Minimierung von Komplikationen bei zahnärztlichen Behandlungen

Kliniker können nicht immer sicher sein, dass ihre ursprüngliche Diagnose und Risikobewertung zur vorhersehbarsten Behandlung führen werden. Funktionale Diagnosen können nicht immer klar sein oder eindeutig einer Kategorie zugeordnet werden. In diesem Fall wird eine Strategie zur Lösung von Komplikationen bei zahnärztlichen Behandlungen ohne Erhöhung des Risikos zukünftiger Probleme für den Patienten vorgestellt. Es werden auch die Prinzipien der risikobasierten Behandlungsplanung sowie die Schwierigkeiten, die bei dem Versuch auftreten können, einen erfolgreichen restaurativen Behandlungsplan zu gewährleisten, demonstriert.

Die Rehabilitationsmethodik für Patienten mit okklusalen Störungen wird im Webinar Parafunktion und Abrieb der Zähne: Behandlungsmethoden vorgestellt.

Überblick über den klinischen Fall

Ein 35-jähriger Mann klagt über den Abrieb der Schneidekanten der oberen zentralen Schneidezähne und war auch mit der Ästhetik unzufrieden (Foto 1 und 2).

Seine Krankengeschichte offenbarte Probleme und Symptome, die möglicherweise mit einer Störung der okklusalen Beziehungen zusammenhängen. Er berichtete, dass die Korrektur etwa 10 Jahre zuvor begonnen wurde, aber nicht abgeschlossen wurde, da er während des Prozesses zunehmenden Unbehagen, Kopfschmerzen, Zahnschmerzen und Kieferprobleme erlebte. Weiterhin berichtete er, dass er beim Zusammenbeißen der Zähne nicht das Gefühl hatte, dass sie „alle berührten“.

Der Patient berichtete auch, dass er in den letzten 5 Jahren bemerkte, dass seine Vorderzähne dünner wurden, Abplatzungen aufwiesen, und er Unbehagen beim Kauen von Produkten wie Bagels und hartem Brot sowie Kaugummi verspürte. Er bemerkte, dass er manchmal mit einem „Bewusstsein“ seiner Zähne aufwachte und dass, wenn er morgens die Nachtschiene herausnahm, nur die Vorderzähne in Kontakt waren.

Diagnose, Risikobewertung und parodontale Prognose

Die durchgeführte radiographische Untersuchung zeigte einen Knochenverlust von weniger als 2 mm, und die Tiefe der parodontalen Taschen überschritt nicht 4 mm. Eine geringe Rezession und Abrasion waren auf der vestibulären Oberfläche des Zahns 2.1 vorhanden, die durch anatomische Besonderheiten und nicht durch Krankheit verursacht wurden. Nach der Klassifikation der American Academy of Periodontology (AAP) wurde die Diagnose - frühe Parodontitis (Typ II) gestellt. Taschentiefe - 3-4 mm, es kann Blutung bei der Sondierung vorhanden sein, lokalisierte Rezession, Furkationsbeteiligung Grad I.
Risiko: unbedeutend
Prognose: gut

Biomechanisch: Kein Karies oder Restaurationsdefekte festgestellt. Die einzigen waren kleine Amalgamfüllungen auf den Molaren, die weniger als ein Drittel der okklusalen Zahnfläche ausmachten. Es wurden auch mehrere Erosionsbereiche festgestellt (Foto 3).

Risiko: unbedeutend
Prognose: gut

Funktional: Auf den vestibulären Oberflächen der unteren Frontzähne waren Abnutzungsfacetten vorhanden, und auf den palatinalen Oberflächen der oberen Frontzähne wurden verschiedene Vorsprünge festgestellt. Ein minimaler (weniger als 1 mm) Abrieb des Gaumens wurde festgestellt (Foto 4 und 5).

Facetten des Verschleißes gehen mit einer Einschränkung der Kauamplitude einher, die mit einem moderaten funktionalen Risiko verbunden ist.
Risiko: moderat
Prognose: zufriedenstellend

Die durchschnittliche Bewegungsdynamik wurde sowohl an der Ober- als auch an der Unterlippe festgestellt; der Patient wollte die Farbe seiner Zähne ändern. Diastemata und Torsiversion waren vorhanden.
Risiko: moderat
Prognose: zufriedenstellend

Nach der Deprogrammierung mit dem Kois Deprogrammer bewegte sich der Unterkiefer nach vorne, was die Einschränkung in der Funktion bestätigte. Auf der Plattform des Deprogrammers wurden Spuren festgestellt, die auf Parafunktion hinweisen. Der destruktive Verschleiß der Frontzähne (Ausdünnung) war nicht mit Parafunktionen bei seitlichen Bewegungen verbunden. Obwohl die Parafunktion nicht vollständig eliminiert werden konnte, führte die aktive Zerstörung der Schneidezähne zu einer Anpassung, die üblicherweise mit einer Einschränkung der Kauamplitude beobachtet wird.

Die kephalometrische Aufzeichnung wurde vor und nach der Durchführung des Deprogrammierungsprotokolls abgeschlossen (Foto 6).

Trotz der Tatsache, dass das kephalometrische Röntgenbild keine Diagnose stellte oder die Behandlungsrichtung bestimmte, war es ein wichtiger Orientierungspunkt für die Behandlung und half, die Diagnose zu bestätigen. Die Position des Unterkiefers nach der Deprogrammierung war im Vergleich zu vor und nach der Deprogrammierung erheblich nach vorne verschoben. Darüber hinaus wurde der Abstand vom oberen Zentralpunkt bis zum SN (Sella-Nasion) mit 100 Grad gemessen, und der Winkel zwischen ihnen betrug 142 Grad, was leicht von den erwarteten Normen abwich.

Behandlungsplan

Unter Berücksichtigung der Diagnose des Patienten und des Risikos in den vier oben genannten Hauptbereichen wurden verschiedene Behandlungsoptionen sorgfältig bewertet und unter Berücksichtigung der informierten Zustimmung des Patienten ausgewählt.

Phase 1: Kieferorthopädische Therapie

Die anfängliche Behandlung bestand aus einer kieferorthopädischen Therapie zur Korrektur der Torto-Position der Frontzähne, dem Herausziehen der Schneidezähne des Oberkiefers und der Korrektur der Position der unteren Frontzähne. Obwohl die Position der Schneidekante der unteren Frontzähne akzeptabel war, bevorzugte der Patient deren Wiederherstellung. Daher war es wichtig, den Kieferorthopäden darüber zu informieren, dass er keine Veränderungen in der vertikalen Ebene vornehmen sollte. Als Ergebnis der Behandlung wurde ein günstigeres Verhältnis der Frontzähne hergestellt, das die Einschränkungen des Bewegungsumfangs korrigierte. Ausreichender Raum zwischen den Schneidezähnen wurde sowohl für das postorthodontische okklusale Ausbalancieren als auch für die Restauration der Frontzähne mit minimaler Zahnpräparation erhalten (Foto 7).

Phase 2: Stabilisierungsperiode

Ein 6-monatiger Stabilisierungszeitraum wurde nach der kieferorthopädischen Behandlung und vor Beginn der restaurativen Verfahren empfohlen. Während dieser Stabilisierungsphase trug der Patient Retainer.

Phase 3: Deprogrammierung und okklusale Ausbalancierung

Nach der Stabilisierung trug der Patient für drei Wochen einen Deprogrammierer. Nach Abschluss der Deprogrammierung gab es keine Veränderungen in der Position des Unterkiefers. Dies zeigte, dass die kieferorthopädische Therapie günstigere Bedingungen zwischen den Frontzähnen geschaffen und die Verengung ausgeglichen hatte. Nun war es möglich, eine okklusale Ausbalancierung mit Hilfe des Deprogrammierungsgeräts durchzuführen. Letztendlich würde die Restauration der Frontzähne und der abgenutzten Zahnstruktur mittels Veneers erfolgen.

Schritt 4: Verbesserung der Okklusion

Die Gestaltung der Restaurationen auf der palatinalen Oberfläche der oberen Schneidezähne wurde durch die vorhandenen Abnutzungsfacetten bestimmt, was eine weitere Reduzierung des Gewebes minimierte (Foto 8).

Die Höcker der Schneidezähne blieben unberührt, und die vestibuläre und proximale Präparation wurde hauptsächlich innerhalb des Schmelzes durchgeführt (Foto 9 und 10).

Ein kleiner Abstand zwischen den oberen vorderen Zähnen, nachdem sie in der orthodontischen Phase lippenbündig geglättet wurden, erforderte eine proximale Vorbereitung der oberen Schneidezähne. Die Räume distal davon wurden nicht geschlossen, da der Patient zustimmte, dass sie ästhetisch nicht signifikant sind.

Aufgrund der durchschnittlichen Lippendynamik des Patienten wurde das Risiko einer Rezession im Bereich 2.1 als geringfügiges ästhetisches Problem bewertet. Daher wurden die Zervikalbereiche so vorbereitet, dass sie leicht supragingival und vollständig im Zahnschmelz verbleiben. Transparente Porzellankonstruktionen wurden auf Höhe der Zervikalbereiche verwendet, was den Erhalt des Reliefs im Einklang mit der grundlegenden Zahnstruktur ermöglichte. Dann wird es im Lächeln des Patienten fast unsichtbar und stellt eine ideale Methode zur Restauration der Ränder supragingival in ästhetischen Bereichen dar.

Die unteren Schneidezähne erforderten eine Restauration der Schneidekanten, um sie wieder mit den Schneidekanten der oberen Schneidezähne zu verbinden und ein normales Verhältnis wiederherzustellen. Es war eine minimale Präparation der vestibulären Oberfläche erforderlich, wobei die endgültige Restauration den Schneideteil rekonstruierte, um die durch Abrieb verlorene Zahnstruktur wiederherzustellen. Die zervikalen Oberflächen blieben nur im Zahnschmelz betroffen, und eine proximale Behandlung war nicht erforderlich. Der Patient benötigte eine Restauration der Schneidekanten der unteren Schneidezähne, um den freiliegenden Dentin zu bedecken. Die Präparation wurde mit einer Technik abgeschlossen, die der der unteren Schneidezähne ähnlich war.

Alle Restaurationen wurden unter Verwendung der Technik des Totalätzverfahrens und des Bondings fixiert. Nachdem die Fixierung abgeschlossen war, schlossen sich die Zahnreihen in der Position der zentralen Okklusion. Mit Hilfe von 200-µm-Artikulationspapier wurde eine Korrektur der Beziehungen zwischen den Zahnreihen durchgeführt. Dies half, die Funktion auf den palatinalen Oberflächen der oberen Frontzähne zu verbessern und einen glatten Gleitweg zu etablieren.

Diagnose und Behandlung einer unerwarteten Komplikation

Drei Monate nach Abschluss der Behandlung kehrte der Patient mit einem gebrochenen Veneer am Zahn 4.3 zurück (Foto 11).

Er berichtete, dass der Bruch während des Schlafes auftrat. Das Veneer wurde neu angefertigt und auf der rechten Seite des Patienten befestigt und weiter abgeschliffen, um die Reibung zu verringern. Ein ähnlicher Bruch ereignete sich innerhalb der nächsten 3 Monate erneut während des Schlafes.

Die episodische Natur der Parafixierung dieses Patienten und die präoperative Abnutzungsform seines Gebisses dienten als Tarnung für das Vorhandensein destruktiver Kräfte der Parafunktion.

Es ist daher notwendig, das Vorhandensein einer periodischen Parafunktion zu berücksichtigen, die ein erhöhtes funktionelles Risiko darstellt, auch wenn das Abnutzungsbild auf den Zähnen mit einer begrenzten Bewegungsamplitude verbunden war. Interessanterweise traten die Brüche während des Schlafes auf. Dies deutet auf eine nächtliche Schlafstörung wie Parafunktion hin, und nicht auf eine tägliche okklusale Störung oder Anpassung. Der Splitter trat nur am riskantesten, belasteten Zahn auf. Dieser Zahn war jedoch mit einem Porzellanveneer bedeckt, das den parafunktionellen Kräften nicht standhalten konnte. Der gegenüberliegende Gaumenhöcker erhielt die Belastung, wo der Zahnschmelz unbeschädigt war. Da nur eine geringe Menge an Zahnschmelz präpariert wurde, hatte das Veneer und nicht der Zahn ein erhöhtes Bruchrisiko.

Die vorderen Restaurationen und die Zahnreihe benötigten letztendlich den Schutz einer Kappe (Foto 12).

Seit dem Tragen der Nachtschiene sind seitliche Rillen aufgetreten, die die Diagnose Bruxismus bestätigen. In den 9 Jahren nach Abschluss der Behandlung und dem Tragen der Schiene gab es keine weiteren Misserfolge bei den Restaurationen.

Neubewertung der Diagnose

Dieser Fall zeigt, dass bei einer fehlgeschlagenen Restauration trotz sorgfältiger Behandlungsplanung unter Berücksichtigung des Risikos eine Neubewertung der Diagnose und eine weitere Analyse entscheidend für den langfristigen Erfolg sind. Bei Konfrontation mit Restaurationsbrüchen müssen Kliniker episodische parafunktionelle Kräfte und das Management der Schiene berücksichtigen. Es ist wichtig zu bedenken, dass Patienten mehr als eine Diagnose haben können; wie in diesem Fall, wo sie sowohl eine okklusale Störung als auch eine parafunktionelle Störung haben könnten.

Zum Zeitpunkt der Veröffentlichung bleibt das Risiko einer Parodontalerkrankung gering und die Prognose ist gut. Die dynamische Beobachtung wird in einem Intervall von 6 Monaten fortgesetzt. Biomechanische Risiken wurden durch die kieferorthopädische Repositionierung nicht erhöht, was die Platzierung von minimalinvasiven, emaillierten Restaurationen ermöglichte, um die fehlende Zahnstruktur zu ersetzen. Das funktionelle Risiko beim Kauen wurde durch Kieferorthopädie reduziert. Destruktive Kräfte während des Schlafes wurden durch das Tragen einer Schiene kontrolliert. Das ästhetische Risiko wurde durch die Verwendung von Feldspat-Veneers verringert, die eine transluzente Restaurationsstruktur bieten. Sie erleichtert die Reproduktion der Natürlichkeit der Zähne mit einer transluzenten Zone, um den Rand des Zahnhalses zu verdecken.

Fazit

Dieser diagnostische und therapeutische Ansatz führte zu einer erfolgreichen Restauration der Zähne des Patienten (Foto 13-15).

Während der Veröffentlichung blieben die endgültigen Restaurationen ästhetisch und funktional, ohne Schaden für die Mundhöhle. Der Patient schlief mit einer Schiene, und nach 9 Jahren gab es keine Brüche oder Absplitterungen. Durch die korrekte Wiederherstellung der Zahnpositionsanomalien, verursacht durch tägliches Kauen und nächtliches Zähneknirschen, reduzierte das Endergebnis das Risiko eines Rückfalls, und es wird erwartet, dass das erfolgreiche Ergebnis langfristig sein wird.

Über die Prävention von pathologischer Abnutzung und die Behandlungsstrategien für Patienten mit Bruxismus im Webinar Bruxismus und pathologische Abnutzung: Zusammenhang und Behandlungsprinzipien.

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