Kiefergelenk (TMJ). Anatomische Strukturen. Blutversorgung. Innervation.

Das Kiefergelenk (TMJ) ist eine einzigartig komplexe Struktur, sowohl in seiner Anatomie als auch in seiner Biomechanik. Es besteht aus dem mandibulären Kondylus, der Gelenkpfanne des Schläfenbeins und einer dazwischenliegenden fibrocartilaginösen Gelenkscheibe. Diese Scheibe trennt das Gelenk in obere und untere Kammern, die jeweils mit Synovialflüssigkeit gefüllt sind. Eingeschlossen von einer fibrösen Kapsel, die mit einer Synovialmembran ausgekleidet ist, wird die Scheibe extern durch Verbindungen zu verschiedenen Muskeln und Sehnen gestützt. Die Kapsel beherbergt nicht nur das laterale Band, sondern verbindet sich auch mit anderen unterstützenden Bändern wie dem sphenomandibulären und stylomandibulären Band. Zu ihren Hauptfunktionen gehören der Schutz des Gelenks und die Begrenzung übermäßiger Bewegungen. Wichtige Muskeln, die an der Funktion des Kiefergelenks beteiligt sind, umfassen:

• Die Kaumuskeln, insbesondere den lateralen Pterygoid, der an der Pterygoidgrube und der Gelenkscheibe verankert ist.
• Muskeln des Gesichtsausdrucks.
• Vordere Nackenmuskeln.

Dieses Gelenk zeigt eine signifikante Beweglichkeit, wobei unabhängige Bewegungen in den oberen und unteren Kammern stattfinden. Wenn der Kiefer geschlossen ist (zentraler Okklusion), ruhen die Kondylenköpfe innerhalb der Gelenkpfannen. Während der Mundöffnung rotieren die Kondylenköpfe um eine zentrale Achse und bewegen sich überwiegend innerhalb der unteren Kammer. Wenn sich der Mund weiter öffnet, gleiten diese Köpfe zusammen mit den Gelenkscheiben nach vorne und erreichen die Höhen der Gelenktuberkel und aktivieren die oberen Kammern.

Wenn der Mund sich schließt, ziehen sich die Kondylenköpfe und -scheiben zurück. Vorwärts- und Rückwärtsbewegungen sind im Allgemeinen auf das obere Kompartiment beschränkt. Seitliche Kieferbewegungen, die auf etwa 15 Grad begrenzt sind, beinhalten einen Kondylenkopf und eine -scheibe, die nach vorne und unten entlang des Tuberkels vorrücken, während der gegenüberliegende Kondylenkopf an Ort und Stelle bleibt und sich innerhalb der Fossa dreht.

Das Kiefergelenk spielt eine entscheidende Rolle bei Fällen von orofazialen Schmerzen. Diese Zustände sind jedoch oft schwierig zu diagnostizieren und zu behandeln, aufgrund ihrer komplexen Natur und des begrenzten Verständnisses der zugrunde liegenden Mechanismen, die zu ihrer Ätiologie und Pathogenese beitragen. Für diejenigen, die ein umfassendes Verständnis von TMJ-Dysfunktion, Gesichtsschmerzen und Okklusion suchen, empfehlen wir den Kurs "Okklusion, TMJ-Dysfunktionen und orofaziale Schmerzen von A bis Z" von Dr. Jeffrey P. Okeson.

Knochenstrukturen des Kiefergelenks

Der osseöse Rahmen des Kiefergelenks besteht aus drei Formationen:

• Mandibularkondylus
• Glenoidgrube des Schläfenbeins
• Gelenkseminenz (Tuberkel)

Kondylus

Der Kondylus, der sich am mandibulären Ast befindet, hat eine ovale Form, wobei seine lange Achse in einem leichten medialen Winkel von etwa 140° zur Horizontalebene ausgerichtet ist. Seine Gelenkfläche ist mit Faserknorpel bedeckt, unter dem sich kortikale und trabekuläre Knochenschichten befinden. In der Frontalansicht liegt der laterale Pol des Kondylus tiefer als der mediale Pol.

Glenoidgrube

Die Glenoidgrube, eine flache ovale Vertiefung im infratemporalen Bereich des Schläfenbeins, bildet einen wesentlichen Bestandteil des Kiefergelenks. Sie wird anterior durch den Jochbogen und posterior durch den äußeren Gehörgang begrenzt. Die Gelenkseminenz ragt von ihrer anterioren Grenze hervor, während der hintere Aspekt durch den tympanischen Teil definiert ist. In medial-lateraler Richtung durchquert die Squamotympanische Spalte das Gebiet und verzweigt sich medial in die petrosquamöse und petrotympanische Spalte. Die petrotympanische Spalte ist besonders bedeutend, da sie den Chorda-tympani-Nerv überträgt – einen Ast des Gesichtsnervs, der für das Geschmacksempfinden im vorderen Drittel der Zunge und die parasympathische Innervation der Speicheldrüsen verantwortlich ist.

Diese enge anatomische Beziehung zwischen dem Kiefergelenk und der Chorda tympani deutet darauf hin, dass eine Dysfunktion des Kiefergelenks möglicherweise den Nerv beeinträchtigen könnte, was zu Symptomen wie verändertem Geschmack oder einer Dysfunktion der Speicheldrüsen führen kann. Die knöcherne Struktur der Gelenkgrube ist bemerkenswert dünn und besteht manchmal nur aus einer einzigen kompakten Knochenschicht, die sie von der Schädelhöhle trennt.

Gelenkseminenz

Die Gelenkseminenz, die anterior zur Gelenkgrube an der Basis des Jochbeinfortsatzes liegt, spielt eine entscheidende Rolle bei der Bewegung des Kondylus während der Mundöffnung. Diese zylindrische Projektion ist mediolateral orientiert und weist eine sigmoide Kurve in der sagittalen Ebene auf. Aus frontalem Blickwinkel zeigt die Eminenz eine konkave Krümmung, die ihr eine sattelartige Form verleiht, wenn sie von unten betrachtet wird. Die Eminenz hat zwei ausgeprägte Neigungen: die vordere Neigung, die vor der Spitze positioniert ist, und die hintere Neigung, die sich direkt vor der Gelenkgrube befindet. Beide sind mit Faserknorpel bedeckt und arbeiten zusammen mit dem Gelenkdisc, um eine reibungslose Artikulation und Lastverteilung während der Bewegung des Unterkiefers zu ermöglichen.

Gelenkdisc

Der Gelenkdisc trennt das Kiefergelenk (TMJ) in obere und untere Kammern und dient dazu, eine reibungslose Bewegung zu ermöglichen. Er hat die Form eines seitlich abgeflachten Ovals und umfasst drei wichtige Bereiche: das dicke hintere Band, das dünnere vordere Band und die schlanke Zwischenzone, die die größte funktionale Last trägt. Das hintere Band geht in die bilaminäre Zone über, die aus elastischen und kollagenen Fasern besteht und den Disc an der Gelenkgrube und dem Kondylus-Hals verankert. Die Zwischenzone, die frei von Blutgefäßen ist, erhält Nährstoffe durch Flüssigkeitsperfusion und ist anfällig für Schäden unter übermäßigem Stress oder Gelenkdysfunktion. Der vordere Disc ist auf jeder Seite unterschiedlich verbunden: medial verbindet er sich mit der Sehne des lateralen Pterygoid-Muskels und haftet lose an benachbarten Strukturen, während er lateral durch ein Band sicher fixiert ist.

Bänder, die das TMJ unterstützen

Bänder bieten strukturelle Unterstützung und schränken übermäßige Bewegungen im TMJ ein. Sie bestehen aus strapazierfähigen Kollagenfasern, können jedoch unter pathologischem Stress dehnen. Es gibt drei funktionale und zwei accessorische Bänder, die mit dem TMJ verbunden sind:

1. Laterale Bänder: Diese verbinden die medialen und lateralen Ränder der Scheibe mit dem Kondylus, ermöglichen Drehbewegungen und verhindern seitliche Verschiebungen.
2. Kapselband: Dieses Band umschließt das Kiefergelenk, verbindet sich mit dem Schläfenbein und dem Kondylus, sorgt für Stabilität, widersteht der Trennung der Gelenkkomponenten und hält die Synovialflüssigkeit zur Schmierung zurück.
3. Laterales (temporomandibuläres) Band: Dieses Band verstärkt das Gelenk seitlich und umfasst externe schräge und interne horizontale Komponenten, die eine übermäßige Mundöffnung, die Rückwärtsbewegung der Scheibe und des Kondylus sowie eine Überdehnung des lateralen Pterygoid-Muskels verhindern.
4. Sphenomandibuläres Band: Es hat seinen Ursprung im Keilbein und erstreckt sich zur Lingula am mandibulären Ast, unterstützt die Gelenkausrichtung und ermöglicht den Durchgang der maxillaren Arterie und des aurikulotemporalen Nervs.
5. Stylomandibuläres Band: Es erstreckt sich vom Griffelfortsatz zum mandibulären Ast und schränkt übermäßige Vorwärtsbewegungen des Unterkiefers während der Protrusion ein.

Muskeln

Temporalmuskel

Der Temporalmuskel, der stärkste der Kaumuskeln, hat seinen Ursprung in der Schläfengrube an der lateralen Oberfläche des Schädels. Er besteht aus drei Gruppen von Fasern:

• Anteriore Fasern verlaufen vertikal nach unten von der Vorderseite der Schläfengrube.
• Mittlere Fasern sinken leicht nach vorne aus dem zentralen Bereich der Schläfengrube ab.
• Posteriore Fasern erstrecken sich nach vorne von dem hinteren Teil der Grube.

Alle Fasern konvergieren und setzen nahe dem koronalen Fortsatz des Unterkiefers an. Während der Muskel durch die infratemporale Region verläuft, gleitet er unter den Jochbogen und vermischt sich mit den Fasern des Massetermuskels. Er kann auch in der Nähe der mandibulären Einkerbung und des retromolaren Bereichs ansetzen. Dieser Muskel spielt eine entscheidende Rolle beim Schließen des Kiefers.

Die Innervation erfolgt durch die tiefen Schläfenäste des mandibulären Zweigs des Trigeminusnervs, während die tiefen Schläfenarterien aus der maxillären Arterie Blut liefern.

Masseter-Muskel

Der Masseter-Muskel, quadrilateral in Form, entspringt entlang der unteren Kante des Jochbogens und setzt an der lateralen Oberfläche des mandibulären Ramus an. Er hat zwei Teile:

• Oberflächlicher Teil: Die Fasern verlaufen posterior und setzen um die joch-maxilläre Naht an.
• Tiefer Teil: Die Fasern verlaufen anterior und verweben sich mit dem Temporalis-Muskel.

Einige tiefe Fasern entspringen unabhängig vom Jochbein und -bogen und verankern sich in der Nähe der mandibulären Einschnürung. Der Masseter hebt den Unterkiefer vertikal für optimalen Interkuspidalkontakt. Bei einseitiger Kontraktion verschiebt er den Unterkiefer lateral.

Der Muskel wird vom mandibulären Ast des Trigeminusnervs innerviert und erhält Blut von dem masseterischen Ast der maxillären Arterie, der Gesichtsarterie und direkten Ästen der äußeren Halsschlagader.

Medialer Pterygoidmuskel

Der mediale Pterygoid ist ein rechteckiger Muskel, der aus der Pterygoidgrube und dem Pterygoidfortsatz des Keilbeins entspringt und in die Pterygoidtuberositas am Winkel des Unterkiefers einsetzt. Er hat zwei Teile:

• Tiefe Teil: Entsteht hauptsächlich von der medialen Oberfläche der lateralen Pterygoidplatte und dem pyramidenförmigen Prozess des Gaumenbeins.
• Oberflächlicher Teil: Fasern verweben sich mit dem Masseter-Muskel entlang des unteren Randes des Unterkiefers und mit dem lateralen Pterygoidmuskel anterior.

Bilateral kontrahiert hilft bei der Elevation des Unterkiefers, während unilaterale Kontraktion eine laterale Bewegung des Unterkiefers verursacht. Der Muskel wird vom medialen Pterygoidast des Mandibularnervs innerviert, während die Blutversorgung durch Äste der maxillären Arterie erfolgt.

Lateraler Pterygoidmuskel

Der laterale Pterygoid hat zwei verschiedene Köpfe:

• Oberer Kopf: Entspringt von der infratemporalen Oberfläche des größeren Flügels des Keilbeins.
• Unterer Kopf: Entsteht von der lateralen Oberfläche der lateralen Pterygoidplatte und teilweise vom Oberkieferknochen.

Die Fasern verlaufen posterolateral und setzen in die Pterygoidgrube des Mandibulhalses sowie in die Gelenkscheibe und Kapsel des Kiefergelenks ein. Der obere Kopf befestigt sich hauptsächlich an der Gelenkkapsel und der Scheibe, während der untere Kopf am Kondylus verankert ist.

Der laterale Pterygoid verschiebt den Kondyluskopf während der Mundöffnung nach vorne und bewegt dabei die Scheibe mit. Unilaterale Kontraktion führt zu einer lateralen mandibulären Verschiebung. Die Innervation erfolgt durch die lateralen Pterygoidäste des Mandibularnervs, die Blutversorgung erfolgt durch die Pterygoidäste der maxillären Arterie. Eine bemerkenswerte rassische Variation besteht in der Position der maxillären Arterie im Verhältnis zum Muskel.

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Vaskuläre Versorgung des Kiefergelenks

Die Blutversorgung des Kiefergelenks erfolgt durch:

1. Äste der oberflächlichen Schläfenarterie: Transversale Gesichtsarterie, mittlere Schläfenarterie und zygomatico-orbitale Arterien.
2. Äste der Oberkieferarterie: Tiefe aurikuläre, vordere tympanische, mittlere meningeale, hintere tiefe Schläfen- und Masseter-Arterien.

Diese Gefäße bilden ein arterielles Netzwerk um die Gelenkkapsel. Der mittlere Teil des Gelenkknorpels ist avaskulär, während die peripheren Bereiche anterior und posterior, insbesondere posterior, versorgt werden.

Überblick über die Innervation

• TMJ und Kaumuskeln: Mandibularer Ast des Trigeminusnervs.
• Gesichtsmuskeln: Gesichtsnerv.
• Vordere Nackenmuskeln: Mandibularnerv, Gesichtsnerv und zervikaler Plexus.
• Laterale Nacken- und Skalenusmuskeln: Accessoriusnerv und Äste des zervikalen Plexus.

Innervation des TMJ

Das Kiefergelenk (TMJ) wird hauptsächlich von Ästen des Aurikulotemporalnervs innerviert, einem Ast des Mandibularnervs. Der Aurikulotemporalnerv teilt sich in fünf Äste:

1. Haut des äußeren Gehörgangs
2. Parotis
3. Verbindungsast mit dem Gesichtsnerv
4. Vorderer aurikulärer Nerv
5. Endast des oberflächlichen Temporalisnervs

Von diesen innervieren zusätzliche kleinere Äste das Kiefergelenk. Auch die masseterischen und hinteren tiefen temporalen Nerven, die hauptsächlich die Kaumuskeln versorgen, tragen zur Innervation des Gelenks bei. Die Rolle der Äste des Gesichts- und des seitlichen Pterygoidnervs bei der Innervation des Kiefergelenks ist nicht vollständig verstanden. Die Nerven steigen von beiden, der anterioren und posterioren Seite auf, um den Kondylus zu versorgen.

Innervation der Gelenkkapsel

Die Gelenkkapsel erhält ihre Innervation aus verschiedenen Richtungen:

• Medial: Direkte Gelenkäste des aurikulotemporalen Nervs.
• Laterale: Gelenkäste aus dem kommunizierenden Ast des Gesichtsnervs, mit einem gewissen Beitrag des superficialis temporalis Nervs.
• Anteriore: Innerviert durch Gelenkäste der masseterischen und hinteren tiefen temporalen Nerven.
• Posterior: Gelenkäste des aurikulotemporalen Nervs, des Nervs des äußeren Gehörgangs, des anterioren aurikulären Nervs und des superficialis temporalis Nervs.

Die Dichte der Nervenfasern variiert in der Kapsel. Der hintere Teil, mit lockerem Bindegewebe, ist reicher mit Nerven und Blutgefäßen versorgt als der vordere Teil. Die Dichte der Nervenfasern nimmt medial ab, insbesondere im medialen Drittel der Kapsel, wo die meisten Fasern als freie Nervenenden enden.

Verteilung der Nerven im Gelenkdisc

Der Gelenkdisc erhält Nervenfasern aus der umgebenden Gelenkkapsel. Nerven treten hauptsächlich in den vorderen und hinteren Regionen ein, mit einer besonders hohen Konzentration am hinteren Rand. Die mittleren und seitlichen Bereiche des Discs haben weniger Nervenfasern, die entlang der Peripherie konzentriert sind. Bemerkenswert ist, dass die intermediäre Zone frei von Nervenfasern ist, was darauf hinweist, dass sie während des Kauens erheblichen Belastungen ausgesetzt ist.

Nervenverteilung im Kondyluskopf

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Der Kondyluskopf wird von Ästen der Nerven innerviert, die die Gelenkkapsel versorgen. Diese Nerven treten in das untere Kompartiment ein, durchdringen die faserige Schicht und steigen auf, um die Synovialmembran, das Bindegewebe und den Gelenkknorpel zu innervieren. Einige Fasern steigen auch ab, um den Hals des Kondylusprozesses zu innervieren. Im vorderen Bereich des Kondyluskopfes gibt es mehr Nervenfasern als im hinteren Teil.

Diese umfangreiche Innervation des Kiefergelenks und seiner Komponenten unterstützt wesentliche Funktionen wie Propriozeption, Bewegung und die allgemeine Gelenkfunktion, die koordinierte Kieferbewegungen während Aktivitäten wie der Mastikation ermöglicht.