Nicht-kariöse Läsionen: Zahnverschleiß. Übermäßige Abnutzung, Abrasion, Erosion

In der Literatur und in Klassifikationen werden sowohl spezifische als auch allgemeine Begriffe verwendet, um den post-eruptiven Verlust von Zahnstruktur in Form von Zahnverschleiß zu beschreiben. Spezifische Begriffe wie Attrition, Abrasion, Erosion und Abfraktion benennen bestimmte Ursachen für den Gewebeverlust, während allgemeinere Begriffe wie Zahnverschleiß und Zahnoberflächenverlust mehrere Faktoren umfassen.

In der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD) werden post-eruptive nicht-kariöse Läsionen kategorisiert in:

• K03 Andere Krankheiten der harten Gewebe der Zähne 
• K03.0 Übermäßige Attrition der Zähne 
• K03.1 Abrasion der Zähne 
• K03.2 Erosion der Zähne
• K03.4 Hyperzementose 
• K03.7 Post-eruptive Farbänderungen der dentalen harten Gewebe 
• K03.8 Andere spezifizierte Krankheiten der harten Gewebe der Zähne 
• K03.9 Krankheit der harten Gewebe der Zähne, nicht näher bezeichnet 

Bestimmte Begriffe bieten Klarheit hinsichtlich der Ätiologie des Gewebeverlusts. Defekte entstehen jedoch oft aus einer Kombination von Faktoren, wobei einer die Bedingung einleitet und ein anderer zu ihrem Fortschreiten beiträgt. Darüber hinaus können ähnliche ursächliche Faktoren zu Läsionen an verschiedenen Stellen führen, was die Diagnose weiter kompliziert.

• Attrition bezieht sich auf den Verlust von hartem Zahngewebe aufgrund des Kontakts zwischen gegenüberliegenden Zähnen, der typischerweise die okklusalen Flächen betrifft.
• Abrasion beschreibt den Verschleiß von Zahnstrukturen oder Restaurationen, der durch externe mechanische Kräfte verursacht wird, wie z.B. kräftiges Zähneputzen, abrasive Zahnpasta oder Gewohnheiten wie das Kauen von Samen. Diese Art von Verschleiß tritt häufig an zervikalen und okklusalen Flächen auf.
• Erosion bezeichnet den Verlust von Zahngewebe, der durch säurebedingte Demineralisierung verursacht wird, oft lokalisiert an vestibulären zervikalen Flächen oder okklusalen und oralen Flächen, abhängig von der Herkunft der Säure.

Das Verständnis der Verbindung zwischen Bruxismus, nicht-kariösen Läsionen (übermäßiger Abrieb, Abnutzung und Erosion) und Kiefergelenksstörungen (TMDs) ist entscheidend für die umfassende Patientenversorgung. Unser “Online-Kongress über evidenzbasierte Behandlung von Kiefergelenksstörungen und Bruxismus” ist darauf ausgelegt, Sie mit dem Wissen und den Protokollen auszustatten, um diese miteinander verbundenen Erkrankungen effektiv zu managen. In diesem Kurs werden Sie die Wechselbeziehung zwischen Bruxismus und pathologischem Zahnverschleiß erkunden und Themen wie:

• Klinische Anzeichen von Bruxismus und dessen Rolle beim Zahnverschleiß.
• Ursachen des Zahnverschleißes, einschließlich mechanischem Abrieb, chemischer Erosion und Abnutzung.
• Strategien zur Prävention und Behandlung von funktionellem Verschleiß bei Bruxismus-Patienten.
• Diagnose und Management von TMDs anhand evidenzbasierter Prinzipien.

Dieser Kongress ist entscheidend für Zahnärzte, die darauf abzielen, diese Zustände mithilfe evidenzbasierter Protokolle zu diagnostizieren, zu verhindern und zu behandeln.

Übermäßiger Abrieb der Zähne

Übermäßiger Abrieb der Zähne ist der fortschreitende Verlust harter Zahnhartgewebe aufgrund von Zahn-zu-Zahn-Kontakt, der den physiologischen Abnutzungsprozess übersteigt. Dieser pathologische Abrieb kann die Kaufunktion beeinträchtigen und zu verschiedenen Komplikationen führen; er kann auf okklusalen oder proximalen Flächen auftreten.

Es ist wichtig, pathologischen Abrieb von physiologischem Abrieb zu unterscheiden, der natürlich aufgrund der normalen Funktion der gegenüberliegenden oder benachbarten Zähne beim Kauen und Schlucken auftritt. Physiologischer Zahnabrieb dient einem adaptiven Zweck, indem er als Schutz gegen die funktionelle Überlastung der Zähne wirkt. Es handelt sich um einen langsamen, kompensierten Prozess, der die Kauffunktion verbessert, reibungslose Bewegungen des Unterkiefers erleichtert und einen nahtlosen okklusalen Kontakt während verschiedener Phasen der Artikulation gewährleistet. Dieses natürliche Phänomen umfasst den schrittweisen Verlust der okklusalen Flächen innerhalb der Grenzen des Zahnschmelzes.

Ätiologie

Übermäßiger Abrieb kann resultieren aus:

• Fehlstellungen und Bissunregelmäßigkeiten
• Überlastung aufgrund von Zahnverlust
• Beruflichen oder gewohnheitsbedingten Faktoren
• Ernährungsgewohnheiten und der Abrasivität von Lebensmitteln
• Biophysikalischen Eigenschaften des Speichels (z.B. Hyposalivation oder Xerostomie)
• Schlechten zahnärztlichen Behandlungen oder Prothesen

Experimentelle Studien bestätigen einen Zusammenhang zwischen Abrieb und der Abrasivität von Lebensmitteln sowie dem Fortschreiten des Verschleißes bei reduziertem Speichelfluss.

Epidemiologie

Die Prävalenz von Abrieb nimmt mit dem Alter zu und ist ausgeprägter bei Personen mit diätetischer oder beruflicher Exposition gegenüber abrasiven Materialien. Obwohl selten bei Kindern und Jugendlichen, hat die Inzidenz in diesen Gruppen in den letzten Jahren zugenommen. In entwickelten Ländern haben längere Lebenserwartungen zu steigenden Raten pathologischen Verschleißes unter älteren Bevölkerungsgruppen beigetragen.

Pathogenese und pathologische Anatomie

Die Pathogenese des erhöhten Zahnverschleißes umfasst ein komplexes Zusammenspiel von Faktoren. Dazu gehören erhöhte okklusale Belastung, exogene Einflüsse wie berufliche Gefahren, Ernährungsgewohnheiten und unsachgemäße prothetische Designs, die den Reibungskoeffizienten und die Oberflächenrauhigkeit der Materialien nicht berücksichtigen. Darüber hinaus tragen endogene Faktoren wie Stoffwechselstörungen, Endokrinopathien, Bruxismus und gastrointestinale Erkrankungen zum Prozess bei. Das Fehlen effektiver Reparaturmechanismen verschärft die Gewebeschäden, was zu Empfindlichkeit, Fehlbiss und Veränderungen des Kiefergelenks (TMJ) führt.

Der Verlust harter Zahnhartsubstanzen löst Schutzmechanismen aus, einschließlich Mineralablagerungen in dentinalen Tubuli, Oberflächenmineralisierung von freiliegendem Dentin und Bildung von reparativem Dentin. Diese Veränderungen erhöhen die Widerstandsfähigkeit gegen Demineralisierung, können jedoch in einigen Fällen zur Dentinhypersensibilität beitragen. Wenn die Bildung von reparativem Dentin hinter dem Gewebeverlust zurückbleibt, können Zahnmarkinfektionen, Nekrosen und apicale Knochenschäden auftreten.

Schmelz: Zeigt verlängerte Hydroxyapatitkristalle mit reduzierter Klarheit und dicht gepackten interprismatischen Räumen.

Dentin: Erhöhte Mikrohärte mit obliterierten Tubuli, umgeben von hypermineralisiertem intertubulärem Dentin.

Pulpa: Frühe Stadien zeigen ungeordnete Odontoblasten, nukleäre Pyknose und vaskuläre Sklerose. Fortgeschrittene Fälle können zu Pulpa-Fibrose oder -Verkalkung führen.

Klinische Präsentation

• Ungleichmäßiger Abrieb, insbesondere in traumagefährdeten Bereichen.
• Scharfe Kanten, die Weichgewebeverletzungen verursachen.
• Abgeflachte oder missgestaltete Zähne.
• Empfindlichkeit aufgrund von Dentinexposition.
• Änderungen der Gesichtsgröße in fortgeschrittenen Fällen, zusammen mit Veränderungen der Mundschleimhaut, Hörbeeinträchtigungen und Beschwerden im Kiefergelenk.

Abgenutzte Zähne sind bemerkenswert widerstandsfähig und zeigen keine klinischen Anzeichen einer Parodontalerkrankung. Dies kann auf die Reduzierung des Hebelarms zurückgeführt werden, die durch die Verkürzung des supragingivalen Teils des Zahns verursacht wird. Radiografische Studien zeigen in der Regel eine normale parodontalstruktur, ohne Anzeichen von Knochenresorption in den Alveolen abgenutzter Zähne. Der parodontalen Ligamentraum bleibt in den meisten Fällen unverändert. Unter Bedingungen, die eine funktionelle Überlastung fördern (wie Bruxismus, erheblicher Zahnverlust oder Fehlbiss), können jedoch Knochenschäden und eine Erweiterung des parodontalen Ligamentraums auftreten.

Die verschiedenen Formen und Grade des Ausdrucks der Okklusionskurve spiegeln oft die einzigartigen Eigenschaften der mandibulären Bewegungen bei einzelnen Patienten wider. Ein bedeutendes klinisches Merkmal des pathologischen Zahnverschleißes ist die Empfindlichkeit von Zahnschmelz und Dentin, obwohl nicht alle Patienten davon betroffen sind. Diese Empfindlichkeit kann einen, mehrere oder alle Zähne betreffen. Generalisierter pathologischer Verschleiß geht oft mit einer Verringerung der okklusalen vertikalen Dimension und der Höhe des unteren Drittels des Gesichts einher. Das Ausmaß dieser Veränderungen hängt von der Tiefe des Verschleißes des Hartgewebes und der Art der Okklusion ab und in Fällen von Zahnarchdefekten von deren Größe und Lage.

Eine verringerte okklusale vertikale Dimension und Gesichtsgröße gehen oft mit einer Para-Funktion der Kaumuskulatur (Bruxismus) und einer mandibulären Verschiebung einher. Dies verändert die topografischen Beziehungen innerhalb des Kiefergelenks. Die Komplexität solcher Fälle kann die ursächlichen Verbindungen zwischen den Komponenten der pathologischen Kette (übermäßiger Abrieb, parodontaler Befall, Bruxismus und Kiefergelenksdysfunktion) verschleiern.

Klassifikation

Horizontale Abnutzung: Gewebeverlust in einer horizontalen Ebene (am häufigsten).

Vertikale Abnutzung: Verlust der proximalen Oberfläche.

Gemischte Abnutzung: Kombinierte horizontale und vertikale Abnutzung.

Schweregrade:

Grad I: Zahnschmelzabnutzung ohne Dentinexposition.

Grad II: Vollständige Abnutzung von Höckern oder Kanten innerhalb des Dentins.

Grad III: Zahnschmelzabnutzung, die die Pulpenkammer erreicht, mit sekundärer Dentinbildung.

Behandlung

Umfassendes Management berücksichtigt die zugrunde liegenden Ursachen:

Leichte Fälle: Ernährungsanpassungen und Bisskorrekturen.

Schwere Fälle: Restaurative Verfahren (z.B. Füllungen oder Kronen) und prothetische Rehabilitation.

Physiologische und milde pathologische Abnutzung ohne Bruxismus erfordert in der Regel keine Behandlung. Frühe Diagnose, Prävention der ursächlichen Faktoren und therapeutische oder prothetische Intervention sind entscheidend für das Management von Abnutzung, die die Bisshöhe beeinflusst oder signifikant fortschreitet.

Die Wiederherstellung von nicht-kariösen Defekten in solchen Zähnen ist aufgrund der veränderten Morphologie des Dentin herausfordernd. Hypermineralisierte Schichten behindern oft die Haftungspenetration, was die Bindungsstärke verringert.

Die Wahl der restaurativen Materialien ist entscheidend, und die Behandlung konzentriert sich auf die Stabilisierung des Abriebs und die Verhinderung einer weiteren Progression. Frühe Stadien können oft mit präventiven Maßnahmen, Fluoridtherapien und selektivem Schleifen behandelt werden. Mäßiger Abrieb kann direkte Restaurationen oder Prothetik erfordern, um die Zahn-Anatomie und Funktion wiederherzustellen. Bei umfangreichem Zahnverlust werden Prothetik oder Implantate empfohlen, um das Zahnarch zu rekonstruieren.

Die prothetische Behandlung verbessert das Kauen, die Ästhetik und die Gelenkgesundheit, während sie weiteren Abrieb verhindert. Präventive Maßnahmen, wie das Vermeiden von abrasiven Materialien, die Verwendung von Schutzausrüstung und regelmäßige Zahnarztbesuche, sind kosteneffektiv. Eine rechtzeitige Intervention bei Absplitterungen oder Karies und eine maßgeschneiderte Mundhygiene sind entscheidend.

In Fällen von übermäßigem Abrieb, bei denen mechanische Kräfte wie Bruxismus oder Schleifen zu einem erheblichen Verlust der Zahnstruktur geführt haben, bietet die Index-Technik eine Lösung, die Erhaltung, Funktion und Ästhetik priorisiert. Durch die Erstellung eines Wachsmodells oder digitalen Modells ermöglicht diese Technik Zahnärzten, die verlorene okklusale Höhe präzise wiederherzustellen und so eine ordnungsgemäße Funktion und Bissstabilität zu gewährleisten.

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Prävention

• Identifizierung und Behandlung von Fehlstellungen.
• Ernährungsberatung.
• Verwendung von Schutzvorrichtungen bei Bruxismus.

Abrasion der Zähne

Abrasion ist der fortschreitende Verlust harter Zahnhartsubstanzen, der durch mechanische Einwirkungen verursacht wird, wie z.B. Zähneputzen oder Kontakt mit Objekten und Substanzen (Synonyme: keilförmiger Defekt, abrasiver Verschleiß).

ICD-Codes:

K03.10 Abrasion durch Zahnpasta/-pulver (keilförmiger Defekt).
K03.11  Aufgrund von Gewohnheiten.
K03.12 Beruflich bedingt.

K03.13 Traditionell ritualistisch.

K03.18  Andere spezifizierte Abrasion.

K03.19 Unklassifizierte Abrasion.

Ätiologie

Abrasion entsteht durch schlechte Putztechniken (zu viel Druck oder hohe Frequenz), abrasive Zahnpasta und harte Bürsten. Sie kann auch aus schädlichen Gewohnheiten resultieren (z.B. Pfeifenrauchen, Stifte kauen, Zähne als Werkzeuge benutzen wie Nadeln zum Nähen halten), beruflichen Werkzeugen oder Umgebungen (zum Beispiel Arbeiten in einer Zement- oder Granitfabrik) oder kulturellen Praktiken wie Betelnusskauen, Zähneputzen mit Zweigen oder Holzkohle.

Epidemiologie

Die Prävalenz variiert zwischen 5% und 85% und nimmt mit dem Alter zu.

Pathogenese und pathologische Anatomie

Abrasion betrifft überwiegend den zervikalen Bereich und bildet V-förmige Defekte. Sie beinhaltet mechanischen Verschleiß, der durch chemische Faktoren verstärkt wird, was zu einem fortschreitenden Verlust von Zahnschmelz und Dentin führt.

Betroffener Zahnschmelz zeigt eine erhöhte Dichte und Mineralisierung, mit obliterierten Dentintubuli. In fortgeschrittenen Fällen treten atrophische Veränderungen im Zahnmark auf.

Klinische Merkmale

Abrasion präsentiert sich oft als glatte, glänzende Kerben in der Nähe der Zement-Schmelz-Grenze, die resistent gegen Verfärbungen sind. Sie können flach, flach, schalenförmig oder tief und keilförmig sein. Fortgeschrittene Stadien können Dentin freilegen, was zu Überempfindlichkeit und möglicher Beteiligung des Zahnmarks führen kann.

Behandlung

Die Identifizierung von Risikofaktoren ist entscheidend für das Management von Abrasion. Dies beinhaltet die Analyse der Mundhygienegewohnheiten, einschließlich der Putztechnik, Häufigkeit und Wahl von Zahnpasta oder Pulvern, da einige stark abrasiv sein können. Der Standort der Abrasionsdefekte hilft, die Ursachen zu ermitteln. Bei Dentinsensibilität können desensibilisierende Zahnpasten oder Harze verwendet werden, wobei eine sorgfältige Oberflächenvorbereitung und die Einhaltung der Produktanweisungen erforderlich sind.

Nicht-kariöse zervikale Läsionen werden häufig mit Materialien wie Glasionomeren, Kompositen oder Hybriden restauriert. Glasionomere geben Fluorid ab und sind adhäsiv, jedoch fehlt es ihnen an Haltbarkeit, während Komposite bessere Ästhetik und Abriebfestigkeit bieten, was sie ideal für anteriore Läsionen macht. Harz-modifizierte Glasionomere verbessern die Handhabung und Widerstandsfähigkeit.

Prävention

Präventive Strategien umfassen die Aufklärung über korrekte Bürstmethoden, die Verwendung von nicht-abrasiven Produkten und die Auseinandersetzung mit schädlichen Gewohnheiten. Für berufliche Risiken sind Schutzmaßnahmen unerlässlich.

Erosion

Erosion ist ein fortschreitender Verlust von Zahnschmelz und Dentin, der durch deren Auflösung aufgrund von Säuren und mechanischer Entfernung von erweichten Geweben verursacht wird.

Ätiologie

Die Hauptursache für Erosion ist die langfristige Exposition gegenüber Säuren, einschließlich saurer Lebensmittel, Zitrusfrüchte, Fruchtsäfte, Medikamente mit niedrigem pH-Wert, Magensäure während des Reflux (gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)) und Säuredämpfe in industriellen Umgebungen. Störungen wie Bulimie und Anorexie beinhalten häufiges Erbrechen oder restriktive Essmuster, die das Risiko von Zahnschmelzerosion erhöhen. Bestimmte Berufe, wie Winzer, Sommeliers, Schwimmer und Arbeiter in der chemischen Industrie, sind aufgrund der häufigen Exposition gegenüber sauren Umgebungen höheren Risiken ausgesetzt. Verminderter Speichelfluss und Pufferkapazität tragen zu einer Unfähigkeit bei, Säuren zu neutralisieren und den Zahnschmelz effektiv zu remineralisieren. Auch Fälle von Zahnschmelzerosion unklarer Herkunft werden beobachtet.

Epidemiologie

Die Prävalenz reicht von 20% bis 45% bei Kindern und Jugendlichen und bis zu 80% bei Erwachsenen, wobei in industrialisierten Ländern höhere Raten aufgrund des erhöhten Konsums von sauren Lebensmitteln und Getränken beobachtet werden.

Pathogenese und pathologische Anatomie

Die polarisierten Lichtmikroskopie und Zahnmahltechniken zeigen, dass das Anfangsstadium der Zahnschmelzerosion die Oberflächendemineralisation ist. Der darunterliegende Zahnschmelz, das Dentin und die Pulpa bleiben unverändert. Mit dem Fortschreiten der Erkrankung tritt eine Dentinsklerose auf, und es zeigen sich Veränderungen der Pulpa, die charakteristisch für chemische Reizungen der Odontoblasten sind.

Klinische Merkmale

Die Demineralisation des Zahnschmelzes findet typischerweise zwischen dem Äquator des Zahns und dem zervikalen Bereich statt. Diese Bereiche nutzen sich schnell ab und bilden flache, schalenförmige Defekte. Die Erosion von Zahnschmelz und Dentin wird basierend auf ihrer Geschwindigkeit und Schwere klassifiziert und kann sich im Laufe der Zeit stabilisieren. Die Erkrankung kann chronisch sein und über Jahrzehnte bestehen bleiben. In den frühen Stadien entspricht die Farbe der erodierten Oberfläche dem natürlichen Farbton des Zahns, der allmählich gelb oder hellbraun wird. Dies geht oft mit einer Überempfindlichkeit des Dentins einher, was dazu führt, dass Patienten das Zähneputzen einstellen. Die oberen Schneidezähne sind am häufigsten betroffen, während die Eckzähne und Prämolaren seltener betroffen sind. Untere Schneidezähne und Molaren zeigen selten Erosion. Erosion betrifft typischerweise mindestens zwei symmetrische Zähne.

Etwa 80 % der Patienten mit Erosion berichten von Überempfindlichkeit gegenüber verschiedenen Reizen. Der Zahnschmelzverlust tritt häufig zusammen mit anderen zahnmedizinischen Problemen auf, wie Karies, keilförmigen Defekten und mehr. Zahnschmelzerosion wird als initial (nur den Zahnschmelz betreffend) oder fortgeschritten (das Dentin einbeziehend) klassifiziert. Bei der initialen Erosion erscheint die Zahnoberfläche glänzend, wird jedoch matt, wenn sie getrocknet wird.

Fortgeschrittene Erosion führt zu Defekten im Dentin, wobei die Basis des Defekts gelblich erscheint und manchmal braun wird.

Viele Patienten verstärken das Problem fälschlicherweise, indem sie harte Zahnbürsten und abrasive Pulver verwenden, um ihre Zähne zu reinigen, oder indem sie ihre Zähne mit Zitronensaft behandeln, um sie aufzuhellen, was die Erosion weiter verschärft. Sobald die Zahnschmelzoberfläche abgetragen ist, erodiert das darunterliegende Dentin, das weicher und anfälliger ist, viel schneller. Dies führt zu vertiefenden, schalenförmigen Defekten, die schließlich zur vollständigen Zerstörung der Zahnkrone führen können.

Erosion hat zwei Phasen: Aktiv und Stabil. In der aktiven Phase ist der Gewebeverlust schnell, oft begleitet von Überempfindlichkeit. Die Zahnoberfläche erscheint nach dem Trocknen matt, mit einer schwachen, schwer zu entfernenden Schicht, die mit einem Löffel entfernt werden kann. In der stabilen Phase verlangsamt sich der Erosionsprozess, und die Zahnoberfläche bleibt plakfrei, glänzend nach dem Trocknen, und der Zahn ist nicht empfindlich.

Behandlung

Das Hauptziel ist die Beseitigung der ätiologischen Faktoren. Das Zähneputzen sollte nicht eingestellt werden, da dies den Zustand verschlechtern kann. Die Stabilisierung des Prozesses erfolgt durch Remineralisierungstherapie mit Calcium- und Fluoridlösungen, die mehrmals angewendet werden. Ästhetische Restauration ist die bevorzugte Methode. Patienten mit Erosion sollte geraten werden, mit einer weichen Zahnbürste zu putzen und Zahnpasta mit Calcium und Fluorid zu verwenden. Zahnpasten mit geringer Abrasivität sind unerlässlich, und der Konsum von sauren Früchten, Säften und Limonade sollte minimiert werden. Trinkhalme und das Ausspülen des Mundes mit Wasser können helfen, die Zähne zu schützen.

Ein effektiver Behandlungsansatz umfasst die kombinierte Anwendung von Calciumgluconat (10%) und Natriumfluorid (2%) Lösungen.

Bei fortgeschrittener Erosion (größer als 3 mm) können ästhetische Füllungen oder Kronen erforderlich sein. Wenn jedoch die schädlichen Faktoren bestehen bleiben, kann die Erosion um die Füllungen herum fortschreiten.

Prävention

Es ist wichtig, die Exposition gegenüber schädlichen Faktoren zu vermeiden. Da der Konsum von Fruchtsäften und Erfrischungsgetränken zugenommen hat, ist die öffentliche Aufklärung über die Risiken, die mit organischen Säuren in diesen Getränken verbunden sind, entscheidend. Es wird empfohlen, saure Getränke zu begrenzen, Strohhalme zu verwenden und Säfte mit Wasser zu verdünnen.

Nach dem Konsum saurer Getränke sollte der Mund mit Wasser ausgespült werden. Zahnpasta mit Fluorid ist hilfreich bei der Remineralisierung, und das Zähneputzen unmittelbar nach dem Konsum saurer Getränke sollte vermieden werden.

Die Aufklärung der Patienten über die Reduzierung der Häufigkeit und Menge saurer Getränke, insbesondere am Abend, sowie die Verwendung von fluoridreicher, niedrig-abrasiver Zahnpasta (RDA-Index: 30–50) und weichen Zahnbürsten ist entscheidend, um Zahnerosion und Überempfindlichkeit zu verhindern. Patienten sollte geraten werden, das Zähneputzen unmittelbar nach saurer Exposition oder Erbrechen zu vermeiden.

Wichtige Vergleichstabelle

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