Atraumatische Restaurative Behandlung und minimalinvasive Zahnheilkunde

Zu viele Menschen weltweit leiden unter den Folgen unbehandelter dentinärer Kariesläsionen. Diese Erkenntnis spiegelt die Unfähigkeit der derzeit verwendeten traditionellen Behandlungsansätze wider, solche Läsionen zu bewältigen. Ein Wandel ist notwendig. Zahnmedizinische Ausbildungsinstitutionen sollten sich von den traditionellen „Bohren und Füllen“-Behandlungen abwenden und den ganzheitlichen Ansatz der Mundgesundheitsversorgung annehmen, der die minimalinvasive Zahnheilkunde (MID) umfasst und minimalinvasive operative Fähigkeiten beinhaltet. Karies ist schließlich eine vermeidbare Krankheit. Das atraumatische restaurative Behandlungskonzept (ART) ist ein Beispiel für MID. ART besteht aus einem präventiven (ART-Versiegelung) und einem restaurativen (ART-Restauration) Bestandteil. ART-Versiegelungen mit hochviskosem Glas-Ionomer (HVGIC) haben eine sehr hohe präventive Wirkung gegen dentinäre Kariesläsionen. Die Überlebensrate dieser Versiegelungen unterscheidet sich nicht signifikant von der von mit Harz produzierten Versiegelungen. Die Überlebensrate von ART/HVGIC-Restaurationen entspricht der von Amalgam und Kompositharz in ein- und mehrflächigen Kavitäten in Milchzähnen und in einflächigen Kavitäten in bleibenden Zähnen. Die Prinzipien der Entfernung kariöser Gewebe innerhalb einer Kavität, die von der International Caries Consensus Collaboration empfohlen werden, stehen im Einklang mit denen der Behandlung einer Kavität mit ART. Aufgrund ihrer guten Leistung und der geringen Unannehmlichkeiten/Schmerzen sowie der damit verbundenen zahnärztlichen Angst sollte ART und/oder andere evidenzbasierte atraumatische Pflegeverfahren die erste Behandlung für eine primäre dentinäre Kariesläsion sein. Nur wenn die Anwendung von ART nicht angezeigt ist, sollten andere invasivere und weniger atraumatische Pflegeverfahren sowohl bei Milch- als auch bei bleibenden Zähnen angewendet werden.

Minimalinvasive Zahnheilkunde

MID ist eine Philosophie oder ein Konzept, das versucht sicherzustellen, dass Zähne ein Leben lang funktional bleiben. Ihre Entwicklung wurde durch die vielen Studien zu einer Reihe von Themen im Zusammenhang mit Karies, die ab 1940 durchgeführt wurden, erleichtert, darunter Fluorid, Zucker, zahnärztlicher Biofilm, adhäsive Zahnmaterialien und der Zyklus der Wiederherstellung. Bis Anfang der 1990er Jahre hatte die Forschung gezeigt, dass das Management von kariösen Läsionen besser erreicht werden kann, indem man sich von dem traditionellen chirurgischen Ansatz abwendet und einen „biologischen“ oder „medizinischen“ Ansatz verfolgt. Der neue Ansatz im Management der kariösen Läsion wurde als minimalinvasive Zahnheilkunde oder MID bezeichnet. Dieser Ansatz umfasst die folgenden wichtigen Strategien, die darauf abzielen, Zähne von kariösen Läsionen freizuhalten: (i) frühzeitige Karieserkennung und Bewertung des Kariesrisikos mit validierten Instrumenten; (ii) Remineralisierung von demineralisiertem Zahnschmelz und Dentin; (iii) optimale Kariespräventionsmaßnahmen; (iv) maßgeschneiderte Rückrufe; (v) minimalinvasive operative Eingriffe; und (vi) Reparatur anstelle von Ersatz von Restaurationen. Aus diesen Strategien wird deutlich, dass MID nicht ausschließlich bedeutet, kleinere Kavitäten als zuvor zu schneiden, wie viele Zahnärzte zunächst dachten. Die ersten drei MID-Strategien sollten ein Leben lang angewendet werden, und nur wenn die Mundgesundheitspflege versagt hat und eine offene Kavität entstanden ist, sollte ein minimalinvasiver operativer Eingriff vorgenommen werden. Diese Veröffentlichung präsentiert die empfohlenen zeitgemäßen kariologischen Prinzipien für das Management von Karies, kariösen Läsionen des Zahnschmelzes und kariösen Läsionen des Dentins. Darauf folgt eine Diskussion über den atraumatischen restaurativen Behandlungsansatz (ART) und die Ergebnisse seiner Anwendung in der Mundgesundheitsversorgung. Die Veröffentlichung schließt mit einem Vergleich der Prinzipien, die die Anwendung der präventiven und restaurativen Komponenten des ART-Ansatzes und der Prinzipien, die der zeitgenössischen Kariologie zugrunde liegen, leiten.

Management von Zahnkaries

„Zahnkaries“ ist der Name einer Krankheit und eine kariöse Läsion ist die Folge des Kariesprozesses über die Zeit. Eine kariöse Läsion erscheint in verschiedenen Formen, von einem kleinen demineralisierten Bereich im Zahnschmelz bis zu einer großen Kavität im Dentin mit oder ohne pulpares Beteiligung. Die beiden Hauptätiologischen Faktoren, die die Entwicklung und den Fortschritt einer kariösen Läsion bestimmen, sind die Zufuhr von fermentierbaren Kohlenhydraten, insbesondere freien Zuckern, und die Unfähigkeit, den kariogenen bakteriellen Biofilm von der Zahnoberfläche angemessen und regelmäßig zu entfernen. Diese Faktoren sind verhaltensbedingt und bilden daher die Grundlage für das Verständnis, dass Zahnkaries eine Verhaltens- und keine Infektionskrankheit ist, wie viele Zahnärzte fälschlicherweise denken und in Zahnschulen auf der ganzen Welt gelehrt werden. Man sollte sich bewusst sein, dass die Entfernung von Mikroorganismen Zahnkaries nicht heilen kann, noch wird eine kariöse Läsion durch spezifische Mikroorganismen verursacht, wie man in der Vergangenheit dachte.

Management von kariösen Läsionen im Zahnschmelz

Eine Vielzahl von nicht-operativen Ansätzen, die darauf abzielen, das Fortschreiten von kariösen Läsionen im Zahnschmelz zu einer offenen Kavitation zu vermeiden, wurde entwickelt und untersucht. Die am meisten untersuchte Therapie zur Kontrolle von kariösen Läsionen im Zahnschmelz betrifft die Verwendung von Fluorid in seinen verschiedenen Zubereitungsformen wie Gel, Wasser, Lack und Zahnpasta. Studien haben die Wirksamkeit und Effektivität dieser Mittel unterstützt. Die andere evidenzbasierte Therapie zur Kontrolle von kariösen Läsionen im Zahnschmelz besteht darin, einen Versiegler über anfällige Grübchen und Fissuren aufzutragen. Die Evidenz für die Wirksamkeit anderer Mittel zur Kontrolle von kariösen Läsionen im Zahnschmelz wie Silberdiamidfluorid (SDF), Chlorhexidin, Caseinphosphopeptide amorphes Calciumphosphat (CPP-ACP) und natürliche Antibiotika für den Einsatz in der klinischen Praxis ist derzeit nicht verfügbar.

Management von kariösen Läsionen im Dentin

Aktivitäten, die darauf abzielen, eine kariöse Läsion im Dentin zu managen, sollten sich auf Folgendes konzentrieren: Inaktivierung/Kontrolle des Krankheitsprozesses, Erhaltung der Zahnhartsubstanz, Vermeidung der Einleitung des Zyklus von Neurestaurationen und Erhaltung des Zahns so lange wie möglich.

Die Inaktivierung des Krankheitsprozesses wird erreicht, indem die Menge und Häufigkeit der täglichen Aufnahme von freiem Zucker kontrolliert und der (karieserzeugende) Biofilm von jeder Zahnoberfläche täglich entfernt wird. Der Erhalt der zahnmedizinischen Hartsubstanz erfolgt durch das Entfernen nur des weichen kariösen Zahngewebes aus einer Zahnhöhle, was es dem verbleibenden demineralisierten Dentin ermöglicht, sich zu remineralisieren. Der wiederholte Restaurationszyklus kann vermieden werden, wenn die gereinigte Höhle unter optimalen klinischen Bedingungen mit einem geeigneten Restaurationsmaterial wiederhergestellt wird. Eine zusätzliche Maßnahme ist der Schutz der Ränder mit einem Versiegelungsmaterial, was zu einer sogenannten Versiegelungs-Restauration führt. Die MID-Philosophie zielt darauf ab, das natürliche Zahngewebe so lange wie möglich zu erhalten, indem nicht unnötig Schmelz- und Dentin (kariöses) Gewebe entfernt wird und die Remineralisierung von demineralisiertem Schmelz und Dentin unterstützt wird. Daher haben nicht-restaurative Behandlungen einen Platz im Management von kariösen Dentinläsionen innerhalb von MID. Für bleibende Zähne wird eine solche Behandlung für nicht-kavitierte kariöse Dentinläsionen vorgeschlagen, während bei Milchzähnen diese Behandlung sowohl für nicht- als auch für kavitierte kariöse Dentinläsionen empfohlen wird. Beispiele für die nicht-restaurative Behandlung kavitierter kariöser Dentinläsionen sind die Anwendung von sdf, die ultrakonservative Behandlung (uct) und die Hall-Technik.

Management von kavitierten dentinösen Kariesläsionen restaurativ

Laut Kidd sind die Ziele des restaurativen Managements, die Biofilmkontrolle an der restaurierten Oberfläche des Zahns zu unterstützen, anstatt ihn aus der Kavität zu entfernen; den Pulpa-Dentin-Komplex zu schützen und die Kariesläsion durch Versiegelung zu stoppen; sowie die Funktion, Form und ästhetische Erscheinung des Zahns wiederherzustellen.

Prinzipien für die Entfernung von demineralisiertem kariösem Dentin

Im Februar 2015 traf sich eine Gruppe von 21 Kariesologen aus 12 verschiedenen Ländern in Leuven, Belgien, und gründete die International Caries Consensus Collaboration (ICCC). Die ICCC einigte sich auf die folgenden Richtlinien für die Entfernung von kariösem Gewebe:

• Erhalt von nicht demineralisiertem und remineralisierbarem Gewebe
• Erreichen einer angemessenen Versiegelung, indem die periphere Restauration auf gesundem Dentin und/oder Schmelz platziert wird, um die Kariesläsion zu kontrollieren und verbleibende Bakterien zu inaktivieren
• Vermeidung von Unbehagen/Schmerzen und zahnärztlicher Angst, da beides erheblichen Einfluss auf die Behandlungs-/Pflegeplanung und Ergebnisse hat. Methoden, die weniger wahrscheinlich zu zahnärztlicher Angst führen, sind vorzuziehen
• Erhalt der pulparischen Gesundheit durch Erhaltung des verbleibenden Dentins (Vermeidung unnötiger pulparischer Reizung/Schädigung) und Verhinderung der Pulpaexposition, das heißt, weiches Dentin in der Nähe der Pulpa zu belassen, wenn erforderlich
• Maximierung der Langlebigkeit der Restauration durch Entfernung von genügend weichem Dentin, um eine langlebige Restauration mit ausreichendem Volumen und Elastizität zu platzieren.

Welches kariöse Gewebe und wie viel davon muss entfernt werden?

Viele Studien haben den Zustand des demineralisierten Dentin unter gut abgedichteten Restaurationen untersucht, und die Ergebnisse zeigen, dass nicht alles demineralisierte Dentin entfernt werden muss. Das Entfernen aller demineralisierten Dentin verhindert, dass dieses Gewebe remineralisiert wird, und schwächt die Struktur des Zahns unnötig. Die Menge des kariösen Gewebes, die entfernt werden muss, und wie viel zurückgelassen wird, hängt von der Tiefe und Größe der Läsion sowie dem Risiko einer Pulpaexposition ab.

Nach den ICCC sollte das weiche, zersetzte Dentin entfernt und das feste, demineralisierte Dentin zurückgelassen werden. 'Weich' wird definiert als 'Gewebe, das sich verformt, wenn ein hartes Instrument darauf gedrückt wird, und das leicht mit wenig Kraft (Handexkavator) aufgenommen werden kann' und fest als 'Gewebe, das physisch widerstandsfähig gegen Handexkavation ist und ein gewisser Druck durch ein Instrument ausgeübt werden muss, um es anzuheben'. Wie von den ICCC empfohlen, ist es besser, in tiefen Kavitäten etwas weiches Dentin über dem Boden der Kavität zu belassen, um eine pulpaexposition zu vermeiden.

Welche Methode zur Entfernung von kariösem Dentin ist vorzuziehen?

Die meisten Studien, die die Wirksamkeit der verschiedenen Methoden zur Entfernung von kariösem Gewebe untersucht haben, verwendeten unterschiedliche Endpunkte, um zersetztes Dentin zu kennzeichnen. Diese Endpunkte können nicht mit den von der ICCC vorgeschlagenen Strategien zur Entfernung von kariösem Dentin in Verbindung gebracht werden. Basierend auf den Ergebnissen verfügbarer in vitro Studien zu diesem Thema scheint es, dass rotierende, runde Metallbohrer dazu neigen, Kavitäten übermäßig vorzubereiten, während Laser- und Oszillationstechniken Kavitäten unterbereiten. Selbstlimitierende Bohrer aus Polymer- und Keramikmaterial wurden ebenfalls als unterbereitend für Kavitäten befunden. Die am besten geeigneten Methoden zur Entfernung von kariösem Dentin in diesen Studien verwendeten entweder ein chemo-mechanisch aufgetragenes Gel oder einen metallischen Handmeißel. Ein weiteres Prinzip, das zunehmend an Bedeutung gewinnt, betrifft die Vermeidung von Unbehagen/Schmerzen und die Entwicklung von Angst. Es ist allgemein bekannt, dass zahnärztliche Angst, die in jungen Jahren entwickelt wird, zur Vermeidung von Selbstpflege und der Suche nach professioneller Hilfe führen kann und letztendlich zu einer schlechten Mundgesundheit führt. Da Handinstrumente anscheinend weniger zahnärztliche Angst und Unbehagen/Schmerzen bei Kindern verursachen und sich als selektiv bei der Entfernung von kariösen Geweben erwiesen haben, sollte die Handexkavation der rotierenden Exkavation bei der Entfernung von kariösen Geweben aus Dentin vorgezogen werden.

Wiederherstellung einer gereinigten Kavität

Die Art und Weise, wie eine Kavität wiederhergestellt wird, trägt erheblich zur Lebensdauer des Zahns bei. Das Vermeiden oder Reduzieren von Mikro-Leckagen an der Zahn-Restaurations-Schnittstelle ist entscheidend. Daher sollten alle minimal-invasiven operativen Restaurationsverfahren sicherstellen, dass ein fester Verschluss des Restaurationsmaterials in der Kavität zum Zahnschmelz und Dentin vorhanden ist. Dies bedeutet, dass der koronale Teil der Kavität so frei wie möglich von weichem Dentin sein sollte, um eine sichere Verbindung des verwendeten adhäsiven Materials mit der verfügbaren Zahnstruktur zu erhalten. Eine weitere Erhöhung der Lebensdauer des Zahns wird durch das Abdichten der Ränder der Restauration und der angrenzenden Grübchen und Fissuren erreicht, wenn dies verfügbar und angezeigt ist. Der Restaurationsrand ist der schwächste Teil der Restauration. Er ist der häufigste Grund für den Austausch der Restauration und wird verstärkt, wenn er abgedichtet wird. Das Abdichten verbleibender Grübchen und Fissuren kann das Auftreten von dentinären Kariesläsionen verhindern.

Eine Versiegelungs-Restauration unter Verwendung von Handinstrumenten und hochviskosem Glasionomer (HVGIC) als restauratives und als Versiegelungsmaterial wird als atraumatische Restaurationstherapie oder ART bezeichnet. Dieses Konzept des Managements von Kariesläsionen wird später in diesem Artikel vorgestellt.

Atraumatische Restaurationstherapie

ART wurde vor fast 30 Jahren eingeführt, als Forscher herausgefordert wurden, kavitäre Dentinläsionen in einer Umgebung zu behandeln, in der eine rotierende restaurative Versorgung aufgrund des Fehlens von Elektrizität und/oder Wasserleitungen nicht möglich war. Zu dieser Zeit nutzten die Zahnärzte, was in der Zahnheilkunde seit vielen Jahren verfügbar war: Handinstrumente zur Vergrößerung kleiner Kavitätenöffnungen und zur selektiven Entfernung von kariösem Dentin bis zu weichen (tiefen Kavitäten) oder festen (mittleren Kavitäten) Stadien in vitalen Zähnen. Heute ist bei diesem Prozess eine lokale Anästhesie bei Kindern selten erforderlich und wird selten verwendet; der ART-Prozess verursacht weniger Zahnarztangst als der traditionelle Ansatz mit dem Bohrer.

Das ART-Konzept

ART wird als ein Ansatz zur minimalen Intervention definiert, der darauf abzielt, die Entwicklung von Kariesläsionen zu verhindern und deren Fortschreiten in das Dentin zu stoppen. Ein zweites Ziel ist es, dentale Kariesläsionen auf minimalinvasive Weise zu restaurieren. ART besteht aus zwei Komponenten: einer präventiven (ART-Versiegelung) und einer restaurativen (ART-Restauration) Komponente. ART-Versiegelungen verwenden ein HVGIC, das über kariesanfällige Grübchen und Fissuren unter Fingerdruck aufgebracht wird. Handinstrumente (wie ein Löffel und ein Applikator-Schneider) werden verwendet, um den Biss anzupassen und überschüssiges Material zu entfernen (Abb. 1).

Bei der Anwendung dieses Ansatzes können Versiegelungen in Situationen platziert werden, die unabhängig von der Notwendigkeit rotierender Instrumente und somit von Elektrizität und fließendem Wasser sind. ART-Restaurationen beinhalten die Schaffung eines ausreichenden Zugangs zur kariösen Läsion im kavitierten Dentin, um weiches, vollständig demineralisiertes (zerfallenes) kariöses Gewebe mit Handinstrumenten zu entfernen. Diese Maßnahme ist nur erforderlich, wenn die Kavität klein ist. Die Kavität wird dann gereinigt und mit einem adhäsiven zahnärztlichen Material restauriert, das gleichzeitig alle verbleibenden gefährdeten Grübchen und Fissuren versiegelt (Abb. 2). Das Material, das hauptsächlich für ART-Restaurationen gewählt wird, ist HVGIC.

Ein großer Vorteil der Verwendung von HVGIC gegenüber Kompositharz besteht darin, dass der Praktiker die Pressfingertechnik anwenden kann, um das Material in die Kavität zu bringen, was zu dem führt, was als Versiegelungs-Restauration bezeichnet wird. Dies geschieht, weil das Drücken des HVGIC mit dem Finger dazu führt, dass es in die Kavität eindringt und ein gewisser Überschuss entlang der Kavitätsränder sowie über die Grübchen und Fissuren verteilt wird, wodurch beide Bereiche versiegelt werden. Diese Aktion wird als besonders präventive Wirkung angesehen, die durch diesen Ansatz erzeugt wird.

Ergebnisse von ART-bezogenen Studien

Wirksamkeit von ART-Versiegelungen

Die neueste Metaanalyse zu ART-Versiegelungen zeigte einen gewichteten durchschnittlichen Überlebensprozentsatz von vollständig und teilweise erhaltenen ART/HVGIC-Versiegelungen nach 1, 2, 3, 4, 5 und 6 Jahren von 79%, 69%, 68%, 62%, 63% und 59% respektive.22 Diese relativ hohen Retentionsraten entsprechen einer gewichteten durchschnittlichen jährlichen Ausfallrate (vollständig verlorene ART/HVGIC-Versiegelungen) in bleibenden Zähnen von 7,5% über die ersten 5 Jahre. Die präventive Wirkung von ART/HVGIC-Versiegelungen auf kavitäre dentale Kariesläsionen scheint sehr hoch zu sein. Die gewichtete durchschnittliche jährliche Ausfallrate für kavitäre dentale Kariesläsionen in zuvor versiegelten Grübchen und Fissuren nach 1, 2, 3, 4, 5 und 6 Jahren betrug 0,4%, 2,4%, 2,8%, 4,1%, 9,6% und 15% respektive. Die gewichtete durchschnittliche jährliche Ausfallrate für kavitäre dentale Kariesläsionen betrug 1,9% über die ersten 5 Jahre. Dieses Ergebnis zeigt eine hohe Wirksamkeit von ART/HVGIC-Versiegelungen (Abb. 3), aber wie vergleicht sich dieses Ergebnis mit Harzversiegelungen?

Vergleich zwischen ART-Dichtstoffen und Harzdichtstoffen

Da die meisten langfristigen Vergleiche zwischen der Wirksamkeit von auf Glasionomer basierenden Materialien und Harzkomposit-Dichtstoffen im letzten Jahrzehnt HVGIC verwendet haben, die gemäß dem ART-Ansatz angewendet wurden, ist es von Interesse, die Ergebnisse dieser Vergleiche zu analysieren. Eine Analyse wurde auf der Grundlage von fünf Forschungsartikeln durchgeführt, die über Studien von 2- bis 5-jährigen Zeiträumen berichteten, die zwischen 2006 und 2015 in Brasilien, China und Syrien durchgeführt wurden, wobei die handgemischten hochviskosen Glasionomere Fuji IX (GC, Tokio, Japan), Ketac Molar (3MESPE, Seefeld, Deutschland) und Ketac Molar Easymix (3MESPE, Seefeld, Deutschland) sowie die lichthärtenden Harzdichtstoffe Clinpro (3MESPE, Seefeld, Deutschland), Delton (3M, St Pauls, USA), Fluoroshield (Dentsply, York, USA) und Helioseal (Ivoclar, Schaan, Liechtenstein) verwendet wurden.

Von den fünf analysierten Studien zeigte eine einen signifikant höheren Effekt zur Verhinderung von kavitierten Dentin-Kariesläsionen auf okklusalen Flächen für ART/HVGIC im Vergleich zu Harzkomposit-Dichtstoffen, während in den vier verbleibenden Studien kein Unterschied festgestellt wurde. Drei Studien verwendeten die gleichen ART-Kriterien zur Bewertung von Kariesläsionen, während vier Studien nur hochkariesrisikobehaftete okklusale Flächen in den ersten bleibenden Molaren versiegelten (Tabelle 1). Angesichts der Tatsache, dass neben den methodischen Unterschieden verschiedene Marken von Materialien und unterschiedliche Anwender verwendet wurden, ist es bemerkenswert, dass Dichtstoffe, die durch die ART-Methode unter Verwendung von hochviskosen Glasionomeren hergestellt wurden, eine Leistung zeigten, die ähnlich oder signifikant höher ist als die von Harzkomposit-Dichtstoffen, die als Referenzdichtstoffmaterial betrachtet wurden.

Auf der Grundlage umfangreicher Beweise wird die Verwendung von zahnärztlichen Versiegelungen für alle Oberflächen, die gefährdet sind, Karies zu entwickeln, dringend empfohlen. Sowohl das Material aus Kompositharz als auch hochviskose Glasionomere, die mit dem ART-Ansatz verwendet wurden, zeigten gute Ergebnisse.

Wirksamkeit von ART-Restaurationen

ART-Restaurationen wurden anhand der ART-Restaurationskriterien bewertet. Auf der Grundlage von Studien, die die Ergebnisse der Überlebensrate von ART/HVGIC-Restaurationen, die gemäß den ART-Restaurationskriterien und den Kriterien der United States Public Health Services (USPHS) sowie der Federation Dentaire International (FDI) bewertet wurden, verglichen haben, kann geschlossen werden, dass die ART-Restaurationskriterien Restaurationen früher als gescheitert bewerten. Es ist daher sicher zu sagen, dass, wenn diese ART/HVGIC-Restaurationen nur anhand der USPHS- oder FDI-Bewertungskriterien bewertet worden wären, die Überlebensraten etwas höher gewesen wären als in der Literatur berichtet.

Die durchschnittliche jährliche Ausfallrate von einflächigen und mehrflächigen ART/HVGIC-Restaurationen in primären Molaren über 3 Jahre betrug 5% bzw. 17%. Die durchschnittliche jährliche Ausfallrate von einflächigen ART/HVGIC-Restaurationen in bleibenden hinteren Zähnen unter Verwendung hochviskoser Glasionomere über die ersten 5 Jahre betrug 4%. Sehr wenige Studien haben das Überleben von ART-Restaurationen in mehrflächigen Kavitäten in bleibenden Zähnen untersucht, was bedeutet, dass keine Schlussfolgerung zu diesem Thema gezogen werden konnte. Die Meta-Analyse ergab, dass die Entwicklung von sekundären dentinären Kariesläsionen in einflächigen ART/HVGIC-Restaurationen in bleibenden Prämolaren und Molaren in den ersten fünf Jahren 0,5% betrug (Abb. 4).

Zusammenfassend ist es angemessen zu sagen, dass:

• ART mit HVGIC sicher in Einkammerkavitäten in sowohl primären als auch permanenten hinteren Zähnen verwendet werden kann
• ART mit HVGIC nicht routinemäßig in Mehrkammerkavitäten in primären hinteren Zähnen verwendet werden kann
• Unzureichende Informationen sind verfügbar, um Schlussfolgerungen über ART-Restaurationen in Mehrkammern in permanenten hinteren Zähnen und in Frontzähnen in beiden Dentitionen zu ziehen
• Die Entwicklung sekundärer kariöser Läsionen wird selten an der Zahn-Restauration-Schnittstelle von Einkammer-ART/HVGIC-Restaurationen in permanenten Zähnen beobachtet.

Wie schneiden ART-Restaurationen im Vergleich zu traditionellen Restaurationen ab?

Systematische Übersichten und Metaanalysen zeigen, dass die Langlebigkeit von ART/HVGIC-Restaurationen in primären Zähnen nicht anders ist als die, die mit traditionellen Methoden mit entweder Amalgam oder Kunstharzkomposit hergestellt wurden. Im Vergleich von ART und konventionellen Restaurationen scheint es keinen Unterschied in der Langlebigkeit von Einkammer-Restaurationen in der permanenten Dentition zu geben.

Die Empfehlungen, die aus dem ICCC-Treffen hervorgegangen sind, gelten als Grundlage für das Verständnis der Aspekte der zeitgemäßen Kariologie. Es gelingt, die Zahnoberflächen von kariösen Läsionen freizuhalten, im Allgemeinen durch die Begrenzung des Konsums von überwiegend freien Zuckern und durch die tägliche Entfernung von Biofilm von den Zahnoberflächen, unterstützt durch eine fluoridhaltige Zahnpasta. Ein Versiegler, ob auf Harz- oder Glas-Ionomer-Basis, gilt als die Behandlung, die die besten Ergebnisse bei der langfristigen Behandlung von kariösen Läsionen im Zahnschmelz liefert. Ein Versiegler wird auch untersucht, um Mikro-Kavitäten und nicht-kavitierte dentinäre kariöse Läsionen zu behandeln. Wie im Abschnitt „Behandlung von kariösen Läsionen im Zahnschmelz“ früher in diesem Dokument erklärt, gibt es andere Mittel, die gezeigt haben, dass sie das Auftreten von kariösen Läsionen im Zahnschmelz verhindern können.

Nach den Empfehlungen des ICCC werden kavitäre dentinäre kariöse Läsionen behandelt, indem weiches, vollständig demineralisiertes Dentin entfernt und demineralisiertes Dentin, das remineralisierbar ist, zurückgelassen wird. Die ICCC-Richtlinien für die Entfernung von kariösem Gewebe können zusammengefasst werden als: 1) Erhaltung von nicht demineralisiertem und remineralisierbarem Gewebe; 2) Erreichung eines angemessenen Versiegelung; 3) Vermeidung von Unbehagen/Schmerzen und zahnärztlicher Angst; 4) Erhaltung der Pulpa-Gesundheit; und 5) Maximierung der Langlebigkeit der Restauration.

ICCC-Empfehlungen

Wie steht das ART-Konzept im Zusammenhang mit den Empfehlungen zur Entfernung kariöser Gewebe, die von der ICCC formuliert wurden?

Im Hinblick auf die Prävention der Entwicklung kariöser Läsionen im Dentin hat die Meta-Analyse von De Amorim et al. gezeigt, dass ART/HVGIC-Dichtstoffe sehr zuverlässig dafür sind, anfällige Zahnoberflächen von kariösen Läsionen im Dentin freizuhalten. Die präventive Wirkung von ART/HVGIC-Dichtstoffen unterscheidet sich nicht von der von Komposit-Dichtstoffen, wie im Abschnitt über den Vergleich von ART-Dichtstoffen und Komposit-Dichtstoffen in diesem Artikel gezeigt wird. Bei durchbrechenden bleibenden Molaren scheint der ART/HVGIC-Dichtstoff eine noch bessere Wahl zu sein als ein Komposit-Dichtstoff, aufgrund der hydrophilen Natur des Glasionomers im Vergleich zur hydrophoben Natur des Kompositmaterials, das ein hohes Maß an Feuchtigkeitskontrolle erfordert, das oft schwer zu erreichen ist.

Ein Vergleich der von der ICCC empfohlenen Prinzipien zur Entfernung kariöser Gewebe und zur Behandlung von Dentin-Kavitäten nach der ART-Methode wird in Tabelle 2 präsentiert. Der ART-Behandlungsansatz steht im Einklang mit allen fünf ICCC-Prinzipien. Insbesondere das Prinzip, Unbehagen/Schmerzen und Zahnarztangst zu vermeiden, spielt bei ART eine deutlichere Rolle als bei den traditionellen Bohr- und Füllbehandlungen. Da viele Menschen nach der traditionellen Behandlung von Zahnarztangst berichten – in den Niederlanden 24% in einer Altersgruppe von 18-93 Jahren, mit dem höchsten Anteil bei 21- bis 25-Jährigen – wird hier vorgeschlagen, die restaurative Behandlung einer primären kariösen Dentinläsion zunächst über die ART-Methode anzugehen. Wenn ART nicht angezeigt ist, sollte der Zahnarzt erst dann auf die traditionelle Behandlung zurückgreifen, vorzugsweise durch das Öffnen der Kavität mit einem Bohrer und das Entfernen kariösen Gewebes aus der Kavität mit einem Handinstrument. Schmerzen, Unbehagen und Zahnarztangst sollten so weit wie möglich kontrolliert werden, da Menschen, die unter Zahnarztangst leiden, oft eine schlechte Mundgesundheit entwickeln.

Derzeit gibt es eine Reihe von sogenannten atraumatischen Behandlungen, die für den Einsatz bei Milchzähnen geeignet sind. Dazu gehören neben ART die Anwendung von SDF, die Hall-Technik und die Entfernung von Biofilm aus offenen Kavitäten. In der zahnärztlichen Betreuung von Kindern haben diese atraumatischen Behandlungen daher einen wichtigen Platz neben der (traditionellen) restaurativen Versorgung gewonnen.

Schlussbemerkungen

Die Art und Weise, wie die Zahnmedizin mit Karies umgeht, sollte geändert werden. Karies ist vermeidbar und es ist daher inakzeptabel, dass unbehandelte kavitäre dentine Kariesläsionen in permanenter und primärer Zähnen die Plätze eins und zehn auf der Liste der häufigsten medizinischen Zustände einnehmen, die im Zeitraum von 1990 bis 2010 untersucht wurden. Dieses Ergebnis erfordert eine stärkere Betonung darauf, gesunde Zähne von Geburt an bis ins hohe Alter gesund zu halten. Die Menschen müssen überzeugt werden, dass eine zuckerarme Ernährung und das zweimal tägliche Zähneputzen mit einer fluoridierten Zahnpasta eine absolute Notwendigkeit sind. Die Hauptaufgabe der Zahnmedizin besteht darin, die Öffentlichkeit dabei zu unterstützen, ein Umfeld zu schaffen, in dem zu Hause, in der Schule, am Arbeitsplatz und in Institutionen diese beiden Maßnahmen zur Kariesprävention umgesetzt werden können. Dies erfordert unter anderem, dass viele zahnmedizinische Ausbildungsstätten den Schwerpunkt im Lehrplan von der überwiegenden Lehre über Kariesbehandlungsthemen auf die Lehre über Kariespräventionsthemen verlagern. Das MID-Konzept ist der Weg nach vorne und wird in einer Reihe von Ländern umgesetzt. ART ist ein gut erforschtes Beispiel für ein Behandlungskonzept, das innerhalb von MID einen Platz hat. Es entspricht den Prinzipien des Managements von Kariesläsionen und der Entfernung von kariösem Gewebe, wie sie von der ICCC empfohlen werden. Aufgrund der patientenfreundlichen Natur und der qualitativ hochwertigen Durchführung von ART sollten Zahnärzte anfällige Fissuren und Grübchen in (durchbrechenden) Molaren gemäß der ART-Methode mit einem HVGIC versiegeln und sie sollten in Betracht ziehen, die Behandlung einer primären dentinen Kariesläsion zunächst durch ART zu versuchen.

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