Endemische Schmelzfleckigkeit. Fluorose

Fluorose oder endemische Schmelzfleckigkeit ist eine systemische Pathologie der Zahnentwicklung, die aufgrund eines Überschusses an Fluorverbindungen im Körper entsteht und sich durch Fleckigkeit des Schmelzes äußert, die auf allen Zähnen unterschiedlicher Intensität auftritt. Diese Pathologie ist vor allem für den permanenten Biss charakteristisch. Die Verwendung des Begriffs "Fleckigkeit" ist durch die typischen klinischen Manifestationen der Erkrankung bedingt – Flecken und Pünktchen auf der Schmelzoberfläche.

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Ätiologie der Fluorose

Die Ursache der Fluorose wurde erstmals 1931 vom amerikanischen Wissenschaftler Henry Trendley Dean aufgeklärt. Heute ist wissenschaftlich bewiesen, dass die regelmäßige oder einmalige kurzzeitige Aufnahme von fluorhaltigen Verbindungen in hohen Konzentrationen während der Zahnentwicklung einen irreversiblen Einfluss auf die Reifung des Schmelzes hat.

Bild 1. Trübung des Zahnschmelzes.

Trinkwasser ist die Hauptquelle für die Aufnahme von Fluorid in den menschlichen Körper. Neben Trinkwasser kommen Fluoridverbindungen in der Atmosphäre und in einigen Lebensmitteln vor (Leber, Lammfleisch, Meeresfisch, Hühnereier). Die allein aufgeführten Lebensmittel können Fluorose nicht verursachen, aber lokales Wasser, das mehr als 1 mg/l Fluoridionen enthält, ist eine zusätzliche starke Quelle von Fluoriden.

Laut durchgeführten Studien, wenn der Gehalt an Fluoridverbindungen im Trinkwasser 1,0 mg/l erreicht, beträgt die Verbreitung von Fluorose unter der lokalen Bevölkerung etwa 10-15 %. Wenn der Gehalt an Fluoridionen um weitere 0,5 mg/l steigt, verdoppelt sich die Verbreitung von Fluorose.

Am häufigsten werden Fluoroseherde am Fuße der Berge gefunden. In den Regionen, wo das Trinkwasser eine minimale Menge an Fluorverbindungen enthält, haben Getränke und Lebensmittel, die reich an Fluor sind, große Beliebtheit erlangt, da Fluor ein wesentliches Mikroelement zur Vorbeugung von Karies ist.

Bild 2. Verfärbung der Zähne.

Fluorose wird sehr oft durch eine übermäßige Aufnahme von Fluoridionen verursacht, insbesondere durch das Verschlucken von fluoridhaltiger Zahnpasta und fluoridierten Lösungen, vor allem bei Kindern, was während der Zahnentwicklung besonders gefährlich ist (beginnend mit dem 3. Monat der Schwangerschaft bis zum Alter von acht Jahren).

Dies führte dazu, dass die WHO 1994 empfahl, die maximal zulässigen Werte für die künstliche Fluoridierung von Trinkwasser zu senken. So beträgt die maximale Fluorkonzentration im Wasser in südlichen Regionen 0,5 mg/l und in nördlichen Regionen 1,0 mg/l.

Pathogenese der Fluorose

Heutzutage ist die Pathogenese dieser Krankheit unzureichend erforscht. Der Beginn des Zahnentwicklungsprozesses besteht aus der Anlage und weiteren Bildung von Zahnkeimen. Während des Histogeneseprozesses erfolgt die Bildung und Differenzierung der Zahnstrukturen. Ameloblasten sind für die Bildung des Zahnschmelzes verantwortlich, sie produzieren ein dreidimensionales Netzwerk eines kalziumbindenden Proteins, in dessen Moleküle sich Kalziumionen einlagern. Anschließend wird die streng orientierte Bildung von Kristallen gestartet, normalerweise sind drei Viertel der Apatite Hydroxyapatite.

Fluorapatit entsteht, weil Hydroxylionen und Fluorionen identische Ionenradien haben, denselben Ladungszustand besitzen und eine identische Hydratationsstufe aufweisen. Darüber hinaus zeichnet sich Fluor durch eine hohe Affinität zum Matrixprotein der Matrix aus und integriert sich leicht in die Struktur des Zahnschmelzkeims.

Es gibt die Meinung, dass die Modifikation der Ultrastruktur des Zahnschmelzes bei Fluorose vor dem Hintergrund eines Überschusses an Fluorverbindungen im Körper während der aktiven Entwicklungsphase des Zahngewebes beobachtet wird, was zu einer Störung der Funktion der Ameloblasten und der Bildung einer übermäßigen Menge von Fluorapatit führt.

Bild 3. Ästhetische Restauration bei Fluorose.

Die Hauptmorphologischen Störungen werden in den Oberflächenstrukturen des Zahnschmelzes festgestellt. Selbst bei einem schwachen Grad des pathologischen Prozesses zeigt eine Untersuchung eines peripheren Fragments des Zahnschmelzes mit einem optischen Mikroskop, dass Fluorose als schmale, unterbrochene kreideähnliche Linie erscheint. Wenn das Bild hundertfach vergrößert wird, wird die Mikrostruktur des Zahnschmelzes dieser kreideähnlichen Linie stark betont. Infolge der beginnenden Resorption des interprismatischen Materials und der Zahnschmelzprismen selbst verlieren diese dichten Kontakte zueinander. Reihen von modifizierten Zahnschmelzprismen befinden sich innerhalb des Schnittbereichs auf verschiedenen Ebenen, wodurch der Zahnschmelz eine typische Struktur erhält, die an ein Moiré-Muster erinnert.

Bei der Untersuchung von Zahnquerschnitten unter schweren Stadien der Fluorose mittels Elektronenmikroskop können Fragmente des vollständigen Zerfalls des Zahnschmelzes entdeckt werden, die sich mit Bereichen abwechseln, die eine amorphe Struktur aufweisen, in denen Hydroxylapatitkristalle verschiedener Größen und Formen, einschließlich Kristalle mit normaler Struktur, erhalten bleiben. Bei der Untersuchung des Bodens kleiner Flecken (Erosionen) wird eine grobe Körnigkeit festgestellt. Die Dicke der Hauptsubstanz des Dentins ist dicht, eine deutlich ausgeprägte Zone der Hyperkalzifikation zwischen den Dentinkanälchen wird bestimmt. Charakteristisch ist eine Erhöhung der Mikrohärte des Dentins um etwa 15 %. Diagnostische Maßnahmen umfassen sowohl Haupt- als auch zusätzliche Techniken (einschließlich Indexbewertung und Färbung).

Klinische Manifestationen

Während der klinischen Untersuchung werden zahlreiche stabile Flecken oder Streifen auf verschiedenen Oberflächen aller Zähne festgestellt, die Elemente der Läsion sind durch das Fehlen klarer Grenzen, symmetrische Anordnung, vorwiegend in der Nähe des Schneidrandes und der Kaufläche gekennzeichnet. Innerhalb des Flecks oder Streifens verliert der Zahnschmelz seine Transparenz, wird matt, die Farbe der Läsion variiert von Gelb bis Braun, die intensivste Färbung wird im Zentrum der Läsion beobachtet. Bei schwereren Krankheitsstadien werden punktförmige Erosionen festgestellt, die sich zu größeren Bereichen vereinigen können. Es wird eine Kombination von Erosionen mit Fleckigkeit verschiedener Zahnschmelzfragmente festgestellt. Veränderungen in der Struktur des Zahnschmelzes werden am Zahnschmelz festgestellt, der seine Farbe in weißlich oder gelb-braun ändert.

Wenn man den betroffenen Bereich sondiert, haben die kreideartigen Erosionen unterminierte Ränder, und ihr Boden ist rau, aber fest und in einem braunen oder gelblichen Farbton gefärbt.

Bei Fluorose ist eine Veränderung der Empfindlichkeit des Dentins nicht charakteristisch, dieser Indikator bleibt innerhalb der normalen Grenzen. Bei Versuchen, eine Färbung durchzuführen, bleiben die Herde unverändert und sind nicht den Einflüssen der Farbstoffe ausgesetzt.

Bild 4. Trinkwasser – die Hauptquelle für Fluor.

Es ist üblich, die folgenden klinischen Formen der endemischen Mottling zu unterscheiden:

• gestrichelt,
• fleckig,
• kreideartig-getupft,
• erosiv,
• destruktiv.

Der Grad der Ausprägung und die Intensität der Fluorose stehen in direktem proportionalen Verhältnis zur Konzentration und Menge der Fluorverbindungen, die in den Körper eindringen, sowie zur Dauer dieser Einwirkung.

Um den Schweregrad der Schädigung des Zahnschmelzes bei Fluorose und die Ausbreitung des pathologischen Prozesses zu bewerten, wird der Dean-Index verwendet, der im Jahr 1942 vorgestellt wurde.

Es ist wichtig, eine Differentialdiagnose der Fluorose mit den folgenden Krankheiten durchzuführen:

• Schmelzhypoplasie,
• initialer Karies,
• unvollkommene erbliche Amelogenese.

Einzelne Formen der Fluorose sind schwer von nicht-endemischer Fleckenbildung des Zahnschmelzes zu unterscheiden, in solchen Fällen ist es notwendig, den Gehalt an Fluoridionen im örtlichen Trinkwasser zu klären. Wenn Patienten untersucht werden, die aus anderen Regionen kommen, ist es notwendig, sorgfältig anamnestische Daten zu sammeln.

Prinzipien der Therapie

Bei Fluorose ist die Behandlung ausschließlich symptomatisch, da die Zähne während der Entwicklungsphase beschädigt werden. Die Gesamtheit der therapeutischen Maßnahmen wird durch das Ausmaß des pathologischen Prozesses bestimmt, die Therapie umfasst Techniken zur Korrektur von Verfärbungen und remineralisierende Therapie.

Prinzipien der Prävention

Die Grundprinzipien der Fluoroseprävention basieren auf der Vermeidung einer übermäßigen Aufnahme von Fluorverbindungen in den menschlichen Körper. Eine zentrale Rolle in der Prävention von endemischen Flecken spielt der Austausch des lokalen Trinkwassers oder dessen Entfluoridierung (zentral oder individuell).

Zum Schluss ist es wichtig zu betonen, dass Maßnahmen zur Fluoridprävention von kariösen Läsionen unter Verwendung zusätzlicher Fluoridquellen (Mineralwasser, Tabletten, Lösungen) ausschließlich nach Empfehlungen und unter direkter Aufsicht eines Arztes durchgeführt werden sollten.

Abbildung 5. Remineralisierungstherapie.

Früher wurden Methoden zur Prävention von Fluorose vorgeschlagen, die die Einnahme von Vitaminen und Kalziumpräparaten umfassten, jedoch gibt es keine überzeugenden Beweise für die Wirksamkeit dieser Maßnahmen. In einigen Ländern wurde praktiziert, Kinder während der Ferien aus Gebieten mit endemischer Fluorose zu evakuieren und importierte Lebensmittel zu konsumieren, aber diese Methoden zeigten eine geringe Wirksamkeit, es sollte jedoch angemerkt werden, dass sie zur Verringerung der Schwere der Läsionen beitrugen.

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