Gezielte Geweberegeneration

Erstmals wurde die Methode der gerichteten Regeneration im Jahr 1982 von Spezialisten unter der Leitung von S. Nyman während einer Lappenoperation angewendet. Um die Verbindung von Zement mit den Zellen des Zahnfleischlappens im Bereich des freiliegenden Wurzelabschnitts zu verhindern sowie das Wachstum von Epithelzellen zu verhindern, wurde ein Milliporfilter verwendet. Dieser Filter wurde zwischen der Wurzeloberfläche und dem Schleimhaut-Periost-Lappen platziert, was die Voraussetzungen für die Rekonstruktion des parodontalen Ligaments schuf.

Biologische Prinzipien der gerichteten Knochenregeneration und Arten von verwendeten Membranen im Webinar Resorbierbare Membranen in der gerichteten Knochenregeneration.

Die Zahnfleischbindung kann ausschließlich aus Geweben des Parodonts wiederhergestellt werden, da diese in der Lage sind, sich in Zementoblasten zu verwandeln und das Wachstum anderer Gewebe zu hemmen. Wenn diese Bedingung nicht erfüllt ist, beginnen Zahnfleischgewebe zu wachsen, was zur Zerstörung des Wurzelzements führt. Die Zahnfleischverbindung kann sich auch in Form einer knöchernen Ankylose bilden, da die Gewebe des parodontalen Ligaments Vorläuferzellen von Osteoblasten enthalten – Zellen, die sich in Zementoblasten und Osteoblasten differenzieren können, Zementschichten auf der Wurzeloberfläche bilden und somit direkt an der Reorganisation der Zahnfleischverbindung teilnehmen.

Abbildung 1. Osteoplastisches Material wird unter die Membran geschüttet.

Die Zellvermehrung in der sich regenerierenden parodontalen Ligament findet zwischen der Zementoberfläche und der Innenseite der Membran statt. Dank der Experimente, die von Nyman's Team durchgeführt wurden, wurde ein völlig neues Membranmaterial auf Basis von Polytetrafluorethylen und "Millipore" vorgeschlagen. In der Zukunft wurde dieses Material "Gore-Tex" genannt.

Membranen wurden in verschiedenen Konfigurationen hergestellt, was eine hohe Fixierungsebene in den zervikalen Bereichen der Zähne ermöglichte. Der Hauptnachteil des Materials ist seine Unfähigkeit zur Resorption, was die Notwendigkeit eines erneuten chirurgischen Eingriffs erklärt, der nun auf die Entfernung der Membran abzielt.

Da die Regeneration etwa 5-6 Wochen nach Beginn eintritt, ist nach diesem Zeitraum ein weiterer chirurgischer Eingriff geplant.

Biologisch abbaubare Membranen aus resorbierbarem Material. Ihre Herstellung basiert auf der Verwendung von Glykogen- und Laktatpolymeren, sie enthalten keine Weichmacher und zerfallen während der Hydrolyse in Glykolsäure und Milchsäure. Ihre Zusammensetzung enthält Kollagen, das den Abbau von Thrombozytenplättchen beschleunigt, die Bildung von Adhäsionen in Blutgerinnseln stimuliert. Exogenes Kollagen fördert die Aktivierung der Chemotaxis von Fibroblasten und beschleunigt die Bildung von fibrillären räumlichen Strukturen um sie herum.

Bild 2. Verlegung der Membran.

Wenn man eine Kollagenmembran und ein Material, das einen Knochenzusatz enthält, in einem einzigen Komplex kombiniert, führt dies zur Bildung nicht nur einer Bindegewebsstruktur, sondern auch jungen Knochengewebes, das mehr als die Hälfte des ursprünglichen Defekts ausfüllen wird. Solche Membranen werden innerhalb eines Monats resorbiert, und ihr kronenförmiger Bereich bereits innerhalb von anderthalb Wochen. Diese schnelle Resorption wird durch die Arbeit von Gewebeenzymen verursacht. Um dieses Phänomen zu verhindern, wurden zweischichtige Membranen entwickelt, bei denen Kollagen als äußere Schicht dient und die innere Auskleidung folgende Zusätze enthält:

• Heparinsulfat;
• Wachstumsfaktor 1;
• Fibrin, aktiviert die Vermehrung von Zellen, die am Wiederaufbau des parodontalen Ligaments beteiligt sind.

Arten von Membranen

Die Vielfalt der Membranen kann in zwei Gruppen unterteilt werden:

• nicht resorbierbar,
• resorbierbar.

Ein Vertreter der ersten Gruppe ist GORETEX – ein Polytetrafluorethylen-Material. Seine Struktur besteht aus Poren, deren Größe etwa 1 µm beträgt, in diese Poren wächst Bindegewebe ein, was das Wachstum von Epithel entlang der Wurzeloberfläche verhindert.

Bild 3. Abgelöster Schleimhaut-Periost-Lappen.

Alle modernen Membranen, um die Bildung einer organotypischen Regeneration des parodontalen Gewebes zu stimulieren, werden in Form von mehrschichtigen Plättchen hergestellt. Dank morphometrischer und klinisch-histologischer Untersuchungen wurden Barrieren entwickelt, die die Reorganisation des Stützapparates des Zahnes fördern und eine vorhersehbare therapeutische Wirkung haben.

Ein Vertreter der resorbierbaren Membranen ist das Material RESOLUT, das auf einer Kombination von glykogenen und lactatischen Polymeren basiert, wobei der erwartete therapeutische Effekt innerhalb von 1 bis 1,5 Monaten erreicht wird.

Die Liste der Materialien, die als Trennmembranen verwendet werden, ist vielfältig. Oxidierte Zellulose ist beliebt für die Abdeckung von Furkations- und interdentalen Defekten; das Material wird nicht in Form einer Membran hergestellt, sondern ist eine homogene Masse. Nach dem Kontakt der Zellulose mit einer blutigen Oberfläche wird die Masse gelatineartig und löst sich dann allmählich auf, ohne toxische Produkte zu hinterlassen.

Ein weiteres beliebtes Material sind kollagenähnliche Knorpelmembranen, die aus der Darmschicht von Rindern hergestellt und anschließend chromiert werden; sie werden nicht nur in der Parodontologie, sondern auch als Nahtmaterial verwendet. Das Auflösen solcher Membranen erfolgt innerhalb von 1-2 Monaten, ihre Struktur verhindert das Einwachsen von Epithelzellen.

Bild 4. Beispiel einer Membran.

Die Verwendung von auf biodegradierbarem Polyester basierenden Membranen in der chirurgischen Parodontologie hat es ermöglicht, bereits innerhalb von 4 Wochen nach dem chirurgischen Eingriff die Wiederherstellung der Zahnfleischverbindung zu erreichen, und weitere 4 Wochen später bildet sich junges Knochengewebe. Die Verwendung dieses Materials ermöglichte es, Furkationsdefekte vollständig zu füllen.

Membranen aus Polyglactin 910, basierend auf einer Vikrylmasse, gebildet aus Lactid und Glycolid, wobei das Verhältnis in der Masse 1:9 beträgt. Das Material wurde künstlich hergestellt. Weichgewebe regeneriert viermal effizienter als bei den Mitgliedern der Kontrollgruppe. Interdentale Defekte werden erheblich reduziert. Die Einführung zusätzlicher künstlicher Knochenzusätze beschleunigt die Knochenregeneration erheblich.

Um die Effizienz der chirurgischen parodontologischen Behandlung von Parodontalerkrankungen zu erhöhen, wurde ein superelastisches Gewebe vorgeschlagen, das auf Basis von Nickel-Titanid hergestellt wird. Das Gewebeimplantat wird aus feinstem Nickel-Titan-Draht hergestellt, dessen Durchmesser 50-60 µm nicht überschreitet, die Gewebezelle misst 10-100 µm.

Vorteile des Materials

• zeichnet sich durch übermäßige Elastizität aus,
• hervorragende biochemische Verträglichkeit mit umgebendem Gewebe,
• hohe biomechanische Eigenschaften.

Mit chirurgischen Scheren wird intraoperativ aus dem Gewebeimplantat ein Stück Membran in der für das spezifische klinische Bild erforderlichen Konfiguration ausgeschnitten, unter Berücksichtigung der Topographie und Größe des Knochendefekts. Eine Besonderheit des Materials ist, dass die Membran eine poröse offene Mikrostruktur besitzt, in die das Bindegewebe einwächst und sicher fixiert wird. Dies schafft einerseits eine Barriere gegen das Einwachsen von Epithel und andererseits verhindert es dessen Gleiten entlang der Membran, wodurch sich über der Membran eine Tasche bildet. Diese Membranen haben sich in komplexen klinischen Fällen sehr gut bewährt, wenn die Wahrscheinlichkeit hoch ist, dass die Membran in den Defekt rutscht. Hersteller empfehlen die Verwendung einer Membran auf Basis von Nickeltitan, um die Rekonstruktion umfangreicher Knochendefekte zu gewährleisten.

Verwendungsmethodik

Es wird ein Schleimhaut-Periost-Lappen herausgeschnitten, um Zugang zum Knochendefekt zu erhalten, er muss so zugeschnitten werden, dass er die Oberfläche der Membran über dem Knochendefekt vollständig und ohne Spannung abdeckt. Die Membran sollte so modelliert werden, dass ihre Ränder den Knochendefekt um 4-5 mm überlappen. Um die Stabilität des submembranösen Raumes zu gewährleisten, werden die Ränder der Membran unter das Periost eingeführt.

Bild 5. Membran auf Kollagenbasis.

Dank der Mikroporosität des Materials und der Rauheit seiner Oberfläche wird die Membran zuverlässig über dem Defekt stabilisiert, ebenso wie der Lappen darüber. Es ist nicht notwendig, die Membran zusätzlich am Knochenrand zu befestigen. Um das Verschieben der synthetischen Gewebemembran in den Knochendefekt zu verhindern, wird der Raum unter der Membran mit verschiedenen osteoplastischen Materialien gefüllt.

Wenn alle Schichten aufgetragen sind, wird der Schleimhaut-Periost-Lappen zurückgelegt und anschließend mit Knoten- oder Matratzennähten vernäht. Es ist ratsam, für die Naht ein gleichnamiges Nahtmaterial zu wählen – ein Faden, der aus Nickel-Titan hergestellt wird. Die Fäden werden nach zwei Wochen entfernt.

Merkmale der postoperativen Periode: häufiges Spülen der Mundhöhle mit antiseptischen Lösungen, Vermeidung von reizenden und harten Lebensmitteln.

Weitere Informationen zu diesem Thema finden Sie im Online-Kurs Gerichtete Regeneration und navigierte Implantation.