Behandlung von Milchzähnen mit apikaler Parodontitis. Pulpektomie-Protokoll. Fehler und Komplikationen

Behandlung von Milchzähnen mit apikaler Parodontitis. Pulpektomie-Protokoll. Fehler und Komplikationen

Trotz signifikanter Fortschritte und der Umsetzung umfassender Kariespräventionsprogramme bleibt der vorzeitige Verlust sowohl von Milch- als auch von bleibenden Zähnen bei Kindern ein drängendes Problem. Unter den Milchzähnen ist die häufigste Ursache für eine frühe Extraktion die apikale Parodontitis. Ein solcher vorzeitiger Zahnverlust kann zu Fehlstellungen, Störungen der Ka- und Sprachfunktionen führen und negative psychologische Auswirkungen haben.

Die endodontische Behandlung bei Milchzähnen wird an den Entwicklungsstand der Wurzel angepasst. Bei vollständig entwickelten Wurzeln wird eine vollständige endodontische Therapie empfohlen, während bei frühzeitiger Wurzelresorption modifizierte Techniken, wie der tiefe Pulpektomieansatz, erforderlich sind. Die chirurgische Extraktion von Milchzähnen ist mit einem frühen Zahnverlust verbunden, was häufig zu dentoalveolären Anomalien und einer beeinträchtigten okklusalen Entwicklung führt. Im Gegensatz dazu kann eine konservative Therapie, wenn sie nicht sorgfältig mit entsprechender radiografischer Unterstützung durchgeführt wird, zu Komplikationen wie Zystenbildung, Entwicklungsdefekten oder fehlpositionierten bleibenden Zähnen führen.

Die effektive Behandlung der apikalen Parodontitis bei primären Zähnen erfordert eine sorgfältige Bewertung und ein gründliches Verständnis der Behandlungsaussichten. Vor Beginn der Behandlung ist es entscheidend, verschiedene Faktoren zu beurteilen, die den Erfolg endodontischer Eingriffe beeinflussen können. Dies gewährleistet ein vorhersehbareres Ergebnis und informierte Entscheidungen, sowohl für Kliniker als auch für Patienten. Wenn Sie Ihre Fähigkeiten in der endodontischen Behandlungsplanung und -bewertung verbessern möchten, nehmen Sie an der Lektion "Erfolg in der Endodontie: Vorhersage" teil und gewinnen Sie wertvolle Einblicke!

Die Entwicklung der apikalen Parodontitis ist oft mit unangemessenen oder schlecht durchgeführten Versuchen zur Erhaltung der Pulpa-Vitalität (teilweise oder vollständig) verbunden. Fehlbeurteilungen der Schwere von Karies, der Gesundheit des Kindes oder technische Abweichungen von etablierten Protokollen können diese Bedingungen verschärfen. Darüber hinaus können Behandlungen zur Pulpa-Devitalisierung, wenn sie unsachgemäß durchgeführt werden – wie unzureichende Kavitätenpräparation oder die hastige Verwendung von mumifizierenden Mitteln – die apikale Parodontitis hervorrufen.

Das nuancierte Verständnis der parodontalen und endodontischen Dynamik in der pädiatrischen Zahnheilkunde unterstreicht die Bedeutung präziser diagnostischer und therapeutischer Interventionen, um Komplikationen zu mindern und eine optimale Zahnentwicklung zu unterstützen.

Bei der Auswahl einer Behandlungsmethode müssen die Kliniker Folgendes bewerten:

• Das Alter und den Gesundheitszustand des Kindes: Diese bieten Kontext, sind jedoch nicht entscheidend für die Bestimmung der Behandlung.
• Zahn-Anatomie: Der Zustand der Krone, der Wurzel (Integrität und der Stadium der Resorption) und das Ausmaß der entzündlichen Schädigung sind entscheidende Überlegungen.
• Zustand des bleibenden Zahnanlage: Dies umfasst die Sicherstellung einer ordnungsgemäßen Entwicklung ohne Störungen durch Infektionen im Milchzahn.
• Entzündlicher Verlauf: Chronische Parodontitis stört normale Wurzelresorptionsmuster, die je nach Zustand des apikalen Gewebes beschleunigt oder verzögert werden können.
• Psychosoziale Aspekte: Der emotionale und psychologische Zustand des Kindes ist entscheidend für die Bestimmung des Ansatzes, insbesondere bei jüngeren Patienten.

Chronische Entzündungen können den natürlichen Verlauf der Wurzelresorption bei Milchzähnen verändern, indem sie den Prozess entweder beschleunigen oder verzögern. Wichtig ist, dass die Wurzelbildung bereits lange bevor klinische Symptome offensichtlich werden, beeinträchtigt sein kann. Daher ist das Alter zwar nicht der entscheidende Faktor bei der Behandlung von chronischer Parodontitis, es bietet jedoch einen Zeitrahmen für den erwarteten physiologischen Zahnwechsel.

​​Bestimmte Bedingungen rechtfertigen die Extraktion von Milchzähnen, wie zum Beispiel:

• Wurzelresorption von 50% oder mehr,
• Bevorstehende natürliche Exfoliation innerhalb von 18 Monaten,
• Verzögerte Wurzelresorption, die den Durchbruch des bleibenden Zahns behindert,
• Funktionale Irrelevanz des Zahns,
• Systemische Bedingungen, die eine endodontische Therapie kontraindizieren,
• Wiederholtes Versagen vorheriger Behandlungen,
• Risiko der Ausbreitung von Entzündungen,
• Perforation des Zahnhöhlenbodens und
• Pathologische Prozesse, die benachbarte bleibende Zähne oder Zahnkeime bedrohen.

Radiografische Beweise sind entscheidend, um Schäden an der kortikalen Platte oder signifikante pathologische Fortschritte zu identifizieren.

Konservative Endodontische Therapie

Die konservative Behandlung zielt darauf ab:

1. Parodontalentzündungen zu beheben,
2. Physiologische Wurzelresorption oder -bildung zu erhalten,
3. Knochenstruktur wiederherzustellen und die Funktion des Zahns bis zur natürlichen Exfoliation aufrechtzuerhalten.

Wichtige Prinzipien:

• Schmerzkontrolle ist grundlegend und erfordert eine geschickte Verabreichung von Lokalanästhesie, die auf anatomische Variationen bei Kindern abgestimmt ist.
• Eine sorgfältige Zugangsbereitung minimiert strukturelle Schäden und berücksichtigt die großen Pulpenkammern und dünnen dentinalen Wände von Milchzähnen.
• Chemische Desinfektion mit nicht reizenden Antiseptika verhindert Verletzungen der bleibenden Zahnkeime.
• Biologisch abbaubare Materialien für die Kanäleinschluss gewährleisten die Verträglichkeit mit dem natürlichen Resorptionsprozess.

Phasen der Pulpektomie-Behandlung

1. Etablierung des endodontischen Zugangs
Zugangshöhlen für Frontzähne, sowohl primäre als auch permanente, werden traditionell auf der oralen Oberfläche erstellt, mit einer Ausnahme für die oberen zentralen Schneidezähne. Für primäre Schneidezähne wird ein vestibulärer Ansatz empfohlen, gefolgt von einer Kompositrestauration oder einer Vollkrone. Dieser Ansatz erfordert eine größere Ausdehnung in Richtung der Schneidekante für optimalen geraden Zugang zum Kanal.

Für primäre Molaren und permanente Zähne ist der endodontische Zugang ähnlich, aber es ist wichtig, die Unterschiede in der Anatomie zu berücksichtigen. Primäre Molaren haben kürzere Kronen und reduzierte Abstände von der okklusalen Fläche zum Boden der Pulpenkammer, was besondere Vorsicht erfordert, um Perforationen zu vermeiden. Ein runder Bohrer wird verwendet, um das Dach des Zahns und das Dentin über den Kanalöffnungen zu entfernen. Allerdings müssen die kürzeren Kronen der primären Molaren und der reduzierte Abstand von der okklusalen Fläche zum Pulpenboden berücksichtigt werden, um Perforationen zu vermeiden.

2. Pulpausgang und Kanalvorbereitung
Die Entfernung von nekrotischer Pulpa und die anschließende Kanalvorbereitung bei Milchzähnen folgen ähnlichen Prinzipien wie bei bleibenden Zähnen, mit spezifischen Anpassungen. Die nekrotische Pulpa wird in Etappen mit einem Pulpauszieher oder H-Feilen entfernt, während der Kanal in einem antiseptischen Bad eingetaucht ist.

• Bevorzugte Technik: Die Krone-zu-Boden-Methode minimiert das Risiko, infiziertes Material über die Spitze hinauszuschieben. Wenden Sie diese Technik an, indem Sie einen apikalen Stopp auf der Arbeitslänge bilden und dabei vorsichtig sind, um Perforationen zu vermeiden und die dünnen Kanalwände zu respektieren.
• Arbeitslänge: Zunächst basierend auf radiografischen und durchschnittlichen Wurzellängen geschätzt, wird sie nach der Pulpaentfernung finalisiert. Bei Kindern wird die Arbeitslänge 2–3 mm kürzer als die radiografische Länge festgelegt, um Schäden an sich entwickelnden bleibenden Zähnen und das Herausdrücken von Füllmaterial zu verhindern. Solche Vorsichtsmaßnahmen werden insbesondere bei Zähnen mit resorbierenden Wurzeln getroffen, bei denen das apikale Foramen kranial wandert. Darüber hinaus wird die Verjüngung der Kanäle minimiert, um unnötige strukturelle Schwächungen zu vermeiden.
• Instrumentierung: Größere manuelle Instrumente werden zur Kanalformung verwendet, da Gates-Glidden-Fräser ein Perforationsrisiko darstellen. Die Meinungen über den optimalen Kanaldurchmesser variieren, aber eine minimale mechanische Vorbereitung wird oft bevorzugt, ergänzt durch umfangreiche chemische Reinigung.
• Management von Granulationsgewebe: Granulationsgewebe in den Kanälen wird mit 10% Lidocain betäubt und mechanisch entfernt (z.B. mit Exkavatoren oder H-Feilen) oder chemisch mit Phenol-Formaldehyd-Lösungen oder anderen geeigneten Mitteln kauterisiert.
• Spülprotokoll: Aufgrund der Komplexität der Anatomie der Milchzahnkanäle (z.B. apikale Äste, laterale Kanäle) ist eine gründliche Spülung entscheidend. Empfohlene Spülmittel sind:
  • Natriumhypochlorit zur Auflösung von nekrotischem Gewebe,
  • 3% Wasserstoffperoxid zur mechanischen Reinigung und Oxidation,
  • Chlorhexidin (0,2–2%) wegen seiner antibakteriellen Eigenschaften, und
  • 10% Povidon-Iod für infizierte Fälle mit ungewisser Prognose.

Die Kanäle werden mit Papierpunkten getrocknet, um eine vollständige Entfernung von Ablagerungen und Spülmitteln sicherzustellen.

3. Wurzelfüllung bei Milchzähnen
Das ideale Füllmaterial für die Kanäle von Milchzähnen sollte:

• Resorbierbar entlang der Wurzeln sein,
• Für das periapikale Gewebe und die bleibenden Zahnkeime ungiftig sein,
• Gut an die Kanalwände anpassen,
• Radiopazität, minimale Schrumpfung und einfache Entfernung aufweisen.

Wurzelkanäle werden manuell mit Pasten gefüllt, die über K-Dateien oder kleinere Füllwerkzeuge eingebracht werden. Die Paste sollte innerhalb der Kanalgrenzen bleiben, wobei resorbierbare Materialien verwendet werden, die zusammen mit der Wurzel des Milchzahns abgebaut werden.

Zinkoxid-Eugenol-Paste wird häufig verwendet, entweder manuell oder mit einem Füllträger aufgetragen. Alternativen sind kalziumhydroxidhaltige oder iodoformhaltige Pasten.

Nicht-resorbierbare Materialien wie Guttapercha sind für Fälle reserviert, in denen fehlende bleibende Zahnkeime eine längere Erhaltung der Milchzähne erfordern.

4. Wiederherstellung von Milchzähnen
Um Frakturen zu verhindern, werden für Molaren nach endodontischer Behandlung Edelstahlauskleidungen empfohlen. Komposite- oder vorgefertigte Kronen (z.B. mit vestibulären Fenstern) sind für Schneidezähne und Eckzähne geeignet.

5. Überwachung und Erfolgskriterien
Die Ergebnisse der endodontischen Behandlung von Milchzähnen mit apikaler Parodontitis sollten in Abständen von 6 und 12 Monaten überwacht werden. Der Erfolg der Behandlung wird sowohl durch klinische als auch durch radiografische Kriterien bewertet:

Klinische Bewertung

• Erhalt der Funktion des Zahns ohne Beschwerden,
• Abwesenheit von Schmerzen, Rötung, Schwellung, Sinustrakten oder erhöhter Mobilität.

Radiografische Indikatoren

• Fortdauernde Entwicklung des Follikels des bleibenden Zahns,
• Regeneration des Knochengewebes in den Furkations- und periapikalen Regionen,
• Fehlen einer pathologischen Wurzelresorption im behandelten Milchzahn,
• Übereinstimmung des Zeitpunkts der Wurzelresorption mit der physiologischen Resorption, die für vitale Milchzähne typisch ist.

Wenn bei der 12-Monats-Nachuntersuchung ein positiver Trend festgestellt wird, sind keine weiteren Kontrollen erforderlich, und der Patient kann aus der regulären Beobachtung entlassen werden. Im Gegensatz dazu wird bei Fortschreiten des pathologischen Prozesses eine Zahnextraktion empfohlen, gefolgt von einer Überwachung des betroffenen Bereichs.

Ein-Besuch-Protokolle:
Bei chronischer apikaler Parodontitis oder Abszessen ohne akute Symptome kann eine Ein-Besuch-Pulpektomie Zeit sparen, vorausgesetzt, die Kanald desinfektion ist ausreichend.

Erweiterte antiseptische Behandlung:
Für Fälle mit persistierender Infektion umfasst ein Mehrbesuchsansatz eine verlängerte antiseptische Spülung zwischen den Besuchen, gefolgt von der Kanaldichtung und Restauration.

Die moderne Endodontie entwickelt sich schnell weiter, mit neuen Werkzeugen, Methoden und evidenzbasierten Protokollen, die definieren, wie wir Pflege leisten. In diesem Artikel haben wir uns auf eine wesentliche Methode der Pulpa-Therapie konzentriert – die Pulpektomie. Wenn Sie jedoch bestrebt sind, in der endodontischen Praxis einen Schritt voraus zu sein und die neuesten Techniken im gesamten Behandlungsspektrum zu erlernen, ist unser Kurs „Was gibt es NEUES in der Endodontie: Von der Anästhesie bis zur Obturation“ die perfekte Gelegenheit für Sie!

Fehler und Komplikationen bei der Behandlung

1. Diagnosefehler
   • Ursache: Fehlinterpretation von Röntgenaufnahmen, wie das Verwechseln von Wachstumszonen, mentalen oder inzisalen Foramina, Nasenhöhlen oder Kieferhöhlen mit pathologischen Formationen.
   • Komplikation: Falsche Diagnose, die zu einem unangemessenen Behandlungsplan führt.
   • Lösung: Korrelation der klinischen Symptome mit radiografischen und elektrischen Diagnosetests. Berücksichtigen Sie den einzigartigen klinischen Verlauf der apikalen Parodontitis bei Kindern.
2. Fehler bei der Behandlungsplanung für Kinder mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen

• Komplikation: Erhöhtes Risiko für bakterielle Endokarditis.
• Lösung: Planen Sie eine präoperative antibiotische Prophylaxe für diese Kinder. Nicht vitale Milchzähne sollten extrahiert werden, und die endodontische Behandlung von bleibenden Zähnen sollte nur bei günstiger Prognose fortgesetzt werden.

       3. Fehler bei der endodontischen Zugangsbereitung

• Zu kleiner Zugang:
  • Komplikation: Unvollständige Debridement, was zu anhaltender Entzündung aufgrund von zurückgehaltenem organischem Material oder Toxinen in übersehenen zusätzlichen Kanälen führt.
  • Lösung: Betroffene Milchzähne extrahieren, wenn die Entzündung fortschreitet.
• Zu großer Zugang:
  • Komplikation: Erhöhtes Risiko für Frakturen von Krone oder Wurzel.
  • Lösung: Angepasste und reduzierte geschwächte Höcker. Wenn die Restauration nicht möglich ist, den Zahn extrahieren.
  • Komplikation: Perforation der zervikalen Wand des Zahns oder des Furkationsbereichs.
  • Lösung: Den betroffenen Milchzahn extrahieren.

       4. Unzureichende Instrumentationstechnik

• Komplikation: Instrumentenbruch innerhalb des Kanals.
• Lösung: Bei Milchzähnen, wenn der gebrochene Fragment nicht entfernt werden kann, den Kanal bis zur Höhe des Fragmentes füllen und dynamisch überwachen.

       5. Extrusion von Natriumhypochlorit über den Wurzelkanal hinaus

• Komplikation: Entzündung und Nekrose des periapikalen Gewebes.
• Lösung: Analgetika verschreiben und Antibiotika verabreichen, um eine Infektion des geschädigten Gewebes zu verhindern.

       6. Füllung primärer Wurzelkanäle mit Guttapercha-Punkten

• Komplikation: Verzögerte oder gestoppte Wurzelresorption.
• Lösung: Dynamische Überwachung über 6–12 Monate. Den Milchzahn extrahieren, wenn die physiologische Exfoliation fällig ist.

Durch die Identifizierung und Behebung dieser Fehler können Kliniker Komplikationen minimieren und die Behandlungsergebnisse für primäre Zähne mit apikaler Parodontitis optimieren.

Während die Behandlung der apikalen Parodontitis bei Milchzähnen für kleine Kinder entscheidend ist, entwickelt sich die Herausforderung bei Teenagern und jungen Erwachsenen erheblich weiter. Wenn sich die bleibenden Zähne vollständig entwickeln, kann die apikale Parodontitis zu einem komplexen Zustand werden, der fortgeschrittene diagnostische und therapeutische Strategien erfordert. Für viele Patienten in dieser Altersgruppe sind konservative endodontische Behandlungen möglicherweise nicht ausreichend, wodurch die apikale Chirurgie ein wesentliches Werkzeug in Ihrem klinischen Repertoire wird. Unser Kurs “Apikale Chirurgie: für Endodontisten und Chirurgen” ist darauf ausgelegt, Ihnen die Fähigkeiten und das Vertrauen zu vermitteln, um diese Fälle effektiv zu managen, wobei sowohl die chirurgischen als auch die restaurativen Aspekte behandelt werden.