Interdisziplinärer Ansatz zur Diagnose und Behandlung des Sublingualsyndroms. Erste Erfahrungen

Ziel der Verbesserung der Methoden zur Diagnostik, Differentialdiagnose und chirurgischen Behandlung des sublingualen Syndroms war die Analyse der Literaturdaten, eine retrospektive Analyse der radiologischen Daten, die Einführung eines Untersuchungsalgorithmus in die klinische Praxis und eine minimalinvasive chirurgische Methode zur Behandlung dieser Erkrankung.

Relevanz

Die Schwierigkeiten bei der Diagnostik des sublingualen Syndroms sind auf das Fehlen charakteristischer Beschwerden und pathognomonischer klinischer Zeichen zurückzuführen, weshalb die Diagnose in der Regel durch Ausschluss neurologischer, otolaryngologischer und zahnmedizinischer Pathologien gestellt wird. Das Syndrom verursacht Leiden bei den Patienten, verringert die Lebensqualität und beeinträchtigt die Arbeitsfähigkeit. Die Notwendigkeit, die medizinische Versorgung von Patienten mit sublingualem Syndrom zu verbessern, bestimmt die soziale Bedeutung und Relevanz des Problems der Diagnostik und Behandlung dieser Erkrankung. Das Vorhandensein klinisch-radiologischer Daten, die für die Feststellung dieser Diagnose sprechen, ist ein Indikator für die Durchführung einer chirurgischen Behandlung des Syndroms – Resektion des processus styloideus und der verkalkten sublingualen Bänder. Verschiedene Varianten chirurgischer Zugänge zur Durchführung der Resektion des processus styloideus wurden vorgeschlagen: Schnitt im submandibulären Bereich; Schnitt, der den Winkel des Unterkiefers umrahmt; Schnitt im behaarten Bereich des Hinterkopfes; intraorale Inzision im Bereich der pterygomandibulären Falte und des vorderen Gaumenbogens; Schnitt im Bereich der Tonsillenhöhle mit gleichzeitiger Tonsillektomie. Um die Traumatisierung zu verringern und das bestmögliche kosmetische Ergebnis bei der Durchführung solcher Operationen zu erzielen, wird endoskopische Ausrüstung verwendet. Die Minimierung des operativen Traumas und der Operationsdauer wird auch durch den Einsatz chirurgischer Navigationsgeräte ermöglicht.

Ziel

Verbesserung der Methoden zur Diagnose und chirurgischen Behandlung des Sublingualsyndroms.

Materialien und Methoden der Forschung

Von 2017 bis 2019 wurden 100 Patienten im Alter von 48,4±19,5 Jahren (50 Männer und 50 Frauen) in der Klinik für Kiefer- und Gesichtschirurgie der Ersten St. Petersburger Staatlichen Medizinischen Universität benannt nach Akademiker I.P. Pawlow untersucht und behandelt, aufgrund von Beschwerden, die charakteristisch für das Sublingualsyndrom sind. Der diagnostische Algorithmus umfasste: Befragung, objektive Untersuchung durch einen Kiefer- und Gesichtschirurgen, Durchführung einer multislice-Computertomographie des Kiefer- und Gesichtsbereichs sowie der Halswirbelsäule, Konsultationen mit einem Neurologen und einem Hals-Nasen-Ohren-Arzt.

Die Einschlusskriterien für die Studie waren:

• Beschwerden über ständige, dumpfe Schmerzen im tiefen Bereich des Gesichts und im oberen Bereich der vorderen und seitlichen Halsregion;

• Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von 18 bis 80 Jahren.

Eine native CT-Untersuchung wurde mit einem 16-Zeilen-Computertomographen Optima 540 CT (General Electric) gemäß dem Standardprotokoll mit einer Schichtdicke und einem Schritt von 5 mm durchgeführt, gefolgt von einer Rekonstruktion von 1,25 mm in mediastinalen und knöchernen Fenstern, um entzündliche, traumatische und destruktive Veränderungen der Knochen im Kiefer-Gesichtsbereich und der Halswirbelsäule, sowie Weichgewebeformationen im Kiefer-Gesichtsbereich und Hals auszuschließen. Die Bewertung der erhaltenen radiologischen Daten erfolgte durch die Erstellung von multiplanaren und volumetrischen Rekonstruktionen. Die Messung der Länge der processus styloidei wurde rechts (PŠO) und links (LŠO) auf den multiplanaren Rekonstruktionen anhand der CT-Daten durchgeführt (Abb. 1, 2).

Es wurden auch die Abstände zwischen den Spitzen und Basen der processus styloidei, die vorderen und medialen Abweichungswinkel der processus styloidei in volumetrischen Rekonstruktionen anhand von CT-Daten bewertet. Die Patienten wurden in Gruppen nach der Länge der processus styloidei (bis 31 mm und ab 31 mm und mehr), Männern und Frauen unterteilt (Abb. 2, Tab. 1, 2).

Zusätzlich wurden Parameter wie das Vorhandensein oder Fehlen von Verkalkungen in den stylohyoidalen Bändern (OSH), die Verlängerung der kleinen Hörner des Zungenbeins (MRPK) und das Vorhandensein oder Fehlen von vollständigen und unvollständigen Kimmerle-Anomalien (Tab. 2) bewertet.

Die Diagnose "stylohyoidales Syndrom" wurde bei 6 Patienten bestätigt, die in der Klinik für Kiefer- und Gesichtschirurgie der PSPbGMU benannt nach Akademiker I.P. Pawlow operiert wurden, unter Verwendung eines endoskopisch assistierten chirurgischen Zugangs. Vor dem chirurgischen Eingriff wurde bei allen Patienten eine MSCT des Schädels und der Halswirbelsäule gemäß dem Untersuchungsprotokoll von der Spitze des Schädels bis zur Jugulargrube des Brustbeins ohne Änderung des Neigungswinkels des Gentry-Zentrums durchgeführt, das für die anschließende Überlagerung mit der chirurgischen Navigationsstation vorgesehen war.

Operationsmethode: Ein linearer Schnitt wurde im behaarten Bereich des Hinterkopfes durchgeführt, nach der Inzision der Haut und des subkutanen Fettgewebes wurden die Bündel der Sternocleidomastoideus-Muskelfasern im Wundbereich visualisiert, anschließend wurde unter Kontrolle eines starren Endoskops die Dissektion durchgeführt und der Sternocleidomastoideus-Muskel mit einem Retraktor nach oben angehoben. Der hintere Bauch des digastrischen Muskels wurde entdeckt und nach oben angehoben. Zur genaueren Orientierung im Wundbereich wurde auch eine elektromagnetische Navigationsstation verwendet. Dann wurde die stylopharyngeale Faszie durchtrennt, der styloide Fortsatz wurde freigelegt, skelettiert und reseziert.

Ergebnisse der Studie

Im Ergebnis der Umfrage und der objektiven Untersuchung wurden folgende Symptome festgestellt, die beim Schilopodjazychny-Syndrom auftreten: Beschwerden über ständige, dumpfe Schmerzen im tiefen Bereich des Gesichts und im oberen Teil des seitlichen Halsbereichs (bei allen Patienten - 100%), mit Ausstrahlung in die Wurzel der Zunge und den Rachen (17%), in den Ohrbereich (11%), in das Kiefergelenk (66%). Oft wird eine Ausstrahlung der Schmerzen in den Schläfen-, Wangen- und Unterkiefersbereich festgestellt (41%). Bei einigen Patienten treten Schmerzen in den Zähnen des Unter- und Oberkiefers auf (3%). Bei allen Patienten nahm die Schmerzintensität beim weiten Öffnen des Mundes, Sprechen, Schlucken, Drehen und Neigen des Kopfes zu. Außerdem klagten die Patienten über das Gefühl eines Fremdkörpers im Rachen (39%). Die oben beschriebenen klinischen Manifestationen waren bei allen Patienten einseitig. Die Häufigkeit des Auftretens von Patienten mit Schilopodjazychny-Syndrom in der untersuchten Population betrug 6%.

Die Verlängerung der styloiden Fortsätze trat in 45% der Fälle auf, davon 27% bei Männern und 18% bei Frauen, in überwiegender Mehrheit auf der rechten Seite.

In der Gruppe der Patienten mit einer Länge der styloiden Fortsätze von 31 mm und mehr wurde eine signifikante Korrelation zwischen den Parametern wie der Länge des styloiden Fortsatzes und dem Abstand zwischen den Spitzen der styloiden Fortsätze (Ro= -0,45; p<0,0001), der Länge des styloiden Fortsatzes und dem Abstand zwischen den Basen der styloiden Fortsätze (Ro=0,28; p=0,0124), der Länge des styloiden Fortsatzes und dem medialen Abweichungswinkel (MAW) des styloiden Fortsatzes (Ro= -0,365; p=0,0011), dem Abstand zwischen den Spitzen der styloiden Fortsätze und dem medialen Abweichungswinkel des styloiden Fortsatzes (Ro=0,52675; p<0,0001), dem Abstand zwischen den Basen und Spitzen der styloiden Fortsätze (Ro=0,32; p=0,0042) festgestellt. Eine deutliche Korrelation der Parameter mit dem anterioren Abweichungswinkel des styloiden Fortsatzes (AAW) wurde nicht gefunden (Tab. 4).

In der Gruppe der Patienten mit einer Länge der Styloide von weniger als 31 mm wurde eine hohe Korrelation mit statistischer Signifikanz zwischen Parametern wie der Länge des Styloids und dem Abstand zwischen den Spitzen der Styloide (Ro= -0,419; p<0,0001), dem Abstand zwischen den Spitzen und dem Abstand zwischen den Basen der Styloide (Ro=0,604; p<0,0001) festgestellt. Es wurde eine schwache, aber statistisch signifikante Korrelation zwischen der Länge der Styloide und dem vorderen Abweichungswinkel des Styloids (Ro= -0,2063; p=0,0221), dem Abstand zwischen den Spitzen der Styloide und dem vorderen Abweichungswinkel des Styloids (Ro=0,1987; p=0,0276), dem Abstand zwischen den Basen der Styloide und dem medialen Abweichungswinkel des Styloids (Ro= -0,34; p=0,0001) festgestellt.

In der Gruppe der untersuchten Frauen wurde eine hohe Korrelation mit statistischer Signifikanz zwischen der Länge der Styloide und dem Abstand zwischen den Spitzen der Styloide (Ro= -0,6019; p<0,0001), eine signifikante Korrelation zwischen der Länge der Styloide und dem medialen Abweichungswinkel des Styloids (Ro= -0,31; p=0,0016), dem Abstand zwischen den Basen und den Spitzen der Styloide (Ro=0,47; p<0,0001), dem Abstand zwischen den Spitzen der Styloide und dem medialen Abweichungswinkel des Styloids (Ro=0,33; p=0,0008) sowie dem Abstand zwischen den Basen der Styloide und dem medialen Abweichungswinkel des Styloids (Ro= -0,247; p=0,0132) festgestellt.

In der Gruppe der Männer wurde eine hohe Korrelation mit statistischer Signifikanz zwischen der Länge der processus styloideus und dem Abstand zwischen den Spitzen der processus styloideus festgestellt (Ro= -0,5666; p<0,0001), ebenso wurde eine Korrelation zwischen dem Abstand zwischen den Basen und den Spitzen der processus styloideus (Ro=0,299; p=0,0025), dem Abstand zwischen den Basen der processus styloideus und dem medialen Abweichungswinkel des processus styloideus (Ro= -0,3257; p=0,0009), dem Abstand zwischen den Spitzen der processus styloideus und dem medialen Abweichungswinkel des processus styloideus (Ro=0,21; p=0,032) festgestellt. Eine signifikante Korrelation zwischen der Länge der processus styloideus und dem medialen Abweichungswinkel des processus styloideus bei Männern wurde nicht gefunden.

Somit wird bei zunehmender Länge des processus styloideus eine Verringerung seines medialen Abweichungswinkels festgestellt (p<0,05) mit oder ohne Zunahme des anterioren Abweichungswinkels des processus styloideus. Im Vergleich zu veröffentlichten Daten betrug die durchschnittliche Länge der processus styloideus in der Stichprobe von 114 Personen 25,8 mm, bei 16 Personen war die Länge der processus styloideus mehr als 30 mm, wobei in ihrer Studie die Durchschnittswerte sowohl der anterioren als auch der medialen Abweichungswinkel der processus styloideus in der Gruppe von Personen mit einer Länge der processus styloideus von mehr als 30 mm verringert wurden.

Mit dem Alter wird eine Zunahme der Länge der styloiden Fortsätze und eine Verringerung des medialen Abweichungswinkels des styloiden Fortsatzes festgestellt. Im Alter von 41-50 Jahren nimmt die Häufigkeit von Patienten mit verlängerten styloiden Fortsätzen zu, nach 51 Jahren nimmt sie ab.

Im folgenden klinischen Beispiel werden die Phasen der Untersuchung und Behandlung eines Patienten mit der Diagnose "stylo-hyoid Syndrom" demonstriert.

Patient N., 50 Jahre alt, kam mit Beschwerden über dumpfe Schmerzen im seitlichen Bereich des Halses rechts, die sich bei weit geöffnetem Mund, beim Schlucken und ausstrahlend ins rechte Ohr und in den rechten Schläfenbereich stark verstärken. Aus der Anamnese ist bekannt, dass die Schmerzen erstmals vor einem Jahr nach einer Verschärfung der chronischen Tonsillitis auftraten. In der Untersuchungsphase wurde der Patient von einem Hals-Nasen-Ohren-Arzt und einem Neurologen konsultiert, eine MSCT des Schädels und der Halswirbelsäule wurde gemäß dem Untersuchungsprotokoll durchgeführt. Bei der Aufnahme wurde erneut eine Pharyngoskopie durchgeführt: Der Rachen ist symmetrisch, die Schleimhaut des Oropharynx zeigte zum Zeitpunkt der Untersuchung keine akuten entzündlichen Veränderungen, die Gaumenmandeln sind atrophisch, die Lakunen sind sauber, es gibt keine Beläge. Bei der Palpation der Mandelgrube rechts wurde ein harter Fragment mit klaren mesio-distalen Grenzen festgestellt, der sich unter der Schleimhaut der Mandelgrube konturiert. Nach der oben beschriebenen Methode wurde ein operativer Eingriff durchgeführt: endoskopisch assistierte Resektion des rechten styloiden Fortsatzes des Schläfenbeins unter Kontrolle einer elektromagnetischen Navigationsstation. In Abb. 3 sind ein Screenshot von der chirurgischen Navigationsstation und der endoskopische Blick auf die Operationswunde dargestellt. In Abb. 4 sind die volumetrischen Rekonstruktionen der MSCT des Patienten vor und nach der Operation dargestellt.

Im frühen postoperativen Zeitraum berichtete der Patient über das Fehlen von Schmerzen und Schwierigkeiten beim Schlucken und Öffnen des Mundes. Die Wundheilung im Hinterkopfbereich verlief primär ohne Anzeichen einer Entzündung. In Abb. 5 sind die Pharyngoskopie und das Öffnungsvolumen des Mundes des Patienten am 3. Tag nach der Operation dargestellt. In Abb. 6 sind Fotos des Patienten vor und am 3. Tag nach der Operation zu sehen.

Der Patient wurde am 4. Tag nach der Operation entlassen.

Die Nähte wurden am 14. Tag nach der Operation entfernt.

Schlussfolgerung

Somit ermöglicht das vorgeschlagene Untersuchungsvolumen der Patienten, alle klinischen und radiologischen Besonderheiten des Verlaufs der Erkrankung "Hypoglossus-Syndrom" zu berücksichtigen.

Die qualitative und quantitative Analyse der MSCT des Gesichtsbereichs des Schädels und der Halswirbelsäule mit nachträglicher computerbasierter Bildverarbeitung ermöglicht die Bestätigung der Diagnose "Hypoglossus-Syndrom" zur Bestimmung des Umfangs und der Taktik der Behandlung der Patienten sowie zur Auswahl des optimalen operativen Zugangs.

Der vorgeschlagene endoskopisch assistierte chirurgische Zugang ist eine der Methoden zur Wahl der Taktik der chirurgischen Behandlung des Hypoglossus-Syndroms; seine Anwendung ermöglicht es, die funktionellen und kosmetischen Ergebnisse des chirurgischen Eingriffs zu verbessern und die Dauer der postoperativen Rehabilitation der Patienten zu verkürzen.

A.I. Jaremenko, A.A. Zubareva, O.V. Lukina, S.A. Karpischenko, T.E. Kolegova, M.V. Maljarevskaja

Literaturverzeichnis

1. Karlov V.A. Neurologie des Gesichts. - M., Medizin, 1991. - S. 285. [Karlov V.A. Face neurology. - M., Medicine, 1991. - P. 285.]

2. Lebedyancev V.V. Syndrom des stilisierten Zungenbeins: topographisch-anatomische Grundlagen, Klinik, Diagnostik, Behandlungsprinzipien: Autor. Diss. … Dr. med. Wiss.: 14.00.21, 14.00.02 / Zentral. wiss.-forsch. Institut für Zahnmedizin des Gesundheitsministeriums der RF. - Moskau, 2004. - 44 S. [Lebedyancev V.V. Shilopod’yazychnyj sindrom: Topografo-anatomicheskie osnovy, klinika, diagnostika, principy lecheniya: avtoreferat dis. doktora medicinskih nauk: 14.00.21, 14.00.02 / Centr. nauch.-issled. in-t stomatologii MZ RF. - Moskva, 2004. - 44 s.]

3. Shevryigin B.V., Mchelidze G.P. Handbuch der Otorhinolaryngologie. - M., TOO Triada-X. - 1998. - S. 448. [Shevryigin B.V., Mchelidze G.P. Handbook of Otorhinolaryngology. -M., TOO Triada-X. 1998. - P. 448.]

4. Shulga I.A., Lebedyantsev V.V., Kagan I.I., Zaitsev N.V., Uksukbaeva N.V. Faktoren der Pathogenese des stilisierten Zungenbeinsyndroms // Russische Otorhinolaryngologie. - 2011. - Bd. 53, Nr. 4. - S. 175-182. [Shulga I.A., Lebedyantsev V.V., Kagan I.I., Zaitsev N.V., Uksukbaeva N.V. Factors of pathogenesis of stylohyoid syndrome // Russian otorhinolaryngology. - 2011. - T. 53, №4. - P. 175-182.]

5. Dou G., Zhang Y., Zong C., Chen Y., Guo Y., Tian L. Anwendung der chirurgischen Navigation bei der Stilodectomie zur Behandlung des Eagle-Syndroms // Ther Clin Risk Manag. - 2016. - Nr. 12. - S. 575-83.

6. Ghosh L.M., Dubey S.P. Das Syndrom des verlängerten Stilusprozesses // Auris Nasus Larynx. - 1999. - Nr. 26 (2). - S. 169-175.

7. Matsumoto F., Kase K., Kasai M., Komatsu H., Okizaki T., Ikeda K. Endoskopisch unterstützte transorale Resektion des Stilusprozesses beim Eagle-Syndrom. Fallbericht // Head Face Med. - 2012. - Nr. 8. - S. 21-24.

8. Muderris T., Bercin S., Sevil E., Beton S., Kırıs M. Chirurgische Behandlung des verlängerten Stilusprozesses: intraoral oder transzervikal? // Eur Arch Oto-rhinolaryngol. - 2014. - Nr. 271(6). - S. 1709-1713.

9. Sachin Patil et al. Morphometrische Studie des Stilusprozesses des Schläfenbeins. Journal of Clinical and Diagnostic Research. - 2014. - Bd-8(9): AC04-AC06.

10. Werhun E.L., Weidenhaft M.C., Palacios E., Neitzschman H. Stilohyoid-Syndrom, auch bekannt als Eagle-Syndrom: eine ungewöhnliche Ursache für Gesichtsschmerzen // Ear Nose Throat J. - 2014. - Nr. 93 (9). - S. 384-385.