Chirurgische Erfahrungen bei der Behandlung invasiver Mykosen der oberen Atemwege bei hämatologischen Patienten und Patienten nach einer SARS-CoV-2-Infektion

Einführung

In den letzten Jahrzehnten ist ein Anstieg der Patienten mit invasiven Mykosen (IM) der oberen Atemwege zu beobachten. Dies steht im Zusammenhang mit der Zunahme der Patienten mit Risikofaktoren - immundefiziente Zustände, die durch die langfristige Anwendung von Glukokortikoiden (GKS) und immunsuppressiven Medikamenten, onkologischen und hämatologischen Erkrankungen, allogener Transplantation von hämatopoetischen Stammzellen (allo-HSCT), der Reaktion „Transplantat gegen Wirt“ (GVHD), HIV, langfristiger massiver antibakterieller Therapie, Diabetes mellitus, bronchialer Asthma und längerer Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation verursacht werden. Derzeit hat die Relevanz des Auftretens von IM im Zusammenhang mit der Pandemie der neuen Coronavirus-Infektion SARS-CoV-2, sekundärem Immundefizit im Kontext von COVID-19 und deren Behandlung zugenommen.

Ziel der Arbeit

Die Besonderheiten der Risikogruppen, die Unterschiede in der endoskopischen und radiologischen Darstellung bei der Schädigung der Nasenhöhle und der Nasennebenhöhlen, die durch verschiedene Erreger invasiver Mykosen verursacht werden, zu untersuchen. Die Wirksamkeit und Besonderheiten der chirurgischen Behandlung bei immunsupprimierten Patienten mit der sinusorbitalen Form der Erkrankung zu bewerten.

Rodnewa J.A., Baranova I.B., Popowa M.O., Nikolaew I.Ju., Pinegina O.N., Dolgow O.I., Kondraschow M.A., Saitsewa A.N., Schwezow A.N., Bykowa T.A., Pain O.W., Goloschapow O.W., Bondarenko S.N., Zubarowskaja L.S., Klimko N.N., Karpischenko S.A., Jaremienko A.I., Ekushew K.A., Kulagin A.D.

Patienten und Methoden

In die Analyse wurden 9 Fälle von IM einbezogen: am NII DOGiT benannt nach R.M. Gorbatschowa 7 Fälle bei hämatologischen Patienten im Zeitraum von 2018 bis 2021 sowie 2 Fälle in der Abteilung für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde der PSPbGMU benannt nach I.P. Pawlow im Jahr 2021 bei Patienten, die COVID-19 überstanden hatten.

Ergebnisse

Patienten mit IM hatten Begleiterkrankungen: Agranulozytose infolge einer onkologischen Chemotherapie wegen akuter Leukämien (n=4), allo-HSCT (n=2) mit akuter Leukämie und Gurlersyndrom sowie medikamentöse hapteninduzierte Agranulozytose (n=1), sowie die Anwendung von GKS zur Behandlung von COVID-19 (n=2). Geschlecht: 3 Männer und 6 Frauen. Alter: von 1 Jahr und 8 Monaten bis 80 Jahre, 3 Kinder (33,3%) und 6 Erwachsene (66,7%). Die Hauptsymptome von IM, die in den oberen Atemwegen lokalisiert waren, umfassten: Fieber über 38°C – 77,8% (nur bei hämatologischen Patienten), Störung der Nasenatmung – 100%, Hyperämie und lokales Gesichtswasser – 77,8%, Schmerz/Druck und Gefühl der Überfüllung im Gesichtsbereich – 77,8%. Kopfschmerzen – 44,4%, Ptosis – 22,2%, Ophthalmoplegie – 11,1%. Bei zwei Patienten war IM der oberen Atemwege mit einer Lungenschädigung kombiniert – 22,2%. Die Diagnose von IM umfasste bei 100% der Patienten eine Computertomographie (CT) der Nasennebenhöhlen, eine endoskopische Untersuchung, eine Biopsie, eine direkte Mikroskopie und eine kulturelle Untersuchung des Biopsiematerials. CT-Zeichen von IM: verminderte Pneumatisierung der Sinus – 100%, Zerstörung des Knochengewebes – 77,8%. Bei der endoskopischen Untersuchung: Nekrose der Schleimhaut – 88,9%, Zerstörung der Knochenstrukturen – 77,8%. Die Diagnose IM wurde unter Verwendung von Mikroskopie mit Kalcofluor-Färbung des Biopsiematerials (100%) gestellt. Ätiologie von IM: Mukormykose (n=4), Fusariose (n=2), Aspergillose (n=2), Kombination von Mukormykose und Aspergillose (n=1). Der Erreger wurde bei 6 Patienten kultiviert: Lichtheimia corymbifera – 33,3% (n=2), Fusarium oxysporum – 16,7% (n=1), Fusarium solani – 16,7% (n=1), Aspergillus fumigatus – 16,7% (n=1), Kombination von Aspergillus niger, Aspergillus flavus und Rhizopus arrizus – 16,6% (n=1). Die Patienten erhielten eine systemische antimykotische Therapie gemäß internationalen Empfehlungen. Eine chirurgische Behandlung wurde bei 100% durchgeführt, bei Patienten mit Mukormykose und Fusariose in dringlicher Reihenfolge, bei Patienten mit Aspergillose – im Rahmen der Wiederherstellung der Blutbildung.

Fazit

Die wichtigsten Hintergrundzustände für die Entwicklung von IM, die in den oberen Atemwegen lokalisiert sind: Agranulozytose, Anwendung von GCS. Ein Merkmal von IM ist die extrem schnelle Ausbreitung mit der Bildung signifikanter Läsionen in Form von Nekrose, Zerstörung, Blutungen, Eindringen in die Augenhöhle, Schädelhöhle. Der Erfolg von Diagnose und Therapie ist nur bei einem multidisziplinären Ansatz zur Behandlung des Patienten möglich. Schlüssel ist die frühe medikamentöse Therapie und chirurgische Taktik, die durch den spezifischen Erreger bestimmt wird.

Literaturverzeichnis

1. Invasive Mykosen, verursacht durch seltene Erreger, bei Kindern mit malignen Tumoren und benignen Erkrankungen des Blut- und Lymphgewebes im Kontext von Knochenmarktransplantation und onkologischer Chemotherapie. Rogacheva Yu.A., Popova M.O., Markova I.V. et al. Pädiatrie. Zeitschrift von G.N. Speranskiy. 2019. Bd. 98.
   Nr. 1. S. 28-35.
2. Klimko N.N., Hostelidi S.N., Shadrivova O.V. et al. Invasiver Mukormykose bei onkohematologischen Patienten (Ergebnisse einer prospektiven Studie). Onkohematologie. 2017;12(2):14-22. https://doi.org/10.17650/1818-8346-2017-12-2-14-22