Kompensatorische kieferorthopädische Behandlung der dentalen und skeletalen Klasse III Malokklusion mit mandibulärer Asymmetrie

Zusammenfassung

Die orthodontische Diagnose sollte umfassend durchgeführt werden, um die Merkmale und die Schwere der Fehlstellung zu definieren, mit dem Ziel, eine therapeutische Okklusion zu erreichen und zu gewährleisten, die die funktionalen und ästhetischen Anforderungen der orthodontischen Behandlung erfüllt. Die Behandlung der Klasse III mit zahnärztlichen und skeletalen Komponenten kann je nach den für den Fall festgelegten Zielen variieren, sie kann kompensatorisch sein, mit der orthodontischen Tarnung der skeletalen Diskrepanzen, oder chirurgisch, wobei eine oder zwei Knochenbasen betroffen sind, abhängig von der Ätiologie des Problems und der Schwere der skeletalen Diskrepanz. Es ist wichtig, die Bedeutung der mandibulären Manipulation für die korrekte Diagnose der okklusalen Beziehung zu betonen, da eine Veränderung der Position des Unterkiefers von der gewohnten maximalen Interkuspidation (MIH) zur zentrischen Relation (RC) zu Veränderungen der okklusalen Parameter führen kann. Die diagnostischen Elemente des vorliegenden klinischen Falls zeigten eine dentoskelettale Fehlstellung der Klasse III. Es gab einen signifikanten Unterschied zwischen MIH und RC, mit einer anterioren Verschiebung des Unterkiefers, ohne Anzeichen und Symptome einer Dysfunktion des Kiefergelenks. Die empfohlene Behandlung wäre die orthognathische Chirurgie aufgrund der Schwere der beobachteten Diskrepanz, jedoch wurde der Fall alternativ durch zahnärztliche Kompensation behandelt.

Einführung

Im Laufe der orthodontischen Geschichte sind verschiedene Schulen der Okklusion entstanden. Viele Kliniker stützen sich auf diese Prinzipien, die routinemäßig in die Diagnose und die klinische Praxis integriert wurden. Derzeit zielen die gnathologischen Konzepte darauf ab, eine organische Okklusion zu erreichen, die durch eine gegenseitig geschützte Okklusion gekennzeichnet ist.

Roth führte dieses Denken in den 70er Jahren ein und wies darauf hin, dass das Nichterreichen der gnathologischen Prinzipien eine Prädisposition für die Entwicklung von temporomandibulären Dysfunktionen (TMD) zur Folge haben kann. Daher ist es entscheidend, dass der Kliniker während der Falldiagnose den Unterkiefer manipuliert, um so nah wie möglich an der zentrischen Relation (CR) zu gelangen und zu überprüfen, ob es Unterschiede zwischen dieser Position und der maximalen Interkuspidation (MIH) gibt, um somit Fehler in der Diagnose zu vermeiden.

Eine stabile und reproduzierbare Unterkieferposition, die als Referenz verwendet werden kann, ist die Grundlage, von der aus eine präzise orthodontische Diagnose durchgeführt werden kann. Diese Position ist als zentrische Relation bekannt, die als bevorzugte Position akzeptiert wurde, da sie die einzige reproduzierbare maxillomandibuläre Relation ist.

Deshalb ist es notwendig, dass der Kliniker die Technik der Manipulation des Unterkiefers beherrscht, die es ermöglicht, ihn sanft in die therapeutische Position der RC zu bewegen, wenn er sich in einer anderen Position befindet.

Wenn es notwendig ist, die Diskrepanz der Köpfe des Unterkiefers in den horizontalen, vertikalen oder transversalen Ebenen zu messen, muss dem Diagnoseverfahren die Verwendung eines halb- oder volljustierbaren Artikulators mit einem kondylaren Positionsindikator hinzugefügt werden. So wird es auch möglich sein, die durch die kieferorthopädische Behandlung erzielten Veränderungen zu bewerten. Der Kieferorthopäde sollte das Kiefergelenk seiner Patienten sorgfältig untersuchen, unabhängig vom Wachstumsstadium, insbesondere in Anwesenheit von Anzeichen und Symptomen einer Dysfunktion.

Die Behandlung der Klasse III mit zahnärztlichen und skeletalen Komponenten bei mandibulärer Asymmetrie ist komplex und kann orthopädische, kieferorthopädische oder chirurgische Ressourcen erfordern. Daher ist eine korrekte Diagnose von äußerster Wichtigkeit, um die richtige Therapie für jeden Fall zu empfehlen und die besten Ergebnisse zu erzielen.

Fallbericht

Patientin weiblichen Geschlechts, 14 Jahre und 9 Monate alt. Die frontale Gesichtsanalyse zeigte eine Vergrößerung des unteren Drittels, eine Abweichung des Kinns nach links, kompetente Lippen, eine niedrige Lachhöhe mit offensichtlicher Zahn-Asymmetrie. Bei der Profilanalyse wurde ein konvexes Gesichtsprofil mit vorstehenden Unterlippe und Kinn beobachtet (Abbildung 1). Bei der intraoralen Untersuchung wurde eine gute Morphologie der Zahnkronen, mehrere Amalgamfüllungen, eine anterioren Kreuzbiss und eine geringe Entwicklung des alveolären Prozesses des Oberkiefers im anterioren Bereich festgestellt (Abbildung 2). Die Modellanalyse ergab eine Angle-Klasse III, moderate Engstände in beiden Zahnreihen, Extrusion der oberen und unteren Schneidezähne, einen anterioren umgekehrten Biss, eine tiefe Spee-Kurve, eine um 6 mm nach links abweichende untere Mittellinie, eine ovale Form des unteren und eine quadratische Form des oberen Bogens (Abbildung 3). Auf dem Panoramaröntgenbild wurde eine vollständige permanente Dentition mit in Ausbildung befindlichen dritten Molaren, guter Knochenhöhe und mehreren Zahnanlagen mit zerfetzten Wurzeln festgestellt (Abbildung 4). Bei der Interpretation der Cefalometrie von Fonseca6 (2016) wurde eine kombinierte Klasse III mit nach vestibulär geneigten oberen Schneidezähnen, erhöhtem Okklusionsniveau und extrudierten unteren Schneidezähnen beobachtet. Die Unterlippe und das weiche Pogonium waren im Vergleich zur subnasalen Vertikallinie vergrößert (Abbildung 5 und Tabelle 1). Die Inspektion des Kiefergelenks ergab, dass sie asymptomatisch waren, und die Manipulation des Unterkiefers mit der 3-Finger-Technik zeigte eine signifikante Diskrepanz von MIH zu RC (Abbildung 7). Diese letzte Information änderte den Behandlungsplan der Patientin von chirurgisch zu einer konservativen Behandlung. Ihre diagnostische Synthese ist in Tabelle 2 beschrieben (Abbildung 6).

Ein MBT Gemini Bracket-System mit einem Torque von -7° und -6° an den oberen und unteren Canini wurde verwendet, jeweils mit einer Rinne von 0,022” (3M Unitek). Zunächst wurde eine Unterkieferplatte verwendet, um die Korrektur des anterioren Kreuzbisses zu erleichtern, in Verbindung mit ¼” Durchmesser Klasse III Gummibändern und 115gf, um die Position des Unterkiefers in RC in den ersten 3 Monaten zu halten. Anschließend wurde der Kraftvektor der Gummibänder für 2 Monate auf vertikal gewechselt (Abbildung 8). Danach wurde die Unterkieferapparatur installiert, und die Sequenz der runden Bögen der ersten Behandlungsphase 0,014”, 0,016” und 0,018” aus klassischem NiTi wurde fortgesetzt (Abbildung 9). In der zweiten Phase wurden rechteckige Bögen 0,017” x 0,025” und 0,019” x 0,025” aus klassischem NiTi verwendet, während gleichzeitig die untere Mittellinie nach rechts korrigiert und die Zahnreihen nivelliert wurden (Abbildung 10). Die dritte Phase verwendete rechteckige Bögen 0,019” x 0,025” aus rostfreiem Stahl ohne Haken (Abbildung 11), und in der vierten Behandlungsphase wurden geflochtene rechteckige Bögen 0,019” x 0,025” aus rostfreiem Stahl verwendet (Abbildung 12).

In den Endergebnissen wurde eine Verbesserung des Gesichtsbildes festgestellt, wobei die anfängliche Asymmetrie verringert und auch das Lächeln verbessert wurde (Abbildung 13). In Bezug auf die Okklusion wurden die Zahnreihen geformt und koordiniert, und die Abweichung der unteren Mittellinie wurde korrigiert (Abbildung 14). Es wurde eine gegenseitig geschützte Okklusion erreicht (Abbildung 15). Es wurde eine feste Retention im Unterkiefer von 3 zu 3 und eine herausnehmbare im Oberkiefer verwendet (Abbildung 16).

In der finalen cephalometrischen Analyse wurde eine bessere Harmonie in der Position der Schneidezähne und der Weichgewebe im unteren Drittel des Gesichts festgestellt (Abbildung 17 und Tabelle 3).

Diskussion

Die orthodontische Literatur klassifiziert die Klasse III Fehlstellung als zahnärztlich, skeletthaltig oder funktionell. Letzteres bezieht sich auf die Anpassung, die der Unterkiefer aufgrund einer zahnärztlichen Interferenz erfährt, die durch den Verlust eines oder mehrerer Zähne verursacht werden kann, was zu einer Verschiebung der mandibulären Kondyle nach vorne und oben führt und die Bedeutung der Bewertung des Kiefergelenks und der Manipulation des Unterkiefers unterstreicht. Eine falsche Diagnose kann zu unangemessenen Behandlungen führen.

Schlussfolgerungen

Die im vorliegenden klinischen Fall erzielten Ergebnisse wurden als zufriedenstellend angesehen, unter Berücksichtigung der Form der Zahnreihen, der gegenseitig geschützten Okklusion und der therapeutischen Positionierung der Köpfe des Unterkiefers. Die Beziehung der Weichgewebe hat sich erheblich verbessert, mit einer großen Veränderung im Lächeln und im Gesichtsprofil.

Autoren: Franco Fonseca Balcázar, Khiabet Fonseca Esparza, Franco Fonseca Esparza

Referenzen:

1. Bong KC, Peter WN. Skelettale Verankerung zur orthopädischen Korrektur von wachsenden Klasse III Patienten. Seminare in der Kieferorthopädie. 2011 Jun; 17(2):124-137.
2. Bumann A, Lotzmannn U. Atlas der funktionellen Diagnostik und therapeutischen Prinzipien in der Zahnheilkunde. Editorial Masson. 2000.
3. Calderón JG. Roth – Williams „Philosophie und Technik“. Zeitschrift für aktuelle Kieferorthopädie. 2004; 1(1):5-39.
4. Firmani M, Becerra N, Sotomayor C, Flores G, Salinas JC. Therapeutische Okklusion. Von den Okklusionsschulen zur evidenzbasierten Zahnheilkunde. Rev Clin Periodoncia Implantol Rehabil Oral. 2013; 6(2):90-95.
5. Fonseca BF. Die Bedeutung der Diagnose in der zentrischen Beziehung in der Kieferorthopädie. Med Oral. 2004 Apr/Juni; VI(2):54-57.
6. Fonseca BF. Einfache und effektive Biomechanik in der Kieferorthopädie. Editorial Amolca, 1. Auflage. 2016.
7. Hyeon SH, Min HOh, Hee KO, Heesoo OH. Chirurgischer Ansatz zur Korrektur der skeletthaltigen Klasse III Fehlstellung mit mandibulärer Asymmetrie. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2017; 152:255-67.
8. Junji S, Zaher A, Hiromichi H, Ravindra N. Einphasen- vs. Zweiphasenbehandlung für sich entwickelnde Klasse III Fehlstellungen. Ein Vergleich von eineiigen Zwillingen. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2012; 141:e11-e22.
9. Lisboa CO, Borges MS, Medeiros PJD, Motta AT, Mucha JN. Kieferorthopädische-chirurgische Nachbehandlung von Gesichtsasymmetrie mit okklusaler Neigung und schwerer Wurzelresorption. Eine 3-Jahres-Nachverfolgung. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2017; 152:268-80.
10. William A, McLaughlin RP. Gesichtliche und zahnärztliche Planung für Kieferorthopäden und orale Chirurgen. Editorial Elsevier, 1. Auflage. 2005.
11. Yoon JC, Jeong EC, Chooryung J, Chung JHT, Kyung HK. Vorhersage des langfristigen Erfolgs der orthopädischen Behandlung bei skeletthaltigen Klasse III Fehlstellungen. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2017; 152:193-203.