Apikale Parodontitis bei Milchzähnen. Ätiologie, Pathogenese, Diagnostik.

Parodontium bei Kindern

Das parodontalen Ligament (PDL) in Milchzähnen und bleibenden Zähnen mit unreifen Wurzeln ist durch eine lockerere Struktur des Bindegewebes gekennzeichnet, die eine höhere Dichte an zellulären Elementen und Blutgefäßen enthält. Im Gegensatz zur stabilen und gut definierten Architektur des PDL bei Erwachsenen bleibt das PDL bei Kindern in einem Zustand dynamischer Entwicklung und Anpassung.

Im Alter von drei Jahren beginnt das PDL der Milchzähne, den Plexus von Sicher zu zeigen – ein Netzwerk von Faserbündeln, die parallel zur Längsachse des Zahns ausgerichtet sind. Dieser Plexus erleichtert die vertikale Bewegung der Zähne während des Durchbruchs. Wenn die Zahnentwicklung zur gemischten Dentition übergeht (etwa im Alter von 9 Jahren), neigen sich diese Fasern in einem Winkel von 45° zur Achse des Zahns. In der Phase der bleibenden Dentition (Alter 14) nimmt die Dominanz dieser Fasern ab, was die Reifung der PDL-Strukturen markiert.

Bei Zähnen mit unvollständiger Wurzelbildung ist der parodontalen Raum nur in den gebildeten Wurzelsegmenten sichtbar. Bei durchbrechenden Zähnen erscheint dieser Raum in der zervikalen Region verbreitert. Bemerkenswert ist, dass der parodontalen Spalt bei Kindern und Jugendlichen fast doppelt so breit ist wie bei Erwachsenen, was den unreifen und anpassungsfähigen Zustand ihres Parodontiums widerspiegelt.

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Zemententwicklung und ihre altersabhängigen Variationen

• Primäre Zähne: Azelluläres Zement überzieht überwiegend die Wurzeloberfläche, während zelluläres Zement nur im apikalen Drittel erscheint.
• Gemischtes Gebiss: Die Resorption der primären Wurzelstrukturen löst eine Zunahme des zellulären Zements aus, der bis zum Alter von 10–11 Jahren bis zur Hälfte der Wurzelänge reichen kann.
• Bleibende Zähne: Reife bleibende Wurzeln sind überwiegend mit azellulärem Zement bedeckt (ungefähr zwei Drittel der Wurzel), während zelluläres Zement auf das apikale Drittel beschränkt ist.

Kollagenfaserbündel des PDL integrieren sich tief in das Zement, was zur strukturellen Integrität der Wurzel beiträgt.

Der alveoläre Knochen bei Kindern enthält ein höheres Verhältnis von organischen zu mineralischen Komponenten im Vergleich zu Erwachsenen, was ihn weniger widerstandsfähig gegen äußere Reize macht. Sein trabekuläres Muster ist gröber, mit breiten Havers-Kanälen und rotem Mark, das die Struktur dominiert. Während der gemischten Dentitionsphase bleibt das radiografische Erscheinungsbild des Knochens schlecht differenziert und grob.

Mit dem Durchbruch der bleibenden Zähne unterliegen die interdentalen Septen der Resorption und Umgestaltung, wobei sie schließlich ausgeprägte kompakte Platten erwerben. Die endgültige Mineralisierung dieser Strukturen erfolgt parallel zur Schließung der Wurzelspitze, typischerweise im Alter von 8–9 Jahren in den anterioren Regionen und 14–15 in den posterioren.

Einzigartige anatomische Merkmale der Milchzähne

1. Dünnere Schichten von Zahnschmelz und Dentin in Milchzähnen (~1 mm), mit einheitlicher Schmelzdicke über der Krone.
2. Breitere mesiodistale Dimensionen im Verhältnis zur Kronenhöhe.
3. Konvergente Kronenoberflächen zum okklusalen Bereich, die die vestibulo-orale Dimension in Milchzähnen verengen.
4. Größere Pulpenkammern und dünnere Wurzelstrukturen in Milchzähnen.
5. Vorhandensein zusätzlicher Wurzelkanäle in Milchmolaren, die oft von der Pulpenkammer zur Zementoberfläche reichen.

Ätiologie

Die apikale Parodontitis ist ein entzündlicher Prozess, der die periapikalen Gewebe eines Zahns betrifft. Sie kann aus infektiösen, toxischen, allergischen oder traumatischen Ursachen resultieren. Dieser Zustand ist gekennzeichnet durch die Nekrose der Zahnpulpa und die Zerstörung des umgebenden Knochengewebes.

Die apikale Parodontitis entsteht hauptsächlich durch die bakterielle Invasion des Wurzelkanalsystems. Klinische Beweise unterstützen, dass periapikale Entzündungen und Knochenresorptionen nur auftreten, wenn Mikroorganismen in nekrotisches Pulpagewebe eindringen.

Wenn die Zahnpulpa exponiert ist, kolonisieren Mikroorganismen aus Speichel und Zahnbelag, überwiegend anaerobe Bakterien, den Wurzelkanal. Diese Organismen kontaminieren nicht nur den Hauptwurzelkanal, sondern auch laterale Kanäle, apikale Delta und dentale Tubuli. Wichtige mikrobielle Arten, die mit der apikalen Parodontitis assoziiert sind, umfassen:

• Bacteroides forsythus
• Campylobacter showae
• Fusobacterium nucleatum
• Actinobacillus actinomycetemcomitans
• Porphyromonas gingivalis
• Prevotella intermedia
• Treponema denticola

Periapikale Entzündungen können auch aus Verfahrensfehlern während der endodontischen Behandlung resultieren, einschließlich der Überdehnung von Instrumenten oder übermäßiger Anwendung von Medikamenten. Die Instrumentierung über das apikale Foramen hinaus kann periapikale Gewebe schädigen und möglicherweise akute Entzündungen auslösen. In Abwesenheit einer Infektion kann solches Trauma mit vollständiger Geweberegeneration abheilen. Wenn jedoch mikrobielle Kontamination vorhanden ist, erleichtert dieser Bruch die Ausbreitung der Infektion.

Antiseptika, wie solche, die phenolische oder aldehydhaltige Verbindungen enthalten, können periapikale Gewebe reizen, was zu Nekrose und Exsudatbildung führt. Ebenso zeigen einige Wurzelkanalversiegelungen zu Beginn eine zytotoxische Wirkung, die nachlässt, wenn das Material aushärtet, was eine eventualle Gewebeerholung ermöglicht, wenn keine Infektion vorliegt.

Die Hauptursachen für apikale Parodontitis bei Milchzähnen:

1. Akute oder chronische Pulpitis

Der Zahn kann mit einer kariösen Kavität auftreten oder zuvor gefüllt sein. Im Falle einer chronischen Pulpitis breitet sich die Infektion von der Pulpa durch das apikale Foramen und die zusätzlichen Kanäle zum Parodontium aus, insbesondere im Furkationsbereich. Dies geschieht aufgrund der anatomischen und histologischen Eigenschaften der Wurzeln von Milchzähnen und der engen Verbindung zwischen Pulpa und Parodontium.

       2. Überdosierung oder verlängerte Exposition gegenüber devitalisierenden Mitteln

Wenn devitalisierende Mittel zur Behandlung von Pulpitis eingesetzt werden, kann eine Überdosierung oder verlängerte Exposition das Parodontium schädigen und möglicherweise zu apikaler Parodontitis führen.

       3. Trauma des Parodontiums

Während der Pulpextirpation oder Wurzelkanalbehandlung kann ein Trauma der umgebenden parodontalen Gewebe zu Entzündungen und anschließender apikaler Parodontitis führen.

       4. Extrusion von Füllmaterial über die Wurzelspitze hinaus

Wenn Füllmaterial während der Pulpitisbehandlung versehentlich über die Spitze hinausgeschoben wird, kann es das Parodontium reizen und Entzündungen verursachen.

       5. Verwendung von starken Antiseptika

Die Anwendung von starken Antiseptika während der Behandlung kann das empfindliche Gleichgewicht des Parodontiums negativ beeinflussen und zu apikaler Parodontitis führen.

       6. Drücken infektiöser Inhalte über die Wurzelspitze hinaus

Das Drücken von infiziertem Material aus dem Wurzelkanal über die Spitze hinaus verschärft die Entzündung und kann zu einer apikalen Parodontitis führen.

       7. Allergische Reaktionen auf bakterielle Abfallprodukte und Medikamente

Das Parodontium kann negativ auf bakterielle Abfallprodukte oder bestimmte Medikamente reagieren, was zu Entzündungen und Infektionen an der Spitze des Zahns führt.

       8. Mechanische Überlastung des Zahns

Zustände wie kieferorthopädische Behandlungen, ein übermäßiger Biss auf einer Füllung oder schädliche Gewohnheiten wie das Beißen auf harte Gegenstände können den Zahn und sein Parodontium belasten und zur apikalen Parodontitis beitragen.

       9. Akute Zahntrauma

Eine plötzliche Verletzung des Zahns kann das Zahnmark und das Parodontium direkt beeinflussen, was zu Entzündungen und der Entwicklung einer apikalen Parodontitis führt.

ICD-10-CM Klassifikation

K04.4 Akute apikale Parodontitis pulpalen Ursprungs

K04.5 Chronische apikale Parodontitis

K04.6 Periapikaler Abszess mit Sinus

K04.7 Periapikaler Abszess ohne Sinus

K04.8 Radikuläre Zyste

K04.9 Andere und nicht näher bezeichnete Erkrankungen der Pulpa und periapikalen Gewebe

K04.90 Unbestimmte Erkrankungen der Pulpa und periapikalen Gewebe

K04.99 Andere Erkrankungen der Pulpa und periapikalen Gewebe

Pathogenese

Die apikale Parodontitis ist am häufigsten chronisch und stellt ein Gleichgewicht zwischen mikrobieller Aktivität und den Immunabwehrmechanismen des Wirts dar. Bakterien im Wurzelkanal und in den Dentintubuli bleiben vor der Immunüberwachung geschützt, proliferieren und setzen Stoffwechselprodukte frei, die das periapikale Gewebe schädigen. Selbst Mikroorganismen mit geringer Virulenz können chronische Entzündungen in diesen geschützten Umgebungen aufrechterhalten.

Wichtige Mechanismen sind:

1. Bakterielle Zytotoxizität

Bestimmte Bakterien, wie Actinobacillus actinomycetemcomitans, produzieren Toxine (z. B. Leukotoxine, Kollagenasen und Lipopolysaccharide), die:

• Neutrophile und Monozyten zerstören.
• Die Fibroblastenaktivität hemmen und den Knochenabbau fördern.
• Eine Immunfunktionsstörung induzieren, die eine persistierende Entzündung ermöglicht.

       2. Immunantwort

• Specific Immunität: Bakterielle Antigene stimulieren T- und B-Lymphozyten und aktivieren Immun-Kaskaden.
• Nicht-spezifische Immunität: Lipopolysaccharide aktivieren Makrophagen zur Freisetzung von Mediatoren wie Zytokinen, die die Gewebezerstörung verstärken.

Antigen-Antikörper-Komplexe im Wurzelkanal können auch den Knochenabbau verschärfen, indem sie Neutrophile rekrutieren und die Freisetzung von Entzündungsmediatoren fördern.

Bei akuter apikaler Parodontitis dominieren Neutrophile und Exsudat die Reaktion. Proteolytische Enzyme dieser Zellen tragen zum Gewebeabbau, zur Abszessbildung und zu erhöhtem Druck im periapikalen Bereich bei. Dieser entzündliche Druck kann zur Bildung von submukösen oder subkutanen Abszessen führen, wenn das Exsudat periostale Barrieren durchbricht.

Chronische Parodontitis bei Kindern ist typischerweise eine primäre, chronische Erkrankung, die oft asymptomatisch verläuft und nur bei zahnärztlichen Untersuchungen entdeckt wird.

Kinder klagen selten über Beschwerden, aber Eltern können das Vorhandensein einer Fistel am Zahnfleisch bemerken. Bei der Untersuchung kann der Zahn kariös oder zuvor gefüllt erscheinen, wobei die Krone Anzeichen von Verfärbung zeigt, sie wird stumpfer, mit einem grauen oder bräunlichen Farbton, insbesondere nahe dem Zahnhals. Der Zahn reagiert nicht auf thermische Reize. Eine Sondierung kann eine Verbindung zur Zahnmarkhöhle aufzeigen, jedoch ist das Sondieren des Bodens oder der Wände der Kavität und ihrer Verbindung in der Regel schmerzlos. Auch die Perkussion ist schmerzlos. In Fällen signifikanter Knochenschädigung kann die Perkussion einen dumpfen Klang erzeugen, und der Zahn kann Beweglichkeit zeigen.

Granulationen können manchmal in den Kanälen oder der Zahnmarkhöhle von Zähnen gefunden werden, die begonnen, aber aufgrund von Faktoren, die außerhalb der Kontrolle des Zahnarztes liegen, nicht abgeschlossen wurden, oder bei denen Füllungen herausgefallen sind. In solchen Fällen kann Blutung aus der Zahnhöhle beobachtet werden, und Kinder können beim Kauen Schmerzen empfinden.

Bei periapikalen Abszessen mit oder ohne Fistel betreffen die klinischen Symptome am stärksten das Zahnfleisch und den Alveolarkamm. Bei der Untersuchung gibt es oft Schwellungen, Hyperämie und ein geschwollenes Erscheinungsbild der Schleimhaut des Zahnfleisches, mit einem fistelartigen Gang, der Eiter absondert oder hervortretende Granulationen zeigt. Wenn der Zahn entwickelt ist und der pathologische Prozess in der Nähe der Wurzelspitze lokalisiert ist, wird die Fistel näher an der mukogingivalen Falte liegen. Wenn die Wurzeln resorbiert sind oder der Prozess im Furkationsbereich zentriert ist, wird die Fistel näher am marginalen Rand liegen.

Die primäre Diagnosetechnik für chronische Parodontalentzündungen ist die radiografische Bildgebung. Sie hilft, den Standort der Läsion zu identifizieren, den Typ und das Ausmaß der Entzündung zu bestimmen, den Zustand der umgebenden Knochenstrukturen zu bewerten und die Entwicklung der Wurzel zu stagieren.

Diagnostik

Eine genaue Diagnose beginnt mit einer gründlichen Überprüfung der medizinischen und zahnärztlichen Vorgeschichte des Patienten. Systemische Erkrankungen beeinflussen die Behandlungsplanung erheblich. Beispielsweise benötigen Kinder mit systemischen Erkrankungen, wie angeborenen Herzkrankheiten mit einem Risiko für infektiöse Endokarditis oder solche mit Immundefizienzen, eine sorgfältige Betreuung. In solchen Fällen sollten alle Milchzähne mit apikaler Parodontitis extrahiert werden, um potenzielle Komplikationen zu vermeiden.

Die Diagnose einer apikalen Parodontitis bei einem Milchzahn erfolgt basierend auf klinischen Befunden:

• Klinische Anzeichen: Das Vorhandensein von Karies oder verfärbten Zähnen, einer Fistel oder Narbengewebe (entweder aufgrund von Patientenbeschwerden oder während der Vorsorgeuntersuchung).
• Patientengeschichte: Der Zahn wurde wahrscheinlich zuvor wegen Karies oder Pulpitis behandelt. Der Patient kann von früheren Schmerzen beim Beißen oder von Schwellungen der Wange oder des Zahnfleisches in der Nähe des betroffenen Zahns berichten.
• Klinische Untersuchung: Veränderungen in der Farbe der Zahnkrone und das Vorhandensein einer Fistel am Zahnfleisch. Es können auch Anzeichen von Hyperämie oder Zyanose der Schleimhaut im Bereich der Wurzelprojektion vorhanden sein. Der Zahn kann bei erheblicher Knochenschädigung oder Wurzelresorption Beweglichkeit zeigen. In der Regel wird beim Abtasten des Bodens, der Wände oder der kommunizierenden Bereiche des Zahns kein Schmerz empfunden.

Die Bewertung des Pulpa-Status bei Kindern stellt aufgrund ihres Verhaltens und ihrer Entwicklungsstufen einzigartige Herausforderungen dar:

Elektroodontometrie: Dieses diagnostische Werkzeug ist oft unzuverlässig bei Milchzähnen und unreifen bleibenden Zähnen. Angst, Furcht und Kommunikationsbarrieren können die Ergebnisse verzerren.

Thermische Tests: Diese sind ebenfalls im Allgemeinen ungeeignet für Milchzähne, da sie keine konsistenten oder genauen Ergebnisse liefern.

Perkussionssensitivität: Obwohl die perkussive Sensitivität ein Kennzeichen der apikalen Parodontitis ist, ist sie weniger effektiv bei der Diagnose des Zustands bei Milchzähnen von kleinen Kindern.

Radiologische Befunde: Hochwertige intraorale Röntgenaufnahmen sind für die Diagnose unerlässlich. Sie bieten entscheidende Einblicke in die periapikale Region und helfen, mehrere diagnostische Ziele zu erreichen:

Bewertung der Wurzelentwicklung: Identifizierung des Stadiums der Wurzelbildung, des Ausmaßes der Resorption und des Vorhandenseins von externer oder interner Wurzelresorption.

Bewertung der Follikel permanenter Zähne: Bestimmung der Integrität der kortikalen Platte, die den Follikel des permanenten Zahns umgibt.

Pathologische Kartierung: Lokalisierung und Messung der Größe und Position pathologischer Läsionen in periapikalen Geweben.

Bestimmung der Arbeitslänge: Essentiell für die Planung endodontischer Verfahren, falls angezeigt.

In der Kinderzahnheilkunde werden hauptsächlich periapikale Röntgenaufnahmen verwendet, um primäre Zähne zu beurteilen, während CBCT-Scans häufiger für die detaillierte Bewertung der Pulpa und der Wurzelkanalsysteme bei permanenten Zähnen eingesetzt werden.

Bei chronischer Parodontitis zeigen Röntgenaufnahmen eine Erweiterung des parodontalen Raums, die normalerweise auf einen bestimmten Bereich beschränkt ist oder, selten, die gesamte Länge der Wurzel betrifft, abhängig vom Ausmaß des Prozesses. Das Zement kann verdickt erscheinen, was sich als Deformität der Wurzel äußert, wie z.B. eine knollenförmige oder konisch zulaufende Erweiterung an einem bestimmten Wurzelabschnitt. Periapikaler Abszess ist gekennzeichnet durch Bereiche von Knochentransparenz mit unklaren Grenzen.

Radiografische Befunde, in Verbindung mit klinischen Bewertungen, bieten eine zuverlässige Grundlage für die Diagnose der apikalen Parodontitis und die Anpassung der Behandlung an die einzigartigen Bedürfnisse und den Gesundheitszustand des Kindes.

Als Zahnärzte sind wir nicht mit Röntgenblick ausgestattet, aber wir verlassen uns auf die intraorale Radiographie als ein unverzichtbares Werkzeug, insbesondere zur Diagnose der apikalen Parodontitis. Röntgenbilder liefern die entscheidenden Einblicke, die notwendig sind, um das zu visualisieren, was sich unter der Oberfläche befindet, und ermöglichen genaue Diagnosen und eine effektive Behandlungsplanung. Unser umfassender Kurs, "Intraorale Röntgentechniken, Indikationen, Scannen und Radioanatomie," vermittelt Ihnen das notwendige Wissen und die Fähigkeiten, um in diesem kritischen Bereich der Zahnheilkunde erfolgreich zu sein.

Komplikationen

Je nach Art und Intensität der Entzündung im parodontalen Gewebe des Milchzahns sowie dem Entwicklungsstand des Zahnschmelzfollikels des bleibenden Zahns können folgende Komplikationen auftreten:

• Follikulärer Tod: Tritt auf, wenn der Entzündungsprozess beginnt, bevor die Mineralisation des bleibenden Zahns erfolgt.
• Lokale Hypoplasie (Turner-Zahn): Wenn Exsudat während der frühen Phasen der Mineralisation des Zahnschmelzes in den Follikel des bleibenden Zahns eindringt, kann dies zu lokalisierten Zahnschmelzdefekten führen.
• Sequestrierung des Zahngerms: Der Tod der Gewebe, die den Zahn bilden, kann zur Sequestrierung des Zahngerms führen.
• Vorzeitiger Durchbruch: Der vorzeitige Durchbruch des bleibenden Zahns kann als Folge des Entzündungsprozesses auftreten.
• Ausbreitung der Pathologie: Der pathologische Prozess kann sich auf benachbarte Zähne und Follikel der bleibenden Zähne ausdehnen.
• Zystenbildung: Radikuläre oder follikuläre Zysten können aufgrund des Entzündungsprozesses entstehen.
• Verschiebung der Zahngerms: Die Entwicklung der bleibenden Zähne kann gestört werden, was zu Verschiebungen, Retention und Durchbruchsanomalien führt.

Behandlungsmethoden

Die Behandlung der apikalen Parodontitis bei Milchzähnen ist eine der Herausforderungen in der pädiatrischen restaurativen Zahnheilkunde aufgrund der einzigartigen Morphologie der Milchzähne und der Schwierigkeiten bei der Diagnose dieses Zustands. Die Hauptbehandlungsansätze sind:

• chirurgisch (Zahnentfernung)
• konservativ (Pulpotomie oder Pulpektomie)

Absolute Indikationen für die chirurgische Behandlung von Milchzähnen

Die Zahnentfernung ist in den folgenden Fällen angezeigt:

• Wurzelresorption, die ein Drittel ihrer Länge überschreitet.
• Verlust des funktionalen Wertes des Zahns.
• Perforation des Zahnbodens.
• Ausbreitung des pathologischen Prozesses auf den sich entwickelnden Keim des bleibenden Zahns.
• Radiografische Hinweise auf interne Wurzelresorption.
• Vorhandensein von odontogenen oder follikulären Zysten.
• Schwere systemische Erkrankungen (z. B. angeborene Herzfehler, Leukämie, Tumore, Immundefizienzen oder während einer immunsuppressiven Therapie).
• Weniger als 1,5 Jahre bis zur natürlichen Ausfallzeit des Zahns.
• Unzureichende Patientenkooperation, bei der eine Behandlung unter Allgemeinanästhesie nicht möglich ist.

Ziele der konservativen Behandlung

Das Hauptziel der konservativen Behandlung von apikaler Parodontitis bei Milchzähnen ist:

• Eliminierung der Entzündung im periapikalen Gewebe.
• Wiederherstellung des funktionalen Wertes des Zahns.

Pulpektomie-Technik bei Milchzähnen

In Fällen, in denen die Pulpa nekrotisch geworden ist, umfasst das Pulpektomie-Verfahren die vollständige Entfernung der nekrotischen Pulpa, gefolgt von der Füllung der Wurzelkanäle mit resorbierbarem Material. Dies gewährleistet die Verträglichkeit mit dem natürlichen Resorptionsprozess von Milchzähnen.

Alle endodontischen Behandlungen werden unter Verwendung eines Kofferdamms durchgeführt, um Isolation zu gewährleisten und aseptische Bedingungen aufrechtzuerhalten.

Als Kinderzahnarzt ist es entscheidend, die komplexen Prozesse im Parodontium zu beherrschen und fortgeschrittene Methoden zur Behandlung der Pulpa zu erlernen. Ohne ein tiefes Verständnis dafür, was in Wurzelkanälen passiert, ist es einfach unerreichbar, effektive und dauerhafte zahnmedizinische Behandlungen zu erzielen. Unter der Leitung von Dr. David Jaramillo, einem Experten für fortgeschrittene endodontische Techniken, bietet der Kurs “Evidence-Based Endodontics: Complex Histo-analysis and Treatment Protocols” bahnbrechende Einblicke zur Verbesserung der Prognose und Wirksamkeit bei der Wurzelkanalbehandlung durch Rasterelektronenmikroskopie und histologische Analysen.