Ausmaß der Erkrankung und den Verlauf über die Zeit, ohne die Ätiologie der Erkrankung zu beschreiben. Darüber hinaus sind klinische Parameter wie BOP und PPD um Implantate weniger vorhersehbar, da sie von mehr störenden Faktoren im Vergleich zur natürlichen Dentition beeinflusst werden. Peri-Implantitis wird heute als eine multifaktorielle Erkrankung mit mehreren Risikofaktoren betrachtet. Jeder Faktor, der die Plaquebildung erleichtert (z. B. schlechte Mundhygiene) oder die Abwehrfähigkeit des Wirts (z. B. Rauchen, übermäßiger Alkoholkonsum, genetische Merkmale, Vorgeschichte von Parodontitis oder Verwendung von Bisphosphonaten) beeinträchtigt, könnte zur Entwicklung von Peri-Implantitis beitragen. Eine Vielzahl von Faktoren kann potenziell zum Ausmaß des frühen Knochenverlusts beitragen. Daher müssen radiografische Kontrollen zu Beginn (nach prothetischer Rehabilitation) und rigorose regelmäßige Bewertungen in der routinemäßigen Implantatpraxis durchgeführt werden, um Peri-Implantat-Knochenverlust zu verhindern oder den progressiven Peri-Implantat-Knochenverlust zu stoppen, wenn er frühzeitig erkannt wird. Dies muss durch eine detaillierte klinische Untersuchung ergänzt werden, die das Vorhandensein von BOP, das Vorhandensein von Eiterung und PPD unter leichtem Sondieren umfasst. Das Fehlen tatsächlicher Kriterien zur Klassifikation der Stadien der Peri-Implantitis und die anerkannten Unterschiede in der Schwere der Erkrankung erschweren eine ordnungsgemäße Kommunikation unter Fachkollegen zur Feststellung von Diagnose, Prognose oder sogar Behandlungsverfahren. Eine ätiologiegetriebene Klassifikation wird vorgeschlagen, um den Kliniker besser in einem diagnostikbasierten Entscheidungsfindungsprozess zu leiten, um den pathologischen marginalen Knochenverlust um ein Implantat zu diagnostizieren, zu verhindern und zu behandeln. Laut der vorgeschlagenen Klassifikation kann Peri-Implantitis als eine „Gruppe von entzündlichen Erkrankungen um ein funktionierendes Implantat mit gleichzeitigen Knochenverlust über die anfängliche Knochenremodellierung hinaus“ definiert werden, und sie kann als Folge mehrerer pathologischer Zustände betrachtet werden, die hauptsächlich als prädiktive Profile oder als Cofaktoren für weitere bakterielle Kontamination wirken. Diese Klassifikation stimmt teilweise mit zuvor vorgeschlagenen Klassifikationen der AAP und dem 7. Konsens der Europäischen Föderation für Parodontologie überein, bei denen das Wissen und das Verständnis der Knochenremodellierung den Hauptdiagnosefaktor zur Identifizierung des Vorhandenseins von progressivem Knochenverlust darstellt.

Sechs ätiologiegetriebene Kategorien von diagnostischen Kriterien (DC), die an der Schätzung des pathologischen Knochenverlusts um ein Implantat in Funktion beteiligt sind, wurden wie folgt klassifiziert:

• DC-1: Ausmaß des pathologischen Knochenverlusts: klinische und radiografische Anzeichen (Tabelle 1)
• DC-2: Risikofaktoren, die mit pathologischem Knochenverlust verbunden sind (Tabelle 2)
• DC-3: Beginn des pathologischen Knochenverlusts (Tabelle 3)
• DC-4: Fortschreiten des pathologischen Knochenverlusts (Tabelle 3)
• DC-5: Eigenschaften des Patienten (Wirt) (Klassifikation und Analyse der Risikoprofile des Patienten)
• DC-6: Eigenschaften des Implantats (Oberfläche, Verbindung, crestal Modul)

DC-1: Ausmaß des pathologischen Knochenverlusts bei Implantaten: Klinische und radiografische Zeichen

Dieser Abschnitt beschreibt im Wesentlichen das Ausmaß des pathologischen Knochenverlusts, ohne die Ätiologie zu beschreiben. Die Skala berücksichtigt vier Kategorien (kein Knochenverlust, gering, moderat und fortgeschritten), die direkt mit klinischen und radiografischen Parametern korreliert sind (Tabelle 1). Im Vergleich zu weiteren Nachuntersuchungen kann dieser Abschnitt nützlich sein, um den Fortschritt der Erkrankung im Laufe der Zeit zu überwachen. Bei der Erstellung dieser Klassifikation war die initiale Knochenremodellierung 4 Monate nach der Verbindung des Abutments abgeschlossen.

Die Schwere der peri-implantären Erkrankung kann auf der Menge des peri-implantären marginalen Knochenverlusts basieren. In Studien, die das Phänomen des marginalen Knochenverlusts definiert haben, wurden jedoch verschiedene diagnostische Kriterien angewendet. In Kombination mit Röntgenaufnahmen liefert die PPD Informationen über die Morphologie der peri-implantären Weich- und Hartgewebe. Die peri-implantäre Sondierungstiefe ermöglicht auch die Beobachtung von Veränderungen des Attachments über die Zeit. Allerdings sind das Vorhandensein von Knochenverlust und PPD allein möglicherweise nicht ausreichend, um eine Diagnose von Peri-Implantitis zu formulieren. Tatsächlich kann die Sondierung um Implantate von einigen Störfaktoren beeinflusst werden, wie der Größe der Sonde, der Sondierkraft, der Richtung der Sonde, der Zugänglichkeit der Sonde, der Tiefe der Implantatplatzierung, der Gesundheit und der Dicke des peri-implantären Weichgewebes sowie dem Design des Implantathals und der suprastruktur. BOP und/oder Suppuration wurden in allen analysierten Studien verwendet. In den meisten Studien wurde die Kombination aus klinischen und radiologischen Messungen zur Falldefinition verwendet. Auf dem 7. Europäischen Workshop zur Parodontalforschung wurde Peri-Implantitis mit positivem BOP und/oder Suppuration in Kombination mit radiografischem Knochenverlust ≥ 2 mm definiert. Da Peri-Implantitis das Vorhandensein von radiografischem Knochenverlust zu seinen diagnostischen Zeichen zählt, muss frühzeitiger marginaler Knochenverlust identifiziert werden, um progressiven Knochenverlust (d.h. Peri-Implantitis) zu verhindern. Interessanterweise stimmten der 8. Konsens der Europäischen Föderation für Parodontologie sowie das Positionspapier der American Academy of Periodontology über die wahrscheinliche initiale Knochenremodellierung nach der Implantatrestauration überein, um die biologische Breite zu berücksichtigen. Dennoch hoben diese Dokumente weiter hervor, dass es an Beweisen mangelt, um die frühe Knochenremodellierung zu standardisieren.

DC-2: Klinisch induzierte Auslöserfaktoren im Zusammenhang mit pathologischem Knochenverlust um Implantate

Laut früheren Berichten von Konsensuskonferenzen und Beobachtungsstudien sind zahlreiche ätiologische Faktoren bekannt, die besonders mit dem Knochenverlust um Implantate in Verbindung stehen. Daher beschreibt dieser Abschnitt im Wesentlichen spezifische prädiktive Profile, die mit verschiedenen Subtypen der peri-implantären Entzündung assoziiert sind, und kann somit auch prädiktive Faktoren für fortschreitenden marginalen Knochenverlust darstellen. Die Implantatposition (Bogen und Region) wurde ebenfalls in diesem Abschnitt beschrieben.

Laut Canullo et al. sind unterschiedliche prädiktive Profile mit verschiedenen Subtypen der peri-implantären Entzündung assoziiert. Dieselben Autoren schlugen ein fortgeschrittenes Datenanalysemodell oder eine Diagnostik der Subtypen der peri-implantären Entzündung vor. Dementsprechend basiert die vorgeschlagene evidenzbasierte, ätiologiegetriebene Klassifikation der peri-implantären Erkrankung auf klinischen Subtypen der peri-implantären Entzündung, die wie folgt klassifiziert sind: rein plaqueinduziert und prothetisch sowie chirurgisch ausgelöste peri-implantäre Entzündung (Tabelle 2). Plaqueinduzierte und prothetisch sowie chirurgisch verwandte peri-implantäre Entzündungen sind unterschiedliche Entitäten, die mit unterscheidbaren prädiktiven Profilen assoziiert sind; daher bleibt ein angemessener ursächlicher Behandlungsansatz notwendig. Es muss auch hervorgehoben werden, dass mehrere Risikofaktoren synergistisch mit einem der klinischen Szenarien wirken könnten, was die Identifizierung der führenden Risikofaktoren erschwert.

DC-3-4: Beginn und Fortschritt des pathologischen Knochenverlusts bei Implantaten

Bis heute gibt es keine standardisierten Parameter, um die verschiedenen Stadien und Schweregrade der Peri-Implantitis klinisch zu unterscheiden. Unterschiede in der Schwere der Erkrankung wurden jedoch in Bezug auf eine chronische Parodontalerkrankung verwendet. Obwohl die Peri-Implantitis als frühe, etablierte und fortgeschrittene Läsion beschrieben wurde, bezog sich diese Stadieneinteilung der Peri-Implantitis auf eine histologische Differenzierung. Um die Konsistenz der Berichterstattung zu erhöhen, wurde von Froum und Rosen ein Klassifikationssystem vorgeschlagen, um die Schwere und Schwellenwerte der Peri-Implantitis zu kategorisieren.

Die Diagnose sowie der Fortschritt der Peri-Implantitis können durch erhöhte klinische Indizes (PPD, BOP und Suppuration), marginalen Knochenverlust und Mikrobiologie charakterisiert werden. Der Fortschritt der Erkrankung durch die fortgeschrittenen Stadien ist einer der grundlegenden Gründe, warum eine frühzeitige Diagnose, Prognosebewertung und effektive Therapien von entscheidender Bedeutung für den langfristigen Erfolg der Implantattherapie sind. Der Konsens der EFP von 2011 hob die Bedeutung der routinemäßigen Erfassung klinischer und radiografischer Daten ab dem Zeitpunkt der Prothesenplatzierung hervor, um eine Basislinie für die Diagnose der Peri-Implantitis während der Nachsorge von Implantatpatienten zu schaffen und mögliche Entwicklungen in der langfristigen Nachverfolgung zu bewerten. Tatsächlich zeigte eine Meta-Analyse von Derks und Tomasi deutlich eine positive Beziehung zwischen der Prävalenz der Peri-Implantitis und der funktionalen Zeit.

Dieser Abschnitt beschreibt im Wesentlichen den Beginn und die Entwicklung des pathologischen Knochenverlusts um ein Implantat in Funktion (Tabelle 3). Das ätiologiegetriebene „Diagnosehandbuch“ wurde entwickelt, um alle Stadien der peri-implantären Erkrankungen zu berücksichtigen, von reversiblen entzündlichen Läsionen, die auf das peri-implantäre Weichgewebe beschränkt sind, bis hin zu nicht reversiblen entzündlichen Läsionen, die durch einen Verlust des crestal Knochen und Entzündungen um ein Implantat gekennzeichnet sind, die über die anfängliche biologische Knochenremodellierung hinausgehen. Der Beginn des pathologischen Knochenverlusts wurde in frühe oder späte Stadien klassifiziert, basierend auf seinem Beginn, der vor oder nach der initialen Knochenremodellierung (4 Monate nach der Verbindung des Abutments) festgelegt wurde. Laut zuvor veröffentlichten Arbeiten wird eine frühe crestal Knochenresorption nach der Verbindung des Abutments und der Lieferung der definitiven Prothese bei zweigeteilten Implantaten beobachtet.

Dann kann der pathologische Knochenverlust als progressiv oder chronisch erscheinen, was durch eine langsame bis moderate Rate des progressiven pathologischen peri-implantären Knochenverlusts gekennzeichnet ist; oder akut, was durch eine sehr schnelle peri-implantäre Knochenzerstörung definiert ist, die innerhalb weniger Wochen oder Monate auftritt.

Schließlich wurde der pathologische Knochenverlust weiter klassifiziert als lokalisiert (Peri-Implantitis an einem Implantat); fokalisiert (Peri-Implantitis lokalisiert in einem Sextanten/Quadranten); oder generalisiert (Peri-Implantitis > 2 Implantate in verschiedenen Quadranten).

DC-5: Anfälligkeit des Patienten (Wirt) (Klassifikation und Analyse der Risikoprofile des Patienten).

Dieser Abschnitt beschreibt im Wesentlichen die Eigenschaften der Patienten (Alter, Geschlecht, Implantatstandort, Anzahl/Status der verbleibenden Zähne) und verwandte Risikofaktoren (Anamnese von Parodontitis, Rauchen, Mundhygiene, systemische Erkrankungen, Genexpression), die die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung von peri-implantären Erkrankungen erhöhen können, sowie die Schwere und Geschwindigkeit, mit der sie auftreten können. Patienten werden als anfällig oder nicht anfällig klassifiziert. Die einzelnen Risikofaktoren können auf eine von zwei Arten wirken: Erhöhung der Biofilmebenen oder Beeinträchtigung der Fähigkeit des Körpers, auf die bakterielle Herausforderung zu reagieren. In einigen Fällen wirken beide Mechanismen.

Papantonopoulos et al. schlugen zwei Implantat-“Phänotypen” vor, einen anfälligen und einen resistenten gegen Peri-Implantitis. Die Autoren fanden heraus, dass weniger Zähne, ein jüngeres Alter und die Platzierung hauptsächlich im Unterkiefer den anfälligen Implantat-“Phänotyp” charakterisieren, während der resistente “Phänotyp” überwiegend im Oberkiefer zu finden war.

Langfristige prospektive Kohortenstudien und systematische Übersichten berichteten, dass Patienten mit einer Vorgeschichte von Parodontitis eine signifikant höhere Inzidenz von Peri-Implantitis und peri-implantärem marginalen Knochenverlust aufwiesen, verglichen mit parodontal gesunden Patienten. Darüber hinaus ist es erwähnenswert, dass die aufkommenden Untersuchungen zur Epigenetik bei peri-implantitis-anfälligen Personen, insbesondere bei denen mit einer Vorgeschichte von Parodontalerkrankungen, als Folge der regulatorischen Wege von Genen, die an der Aufrechterhaltung chronischer Entzündungen beteiligt sind, von Bedeutung sind. Veränderungen in der Genexpression (chemische Veränderungen in der DNA und ihren assoziierten Proteinen) aufgrund der Immunantwort auf orale Bakterien könnten nach dem Verlust eines Zahns anhalten und somit die Stabilität des peri-implantären Gewebes beeinflussen.

Die Beziehung zwischen Rauchen und Peri-Implantitis bleibt umstritten. Mehrere Studien konnten keine statistisch signifikanten Unterschiede in der Inzidenz von Peri-Implantitis zwischen Rauchern und Nichtrauchern feststellen. Im Gegensatz dazu berichteten Roos-Jansåker et al46 und Swierkot et al in einem Langzeitbericht von statistischen Unterschieden zwischen Rauchern und Nichtrauchern. Ebenso fanden Rinke et al in einer retrospektiven Studie, dass Rauchen ein Odds Ratio von 31,58 (P > .001) für die Entwicklung von Peri-Implantitis hatte. Dieselben Autoren berichteten von einer allgemeinen Patientenniveau-Peri-Implantitis-Rate von 11,2 %, die bei Patienten mit einer Raucherhistorie und parodontalen Problemen bis zu 53 % betrug, im Vergleich zu 2,8 % bei Patienten, die Nichtraucher waren. Diese Ergebnisse stimmten auch mit einer aktuellen Literaturübersicht von Heitz-Mayfield und Huynh-Ba überein.

Schlechte Mundhygiene (einschließlich versäumter Kontrollen und/oder fehlerhafter Zahnmedizin) kann die Biofilmebenen erhöhen. Wie im Konsens des 7. Europäischen Workshops zur Parodontalforschung vorgesehen, wird Peri-Implantitis immer durch Plaque und deren Abbauprodukte verursacht. Die Plaqueansammlung in der Nähe von Zahnimplantaten wurde mit der Entwicklung von Peri-Implantitis assoziiert. In ähnlicher Weise berichteten Roos-Jansåker et al in einer Querschnittsstudie von einer Assoziation zwischen Plaque und Peri-Implantitis, jedoch nicht mit Peri-Implantitis. Monje et al zeigten in einer aktuellen systematischen Übersicht, dass Peri-Implantitis und Peri-Implantitis signifikant durch die Implementierung einer Peri-Implantat-Wartungstherapie und einem minimalen Recall-Intervall von 5 bis 6 Monaten verhindert werden könnten. Schrott et al beobachteten, dass bei Patienten mit guter Hygiene das Vorhandensein von mindestens 2 mm keratinisierter Mukosa mit geringerem BOP und Plaqueansammlung auf der lingualen Oberfläche sowie mit Gewebeverlust auf der bukkalen Oberfläche funktionierender Zahnimplantate assoziiert war. Andere Hindernisse für die Plaque-Kontrolle können jedoch das Design der Prothese, die Kontur und die Ränder der angrenzenden Restauration sowie lose oder gebrochene restaurative Komponenten umfassen, die die Mundhygiene beeinträchtigen. Einige dieser Probleme können vermieden werden, indem abnehmbare Überstrukturen, wie schraubengehaltene Kronen, entworfen werden.

Die Verbindung zwischen parodontalen Erkrankungen und systemischen Erkrankungen (z. B. unkontrolliertem Diabetes mellitus, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Immunsuppression) wurde im letzten Jahrzehnt umfassend untersucht. Der EFP/AAP-Workshop zu Parodontitis und systemischen Erkrankungen kam zu dem Schluss, dass es konsistente und starke epidemiologische Beweise dafür gibt, dass Parodontitis das Risiko für zukünftige Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Diabetes erhöhen kann. Umgekehrt sind die verfügbaren Daten zu möglichen Zusammenhängen zwischen systemischen Erkrankungen und Peri-Implantitis weiterhin begrenzt. Eine schlechte glykämische Kontrolle ist mit peri-implantären Erkrankungen assoziiert. Darüber hinaus wird die Prognose von Zahnimplantaten bei Patienten mit glykosylierten Hämoglobinwerten unter 7 (Normalbereich: 4% bis 5,7%) verbessert. In einer Übersicht über Risikofaktoren für Peri-Implantitis hoben Heitz-Mayfield und Huynh-Ba jedoch hervor, dass die Beweise zeigen, dass die Verbindung zwischen peri-implantären Erkrankungen und systemischen Erkrankungen schwach bleibt. Kürzlich präsentierten Oates et al. eine randomisierte klinische Studie zu Implantaten bei Diabetikern mit unterschiedlichen HbA1c-Werten, die keinen Unterschied zwischen den Gruppen feststellen konnten.

Obwohl bekannt ist, dass Patienten mit einer Vorgeschichte von Parodontalerkrankungen ein höheres Risiko haben, von peri-implantären Erkrankungen betroffen zu sein, gibt es in der Literatur Kontroversen über die mögliche Auswirkung von IL-1-Genpolymorphismen und Peri-Implantitis. Eine genetische Störung, die durch IL-1-Genpolymorphismen gekennzeichnet ist, wurde als Risikofaktor für Peri-Implantitis vorgeschlagen. Basierend auf einer systematischen Überprüfung von 27 relevanten Artikeln kann jedoch keine definitive Schlussfolgerung gezogen werden. Im Gegensatz dazu scheinen Personen mit chronisch entzündlichen Erkrankungen, wie rheumatoider Arthritis, ein höheres Risiko zu haben, an Peri-Implantitis zu erkranken. Eine Bestimmung der Odds Ratios durch meta-analytische Studien und systematische Überprüfungen ist derzeit im Gange.

DC-6: Implantat- und Prothesendesign (Analyse des Makro- und Mikrod Designs des Implantats).

Dieser Abschnitt beschreibt im Wesentlichen die Eigenschaften von Implantaten. Zweiteilige Implantate weisen unvermeidlich einen Mikrogap zwischen dem Implantat und dem Abutment auf, der die Bakterienaktivitätsniveaus qualitativ und quantitativ beeinflussen könnte, insbesondere im Inneren der Implantatverbindung. Canullo et al. kamen in einer 5-jährigen Querschnittsstudie zur mikrobiologischen Bewertung der Implantat-Abutment-Schnittstelle mit verschiedenen Verbindungen zu dem Schluss, dass alle analysierten Verbindungen nach 5 Jahren funktioneller Belastung kontaminiert waren. Kürzlich wurde ein statistisch signifikant höherer Bakteriengehalt für parodontalpathogene Bakterien innerhalb der Implantat-Abutment-Schnittstelle von Implantaten, die von Peri-Implantitis betroffen waren, im Vergleich zu denen, die von gesunden peri-implantären Geweben umgeben waren, berichtet. Daher hat sich die Entwicklung von Implantatdesigns ergeben, um Veränderungen des crestal Knochenlevels zu minimieren.

Jüngste Bedenken hinsichtlich des Einflusses der Oberflächenrauhigkeit (Mikrodesign) auf den langfristigen Erfolg von osseointegrierten Zahnimplantaten wurden in der Literatur geäußert. Präklinische Studien haben weitere Einblicke in den Verlauf der peri-implantären Entzündung auf verschiedenen Implantatoberflächen gegeben. Albouy et al. zeigten in einem ligaturinduzierten peri-implantären Entzündungsmodell, dass obwohl gedrehte und raue Oberflächen innerhalb von 18 Wochen aufgrund von Plaqueansammlungen mit schnellem Knochenverlust reagieren, nach der Entfernung der Ligatur eine Remission im Krankheitsverlauf eintritt. Darüber hinaus können Implantatoberflächen wie die Titananodisierung innerhalb eines begrenzten Zeitraums von 36 Wochen weiter fortschreiten. Interessanterweise wurde dies kürzlich in einer systematischen Überprüfung bestätigt, bei der die Ergebnisse zeigten, dass eine solche Oberfläche möglicherweise stärker anfällig für peri-implantäre Erkrankungen und Implantatversagen ist. Auf der anderen Seite zeigen verschiedene Studien keine statistisch signifikanten Unterschiede in Bezug auf die Inzidenz von peri-implantärer Entzündung beim Vergleich von Oberflächen. Zetterqvist et al. verglichen die Inzidenz von peri-implantärer Entzündung bei vollständig säuregeätzten Implantaten mit Hybridimplantaten (Implantate, bei denen nur die apikalen und die mittleren Drittel säuregeätzt sind). Nach einer Nachbeobachtungszeit von 5 Jahren betrug die allgemeine Prävalenz von peri-implantärer Entzündung 0,37%, und es wurde kein signifikanter Unterschied in der Prävalenz von peri-implantärer Entzündung zwischen der vollständig säuregeätzten Gruppe und der Hybridgruppe festgestellt. Renvert et al. kamen in einer Literaturübersicht zu dem Schluss, dass die berichteten Daten nicht signifikant genug waren, um die Evidenz zu unterstützen, dass raue Implantatoberflächen anfälliger für peri-implantäre Entzündungen sind als Implantate mit einer glatten Oberfläche.

Die vorliegende Überprüfung hat zum Ziel, eine Klassifikation vorzuschlagen, die den Klinikern/Forschern helfen kann, die ätiologiebezogene Peri-Implantitis richtig zu erkennen und zu klassifizieren. Die vorliegende Klassifikation kann auch als eine „Checkliste“ dienen, wie Kliniker pathologischen Knochenverlust um jedes Implantat bei jedem Besuch bewerten und dokumentieren sollten. Dann könnten sie die Bewertungen bei nachfolgenden Besuchen vergleichen, um zu sehen, ob sie sich ändern oder gleich bleiben. Obwohl sie einer Validierung bedarf, könnte diese Klassifikation auch die Zuordnung von Prognosen unterstützen und, falls erforderlich, Therapien zur Eindämmung/Vorbeugung von Peri-Implantitis ermöglichen. Die vorliegende Klassifikation widerlegt nicht die vorherigen Klassifikationen der Peri-Implantitis, da die Autoren sich über die Rolle von Plaque bei der Peri-Implantitis einig sind. Dennoch sollten auch die Mitfaktoren, die zur Einleitung des anfänglichen und späten crestal Knochenverlusts beitragen, angemessen behandelt werden.

Fazit

Es fehlt an einem standardisierten Klassifikationssystem, um die verschiedenen Grade der Peri-Implantitis zu unterscheiden. Die vorgeschlagene evidenzbasierte, ätiologiegetriebene Klassifikation der peri-implantären Erkrankungen soll als „diagnostisches Handbuch“ fungieren, das in Verbindung mit zuvor veröffentlichten Manuskripten arbeitet, die verschiedene Subtypen der Peri-Implantitis berichten. Sie könnte dem Kliniker helfen, ätiologiebasierte Peri-Implantitis richtig zu erkennen und zu klassifizieren. Diese Klassifikation könnte auch die Zuordnung von Prognosen unterstützen und, falls erforderlich, Therapien zur Eindämmung/Vorbeugung von Peri-Implantitis ermöglichen.

Marco Tallarico, Luigi Canullo, Hom-Lay Wang, David L. Cochran, Silvio Mario Meloni

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