Pulpitis bei Milchzähnen: Diagnose und Behandlung

Die Erhaltung der Gesundheit und Integrität der Zahnreihe im temporären Gebiss bei Kindern ist äußerst wichtig für die Bildung einer korrekten Okklusion, die Gewährleistung effektiver Kaufunktionen, Sprachentwicklung, Sozialisierung und die Verhinderung psychologischer Folgen des Zahnverlusts.

Erinnern wir uns an die beliebten Worte, dass ein Kind kein kleiner Erwachsener ist, und alle physiologischen und psychischen Prozesse im Kinderkörper ganz anders ablaufen. Wie man erfolgreich die kinderzahnärztliche Behandlung durchführt, erfahren Sie im Kurs „Tägliche Manipulationen des Kinderzahnärztes: von der Kommunikation bis zur Restauration».

Pulpitis – ist ein Zustand, der als Folge einer Entzündung im lockeren faserigen Bindegewebe der Pulpa auftritt, was die Reaktion des Körpers auf schädliche Faktoren ist.

Das Zahnmark besteht aus lockerem faserigem Bindegewebe, Nervenfasern, Blut- und Lymphgefäßen. Die Zellkomponenten des Zahnmarks bestehen aus Odontoblasten, Fibroblasten, undifferenzierten Zellen und Zellen des Immunsystems. Das Zahnmark reagiert auf Veränderungen der Umgebung wie jedes andere lockere Bindegewebe. Das Fehlen einer kollateralen Durchblutung, das Vorhandensein von Odontoblasten und seine Lage in einem unnachgiebigen geschlossenen Raum der Dentin-Kammer machen seine entzündliche Reaktion jedoch einzigartig im Vergleich zu jedem anderen Organ im menschlichen Körper.

Anatomische Besonderheiten des Aufbaus von Milchzähnen

• Im Vergleich zu den bleibenden Zähnen ist die Dentin-Dicke zwischen der Pulpenkammer und dem Zahnschmelz geringer, insbesondere im unteren zweiten Milchmolaren.
• Sehr dünne, stark hervortretende Pulpenhörner in den Molaren, insbesondere mesial.
• Relativ größeres Volumen der Pulpenkammer im Vergleich zum entsprechenden bleibenden Zahn.
• Die Öffnungen der Wurzelkanäle sind nicht ausgeprägt und schwer zu finden.
• Die Wurzelkanäle sind lang; in den Molaren sind die Wurzelkanäle oft bandförmig und unterbrochen.
• Die Wurzelkanäle der Milchmolaren divergieren stark.

Klassifikation der Pulpitis

Gemäß der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (WHO, ICD 10) gehört die Pulpitis zur Kategorie:

Erkrankungen der Pulpa und der periapikalen Gewebe (K04)

K04.0 Pulpitis

Pulpitis:

• BDS
• akut
• chronisch (hyperplastisch/ulzerativ)
• irreversibel
• reversibel

K04.1 Pulpanekrose

Gangrän der Pulpa

K04.2 Pulpadegeneration

Dentin

Pulpar:

• Verkalkungen
• Steine

K04.3 Fehlbildung der harten Gewebe in der Pulpa

Bildung von sekundärem oder irregulärem Dentin

Besonderheiten des Verlaufs von Pulpitis bei Kindern:

1. Entzündung der Pulpa entwickelt sich in Zähnen mit einer kleinen Karieshöhle.
2. Schnelle, manchmal blitzartige Ausbreitung des Prozesses.
3. Der akute Prozess verwandelt sich nach kurzer Zeit in einen chronischen, weshalb bei Kindern häufiger chronische Pulpitis oder deren Verschlimmerung auftritt.
4. Die Symptome der Pulpitis hängen vom Entwicklungsstadium des Zahnes ab.
5. Häufige Entzündung des umgebenden Zahngewebes.
6. Ausgeprägte allgemeine Reaktion des Körpers (Fieber, Schläfrigkeit, Kopfschmerzen, Leukozytose und erhöhte BSG im Blut).

Charakteristik der akuten und chronischen Formen der Pulpitis:

Akute Pulpitis

• Die Entzündung ist im Bereich der Projektion des Pulpahorns lokalisiert
• Die Phase dauert bis zu zwei Tage
• Beschwerden über Schmerzen, die von allen Arten von Reizstoffen ausgehen, die nach Beseitigung der Ursache innerhalb von 10-20 Minuten nicht verschwinden, schmerzfreie Intervalle – mehrere Stunden
• Spontane abendliche Schmerzen sind möglich
• Schmerzausstrahlung ist nicht vorhanden
• Tiefe kariöse Höhle
• Die Zahnhöhle ist nicht eröffnet
• Der Kältetest ist stark positiv
• Die Perkussion ist schmerzfrei

Umkehrbarer Pulpitis

• Beschwerden über Schmerzen, die häufiger durch thermische und mechanische Reize verursacht werden, nach deren Beseitigung von kurzer Dauer sind
• Nach dem Essen bleiben unangenehme Empfindungen bestehen
• Karieshöhle mittlerer Tiefe
• Sondierung der Höhle schmerzhaft an einem Punkt oder am gesamten Boden
• Kältetest positiv
• Perkussion negativ

Unumkehrbarer Pulpitis

• Beteiligung der gesamten Kronen- und Wurzelpulpa
• In den ersten Tagen – langanhaltende spontane Schmerzen mit langen schmerzfreien Intervallen, mit fortschreitender Dauer werden die Schmerzperioden länger und die „hellen“ Intervalle kürzer
• Schmerzen treten hauptsächlich durch Wärme auf, Kälte lindert den Schmerz
• Ausstrahlung der Schmerzen entlang des Trigeminusnervs
• Tiefe Karieshöhle
• Keine Verbindung zur Zahnhöhle vorhanden
• Sondierung schmerzhaft am gesamten Boden
• Bei der Öffnung der Zahnhöhle kann ein Tropfen Eiter austreten
• Perkussion schmerzhaft

Hyperplastische Pulpitis

• Die Zahnhöhle ist offen
• Aus der Zahnhöhle tritt blutendes Granulationsgewebe hervor, manchmal in Form eines Polypen
• Beim Verzehr fester Nahrung können Schmerzen und Blutungen auftreten
• Röntgenologisch ist manchmal eine Erweiterung des parodontalen Spalts zu beobachten

Ulcera Pulpitis

• Ein Gefühl von Unbehagen, Schwere im Zahn, das sich bei einer Verschlimmerung in scharfe Schmerzattacken verwandelt
• Die Zahnhöhle kann sowohl geschlossen als auch offen sein
• Schmerzen können durch heiße Speisen oder beim Essen auftreten
• Eine tiefe Sondierung ist schmerzhaft
• Die Pulpa besteht aus einer nekrotischen Masse mit unangenehmem Geruch
• Die Perkussion kann schwach positiv sein
• Röntgenologisch ist eine Erweiterung des parodontalen Spalts zu beobachten, manchmal mit Resorption von Knochengewebe

Ätiologie

Die häufigste Ursache für Erkrankungen der Pulpa ist die Infektion mit Mikroorganismen des betroffenen Zahns. Es gibt jedoch mehrere andere Faktoren, die die Gesundheit der Pulpa beeinflussen können. Diese können klassifiziert werden als:

• Bakterielle: durch direkte Eindringung in das Gewebe der Pulpa oder indirekt durch Toxine von Mikroorganismen. Man unterscheidet auch den koronalen (absteigenden) Weg der Infektionsausbreitung durch die Krone und den radikulären (aufsteigenden) Weg durch die Wurzel.
• Mechanische: Okklusionsstörungen, Trauma, Abrieb, Erosion, Präparation der harten Zahnhartsubstanzen, kieferorthopädische Behandlungen, chirurgische Eingriffe im Bereich der Alveolarkämme.
• Thermische: Reibung während der Präparation des Zahns, exotherme Reaktion von zahnärztlichen Materialien, Wärmeleitfähigkeit von Materialien in tiefen Füllungen, Laserverbrennung.
• Elektrische: Galvanismus.
• Chemische: Ätzmittel, Zemente, Desinfektionsmittel.

Diagnose

Derzeit, trotz der Verfügbarkeit einer Vielzahl von diagnostischen Tests zum Zustand der Pulpa, ist die Korrelation zwischen den Ergebnissen der klinischen Diagnose und dem histopathologischen Status der Pulpa gering. Es stehen technologisch fortschrittliche Tests und Instrumente zur Verfügung, um den Vitalitätszustand der Pulpa zu bestimmen, wie z.B. die Laser-Doppler-Flussmetrie und die Puls-Oximetrie. Bei der zahnärztlichen Behandlung von Kleinkindern und Patienten mit besonderen medizinischen Bedürfnissen kann jedoch die Interpretation der Ergebnisse aufgrund potenzieller Kooperationsschwierigkeiten wenig aussagekräftig sein.

Wesentliche Schritte zur Diagnosestellung:

1. Sorgfältige umfassende Anamnese
2. Charakterisierung der Schmerzen und Empfindlichkeitstests der Pulpa
3. Detaillierte extraorale und intraorale Untersuchungsmethoden
4. Analyse von Röntgenaufnahmen

Die Datenerhebung gemäß dem oben genannten Algorithmus liefert dem Arzt wichtige Informationen über den Zustand der Pulpa eines bestimmten Zahns oder mehrerer Zähne. Darüber hinaus spielt die Quelle des Unbehagens (z. B. Trauma oder Karies, das Vorhandensein großer, tiefer oder instabiler Restaurationen) eine entscheidende Rolle bei der Diagnose der Pulpa und somit bei der Prognose der Behandlung.

Anamneseerhebung

Kinder mit systemischen Erkrankungen benötigen möglicherweise eine andere Behandlung als völlig gesunde. Bei schwerkranken Kindern ist die Wahlmethode die Entfernung des infizierten Zahns nach einer Prämedikation mit Antibiotika und nicht die Pulpa-Therapie. Es sollte auch auf die Möglichkeit einer akuten Infektion hingewiesen werden, die aufgrund einer erfolglosen Pulpa-Therapie bei Kindern mit Zuständen, die sie anfällig für bakterielle Endokarditis machen, sowie bei Patienten mit Nephritis, Leukämie, onkologischen Erkrankungen, Neutropenie oder jedem anderen Zustand, der die Granulozyten und polymorphkernigen Leukozyten unterdrückt, auftreten kann. Manchmal kann die Pulpa-Therapie eines chronisch kranken Kindes gerechtfertigt sein, jedoch nur nach sorgfältiger Abwägung der Prognose des allgemeinen Gesundheitszustands des Kindes, der Prognose der endodontischen Therapie und des relativen Wertes der Erhaltung des betroffenen Zahns.

Schmerzcharakteristik

Normalerweise geht Schmerz immer mit Pulpitis einher, aber Erkrankungen der Pulpa können sich auch ohne jegliche Schmerzgeschichte entwickeln. Wenn möglich, sollte zwischen Schmerz durch Reize und spontanem Schmerz unterschieden werden.

Akuter Schmerz durch Reize, der nach Beseitigung des ursächlichen Faktors aufhört, ist normalerweise reversibel und weist auf geringfügige entzündliche Veränderungen in der koronalen Pulpa hin. Die Reize umfassen thermische, chemische und mechanische Reize und sind in vielen Fällen die Folge von tiefem Karies, minderwertigen Restaurationen, Schmerzen um einen temporären Zahn, der sich der physiologischen Wechselphase nähert, oder dem Durchbruch eines bleibenden Zahns.

Spontanschmerz ist ein anhaltender und pulsierender Schmerz, der ohne Stimulation auftritt oder lange nach Beseitigung des ursächlichen Faktors anhält.

Die Geschichte von spontanen Zahnschmerzen ist normalerweise mit umfangreichen irreversiblen degenerativen Veränderungen verbunden, die sich in die Wurzelkanäle ausbreiten.

Schmerzen, die während des Essens oder sofort danach auftreten, deuten nicht immer auf eine Entzündung der Pulpa hin. Schmerzen können durch die Ansammlung von Nahrung in der kariösen Höhle, Druck oder chemische Reizung der vitalen Pulpa verursacht werden, die nur durch eine dünne Schicht unbeschädigten Dentins geschützt ist.

Starke Schmerzen in der Nacht deuten normalerweise auf eine umfangreiche Degeneration der Pulpa hin. Spontane Zahnschmerzen, die länger als ein paar Sekunden andauern und unabhängig von der Tageszeit auftreten, bedeuten normalerweise, dass die Erkrankung der Pulpa irreversibel ist und jede Therapie der Pulpa ineffektiv sein wird.

Wie kann man das Verhalten von Kindern, die akute Schmerzen haben, während der Behandlung effektiv steuern? Erfahren Sie alle Geheimnisse des erfolgreichen Managements des Kinderverhaltens in dem Kurs „Akute" Fragen der Kinderzahnheilkunde».

Empfindlichkeitstests der Pulpa

Empfindlichkeitstests, manchmal als Vitalitätstests der Pulpa bezeichnet, wie thermische und elektrische Pulpadiagnostik (EPD), sind wertvolle diagnostische Methoden in der Endodontie. Diese Empfindlichkeitstests und Perkussionstests sind jedoch für temporäre Zähne aufgrund von uneindeutigen und schwer interpretierbaren Ergebnissen nicht angezeigt.

Kleine Patienten können ängstlicher sein, und die Ergebnisse sind aufgrund der subjektiven Natur des Tests weniger zuverlässig. Um negative Erfahrungen zu vermeiden, sollten bei der Durchführung von Perkussionstests und Palpation bei kleinen Kindern vorsichtig die Fingerspitzen in Kombination mit der „sagen-zeigen-machen“-Technik verwendet werden. Der Arzt sollte den Test mit dem kontralateralen, nicht betroffenen Zahn beginnen, um den Patienten mit der normalen Reaktion auf Reize vertraut zu machen.

Extraorale und intraorale Untersuchungsmethoden

Die klinische Untersuchung hilft, Anzeichen einer Pulpathologie zu erkennen. Rötung, Schwellung, Fluktuation, tiefer Karies, unzureichende oder fehlende Restaurationen und Fistelgänge deuten auf eine Schädigung der Pulpa hin. Die Empfindlichkeit auf Perkussion ist für die differentialdiagnostische Untersuchung ausreichend informativ, kann jedoch aufgrund psychologischer Aspekte der kindlichen Entwicklung unzuverlässig sein. Die Beweglichkeit der Zähne kann aufgrund physiologischer Resorption im Normbereich liegen, während viele Zähne mit Pulpaerkrankungen keine Beweglichkeit aufweisen.

Analyse von Röntgenbildern

Die Interpretation von Röntgenbildern temporärer Zähne wird immer durch das Vorhandensein eines bleibenden Zahns und seiner umgebenden Follikel erschwert. Eine falsche Interpretation des Follikels kann leicht zu einer fehlerhaften Diagnose einer periapikalen Pathologie führen.

Die Überlagerung eines bleibenden Zahns kann die Sichtbarkeit der Furkation und der Wurzelspitzen des temporären Zahns verbergen, was zu einer falschen Diagnose führen kann. Dazu kommt der normale physiologische Resorptionsprozess.

Die Nähe von Kariesläsionen zur Pulpa kann auf einem Röntgenbild nicht immer genau bestimmt werden. Das, was oft als unbeschädigte Barriere des sekundären Dentin erscheint, die die Pulpa schützt, kann in Wirklichkeit eine perforierte Masse aus ungleichmäßig verkalkten und kariösen Geweben sein. Die Pulpa unter diesen Geweben kann generalisiert entzündet sein.

Wie bei den bleibenden Zähnen können auch periapikale Veränderungen an den Wurzelspitzen der temporären Zähne festgestellt werden. Bei temporären Molaren sind pathologische Veränderungen am häufigsten im Bereich der Bifurkation oder Trifurkation sichtbar.

Pathologische Resorption von Knochen und Wurzel ist ein Zeichen für einen fortschreitenden pulparen pathologischen Prozess, der sich auf das periapikale Gewebe ausgebreitet hat und normalerweise nur durch Extraktion behandelt werden kann. Leichte chronische Reizungen der Pulpa, wie z.B. bei Karies, können die Ablagerung von tertiärem Reaktionsdentin stimulieren. Bei akutem oder schnellem Beginn, wenn die Erkrankung die Pulpa erreicht, können verkalkte Massen weit entfernt vom Ort des schädigenden Faktors entstehen. Solche verkalkten Massen weisen immer auf eine fortschreitende Degeneration der Pulpa hin, die sich auf die Wurzelkanäle ausbreitet. Temporäre Zähne mit solchen verkalkten Massen sind Kandidaten für eine Pulpektomie oder Entfernung. Die innere Resorption temporärer Zähne ist immer mit umfangreicher Entzündung verbunden. Aufgrund der Dünnheit der Wurzeln der Molaren, wenn die innere Resorption röntgenologisch sichtbar ist, gibt es normalerweise eine Perforation, und der Zahn muss entfernt werden.

Diagnosestellung und Wahl der Behandlungsmethode

Der wichtigste und gleichzeitig schwierigste Aspekt der Pulpa-Therapie ist die Bestimmung der Gesundheit der Pulpa oder des Stadiums ihrer Entzündung, um eine entsprechende Entscheidung über die effektivste Behandlungsmethode treffen zu können. Bei Milchzähnen können die Behandlungsmethoden der Pulpa in zwei Kategorien unterteilt werden.

1. Vitaltherapie der Pulpa mit der Diagnose gesunder Pulpa oder reversibler Pulpitis

• Methode der indirekten Pulpa-Therapie
• Methode der direkten Pulpa-Therapie
• Vitalpulpektomie
• Vitalpulpektomie

        2. Devitale Therapie der Pulpa mit der Diagnose irreversibler Pulpitis oder Pulpanekrose

Wenn die Infektion mit keiner der genannten Methoden gestoppt werden kann, treten Veränderungen des periapikalen Gewebes auf, und der Zahn ist nicht mehr zu retten, ist die Extraktion die Methode der Wahl.

Es gibt Fälle, in denen die endgültige Diagnose nur durch direkte Beurteilung des Zustands des Pulpagewebes gestellt werden kann, und entsprechend wird eine Entscheidung über die Behandlung getroffen. Es ist notwendig, die Qualität (Farbe) und das Volumen der Blutung bei direkter Freilegung der Pulpa zu bewerten. Eine starke Blutung oder eitriger Exsudat weisen auf irreversible Pulpitis oder Pulpanekrose hin. Basierend auf diesen Beobachtungen kann der Behandlungsplan bestätigt oder geändert werden. Wenn beispielsweise eine Pulpotomie geplant ist, sollte die Art der Blutung aus dem Amputationsort wie folgt sein: rotes Blut und Hämostase, die in weniger als 5 Minuten bei leichtem Druck mit einem Wattestäbchen erreicht wird. Wenn die Blutung anhält, sollte eine radikalere Behandlung (Pulpäktomie) durchgeführt werden. Übermäßige Blutung ist ein Zeichen dafür, dass die Entzündung die Wurzelpulpa erreicht hat. Umgekehrt, wenn ein Pulpa-Polyp (hyperplastische Pulpitis) vorhanden ist und die Blutung normalerweise nach der Amputation der koronalen Pulpa stoppt, kann anstelle eines radikaleren Verfahrens eine Pulpotomie durchgeführt werden.

Die direkte Überkappung der Pulpa bei kariösen Milchzähnen wird aufgrund der fraglichen Prognose nicht empfohlen. Aber wie behandelt man tiefe Karies bei Milchzähnen? Was sind die Indikationen für die indirekte Überkappung der Pulpa? Welche Materialien sollten verwendet werden? Erhalten Sie die Schlüssel zum klinischen Erfolg nach dem Besuch des Kurses „Überkappung der Pulpa bei Milchzähnen“!