Medikamentöse Osteonekrose des Oberkiefers, chirurgische Behandlung (klinischer Fall)

Die Störung des Prozesses der Remodellierung des Knochengewebes unter dem Einfluss verschiedener Faktoren, einschließlich lokaler und systemischer, einschließlich Arzneimittel (antiresorptive und antiangiogene), kann zur Entwicklung von Osteonekrose der Kieferknochen führen. Ein klinischer Fall von Osteonekrose des Oberkiefers, der mit der Anwendung von Bisphosphonaten in Verbindung steht, und dessen chirurgische Behandlung bei einer 81-jährigen Patientin mit Beschwerden über Schmerzen im linken Oberkieferbereich und einem starken fauligen Geruch aus dem Mund, die 6 Monate nach der Entfernung der Zähne 24, 25 aufgrund komplizierter Karies ins Krankenhaus eingeliefert wurde. Bei der Untersuchung im Bereich des alveolären Fortsatzes des linken Oberkiefers wurde ein Bereich mit freiliegendem Knochengewebe festgestellt. Es wurde ein chirurgischer Eingriff durchgeführt, der eine sektoriale Resektion unter Erhaltung der Kontinuität innerhalb gesunder Gewebe umfasste, mit der Auffüllung des Knochendefekts mit einem thrombozytenreichen Blutgerinnsel und einer Kompaktosteotomie des gesunden Knochens am Rand des Defekts. Eine rechtzeitige Diagnose der Osteonekrose der Kieferknochen ist entscheidend für die Verbesserung der Behandlungseffektivität. Bei der Diagnosestellung muss berücksichtigt werden, dass Patienten nach invasiven zahnärztlichen Eingriffen, die eine Bisphosphonattherapie wegen Osteoporose erhalten, zur Risikogruppe für bisphosphonatinduzierte Osteonekrose des Kiefers gehören. Die vorgeschlagene chirurgische Behandlungsmethode für MRONJ trägt zur Verbesserung der Blutversorgung bei und gewährleistet eine effektive Trennung der Knochenhöhle von der Mundhöhle im Bereich des Defekts.

Aktualität des Problems

In den letzten Jahrzehnten wird der medikamenteninduzierte Kieferosteonekrose, insbesondere im Zusammenhang mit der Einnahme von Bisphosphonaten, intensiv diskutiert. Bisphosphonate, die sich an Stellen mit aktiver Knochenbildung anreichern, stören den Remodellierungszyklus und verringern die Überlebensfähigkeit und Funktion der Osteoklasten. Auslöser für die Entwicklung der medikamenteninduzierten Kieferosteonekrose sind invasive zahnärztliche Eingriffe, Parodontalerkrankungen und Verletzungen durch Zahnersatz. Neueste Studien zeigen die Rolle von Osteomalazie und niedrigem Vitamin D-Spiegel als Risikofaktoren für das Auftreten von MRONJ.

Laut der American Society for Bone and Mineral Research wurde die medikamenteninduzierte Kieferosteonekrose, die mit der Einnahme von Bisphosphonattherapie verbunden ist, als das Vorhandensein eines freiliegenden Knochenbereichs im Mundraum definiert, der 8 Wochen nach der Feststellung bei einem Patienten, der derzeit Bisphosphonate einnimmt oder eingenommen hat, bestehen bleibt, ohne dass in der Anamnese eine Strahlentherapie im Kiefer-Gesichtsbereich vorliegt. Die diagnostischen Kriterien wurden 2014 von der American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons aktualisiert und basieren auf klinischen Merkmalen, radiologischen Befunden bei Vorliegen einer pharmakologischen Anamnese oder fortlaufender Anwendung von antiresorptiven Mitteln, insbesondere Bisphosphonaten (BPs) oder antiangiogenen Mitteln wie monoklonalen Antikörpern, die auf die Rezeptoren des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors (VEGF) abzielen. Ein spezieller Ausschuss der American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) schlug vor, die Nomenklatur der Bisphosphonat-induzierten Kieferosteonekrose (BRONJ) in medikamenteninduzierte Kieferosteonekrose (MRONJ) zu ändern, um der Zunahme der Fälle von Osteonekrose aufgrund der Assoziation mit anderen antiresorptiven und antiangiogenen Behandlungsmethoden Rechnung zu tragen. Die Nomenklatur, die diese Pathologie betrifft, war und bleibt jedoch ein Diskussionsthema.

Somit ist MRONJ gemäß den neuesten Daten eine schwere und multifaktorielle klinische Erkrankung. Für seine Entwicklung ist eine Kombination mehrerer begleitender Faktoren erforderlich. Zu den Haupt-Risikofaktoren, neben Osteomalazie, der Anwendung von Antiresorptiva und Immunsuppression, gehört die gleichzeitige Anwendung von Medikamenten wie Steroiden. Zahnärztliche Eingriffe, Infektionen der Mundhöhle und des Zahnfleisches sowie ein Vitamin-D-Mangel verschärfen den Verlauf des pathologischen Prozesses.

Ziel der Studie: Verbesserung der Behandlungseffizienz von medikamentösen Kiefernekrosen.

Materialien und Methoden der Studie

Die Behandlungsergebnisse wurden dynamisch bewertet (bei Aufnahme, vor der Operation, nach der Operation, während der Stabilisierung, vor der Entlassung) auf der Grundlage klinisch-laboratorischer Daten nach der Apache-II-Skala, die für die Kiefer-Gesichtschirurgie angepasst wurde. Die gewonnenen Daten wurden mit der Selbsteinschätzung der Patienten zur inneren klinischen Darstellung der Krankheit in denselben Behandlungsphasen verglichen. Zu diesem Zweck wurden spezielle Fragebögen entwickelt, die die Intensität der Besorgnis (2-4 Punkte) bei der Selbsteinschätzung des Patienten zur inneren Darstellung der Krankheit beinhalteten: Schmerzen im Bereich des Läsionsherdes; Schwellung des Zahnfleisches im Bereich des Läsionsherdes; Schwellung, Infiltrat der Wange; Einschränkung der Mundöffnung; Mundgeruch; Eiterausfluss und Blutung im Mund; Zungenverletzung durch Reibung mit freiliegendem Knochen; Eiterausfluss und Blutung aus äußeren Fisteln; verstärkte Schmerzen bei der Mundöffnung; allgemeine Schwäche. Der Patient sollte angeben, wie sehr ihn jedes der genannten Symptome der Krankheit stört. Auch das Angstniveau (1-4 Punkte) wurde berücksichtigt. Das Gesamtergebnis für jeden klinischen Fall wurde wie folgt bestimmt: Eх — die Gesamtselbstbewertung des Krankheitsbildes durch den Patienten in den Behandlungsphasen [vor und einen Monat nach der Operation (in Prozent)]; E1 - Anzahl der Punkte vor der Behandlung; E2 — Anzahl der Punkte nach der Behandlung; Eх%=100 - (E2х100:E1).

Wir haben eine Klassifikation des Ausmaßes des pathologischen osteodystrophen Prozesses im Ober- und Unterkiefer, die Stadien der medikamentösen Osteonekrose und die Wechselbeziehungen der chirurgischen Behandlungsmethoden entwickelt. Eine Variante der Osteodystrophie eines der Segmente des Alveolarkamms des Oberkiefers OD 2 ist im Schema dargestellt (Abb. 1). Die Methode der chirurgischen Behandlung wird in der nachfolgenden klinischen Beobachtung dargestellt.

Klinischer Fall. Patientin E., 81 Jahre alt, wurde im Zentrum für Kiefer- und Gesichtschirurgie mit Beschwerden über Schmerzen im Bereich des Oberkiefers rechts und einem starken fauligen Geruch aus dem Mund hospitalisiert. Aus der Anamnese ist bekannt, dass bei der Patientin aufgrund von Osteoporose eine Bisphosphonattherapie durchgeführt wurde (Tablettenform „Bonviva“ 150 mg einmal im Monat über 3 Jahre). Vor sechs Monaten wurden der Patientin in der Poliklinik die Zähne 24, 25 aufgrund von komplizierten Karies entfernt. Bei der Untersuchung im Bereich des alveolären Fortsatzes des Oberkiefers links wird ein Bereich mit freiliegendem Knochengewebe von 1,5×2,0 cm Größe, grau gefärbt, unter einem fibrinösen Film festgestellt (Abb. 2), die umgebende Schleimhaut des Zahnfleisches ist hyperämisch, geschwollen und bei Palpation stark schmerzhaft.

Laut 3D-CT: In der Projektion der entfernten Zähne 24, 25 wird ein Herd der Zerstörung des Knochengewebes ohne klare Grenzen festgestellt, lokalisiert im Bereich des Alveolarkamms links (Abb. 3). Eine deutliche Störung der Integrität des Knochens des Oberkieferhöhlenbodens wurde nicht festgestellt. Schatten in der Höhle waren nicht vorhanden (Abb. 3).

Operation: unter kombinierter Anästhesie wurde ein Schnitt der Schleimhaut des alveolären Fortsatzes links durchgeführt, mit dem Ausschneiden und Ablösen eines trapezförmigen Schleimhaut-Knochenlappen von der vestibulären Seite zur Visualisierung des Bereichs mit freiliegendem Knochengewebe in der Projektion der Zahnfächer 24, 25. Der Bereich der Zerstörung im Bereich des alveolären Fortsatzes des Oberkiefers links wurde skelletiert (Abb. 4).

Es wurde eine BLOCK-Resektion im Bereich des gesunden Gewebes des Alveolarkamms des linken Oberkiefers mit den Maßen 1,5×1,5 bis zur sichtbar gesunden blutenden Knochen durchgeführt. Eine Hämostase wurde durchgeführt. Nach der BLOCK-Resektion zeigt sich eine Knochenhöhle mit glatten Wänden, visuell ist eine gute Durchblutung erkennbar. Es gibt eine punktuelle Resorption des Bodens der Kieferhöhle ohne Anzeichen einer Perforation und ohne Verbindung der Wunde mit der Kieferhöhle. Die Knochenhöhle wird mit einem thrombozytenreichen Blutgerinnsel gefüllt, an der Peripherie der Knochenhöhle wurde eine Kompaktosteotomie durchgeführt (Abb. 5).

Der Schleimhaut-Knochenlappen wird mobilisiert, indem die Knochenhaut durchtrennt und zusätzliche Schnitte angefertigt werden, was es ermöglicht, die Wunde vollständig zu schließen und eine Verbindung mit der Mundhöhle zu verhindern (Abb. 6), es werden Nähte angelegt (Vicryl).

Im postoperative Zeitraum erhielt die Patientin eine umfassende Therapie zur Verbesserung der Mikrozirkulation und eine antibakterielle Behandlung (Pentoxifyllin, Amoxiclav, Vitamin E). Die Heilung der Operationswunde erfolgt durch primäre Spannung.

Bei der Kontrolluntersuchung nach 2 Jahren - Epithelisierung und teilweise Wiederherstellung des Knochengewebes im Bereich des Zerstörungsherdes (Abb. 7, 8).

Ergebnisse der Studie und deren Diskussion

Patienten, die über einen längeren Zeitraum Bisphosphonate einnehmen, stellen eine Risikogruppe für MRONJ dar, insbesondere wenn sie invasiven zahnärztlichen Behandlungen unterzogen werden. In unserem Fall wurde bei der Patientin zur Behandlung von Osteoporose über einen Zeitraum von fünf Jahren die Tablettenform des Medikaments „Bonviva“ (Wirkstoff – Ibandronsäure) angewendet. MRONJ wurde durch die Entfernung der Zähne 24 und 25 aufgrund von komplizierten Karies ausgelöst.

Die chirurgische Behandlung wurde unter Anwendung unserer entwickelten Methode zur chirurgischen Behandlung von MRONJ durchgeführt, die Folgendes umfasst: einen Schnitt der Schleimhaut des Alveolarkamms im Bereich des Defekts, die Resektion des Alveolarkamms innerhalb gesunder Gewebe, die Bildung eines trapezförmigen mukoperiostalen Lappens im Bereich des Defekts zur Wundverschluss. Die Resektion des Alveolarkamms wurde als ein Knochenelement innerhalb eines Segments unter Erhaltung der Kontinuität der Knochensstruktur des Kiefers durchgeführt. Die Knochenhöhle wurde mit einem plättchenreicheren autologen Blutgerinnsel gefüllt, und an der Peripherie der Knochenhöhle wurde eine Kompaktosteotomie durchgeführt. Um die vollständige Trennung der Knochenhöhle von der Mundhöhle zu erreichen, wurde das Periost an der Basis des gebildeten Lappens durchtrennt, zwei Schnitte in Form von Haken wurden gemacht, um dessen Länge zu erhöhen und eine freie Bewegung in den Operationsbereich zu ermöglichen, und der Defekt wurde geschlossen.

Bei der Durchführung einer Resektion mit einem Knochenelement innerhalb eines Segments unter Beibehaltung der Kontinuität der Kieferknochenstruktur werden die Risiken von Gefäß- und Nervenschäden minimiert, da diese während der Resektion gut visualisiert werden können. Die Resektion mit einem Knochenelement ermöglicht die Schaffung eines Knochenlagers, das einen mit plättchenreichem Blut angereicherten Autothrombus hält, der durch ein Bindegewebsgerüst fixiert wird, das beim Verschieben des mukoperiostalen Lappens entsteht, was zu einer zuverlässigen und vollständigen Trennung des Knochendefekts von der Mundhöhle beiträgt. Das Füllen der Knochenhöhle mit einem plättchenreichen Blutgerinnsel fördert die Beschleunigung der Reparaturprozesse im Bereich des Knochendefekts, wobei die Behandlungseffektivität durch das gebildete Knochenlager mit glatten Rändern und minimalen Schäden an Gefäßen und Nerven erhöht wird.

Der Vergleich der klinisch-laboratorischen Daten nach der Apache-II-Skala mit der Selbsteinschätzung der Patientin zur inneren klinischen Krankheitsdarstellung (SVKZ) zeigte eine einseitige Verbesserung (Abb. 9). Prozentual betrug die Verbesserung des Zustands einen Monat nach der Operation 79,2%.

Fazit

Vor Beginn der Behandlung mit Bisphosphonaten muss der Patient eine vollständige Sanierung der Mundhöhle durchlaufen, um invasive zahnärztliche Eingriffe in Zukunft auszuschließen.

Die rechtzeitige Diagnose von Osteonekrose der Kieferknochen ist entscheidend für die Verbesserung der Behandlungseffektivität. Bei der Diagnosestellung muss berücksichtigt werden, dass Patienten nach invasiven zahnärztlichen Eingriffen, die eine Bisphosphonattherapie wegen Osteoporose erhalten, zur Risikogruppe für bisphosphonatbedingte Kieferosteonekrose gehören.

Die Durchführung einer Resektion in einem Knochensegment unter Erhaltung der Kontinuität der Kieferknochenstruktur, mit der Auffüllung des Knochendefekts mit einem thrombozytenreichen Blutgerinnsel, der Kompaktosteotomie gesunden Knochens im Operationsgebiet und dem Verschluss des Defektbereichs mit einem mukoperiostalen Lappen entlang der Übergangsfalte ermöglicht gute Ergebnisse durch die Verbesserung der Blutversorgung des betroffenen Bereichs.

A.I.Jaremenko, G.A.Chatzkevich, T.L.Onokhova, I.G.Trofimov, E.V.Tumanov

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