Prinzipien der Strahlentherapie

Strahlentherapie wird vorwiegend für die lokale Einwirkung direkt auf den Tumorfokus sowie auf das Gebiet der regionalen Metastasierung angewendet. Vor der Durchführung der Strahlentherapie ist es notwendig, bei allen Patienten mit Neubildungen im Kopf- und Halsbereich eine Sanierung der Mundhöhle durchzuführen.

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Wenn es notwendig ist, dass der Patient Zähne in der Nähe des Bestrahlungsbereichs entfernt, muss die Wunde nach dem chirurgischen Eingriff vor Beginn der Bestrahlung vollständig verheilt sein.

Abbildung 1. Strahlentherapie bei Neubildungen des Kopfes.

Die Strahlentherapie von bösartigen Neubildungen basiert auf der biologischen Wirkung ionisierender Strahlung. Das Ausmaß der morphologischen Veränderungen in den Zellen durch Strahleneinwirkung wird durch folgende Faktoren bestimmt:

• der Differenzierungsgrad der Zellen,
• die Aktivität der Stoffwechselprozesse,
• die mitotische Aktivität der Zellen.

Dabei besteht folgende Abhängigkeit: Am strahlenempfindlichsten sind weniger differenzierte Zellen, die eine hohe mitotische Aktivität und Aktivität der Stoffwechselprozesse aufweisen.

Das Tumorgewebe ist hinsichtlich Sauerstoff heterogen, es besteht aus chaotisch angeordneten Zellbereichen mit unterschiedlichen Sauerstoffversorgungsgraden – erhöht am Rand, aber anoxisch in Bereichen, die einer normalen Blutversorgung entbehren (zentraler Teil des Tumors, wo der Zerfall konzentriert ist).

Strahlenempfindlichkeit

Die Strahlenempfindlichkeit von Geweben hängt direkt vom Sauerstoffdruck in ihnen ab. Im Vergleich zu hoch oxygenierten Zellen sind hypoxische Zellen strahlenresistenter und bleiben eine Quelle des ununterbrochenen Tumorwachstums trotz der durchgeführten Behandlung.

Tumoren können je nach Reaktion auf Strahleneinwirkung wie folgt klassifiziert werden:

• strahlensensibel, dazu gehören Lympho- und Retikulosarkom, Lymphogranulomatose, Basalzellkarzinom;
• mäßig strahlensensibel, zu dieser Gruppe gehören verschiedene Formen des Plattenepithelkarzinoms;
• strahlenresistente Tumoren (Fibro-, Chondro-, Neurosarkome, osteogene Sarkome);
• mäßig strahlenresistent (Adenokarzinom).

Das Ziel der Strahlentherapie besteht nicht nur in der Heilung, sondern auch in der maximalen Erhaltung der Funktion und Morphologie des bestrahlten Organs. Bei strahlensensiblen Formen wird die Zerstörung des Neoplasmas ohne Schaden für das gesunde umliegende Gewebe durchgeführt. Bei strahlenresistenten Formen sind höhere Strahlendosen erforderlich, die sich negativ auf das gesunde Gewebe auswirken. Daher ist Strahlensensibilität ein Synonym für die Anfälligkeit des bestrahlten Bereichs.

Abbildung 2. Gerät für Strahlentherapie.

Die Reaktion des Neoplasmas auf die Bestrahlung wird durch die folgenden Faktoren bestimmt:

• Wachstumscharakter (exophytische Tumoren sind strahlensensibler im Vergleich zu infiltrierenden oder ulzerierenden);
• histologische Struktur, Differenzierungsgrad der Zellen;
• Wachstumstempo (schnell wachsende Tumoren sind strahlensensibler als Tumoren mit langsamer Wachstumsrate);
• Blutversorgung, bei guter Blutversorgung ist das Neoplasma strahlensensibler;
• Struktur des Tumors, Bildungen mit ödematöser Stroma, reich an Kollagenfasern, sind strahlenresistenter als ein Tumor, dessen Stroma viele Lymphozyten und Eosinophile enthält;
• das Zentrum des Tumors ist strahlenresistenter als die Peripherie;
• das Hinzufügen von Entzündungen erhöht die Strahlensensibilität gesunder Gewebe, verringert jedoch die Sensibilität des Tumors.

Strahlentherapie als Behandlungsmethode

Es gibt verschiedene Protokolle für die Verwendung der Strahlentherapie bei der Behandlung von bösartigen Neubildungen des Kopfes und Halses:

• als eigenständige Behandlungsmethode;
• Kombination mit chirurgischem Eingriff;
• in Verbindung mit Chemotherapie und Hormontherapie;
• multimodale Therapie.

Abbildung 3. Vorbereitung des Patienten auf die Strahlentherapie.

Wenn man von Strahlentherapie als eigenständiger Behandlung spricht, kann sie nach einem radikalen Programm durchgeführt werden, als palliative oder symptomatische Methode verwendet werden.

1. Die radikale Therapie zielt darauf ab, die Lebensfähigkeit des Neoplasmas durch Erzeugung einer für die Zerstörung des Tumors notwendigen Strahlendosis im primären Herd vollständig zu unterdrücken.
2. Die palliative Therapie wird durchgeführt, um das Wachstum des Tumors zu verlangsamen, seine Größe zu reduzieren, begleitende Symptome zu minimieren, die Lebensqualität zu verbessern oder das Leben zu verlängern.
3. Die symptomatische Strahlentherapie wird verwendet, um klinische Symptome zu beseitigen oder deren Intensität zu verringern, die den schnellen Tod des Patienten verursachen oder die Lebensqualität erheblich verschlechtern könnten.

Kombinierter Ansatz, die Verwendung von Strahlentherapie in Kombination mit chirurgischem Eingriff, kann in den folgenden Phasen angewendet werden:

• präoperativ;
• intraoperativ;
• postoperativ.

Indikationen für die Durchführung der präoperativen Bestrahlung:

• Devitalisierung aller strahlungsempfindlichen Zellen im Tumorgewebe;
• Verkleinerung der Tumorgröße durch Regression der am meisten strahlungsempfindlichen Elemente an der Peripherie;
• Unterdrückung der mitotischen Aktivität von Tumorzellen;
• Obliteration kleiner lymphatischer und Blutgefäße;
• Prävention von Metastasierung und Rezidiven.

Indikationen für die Durchführung der postoperativen Bestrahlung:

• auf dem Hintergrund einer nicht-radikalen chirurgischen Exzision des Tumorfokus;
• bei Nichteinhaltung der Ablastik;
• bei Nachweis von Tumorzellen in den Randbereichen des exzidierten Gewebes;
• zur Eliminierung von malignem Gewebe in den regionalen Lymphknoten.

Die intraoperative Anwendung ionisierender Strahlung ist einmalig unmittelbar vor der Exzision des Tumors (präoperative Variante) oder (postoperative Variante) Bestrahlung des malignen Elements, das nach einer nicht-radikalen Entfernung verblieben ist, oder im Falle eines nicht resezierbaren Tumors gezeigt.

Abbildung 4. Verwendung von Gammastrahlung.

Die kombinierte Behandlungsmethode umfasst die Anwendung von Strahlen- und medikamentöser Therapie bei inoperablen Patienten mit Vorhandensein von retikuloendothelialen Läsionen.

Die multimodale Therapie beinhaltet die Anwendung moderner Methoden der chirurgischen, Strahlen- und medikamentösen Behandlung, die Kombination dieser mit anderen Methoden, die eine radiomodifizierende Wirkung haben (hyperbare Sauerstofftherapie, Hyperthermie).

Kontraindikationen für Strahlentherapie

Es gibt einige Kontraindikationen für die Anwendung ionisierender Strahlung:

• Risiko, den Zustand des Patienten durch die Durchführung der Strahlentherapie vor dem Hintergrund einer multiorganen Pathologie zu verschlechtern;
• wenn ein bereits durchgeführter Bestrahlungskurs ineffektiv war, ein Rückfall aufgetreten ist, wird ein wiederholter Kurs der Strahlentherapie nicht wirksam sein.

Bestrahlungsmethoden

Heutzutage können die vorhandenen Bestrahlungstechniken nach der Methode der Zuführung ionisierender Strahlung zum pathologischen Herd unterteilt werden in:

• äußere, die wiederum unterteilt sind in (Kontakt- und Fernverfahren);
• innere (systemische und Brachytherapie).

Die Durchführung der Fernstrahlentherapie ist statisch oder mittels beweglicher Bestrahlung möglich.

Die statische Bestrahlung wird durch formgebende Vorrichtungen (Keilfilter, Schutzblöcke) durchgeführt. Sie sind notwendig, um die maximale Dosisdifferenz zu schaffen, die von den umgebenden gesunden Geweben und dem primären Tumorfokus absorbiert wird.

Im Falle der beweglichen Bestrahlung befinden sich das bestrahlte Objekt und die Quelle der ionisierenden Strahlung in Bewegung.

Kontaktmethoden

Ein Vertreter der Kontaktstrahlentherapie ist die Applikationsmethode, die sich in klinischen Situationen bewährt hat, in denen die bösartige Neubildung oberflächlich liegt und das angrenzende Gewebe nicht infiltriert. Die radioaktive Substanz bei der applikativen Beta-Therapie befindet sich in einem Abstand von 5 mm von der Haut oder der Schleimhaut.

Abbildung 5. Planung der Strahlentherapie im Halsbereich.

Applikative Gamma-Therapie ist angezeigt, wenn der Tumorprozess das darunterliegende Gewebe oder die Haut infiltriert. Dabei muss die Infiltrationstiefe mehrere Zentimeter betragen. Der Abstand beträgt 0,5-5 cm. Diese Methode wird eigenständig bei Hautkrebs, Lippenkrebs und in Kombination mit externer Gamma-Therapie bei Krebs der Schleimhäute angewendet.

Interne Bestrahlung

Es wird die Einführung einer Quelle radioaktiver Strahlung direkt vorgeschlagen, sie kann in Behandlung mit geschlossenen radioaktiven Quellen (Brachytherapie) und offenen (systemische Therapie) unterteilt werden.

Intratissue-Gamma-Therapie ist angezeigt bei Krebs der Lippen, Haut, Zunge, Schleimhaut. Intrakavitäre Bestrahlung (die Strahlungsquelle befindet sich innerhalb einer natürlichen Körperhöhle des Patienten), intratissue Bestrahlung (Position der Strahlungsquelle – im Körpergewebe).

Bei der Planung der Strahlenexposition ist es wichtig, das Gebiet des bestrahlten Gewebes genau zu bewerten. Das Volumen der Bestrahlungsfelder hängt von der Ausbreitung des pathologischen Herdes und der morphologischen Struktur des Tumors ab.

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