Einfluss der klinischen operativen Technik auf die Debris-Extrusion von zwei reziproken Feilen

Abstrakt

Ziel: Vergleich des Einflusses verschiedener klinisch operativer Bewegungen (Pickbewegung vs. MIMERACI) auf die apikale Trümmerextrusion unter Verwendung von WaveOne Gold- und EdgeOne Fire-hin und hergehenden Feilen im mesiobukkalen Kanal extrahierter Molaren.

Material und Methoden: Sechzig Unterkiefermolaren mit einer Krümmung von weniger als 20 ° wurden in 4 Gruppen (jeweils n = 15) unterteilt: G1A: WOG-Pickgruppe; G1B: WOG-MIMERACI-Gruppe; G2A: EOF-Pickgruppe; und G2B: EOF-MIMERACI-Gruppe. Die produzierten Trümmer wurden in den vorgewägten Ep-Pendorf-Röhrchen gesammelt und den Formgebungsverfahren folgend; Sie trockneten 5 Tage lang im Inkubator bei 70º C. Die Röhrchen wurden erneut gewogen, und die endgültigen extrudierten Trümmer wurden gemessen, indem das Gewicht der Vorinstrumentierung vom Gewicht der Röhrchen nach der Instrumentierung abgezogen wurde. Die Kanalvorbereitungszeit wurde mit einem digitalen Chronometer berechnet. Die erhaltenen Daten wurden unter Verwendung einer Zwei-Wege-ANOVA auf einem Signifikanzniveau von 0,05 analysiert.

Ergebnisse: Die MIMERACI-Methode verringerte signifikant die Menge an herausgeschobenem Schmutz in beiden Instrumenten (p <0,05). Weder Instrumente noch klinische Bewegungen ergaben einen statistischen Unterschied bezüglich der benötigten Zeit (p>0,05).

Schlussfolgerung: Alle getesteten Instrumente drückten Trümmer auf einer bestimmten Ebene apikal heraus, aber die MIMERACI-Operationstechnik war mit einer signifikant geringeren apikalen Trümmerextrusion verbunden.

Einführung

Während der Wurzelkanaltherapien können Wurzelkanalfüllmaterial, Spüllösungen, Bakterien, nekrotische Gewebereste und Dentinpartikel unabhängig von der verwendeten Instrumentierungstechnik und den rotierenden Instrumenten apikal extrudiert werden. Diese extrudierten Materialien können eine periapikale Entzündung auslösen, die zu Schüben führen kann, postoperative Schmerzen und Schwellungen erhöhen kann und sich negativ auf das Ergebnis auswirken kann.

Obwohl jedes rotierende oder manuelle endodontische Instrument irgendwie apikale Ablagerungen verursachen kann, wurde gezeigt, dass das Querschnittsdesign, die Kinematik, der Konus und die Spitzengröße der Instrumente die Menge beeinflussen. Eine reziproke Bewegung könnte das Risiko erhöhen, Ablagerungen in die Kanäle oder über die Spitze hinaus zu drücken, da sie aus zwei verschiedenen Winkeln besteht (im Uhrzeigersinn und gegen den Uhrzeigersinn), und die Flöten so gestaltet sind, dass sie Ablagerungen nur in eine Richtung koronale entfernen.

WaveOne Gold (WOG - Dentsply Maillefer, Ballaigues Schweiz) und EdgeOne Fire (EOF - EdgeEndo, Albuquerque, NM, USA) haben die gleiche Spitzengröße und den gleichen Konus und werden von ihren Herstellern empfohlen, mit ähnlicher Bewegung (Winkel und resultierende Geschwindigkeit) verwendet zu werden. Beide sind Einzeldateitechniken, die in einer umgekehrten reziproken Bewegung arbeiten: 30° im Uhrzeigersinn und 150° gegen den Uhrzeigersinn. Der Hauptunterschied zwischen WOG und EOF hängt mit der Fertigungstechnologie zusammen, mit unterschiedlichen, nicht offengelegten Wärmebehandlungen: Gold vs. FireWire-Wärmebehandlung.

Viele Studien haben festgestellt, dass die Rekiprokation eine entscheidende Rolle bei der Erhöhung des Risikos der apikalen Extrusion von Ablagerungen spielen könnte, aber es wurden keine veröffentlichten Studien durchgeführt, die bewertet haben, ob klinische Bewegungen dieses Risiko reduzieren könnten. Aus diesem Grund wurde in der vorliegenden Studie eine klinische Bewegung, die sogenannte „MIMERACI“, die von Gambarini et al. vorgeschlagen wurde, getestet, um die Ablagerungsextrusion zu bewerten. Die Bewegung funktioniert sowohl bei kontinuierlicher Rotation als auch bei Rekiprokation, da die resultierende Bewegung der NiTi-Rekiprokation eine nicht kontinuierliche Rotation ist. MIMERACI ist ein Akronym, das manuelle Einfügung (MI), minimale Engagement (ME), Entfernen (R) und Reinigen der Flöten (AC), Bewässerung (I) bedeutet. Es handelt sich um eine sehr kontrollierte klinische Bewegung mit 1 mm Schrittfortschritten im Wurzelkanal. Die Autoren behaupteten, dass das System weniger Ablagerungsproduktion und -extrusion verursachen könnte, indem das Engagement der Instrumente minimiert, die Flöten häufiger gereinigt und die frische Bewässerungslösung erhöht wird.

Während es viele Studien gibt, die die Ablagerungsextrusion von konventionellen Handinstrumenten mit rotierenden Instrumenten, Rekiprokations- und Rotationsbewegungen mit denselben oder unterschiedlichen NiTi-Rotationsinstrumenten vergleichen, gibt es keine Studie, die den Einfluss klinischer operativer Bewegungen auf die Ablagerungsextrusion bewertet. Darüber hinaus wurden WOG und EOF bisher in keiner Studie hinsichtlich der Menge an Ablagerungsextrusion verglichen. Daher hatte diese Studie zum Ziel, die Menge an apikalen extrudierten Ablagerungen zu vergleichen, die von zwei rekiprokierenden NiTi-Instrumenten erzeugt wurden, die mit einer traditionellen Pickbewegung und der MIMERACI-Technik verwendet wurden. Die Nullhypothese war, dass die MIMERACI-Technik die Menge der Ablagerungsextrusion im Vergleich zu einer traditionellen Pickbewegung unabhängig vom verwendeten rekiprokierenden Instrument nicht beeinflussen würde.

Material und Methoden

Auswahl der Proben

Frisch extrahierte einhundertfünfzig menschliche mandibuläre erste Molaren wurden gesammelt. Die in der vorliegenden Studie verwendeten Zähne wurden aufgrund von parodontaler Mobilität der Klasse 3 nach Miller-Klassifikation oder aus kieferorthopädischen Gründen extrahiert. Die Zähne wurden in einem Glas mit 2,6% Natriumhypochlorit (NaOCl) für 2 Stunden aufbewahrt und dann in ein Glas mit 10% gepuffertem Formalinphosphat bis zur Verwendung überführt. Digitale Röntgenaufnahmen wurden in zwei verschiedenen Richtungen gemacht. Die Krümmung der mesialen Wurzel wurde mit der Schneider-Methode unter Verwendung von AutoCAD-Software (Autodesk Inc., San Rafael, CA, USA) berechnet. Nur diejenigen mit einem Krümmungsgrad von weniger als 20° und einer Länge von mehr als 15 mm der mesialen Wurzeln mit zwei separaten Kanälen wurden in dieser Studie verwendet. Die Zähne mit offenem Apex, Resorption oder Verkalkung und die zuvor eine Wurzelkanalbehandlung hatten, wurden ausgeschlossen. Die mesialen Wurzeln von sechzig Zähnen, die diese Kriterien erfüllten, wurden mit einem Hochgeschwindigkeits-Diamantbohrer getrennt und dann wurde der koronale Teil entfernt, um eine Wurzelänge von 14 mm zu erhalten. Die Zahnoberflächen wurden von weichen und harten Geweberesten gereinigt. Eine Größe #10 K-Datei wurde in die mesiobuccalen Kanäle eingeführt, um die Kanalöffnungen zu überprüfen und die Arbeitslänge (WL) zu messen, indem 1 mm von der Länge abgezogen wurde, die die Spitze des Instruments im großen Foramen gesehen hat. Wenn die #10 K-Datei bei WL locker war, wurde diese Probe verworfen. Ein Operationsmikroskop (Moller Spectra 500, Moller-Wedel GmbH, Wedel, Deutschland) wurde während dieser Verfahren verwendet. Die Proben wurden zufällig in zwei Gruppen mit zwei Untergruppen (www.randomizer.org) (n=15 jeweils) unterteilt und jeder Gruppe wurde eine Nummer zugewiesen.

Experimentelles Design

Sechzig Eppendorf-Röhrchen wurden ohne Deckel gewogen, und dies wurde dreimal mit einer elektronischen Waage (Sartorius AG, Göttingen, Deutschland) durchgeführt, die eine Genauigkeit von 0,00001 g hat. Die Durchschnittswerte wurden für jedes einzelne aufgezeichnet. Ein Studiendesign von Myers und Montgomery wurde zur Messung der Debris-Extrusion mit einigen Modifikationen verwendet (Abbildung 1). Jeder Zahn wurde in das Loch eingesetzt, das auf dem Deckel vorbereitet und mit Cyanoacrylat stabilisiert wurde. Eine 27 G Nadel wurde verwendet, um den Luftdruck der Innen- und Außenumgebung auszugleichen. Die vorbereiteten Deckel mit Wurzel und Nadel wurden an die Eppendorf-Röhrchen angepasst. Die Eppendorf-Röhrchen wurden in die mit Wasser gefüllten Glasgefäße bei einer kontrollierten Temperatur von 37º C platziert, wie mit einem Elektroden-Thermometer - MN35 Digital Mini Multimeter (Extech Instruments, Waltham, MA, USA) bestätigt. Der Glasbehälter wurde mit Aluminiumfolie beschichtet, um Verzerrungen zu vermeiden.

Formungsverfahren

Die beiden reziproken Feilen wurden mit dem gleichen WaveOne All und mit dem gleichen endodontischen VDW Gold (VDW, München, Deutschland) betrieben. Die Feilen wurden mit unterschiedlichen klinischen Bewegungen verwendet.

• Gruppe 1A: WOG / Traditionelle Pickmethode - Die Formungsverfahren wurden durchgeführt, indem nur sanfter Druck auf die Feile ausgeübt wurde. Das Instrument wurde mit einer Amplitude von 2-3 mm mit langsamer, ein- und auswärts gerichteter Pickbewegung (ein Pick) verwendet, bis die WL erreicht war. Der Schmutz auf dem Instrument wurde nach jedem 3. Pick mit steriler Gaze gereinigt.

• Gruppe 1B: WOG / MIMERACI - Die WOG-Feilen wurden mit einer klinischen Bewegung betrieben, die MIMERACI genannt wird und von Gambarini et al. in einer früheren Studie beschrieben wurde. Bei dieser Methode wurde nach jedem 1 mm Fortschritt im Kanal die Feile entfernt, mit steriler Gaze gereinigt, der Wurzelkanal gespült und die Feile wieder in den Kanal eingeführt. Dieses Verfahren wurde wiederholt, bis die WL mit der WOG# 25 Feile erreicht war.

• Gruppe 2A: EOF / Traditionelle Pickmethode - EOF Primärfeile (#25.06) wurde mit ein- und auswärts gerichteter Bewegung verwendet, wobei die Feile mit jedem Schlag um 2-3 mm vorangetrieben wurde, bis die WL erreicht war. Das Instrument wurde jedes Mal gereinigt, wie in Gruppe 1A erklärt.

• Gruppe 2B: EOF / MIMERACI - EOF-Feilen wurden mit dem Waveone All-Programm verwendet und alle Formungsverfahren wurden wie in Gruppe 1B beschrieben durchgeführt.

In allen Gruppen wurde die apikale Patenz mit einer #10 K-Datei überprüft, um eine apikale Blockade durch Ablagerungen zu vermeiden. Alle Formungsverfahren wurden von einem erfahrenen Endodontologen durchgeführt, der auf die MIMERACI-Technik kalibriert war. Insgesamt wurden 12 ml bidestilliertes Wasser zur Spülung verwendet. Jede Datei wurde für 3 Kanäle verwendet und dann entsorgt. Die Spülung wurde mit einer Spritze und einer seitlich belüfteten 30G-Nadel (NaviTip - Ultradent Products, Inc., South Jordan, UT, USA) in einer Hin- und Herbewegung durchgeführt und 3 mm vor dem WL positioniert. Die benötigte Zeit wurde während der Formungs- und Spülverfahren mit einem digitalen Chronometer gemessen.

Nach Abschluss der Wurzelkanalvorbereitungen wurde der Deckel mit der Entwässerungsspritze und der Wurzel entfernt. Die Ablagerungen um die Wurzelspitze wurden mit 1 ml bidestilliertem Wasser im Eppendorf-Röhrchen gereinigt. Um das bidestillierte Wasser zu verdampfen, wurde die Sammlungskombination in den Röhrchen bei einer Temperatur von 70º C für 5 Tage getrocknet. Die Eppendorf-Röhrchen wurden dreimal mit der oben genannten elektronischen Waage gewogen und das Durchschnittsgewicht aufgezeichnet. Dann wurde für jede Probe das Tara von den endgültigen Messungen abgezogen, um die Werte zu erhalten. Alle Messungen wurden von einem zweiten Prüfer durchgeführt, der blind für die Gruppenzusammensetzung war.

Datenanalyse

Die erhaltenen Daten wurden mit einer zweifaktoriellen ANOVA auf einem Signifikanzniveau von 0,05 unter Verwendung der Minitab-Statistiksoftware, Version 18 (Minitab, LLC, State College, PA, USA), analysiert.

Ergebnisse

Es trat während der Instrumentierung kein Instrumentenbruch auf. Das durchschnittliche Gewicht und die Standardabweichung der apikal extrudierten Rückstände für jede Gruppe sind in Tabelle 1 dargestellt. Es gab statistisch keinen signifikanten Unterschied zwischen WOG und EOF, wenn sie gemäß den Herstelleranweisungen (Pecken) oder der MIMERACI-Technik verwendet wurden (p>0,05). Bei dem Vergleich von zwei klinischen Bewegungen verringerte die MIMERACI-Methode signifikant die Menge an extrudierten Rückständen für beide Instrumente (p<0,05). Es wurde keine Korrelation zwischen der benötigten Zeit und den anderen Variablen gefunden (p>0,05) (Tabelle 2).

Tabelle 1
Der Mittelwert und die Standardabweichungen der Menge (g) an extrudiertem Material gemäß beiden Instrumenten und Instrumentierungsmethoden.

Tabelle 2
Die Mittelwerte und Standardabweichungen der Betriebszeit (Sekunden).

Diskussion

Die Standardisierung des experimentellen Designs und der Zähne sind erforderliche Faktoren, um gültige Ergebnisse in Studien zur apikalen Debris-Extrusion zu erhalten. Im Gegensatz zu anderen Studien, in denen einwurzelige Zähne verwendet wurden, wurden in der vorliegenden Studie mandibuläre Molaren mit reifen Wurzeln ausgewählt. Darüber hinaus wurden anatomische Unterschiede wie Krümmungsgrade und Arbeitslängen der Zähne ebenfalls standardisiert. Da die Standardisierung des Durchmessers des apikalen Foramen für die Extrusionsstudien unerlässlich ist, haben wir die Proben verworfen, wenn die #10 K-Datei während der WL-Bestimmung leicht durch die Spitze passte. Da die Menge an extrudiertem Debris extrem gering war, wurden die Röhren dreimal mit einer Mikrowaage mit einer Genauigkeit von 10-5 gewogen. Darüber hinaus wurde die zuvor getestete Methode zur Sammlung von Debris, die zuverlässig, einfach, kostengünstig und wiederholbar ist, in dieser Studie mit einigen Modifikationen nachgeahmt. Um in vivo-Bedingungen zu simulieren, wurde der gesamte Wurzelkanalformungsprozess des mesiobuccalen Kanals bei Körpertemperatur durchgeführt.

Es gibt zahlreiche Publikationen, die die klinische Relevanz der Debris-Extrusion bewerten und die durch verschiedene Instrumente und Motorbewegungen verursachte Debris-Extrusion vergleichen. Nach dem Wissen der Autoren ist dies die erste Studie, die Unterschiede zwischen WOG und EOF hinsichtlich der apikalen Debris-Extrusion bewertet. Obwohl WOG und EOF ähnliche Designs in Bezug auf die gleiche Spitzengröße, den Konus und den Querschnitt aufweisen, haben sie unterschiedliche Wärmebehandlungsprozesse und Legierungen, die ihre klinische Leistung insbesondere in gekrümmten Kanälen beeinflussen können. Die Wärmebehandlung von EOF Fire-Wire hat gezeigt, dass sie die Flexibilität und Ermüdung im Vergleich zu WOG verbessert. In der vorliegenden Studie wurde jedoch kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den beiden getesteten Instrumenten hinsichtlich der Menge an extrudiertem Debris beobachtet, sowohl bei der Verwendung der traditionellen Hackbewegung als auch bei MIMERACI. Eine mögliche Erklärung ist, dass schwere Kanalverkrümmungen nicht in die Studie einbezogen wurden, da das Hauptziel darin bestand, den Einfluss der Instrumentierungstechnik zu bewerten und Faktoren, die mit der Anatomie zusammenhängen, zu minimieren.

Bis heute wurde kein Dateisystem gefunden, das den Transport von Ablagerungen in den apikalen Bereich und deren Extrusion vollständig verhindert. Laut Caviedes-Bucheli et al. hat das Design des Instruments Einfluss auf die apikale Ablagerungsextrusion. In der vorliegenden Studie wurden zwei ähnliche Designs ausgewählt, um ihren möglichen Einfluss auf Ablagerungen zu minimieren: WOG und EOF haben ähnliche Parallelogramm-Querschnitte und die gleichen Abmessungen (Spitzengröße und Konizität). Beide Systeme verursachten eine sehr geringe und ähnliche Ablagerungsextrusion.

Viele Forschungen haben die Menge der Ablagerungsextrusion durch verschiedene Feilen gezeigt, aber keine Studie konzentrierte sich auf unterschiedliche klinische Arbeitsbewegungen. In der vorliegenden Studie wurden WOG und EOF gemäß den Anweisungen der Hersteller (Pickenbewegung) und mit der MIMERACI-Technik verwendet. Die Ergebnisse zeigten, dass die letztere Methode mit beiden Instrumenten signifikant weniger Ablagerungsextrusion erzeugte. Daher wurde die Nullhypothese verworfen.

Gambarini et al., die 2017 die MIMERACI-Klinikbewegung vorschlugen, berichteten, dass diese Technik drei Hauptvorteile hat: die manuelle Einfügung und die minimale (1 mm) Progression zur Spitze ermöglichen ein kontrolliertes Engagement und eine kontrollierte Produktion von Ablagerungen, wodurch eine Überfüllung der Flöten vermieden wird; diese Progression in Schritten sollte einige Male wiederholt werden, bis die Arbeitslänge erreicht ist; nach jedem Schritt (eine kleine Progression in den Kanal, die nur 1 mm tiefer ist als die manuelle Einfügung) sollten die Instrumente entfernt und die Flöten außerhalb des Kanals gereinigt werden, um das Risiko zu minimieren, Ablagerungen nach innen zu drücken oder apikale Extrusion zu verursachen; Die Spülung nach jedem Schritt verbessert die Reinigung, die Ablagerungsentfernung und reduziert zusammen mit der 1 mm Progression das Risiko einer Kanalblockade durch eine übermäßige Menge an Ablagerungen.

Gambarini et al. zeigten mit den Twisted File Adaptive Instrumenten (SybronEndo, Orange, CA, USA), dass die MIMERACI-Technik bessere klinische Ergebnisse (Reduzierung der postoperativen Schmerzen) im Vergleich zur traditionellen Pickbewegung hatte. In Anbetracht der Beziehung zwischen der Debris-Extrusion und den postoperativen Schmerzen könnten die Ergebnisse der vorliegenden Studie eine Bestätigung dieser Erkenntnisse sein.

Neuere Studien, die mit verschiedenen Instrumentierungssystemen durchgeführt wurden, kamen zu dem Schluss, dass schnellere Formungsverfahren wie Einzeldateitechniken mehr Debris-Transport verursachen könnten als sequenzierte Dateisysteme. Unsere Ergebnisse zeigten, dass bei ordnungsgemäßer Anwendung einer Einzeldatei mit einer kontrollierteren Technik (MIMERACI) signifikant weniger Debris produziert werden kann, ohne den Vorteil eines schnelleren Formungsverfahrens zu verlieren. Es wurde kein statistisch signifikanter Unterschied in der Instrumentierungszeit festgestellt, als die beiden unterschiedlichen klinischen operativen Bewegungen verwendet wurden, unabhängig vom verwendeten Instrument.

In der klinischen Endodontie ist NaOCl eine weit verbreitete Spüllösung zur Entfernung von organischem Gewebe. In der vorliegenden Studie wurde jedoch bidestilliertes Wasser verwendet, um die Kristallisation von Natrium zu vermeiden, die zu fehlerhaften Messungen von Ablagerungen führen kann, da nach der Verdampfung Natriumkristalle zurückbleiben. Die Nähe der Spülkanüle zur apikalen Konstruktion erhöht die Effektivität der Spülung sowie die Möglichkeit unerwünschter periapikaler Überextrusionen. Daher wurde in allen Fällen die seitlich belüftete Kanüle 3 mm über die Arbeitslänge hinaus platziert, um das Spülmittel abzugeben und die Möglichkeit einer Extrusion des Spülmittels durch die offene Kanüle zu verhindern.

Trotz aller vorgenannten Vorsichtsmaßnahmen sehen sich die Autoren mit mehreren Einschränkungen konfrontiert. Das größte Problem bestand darin, die in vivo-Bedingungen nachzuahmen. In vitro-Studien ist es nicht möglich, die Mikrohärte des Dentins zu standardisieren, die zwischen den Zähnen variiert und die produzierten und extrudierten Ablagerungen beeinflussen kann. Außerdem sollten die Ergebnisse nicht direkt auf klinische Bedingungen verallgemeinert werden, da es in diesem experimentellen Design an pulpa- und parodontalen Geweben sowie an dem Rückdruck der periapikalen Gewebe fehlt. Darüber hinaus können die Umgebungsbedingungen und die Luftfeuchtigkeit einen Einfluss auf die Messungen der extrudierten Ablagerungen haben, die ziemlich gering sind. All diese Faktoren erschweren es, die Ergebnisse der experimentellen Studie auf die Klinik zu übertragen. Darüber hinaus werden weitere in vivo- und in vitro-Studien erforderlich sein, um den Einfluss der MIMERACI-Technik auf die Ablagerungsextrusion und den während der Instrumentierung erzeugten Stress besser zu bewerten, um die Bewertung der Technik abzuschließen.

Ergebnisse

Innerhalb der Einschränkungen dieser In-vitro-Studie wurde der Einfluss verschiedener klinischer Bewegungen auf die apikale Debris-Extrusion nachgewiesen. Die MIMERACI-Technik führte zu einer signifikant geringeren Debris-Extrusion, unabhängig von den verschiedenen getesteten reziproken Instrumenten, ohne die Instrumentierungszeit negativ zu beeinflussen.

Autoren: Ayfer Atav Ates, Burçin Arıcan, Gianluca Gambarini, Alessio Zanza, Marco Seracchiani.

Referenz:

1. Betti L, Bramante C. Quantec SC rotary instruments versus hand files for gutta-percha removal in root canal retreatment. Int Endod Journal 2001; 34(7):514-9. https://doi.org/10.1046/j.1365-2591.2001.00424.x

2. Bürklein S, Schäfer E. Apically extruded debris with reciprocating single-file and full-sequence rotary instrumentation systems. J Endod 2012; 38(6):850-2. https://doi.org/10.1016/j.joen.2012.02.017

3. Ruiz-Hubard EE, Gutmann JL, Wagner MJ. A quantitative assessment of canal debris forced periapically during root canal instrumentation using two different techniques. J Endod 1987; 13(12):554-8. https://doi.org/10.1016/S0099-2399(87)80004-3

4. Seltzer S, Naidorf IJ. Flare-ups in endodontics: I. Etiological factors. J Endod 1985; 11(11):472-8. https://doi.org/10.1016/S0099- 2399(85)80220-X

5. Arslan H, Khalilov R, Doğanay E, Karatas E. The effect of various kinematics on postoperative pain after instrumentation: a prospective, randomized clinical study. J Appl Oral Sci 2016; 24(5):503-8. https://doi.org/10.1590/1678-775720160136

6. Borges ÁH, Pereira TM, Porto AN, de Araújo Estrela CR, Miranda Pedro FL, et al. The influence of cervical preflaring on the amount of apically extruded debris after root canal preparation using different instrumentation systems. J Endod 2016; 42(3):465-9. https://doi.org/10.1016/j.joen.2015.10.010

7. Dentsply. Wave One Gold Brochure. 2015. Available from: https://www.dentsplysirona.com/content/dam/dentsply/pim/en_GB/Endodontics/Ob- turation/Paper_Points/WaveOne_Gold_Absorbent_Points/WaveOne%20GOLD%20Brochure%202015.pdf (Accessed on March 18, 2020).

8. EdgeEndo, Edge One Fire Product Catalogue. 2019. Available from: https://www.edgeendo.com/wp-content/uploads/2019/01/Product-Cata- log-January-2019.pdf (Accessed on July 27, 2020).

9. Gambarini G, Galli M, Di Nardo D, Seracchiani M, Donfrancesco O, Testarelli L. Differences in cyclic fatigue lifespan between two different heat treated NiTi endodontic rotary instruments: WaveOne Gold vs EdgeOne Fire. J Clin Exp Dent 2019; 11(7):e609-e613. https://doi.org/10.4317/jced.55839

10. Gambarini G, Di Nardo D, Miccoli G, Guerra F, Di Giorgio R, Di Giorgio G, et al. The Influence of a new clinical motion for endodontic instru- ments on the incidence of postoperative pain. Clin Ter 2017; 168(1):e23-e27. https://doi.org/10.7417/CT.2017.1977

11. Alves FR, Paiva PL, Marceliano-Alves MF, Cabreira LJ, Lima KC, Siqueira JF Jr, et al. Bacteria and hard tissue debris extrusion and intracanal bacterial reduction promoted by XP-endo Shaper and Reciproc instruments. J Endod 2018; 44(7):1173-8. https://doi.org/10.1016/j.jo- en.2018.04.007

12. Frota MMA, Bernardes RA, Vivan RR, Vivacqua-Gomes N, Duarte MAH, Vasconcelos BC. Debris extrusion and foraminal deformation produced by reciprocating instruments made of thermally treated NiTi wires. J Appl Oral Sci 2018; 26:e20170215. https://doi.org/10.1590/1678- 7757-2017-0215

13. Topçuoğlu G, Topçuoğlu HS, Akpek F. Evaluation of apically extruded debris during root canal preparation in primary molar teeth using three different rotary systems and hand files. Int J Paediatr Dent 2016; 26(5):357-63. https://doi.org/10.1111/ipd.12208

14. Miller PD Jr. A classification of marginal tissue recession. Int J Perio Rest Dent 1985; 5(2):9-13.

15. Schneider SW. A comparison of canal preparations in straight and curved root canals. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 1971; 32(2):271-5. https://doi.org/10.1016/0030-4220(71)90230-1

16. Myers GL, Montgomery S. A comparison of weights of debris extruded apically by conventional filing and canal master techniques. J Endod 1991; 17(6):275-9. https://doi.org/10.1016/S0099-2399(06)81866-2

17. Koçak S, Koçak MM, Sağlam BC, Türker SA, Sağsen B, Er Ö. Apical extrusion of debris using self-adjusting file, reciprocating single-file, and 2 rotary instrumentation systems. J Endod 2013; 39(10):1278-80. https://doi.org/10.1016/j.joen.2013.06.013

18. Bürklein S, Benten S, Schäfer E. Quantitative evaluation of apically extruded debris with different single-file systems: Reciproc, F360 and OneShape versus Mtwo. Int Endod J 2014; 47(5):405-9. https://doi.org/10.1111/iej.12161

19. Topçuoğlu HS, Zan R, Akpek F, Topçuoğlu G, Ulusan Ö, Aktı A, et al. Apically extruded debris during root canal preparation using Vortex Blue, K3 XF, ProTaper Next and Reciproc instruments. Int Endod J 2016; 49(12):1183-7. https://doi.org/10.1111/iej.12572

20. Boijink D, Costa DD, Hoppe CB, Kopper PMP, Grecca FS. Apically extruded debris in curved root canals using the WaveOne Gold reciprocating and Twisted File Adaptive systems. J Endod 2018; 44(8):1289-92. https://doi.org/10.1016/j.joen.2018.04.011

21. Silva EJ, Sá L, Belladonna FG, Neves AA, Accorsi-Mendonça T, Vieira VT, et al. Reciprocating versus rotary systems for root filling removal: assessment of the apically extruded material. J Endod 2014; 40(12):2077-80. https://doi.org/10.1016/j.joen.2014.09.009

22. Caviedes-Bucheli J, Azuero-Holguin MM, Gutierrez-Sanchez L, Higuerey-Bermudez F, Pereira-Nava V, Lombana N, et al. The effect of three different rotary instrumentation systems on substance P and calcitonin gene-related peptide expression in human periodontal ligament. J En- dod 2010; 36(12):1938-42. https://doi.org/10.1016/j.joen.2010.08.043

23. Caviedes-Bucheli J, Castellanos F, Vasquez N, Ulate E, Munoz HR. The influence of two reciprocating single-file and two rotary-file systems on the apical extrusion of debris and its biological relationship with symptomatic apical periodontitis. A systematic review and meta-analysis. Int Endod J 2016; 49(3):255-70. https://doi.org/10.1111/iej.12452

24. Koçak MM, Çiçek E, Koçak S, Sağlam BC, Yılmaz N. Apical extrusion of debris using ProTaper Universal and ProTaper Next rotary systems. Int Endod J 2015; 48(3):283-6. https://doi.org/10.1111/iej.12313

25. Sen OG, Bilgin B, Koçak S, Sağlam BC, Koçak MM. Evaluation of Apically Extruded Debris Using Continuous Rotation, Reciprocation, or Adaptive Motion. Braz Dent J 2018; 29(3):245-248. https://doi.org/10.1590/0103-6440201801967

26. Karataslioglu E, Arslan H, Er G, Avci E. Influence of canal curvature on the amount of apically extruded debris determined by using three-dimensional determination method. Aust Endod J 2019; 45(2):216-24. https://doi.org/10.1111/aej.12311

27. Altundasar E, Nagas E, Uyanik O, Serper A. Debris and irrigant extrusion potential of 2 rotary systems and irrigation needles. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011; 112(4):e31-e35. https://doi.org/10.1016/j.tripleo.2011.03.044

28. Tanalp J, Güngör T. Apical extrusion of debris: a literature review of an inherent occurrence during root canal treatment. Int Endod J 2014; 47(3):211-21. https://doi.org/10.1111/iej.12137

29. De-Deus GA, Nogueira Leal Silva EJ, Moreira EJ, de Almeida Neves A, Belladonna FG, Tameirão M. Assessment of apically extruded debris produced by the self-adjusting file system. J Endod 2014; 40(4):526-9. https://doi.org/10.1016/j.joen.2013.07.031

30. Mohorn HW, Dowson J, Blankenship JR. Odontic periapical pressure following vital pulp extirpation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1971; 31(4):536-44. https://doi.org/10.1016/0030-4220(71)90350-1

31. Fairbourn DR, McWalter GM, Montgomery S. The effect of four preparation techniques on the amount of apically extruded debris. J Endod 1987; 13(3):102-8. https://doi.org/10.1016/S0099-2399(87)80174-7

32. Di Nardo D, Seracchiani M, Mazzoni A, Del Giudice A, Gambarini G, Testarelli L. Torque range, a new parameter to evaluate new and used instrument safety. Appl Sci 2020; 10(10):3418. https://doi.org/10.3390/app10103418

33. Gambarini G, Miccoli G, D'Angelo M, Seracchiani M, Obino FV, Reda R, et al. The relevance of operative torque and torsional resistance of nickel-titanium rotary instruments: A preliminary clinical investigation. Saudi Endod J 2020; 10(3):260-4. https://doi.org/10.4103/sej.- sej_157_19