Der Einfluss einer neuen klinischen Bewegung für endodontische Instrumente auf die Inzidenz postoperativer Schmerzen

Abstrakt

Zielen. Frühere Studien zeigten, dass motorische Bewegungen eine wichtige Rolle bei der Bestimmung der apikalen Extrusion von Trümmern spielen. Daher wurde eine neue klinische Bewegung (MIMERACI) vorgeschlagen. Die Grundidee ist, langsam vorzugehen (1 mm Vorschub) und nach jeweils 1 mm das Instrument aus dem Kanal zu entfernen, Flöten zu reinigen und zu spülen. Ziel der Studie war es zu beweisen, ob die klinische Anwendung der MIMERACI-Technik postoperative Schmerzen beeinflussen würde oder nicht.

Materialien und Methoden. 100 Zähne, die eine endodontische Behandlung benötigten, wurden für die Studie ausgewählt und basierend auf Anatomie, präoperativen Symptomen und Vitalität, Vorhandensein oder Fehlen einer periapikalen Läsion in zwei ähnliche Gruppen eingeteilt. Alle Zähne wurden von demselben Bediener mit denselben NiTi-Instrumenten geformt, gereinigt und verschlossen. Der einzige Unterschied zwischen den beiden Gruppen war die Instrumentierungstechnik: tradional (Gruppe A) vs MIMERACI (Gruppe B). Die Beurteilung der postoperativen Schmerzen wurde 3 Tage nach der Behandlung durchgeführt. Anwesenheit, Abwesenheit und Schmerzgrad wurden mit einer visuellen Analogskala (VAS) aufgezeichnet, die in früheren Studien validiert wurde. Gesammelte Daten statistisch analysiert mit Einweg-ANOVA Post-hoc-Tukey-Test.

Suchergebnisse. Bei den VAS-Schmerzwerten zeigte die MIMERACI-Technik deutlich bessere Ergebnisse als Gruppe A (p=0,031). Insgesamt waren sowohl die Inzidenz als auch die Intensität der Symptome signifikant niedriger. Schübe traten bei 3 Patienten auf, aber keiner wurde mit der MIMERACI-Technik behandelt.

Rückschlüsse. Da extrudierter Schmutz mehr postoperative Schmerzen hervorrufen kann, sind die mit der MIMERACI-Technik erzielten Ergebnisse wahrscheinlich auf viele Faktoren zurückzuführen: bessere mechanische Entfernung und geringere Bildung von Schmutz und effizientere Spülung während der Instrumentierung.

Einführung

Zahnärzte sind sich bewusst, dass die Verfahren zur Wurzelkanalaufbereitung nicht einfach durchzuführen sind, aufgrund anatomischer Komplexitäten und der Einschränkungen der endodontischen Instrumente, die oft zu einem hohen Risiko für iatrogene Fehler führen. Einige iatrogene Fehler, wie das Brechen von Instrumenten, die Blockierung oder Transport des Kanals, können das Ergebnis der Behandlung erheblich beeinträchtigen, indem sie eine gültige Debridement- und Desinfektionsbehandlung der Wurzelkanalsysteme behindern. Andere Fehler, wie die apikale Extrusion von Gewebe, haben möglicherweise nicht so einen hohen Einfluss auf das Behandlungsergebnis, können jedoch das postoperative Unbehagen der Patienten erheblich beeinträchtigen. Darüber hinaus sind solche iatrogenen Fehler, auch wenn sie weniger dramatisch sind, sehr häufig. Es wurde gezeigt, dass in der überwiegenden Mehrheit der klinischen Fälle Dentinspäne, Fragmente von Pulpagewebe, nekrotisches Gewebe, Mikroorganismen und intrakanalische Spülmittel während der Kanalbearbeitung aus dem apikalen Foramen extrudiert werden können und postoperative Entzündungen des periapikalen Gewebes hervorrufen, mit erhöhten Schmerzen und/oder Schüben. Die Inzidenz und Relevanz dieser Symptome hängen hauptsächlich von der Menge des extrudierten Gewebes, der Art und Menge der darin enthaltenen Bakterien, der ursprünglichen Pathologie und der Reaktion des Wirts ab.

Während es statistische Prädiktoren für postoperative Schmerzen gibt (nicht vitale Zähne, Patienten, die bereits Schmerzen haben, asymptomatische Zähne mit Läsionen usw.), ist ihr Auftreten möglicherweise nicht unvermeidlich, kann jedoch in hohem Maße minimiert werden, indem geeignete Instrumentierungs- und Spültechniken verwendet werden. Daher ist die Prävention hauptsächlich eine Funktion der Bereitstellung exzellenter Behandlung, genauer gesagt durch die Schaffung eines gut gereinigten und desinfizierten Kanals, durch die Entfernung des Großteils der anorganischen und organischen Rückstände aus dem Kanalraum und durch die Verwendung von Instrumentierungstechniken, die das Risiko der Extrusion von Kanalinhalt während des Prozesses verringern.

In den letzten Jahrzehnten gab es erhebliche Verbesserungen bei den Wurzelkanalinstrumenten mit der Einführung der Nickel-Titan (NiTi) Legierung. Innovative Designs und Herstellungsprozesse wurden vorgeschlagen, um sicherere und effizientere Instrumente zu produzieren und die Verfahren zu vereinfachen, indem die Anzahl der Nickel-Titan-Instrumente und folglich die Instrumentierungszeit reduziert werden. Neuere Motoren, die anstelle einer kontinuierlichen Rotation eine Rückführung verwenden, wurden kommerzialisiert, um die Bruchfestigkeit zu erhöhen, aber diese neuen Instrumente und Bewegungen haben sich als tendenziell herausgestellt, mehr Rückstände zu extrudieren und/oder die Qualität der klinischen Debridement zu verringern.

Da die motorische Bewegung eine so wichtige Rolle bei der Bestimmung der apikalen Extrusion von Ablagerungen spielt, kann auch die klinische Bewegung (die Art und Weise, wie Kliniker ein Instrument im Kanal verwenden) eine solche Rolle haben. Daher wurde eine neue klinische Bewegung vorgeschlagen, die darauf abzielt, die Sicherheit und Effizienz der NiTi-Instrumentierung zu verbessern: die „MIMERACI“-Technik (Abb. 1). Die Bewegung funktioniert sowohl bei kontinuierlicher Rotation als auch bei Reziprozität, da die resultierende Bewegung eines NiTi-Reziprokators eine nicht kontinuierliche Rotation ist.

MIMERACI ist ein Akronym, das steht für: MI = Manuelle Einfügung, ME = Minimales Engagement, R = Entfernen (Instrument aus dem Kanal) AC = Und Reinigen der Flöten I = Spülen.
Die Grundidee ist, langsam (maximal 1 mm Fortschritt) im Kanal voranzuschreiten, und nach jedem 1 mm Fortschritt das Instrument aus dem Kanal zu entfernen, die Flöten zu reinigen und zu spülen. Auf diese Weise hat das Instrument ein minimales Engagement, produziert weniger Ablagerungen, und der Großteil der produzierten Ablagerungen, die in den Flöten eingeschlossen sind, wird vorhersehbar „außerhalb“ des Kanals durch Reinigen der Flöten mit einem Schwamm entfernt. Darüber hinaus wird eine erhöhte Menge und Häufigkeit der Spülung Ablagerungen entfernen, die schließlich apikal gedrückt und/oder im koronalen/mittleren Teil des Kanals zurückgelassen werden, bevor das Instrument die Spitze erreicht. Die manuelle Einfügung ermöglicht ein kontrolliertes Engagement, da das Instrument nur dann schneidet und einen mm tiefer vorrückt, wenn es aktiviert wird. Der MIMERACI-Ansatz ist ein Schritt, der viele Male wiederholt werden muss, bis das Instrument die Arbeitslänge erreicht, mit dem Ziel, den Metallstress zu reduzieren und die Wurzelkanalreinigung zu verbessern. In der vorliegenden Studie wird die MIMERACI-Technik mit einer traditionellen Instrumentierungstechnik verglichen, wobei dieselben NiTi-Instrumente und dieselbe Motorbewegung verwendet werden. Die Nullhypothese ist, dass die MIMERACI-Technik die Menge der extrudierten Ablagerungen, die postoperative Schmerzen verursachen, nicht beeinflussen würde.

Materialien und Methoden

Die vorliegende Studie folgt der gleichen Methodik, die von den Autoren in früheren klinischen Studien verwendet wurde, die den Einfluss verschiedener motorischer Bewegungen und Instrumente auf die postoperative Schmerzen verglichen. Einhundert permanente Prämolaren und Molaren, die eine endodontische Behandlung benötigten, wurden in die Studie einbezogen. Die Patienten waren zwischen 18 und 76 Jahre alt (Durchschnitt 47,9 Jahre) und alle waren gesund, wie aus einer schriftlichen Gesundheitsgeschichte und einem mündlichen Interview festgestellt wurde. Patienten, die in den vorhergehenden Tagen Antibiotika oder Analgetika eingenommen hatten, wurden ausgeschlossen. Alter, Geschlecht, Zahnstandort, Pulpa-Vitalität und radiologisch sichtbare Läsionen wurden dokumentiert. Ein elektrisches Pulpa-Testgerät (Elements Pulpa-Vitalitätstester, Sybron Endo, Orange, Ca) wurde präoperativ verwendet, um die Pulpa-Vitalität in allen Zähnen zu bewerten. Nur nicht vitale, nekrotische Zähne wurden in die Studie einbezogen.

Vor Beginn der Behandlung wurde jeder Zahn gemäß den klinischen Beschwerden untersucht, einschließlich des Vorhandenseins oder Fehlens von Schmerzen. Insgesamt hatten 64 Patienten symptomatische (präoperative Schmerzen, spontan oder nach dem Kauen) und 36 hatten asymptomatische Zähne. Von den 100 zuvor als nicht vital diagnostizierten Zähnen wiesen 79 periapikale Läsionen auf.

Ein einzelner Kliniker bewertete alle Patienten unter Verwendung von radiografischen und klinischen Befunden, und derselbe Kliniker wurde für die Behandlung aller Fälle zugewiesen. Dieses Verfahren wurde durchgeführt, um interpersonelle Variabilität in der Behandlung zwischen den Klinikern zu eliminieren oder zu minimieren.

Die Zähne wurden in zwei Gruppen von jeweils 50 Zähnen eingeteilt, wobei versucht wurde, die Gruppen hinsichtlich der Anzahl der Wurzelkanäle, des Vorhandenseins von anfänglichen Schmerzen und periapikalen Läsionen (Abb. 2,4) sehr ähnlich zu gestalten. Nach der Isolation und dem Zugang wurden die Kanäle aller Zähne mit zwei verschiedenen Instrumentierungstechniken vorbereitet, mit 5% NaOCl und 17% EDTA gespült und mit Guttapercha und einem Zinkoxid-Eugenol-Dichtungsmittel unter Verwendung von warmem vertikalem Kompaktieren obturiert. Für alle Zähne wurde ein anfänglicher manueller Gleitpfad mit rostfreien Stahl-K-Dateien bis zur Größe #15 durchgeführt. Die Zähne in Gruppe 1 (n = 50) wurden mit dem TF Adaptive Motor (Kerr Endodontics, Orange, Ca) und den TF Adaptive ML1 und ML2 Instrumenten (25.08 und 35.06) unter Verwendung einer Kronen-abwärts-Technik geformt. Die klinische Bewegung der Instrumente wurde gemäß den folgenden Herstelleranweisungen durchgeführt, wie auf www.kerrdental.eu berichtet: „Langsam vorwärts bewegen. Eine kontrollierte Einzelbewegung anwenden. Warten, bis die Dateien Dentin erfassen, und dann die Datei aus dem Kanal zurückziehen. Den Vorgang wiederholen, bis die Datei die Arbeitslänge erreicht.“ Die Zähne in Gruppe 2 (n = 50) wurden mit denselben Instrumenten, der gleichen Reihenfolge und dem Adaptive Motor geformt, aber eine MIMERACI-Technik, wie zuvor beschrieben, wurde für alle Instrumente verwendet.

Alle Kanäle wurden in einer einzigen Sitzung geformt, gereinigt und obturiert (Abb. 3,5). Obwohl keine systemische Medikation verschrieben wurde, erhielten die Patienten die Anweisung, bei Schmerzen milde Analgetika (400 mg Ibuprofen) einzunehmen. Die Bewertung der postoperativen Schmerzen erfolgte 3 Tage nach dem ersten Termin durch einen unabhängigen Evaluator, der keine Kenntnis von der untersuchten Besuchsgruppe hatte. Das Vorhandensein oder Fehlen von Schmerzen oder der entsprechende Schweregrad der Schmerzen wurde als keine, leichte, moderate oder starke Schmerzen aufgezeichnet, unter Verwendung einer visuellen Analogskala (VAS), die in früheren Studien validiert wurde:

• Keine Schmerzen: der behandelte Zahn fühlte sich normal an. Die Patienten haben keine Schmerzen.

• Leichte Schmerzen: erkennbare, aber nicht unangenehme Schmerzen, die keine Analgetika erforderten.

• Moderate Schmerzen: unangenehme, aber erträgliche Schmerzen (Analgetika, falls verwendet, waren wirksam zur Linderung der Schmerzen).

• Starke Schmerzen: schwer zu ertragen (Analgetika hatten wenig oder keinen Effekt bei der Linderung der Schmerzen).

Die VAS-Schmerzwerte wurden mit einer einseitigen ANOVA und dem post hoc Tukey-Test verglichen. Ein Wert von p < 0,05 war für die statistische Signifikanz erforderlich.

Ergebnisse

Die Ergebnisse sind in Tabelle 1 dargestellt. Für die VAS-Schmerzwerte wurde ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen festgestellt (p=0,031). Die MIMERACI-Instrumentierungstechnik zeigte signifikant bessere Ergebnisse. Bei der Bewertung von Patienten mit moderaten oder starken Schmerzen war die Häufigkeit und Intensität der Symptome mit der MIMERACI-Technik signifikant geringer. Insgesamt traten nur bei 3 Patienten Aufflackern auf, jedoch bei keinem, der mit der MIMERACI-Technik behandelt wurde.

Diskussion

Es ist eine recht häufige Erfahrung während praktischer Endodontie-Kurse an extrahierten Zähnen, dass die Teilnehmer die Entstehung des „endodontischen Wurms“ visualisieren, einer tubularen Masse von Kanalrückständen, die hauptsächlich durch Rückstände erzeugt wird, die durch das apikale Foramen durch kraftvolle Instrumentierung, unsachgemäße Spülung und mangelnde Rekapitulation geschoben werden. In der klinischen Praxis umfasst dieser Wurm aus Rückständen Bakterien, Dentinstücke, Spülmittel und entzündetes oder totes Zahnmark, das, wenn es in das periapikale Gewebe gedrückt wird, postoperative Schmerzen hervorrufen kann.

Dieser Wurm tritt eher auf, wenn eine reziproke Bewegung verwendet wird, da die Flöten so gestaltet sind, dass sie Ablagerungen nur in eine Richtung entfernen. Daher entfernt der Schneidewinkel Ablagerungen koronär, während der Freigabewinkel dazu neigt, Ablagerungen apikale zu drücken. Die Tendenz, Ablagerungen apikale zu drücken, hängt jedoch auch von vielen anderen Faktoren ab: Einzeldatei-Technik, Abmessungen des Instruments, Schneide Spitze und verschiedene reziproke Winkel. In früheren Studien wurde festgestellt, dass reziproke Einzeldatei-Techniken (Reciproc und WaveOne) eine signifikant stärkere Entzündungsreaktion und Schmerzen hervorrufen als eine rotierende Nickel-Titan-Kronen-Down-Instrumentierungstechnik. WaveOne (Dentsply-Maillefer, Ballagues, Schweiz) und Reciproc (VDW, München, Deutschland) Techniken verwenden eine ziemlich starre, Einzeldatei mit erhöhtem Taper (normalerweise 07/08 Taper, Größe 25) mit 16 mm Arbeitslänge. Da die Instrumente ohne vorherige koronale Erweiterung verwendet werden, führt die Progression zur Spitze oft zu einer größeren Verengung der Flöten und folglich werden mehr Ablagerungen eingeschlossen, was mehr Drehmoment oder angewandten Druck erfordert, um die Arbeitslänge zu erreichen. Dies kann durch eine Schneide Spitze minimiert werden, die das benötigte operative Drehmoment verringert, aber die Schneide Spitze produziert mehr apikale Ablagerungen. In vielen Fällen werden diese reziproken Instrumente mit einer nach apikal gerichteten Kraft verwendet, um die Arbeitslänge zu erreichen, was einen effektiven Kolben erzeugt, um Ablagerungen aus einem patenten apikalen Foramen zu treiben.

Die TF Adaptive-Technik wurde vorgeschlagen, um die Vorteile der Rekiprokation zu maximieren und gleichzeitig die Nachteile, einschließlich der apikalen Extrusion von Ablagerungen, zu minimieren, indem eine einzigartige, patentierte Bewegung verwendet wird, die entwickelt wurde, um mehr Ablagerungen kranial zu kanalisieren. Darüber hinaus verwendet TFA flexiblere Instrumente mit einer nicht schneidenden Pilotspitze und einem kürzeren Arbeitsbereich sowie eine Sequenz, die darauf ausgelegt ist, den Fortschritt zur Arbeitslänge weniger stressig zu gestalten. In einer früheren Studie wurde festgestellt, dass die TFA-Instrumentierungstechnik ähnliche postoperative Schmerzen hervorruft, wenn sie mit der kontinuierlichen Rotation verglichen wird. Es wurden keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Techniken hinsichtlich der Inzidenz und Intensität der postoperativen Schmerzen festgestellt. Im Gegensatz dazu wurde festgestellt, dass beide Techniken weniger postoperative Schmerzen im Vergleich zur Reciproc-Technik verursachen.

Neben all diesen Verbesserungen, die auf Produktinnovationen zurückzuführen sind, können auch Kliniker dazu beitragen, postoperative Schmerzen zu reduzieren. Dieses Ziel kann erreicht werden, indem die Instrumente klinisch mit einer operativen Technik verwendet werden, die darauf abzielt, die Ablagerungsproduktion zu minimieren und die Ablagerungsentfernung zu verbessern. Die MIMERACI-Technik ist darauf ausgelegt, beide Ziele zu erreichen, beginnend mit der Minimierung des Engagements der Feilen und folglich der Produktion von Ablagerungen. Ein häufiges Zurückziehen der Feile aus dem Kanal nach einem so geringen Engagement hält die meisten Ablagerungen in den Flöten eingeschlossen. Das Reinigen der Flöten außerhalb des Kanals mit einem Schwamm oder einem Sauggerät macht die Ablagerungsentfernung vorhersehbarer und effektiver. Häufiges Spülen hilft sowohl bei der Auflösung als auch bei der Entfernung von Ablagerungen, die in den Kanälen zurückgelassen wurden, aufgrund eines erhöhten Volumens und der Wirksamkeit der erneuerten Spüllösung. Die manuelle Einführung ist ebenfalls wichtig, da sie den Klinikern hilft, das Engagement der Klinge auf einfachere und sicherere Weise zu spüren. Sie hilft auch, den minimalen (1 mm) Fortschritt im Kanal zu kontrollieren, was ein vorhersehbares Engagement ermöglicht, das den mechanischen Stress minimiert. Dies könnte auch durch die Einführung einer rotierenden Feile erreicht werden, aber die Geschwindigkeit würde das taktile Feedback, die Kontrolle verringern und die Tendenz des Instruments erhöhen, sich einzuschrauben.

Die Ergebnisse der vorliegenden Studie wiesen die Nullhypothese zurück und zeigten, dass die MIMERACI-Technik die postoperative Schmerzen signifikant reduzierte, wahrscheinlich aufgrund einer Kombination vieler Faktoren: bessere mechanische Entfernung von Ablagerungen, effizientere Spülung während der Instrumentierung und weniger Produktion von Ablagerungen. All diese Faktoren könnten das Risiko der apikalen Extrusion von Ablagerungen verringern, aber auch das Risiko, Ablagerungen seitlich zu drücken und zu packen, wodurch die Kanaldébridement und Desinfektion effektiver werden. Diese vorläufigen positiven klinischen Ergebnisse sollten auch mit weiteren In-vitro-Studien korreliert werden, die darauf abzielen, in extrahierten Zähnen weniger Extrusion von Ablagerungen oder weniger Rückstände von Ablagerungen im Kanalsystem zu zeigen.

Autoren: G. Gambarini , D. Di Nardo, G. Miccoli, F. Guerra, R. Di Giorgio, G. Di Giorgio, G. Glassman, L. Piasecki, L. Testarelli

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