Herpes-simplex-Infektion im Mund bei Kindern. Akute herpetische Gingivostomatitis (AHGS): Klinische Merkmale, Diagnostik, Behandlung

Herpesviren haben die bemerkenswerte Fähigkeit, nahezu jedes Organ und System im menschlichen Körper zu beeinflussen. Sobald sie sich etabliert haben, persistieren sie langfristig, was zu nicht-steriler Immunität und in einigen Fällen zu Immunschwäche führt. Während virusneutralisierende Antikörper die Ausbreitung der Infektion behindern können, sind sie ineffektiv bei der Verhinderung von Rückfällen. Die primäre Infektion mit dem Herpes-simplex-Virus tritt normalerweise in der frühen Kindheit auf, oft asymptomatisch. Das Virus gelangt typischerweise durch die Schleimhäute der Lippen, der Mundhöhle, der Bindehaut oder der Genitalien in den Körper, wobei nur in 10–15 % der Fälle offensichtliche klinische Manifestationen auftreten.

Wenn Sie sicher zwischen verschiedenen oralen Läsionen unterscheiden und die Diagnose und Behandlung von präkanzerösen und kanzerösen Erkrankungen meistern möchten, ist dieser Kurs ein Muss! "Bibliothek der oralen Pathologie: Management von präkanzerösen und kanzerösen oralen Läsionen" von Dr. Ashley Clark behandelt alles von den Protokollen zur Diagnose von Leukoplakie und Plattenepithelkarzinom bis hin zum Management von Speicheldrüsenpathologien. Mit detaillierten Lektionen zu ulzerativen Läsionen, pigmentierten Erkrankungen und radiografischen oralen Pathologien erwerben Sie praktische Fachkenntnisse, die auf reale Fälle anwendbar sind.

Herpesinfektionen können sich als akute Erkrankungen mit kurzen Inkubationszeiten und ausgeprägten Symptomen manifestieren oder asymptomatisch bleiben. Die anschließende Interaktion zwischen dem Virus und dem menschlichen Körper ist durch seine langanhaltende Persistenz gekennzeichnet, die drei Hauptformen annimmt:

1. Latente Infektion: Der virale Replikationszyklus ist unvollständig, und das Virus verweilt innerhalb der Wirtszellen als subvirale Strukturen.
2. Chronische Infektion: Die Symptome bestehen über längere Zeiträume.
3. Fortschreitende langsame Infektion: Schwere klinische Symptome entwickeln sich, oft mit tödlichem Ausgang.

Die charakteristischen biologischen Merkmale der menschlichen Herpesviren sind ihre Fähigkeiten, innerhalb des Wirts zu persistieren und latent zu bleiben. Persistenz beinhaltet eine kontinuierliche und zyklische virale Replikation in infizierten Zellen, die zur Krankheitsprogression beiträgt. Latente hingegen ist klinisch „stumm“ und wird nur durch niedrige Titer spezifischer IgG-Antikörper (Seropositivität) nachgewiesen. In dieser Phase ist das Virus im peripheren Blut nicht nachweisbar, selbst mit hochsensiblen PCR-Methoden.

Bis heute wurden etwa 200 Mitglieder der Familie der Herpesviridae identifiziert, wobei 8 Serotypen bekannt sind, die für den Menschen pathogen sind. Basierend auf der Art der Zellschädigung, der Replikationsgeschwindigkeit und den Latenzorten werden Herpesviren in drei Unterfamilien klassifiziert:

1. Alpha-Herpesviren (Herpes-simplex-Virus Typen 1 und 2, Varizella-Zoster-Virus): Gekennzeichnet durch schnelle Replikation (4–8 Stunden), zytolytische Aktivität und asymptomatische Persistenz in neuronalen Zellen.
2. Beta-Herpesviren (Zytomegalovirus, Herpesvirus Typen 6 und 7): Langsam replizierende Viren, die eine zytomegalische Transformation in Zellen verursachen. Die Latenz tritt hauptsächlich in Monozyten, Endothelzellen, alveolären Makrophagen, T-Lymphozyten und mesenchymalen Stammzellen des Knochenmarks auf.
3. Gamma-Herpesviren (Epstein-Barr-Virus, Herpesvirus Typ 8). Transformierende Viren, die lebenslang in B-Lymphozyten persistieren oder latent bleiben und zur malignen Zelltransformation beitragen.

Infektionen mit Herpes-simplex-Virus (HSV-1 und HSV-2) präsentieren sich häufig als vesikuläre Ausschläge auf der Haut und den Schleimhäuten, mit möglicher Beteiligung des Nervensystems. Diese Infektionen zeigen oft einen chronischen Verlauf mit periodischen Rückfällen.

HSV ist ein DNA-haltiges Virus, das aus einem Nukleoid, einer Kapsel und einer äußeren lipoproteinhaltigen Hülle besteht, die mit Glykoproteinen durchsetzt ist, die die virale Anheftung und den Eintritt in Wirtszellen erleichtern. Das Virus zielt auf ektodermale und endodermale Gewebe ab und betrifft die Haut, Schleimhäute, das Nervensystem, die Leber, Blutgefäße und verschiedene Blutzellen (T-Lymphozyten, Erythrozyten, Leukozyten, Thrombozyten).

Der Mensch ist der einzige Reservoirwirt von HSV, wobei das Virus typischerweise durch Kontakt, Tröpfchen, sexuelle Aktivität oder perinatal übertragen wird. Die Infektion tritt häufig in den ersten 3–5 Lebensjahren auf, wobei die meisten Erwachsenen bis zum Erwachsenenalter Antikörper tragen. Das Virus dringt durch Schleimhäute oder Haut ein, repliziert sich lokal und breitet sich auf regionale Lymphknoten aus. Eine anschließende Viremie erleichtert die virale Verbreitung zu inneren Organen und in einigen Fällen zum zentralen Nervensystem. HSV etabliert eine Latenz in den neuralen Ganglien, was eine potenzielle Reaktivierung während einer Immunsuppression oder Stress ermöglicht.

Wiederkehrende HSV-Infektionen treten trotz der Anwesenheit von neutralisierenden Antikörpern auf. Die Reaktivierung wird oft durch Faktoren wie Stress, hormonelle Veränderungen oder Umweltbedingungen ausgelöst, was zur Freisetzung des Virus und zu erneuter Krankheitsaktivität führt.

Nach der ersten Exposition repliziert sich HSV an der Eintrittsstelle, was zu vesikulären Läsionen führt. Die primäre Infektion löst eine Viremie aus, wobei sich das Virus über hämatogene, lymphatische oder neuronale Wege verbreitet. Der Verlauf hängt vom Immunsystem des Wirts, dem Infektionsweg sowie dem viralen Stamm und Typ ab. Hämatogene Dissemination kann generalisierten Herpes verursachen, insbesondere bei immungeschwächten Personen oder solchen, die sich einer immunsuppressiven Therapie unterziehen.

In schweren Fällen breitet sich HSV auf innere Organe wie die Lunge, die Leber, die Milz und die Nieren aus, was zu sekundärer Viremie und einer akuten Infektion führt, die 7–14 Tage anhält. Spezifische Antikörper entwickeln sich innerhalb von 4–7 Tagen, erreichen ihren Höhepunkt nach 2–3 Wochen und bleiben oft ein Leben lang bestehen. Die humorale Immunität verhindert eine Reinfektion, während die zelluläre Immunität die Genesung unterstützt. Trotz der Immunantwort etabliert HSV eine Latenz in den sensorischen Ganglien, bereit zur Reaktivierung unter Stress, UV-Licht-Exposition, Fieber oder emotionalen Störungen.

• Primäre Infektion: Häufig subklinisch, insbesondere bei Kindern im Alter von 6 Monaten bis 3 Jahren. Symptomatische Fälle umfassen akute herpetische Stomatitis, Atemwegserkrankungen oder Haut- und Augenläsionen. Genitalherpes tritt oft mit dem sexuellen Debüt auf.
• Wiederkehrende Infektionen: Eine Reaktivierung führt zu lokalen oder generalisierten Läsionen, die oft milder sind als primäre Episoden. Häufige Formen sind orale und genitale Herpes, mit Rückfällen, die von einmal im Jahr bis zu monatlichen Episoden variieren.

Epidemiologische Daten zeigen, dass über 90% der Erwachsenen über 40 Antikörper gegen HSV-1 haben, wobei HSV-2-Antikörper mit sexueller Aktivität korrelieren. Primäre Infektionen, die oft in der frühen Kindheit oder Jugend erworben werden, zeigen ein breites Spektrum klinischer Manifestationen, von milden lokalen Läsionen bis zu systemischen Komplikationen.

In einigen Fällen erstreckt sich HSV über lokale Läsionen hinaus:

• Meningitis und Enzephalitis: Neurologische Beteiligung, oft lebensbedrohlich.
• Viszerale Beteiligung: Seltene Komplikationen sind Hepatitis, Pneumonie und Nephritis.
• Disseminierte Infektionen: Multiorganbeteiligung mit schweren systemischen Symptomen, einschließlich Fieber, Intoxikation und hämorrhagischen Manifestationen.

Die Persistenz von Herpesviren, ihre Fähigkeit, Immunantworten zu umgehen, und ihre vielfältigen klinischen Auswirkungen stellen die medizinische Wissenschaft weiterhin vor Herausforderungen. Fortschritte in der antiviralen Therapie und Impfstoffen bieten Hoffnung, die Belastung durch Herpesinfektionen zu verringern, aber ihre Ausrottung bleibt unerreichbar.

Klassifikation

Infektionen verursacht durch Herpes-simplex-Virus

Herpes-simplex-Virus (HSV-1 und HSV-2) verursacht typischerweise:

• Mukokutane Infektion (am häufigsten)
• Ocularinfektion
• Infektion des zentralen Nervensystems
• Neonatalherpes

ICD-10 Klassifikation

Virale Infektionen, die durch Haut- und Schleimhautläsionen gekennzeichnet sind
(B00-B09)

B00 Herpesvirale [Herpes-simplex] Infektionen:

B00.1 Herpesvirale vesikuläre Dermatitis:

• Herpes simplex:
  • facialis
  • labialis
• Vesikuläre Dermatitis von (durch menschliches (Alpha) Herpesvirus 2):
  • Ohr
  • Lippe

B00.2 Herpesvirale Gingivostomatitis und Pharyngotonsillitis:

• Herpesvirale Pharyngitis

ICD-11 Klassifikation

• 1F00  Herpes-simplex-Infektionen
  • 1F00.0 Herpes-simplex-Infektion der Haut oder Schleimhaut
    • 1F00.00 Herpes-simplex-Infektion der Haut
    • 1F00.01  Herpes simplex labialis
    • 1F00.02 Herpes simplex Gingivostomatitis
    • 1F00.03 Disseminierte kutane Herpes-simplex-Infektion, die andere Hautkrankheiten kompliziert
  • 1F00.0Y Andere spezifizierte Herpes-simplex-Infektion der Haut oder Schleimhaut

Klinische Präsentation der akuten herpetischen Gingivostomatitis (AHGS) bei Kindern

Die akute herpetische Gingivostomatitis (AHGS) äußert sich als akuter infektiöser Prozess, der in seiner Schwere mild, moderat oder schwer variieren kann. Die Schwere wird durch die Virulenz des spezifischen HSV-Stammes, das Ausmaß der systemischen Symptome, die Ausbreitung der oralen Schleimhautläsionen und die Immunantwort des Wirts bestimmt.

Entwicklung von Läsionen in der Mundhöhle

Der Verlauf von Läsionen folgt einem spezifischen Muster:

1. Fleck – Erste Verfärbung.
2. Bläschen – Flüssigkeitsgefüllte, fibrinöse Bläschen erscheinen.
3. Erosion – Ungleichmäßige, gezackte Ränder entstehen, wenn Bläschen platzen; Erosionen gruppieren sich oft und verschmelzen zu größeren Bereichen.
4. Heilende Erosion – Bedeckt mit einem fibrinösen Film, umgeben von Hyperämie.
5. Resolution – Rückkehr zu einem Fleck, wenn die Heilung abgeschlossen ist.

Frühe diagnostische Marker

Wichtige Indikatoren für eine frühe klinische Diagnose sind submandibuläre Lymphadenitis, katarrhalische Gingivitis und respiratorische Symptome. Klinisch beginnen HSV-1-Infektionen typischerweise mit frühen Symptomen wie Fieber, Appetitlosigkeit, Müdigkeit und Muskelschmerzen. Einige Tage später entwickeln sich Rötungsbereiche, begleitet von Gruppen von Bläschen. Diese sind häufig am harten Gaumen, am befestigten Zahnfleisch und an der dorsalen Oberfläche der Zunge sowie in nicht-keratinisierten Schleimhautbereichen, einschließlich der Wangen- und Lippenmukosa, der ventralen Seite der Zunge und des weichen Gaumens, zu finden. Die Bläschen platzen und hinterlassen Geschwüre, die von 1 bis 5 mm groß sind und oft zu größeren Läsionen mit unregelmäßigen, gezackten Rändern und ausgeprägter umgebender Rötung verschmelzen. Das Zahnfleisch kann intensiv entzündet und leuchtend rot erscheinen, wobei die resulting Schmerzen das Essen besonders schwierig machen.

Orale Erkrankungen wie akute herpetische Gingivostomatitis können erhebliche Schmerzen und Unannehmlichkeiten verursachen, was die effektive Kommunikation mit Kindern komplex macht. Rüsten Sie sich mit den Werkzeugen aus, um das Verhalten von Kindern zu verstehen, um bessere Behandlungsergebnisse zu erzielen, mit unserem Kurs „Psychologie und Management des Verhaltens von Kindern”. Verändern Sie Ihren Ansatz in der pädiatrischen Zahnheilkunde und sorgen Sie dafür, dass sich Ihre jungen Patienten sicher und verstanden fühlen.

Leichte Form

• Prodromalperiode: Asymptomatisch. Keine Anzeichen einer Vergiftung.
• Katarreperiode: Leichtes Fieber (37,2–37,5 °C), minimale Atemwegssymptome, milde katarrhalische Gingivitis (hauptsächlich entlang der unteren Frontzähne). Submandibuläre Lymphadenitis dauert etwa 2 Tage.
• Durchbruchsperiode: Fieber steigt auf 37,5 °C, mildes Unbehagen beim Essen. Bis zu fünf gruppierte Läsionen erscheinen, die typischerweise in einer Episode abheilen. Submandibuläre Lymphadenitis bleibt etwa 2 Tage bestehen.
• Resolution: Läsionen epithelialisieren. Gingivitis kann mit rechtzeitiger Behandlung abklingen. Dauer: 4-6 Tage.
• Genesung: Normale Temperatur, keine Gingivitis, Lymphadenitis klingt innerhalb von 7 Tagen ab.

Moderate Form

• Prodromalperiode: Fieber (37,2–37,5 °C), leichte Schwäche, Reizbarkeit, verminderten Appetit.
• Katarrhalperiode: Fieber steigt auf 38–39 °C. Symptome umfassen Kopfschmerzen, Übelkeit, Blässe und ausgeprägte Atemwegssymptome. Akute Gingivitis und Stomatitis sind offensichtlich, oft begleitet von perioralen Hautausschlägen. Dauer: 2-3 Tage.
• Durchbruchperiode: Die Gingivitis verschlechtert sich, während 3–25 Läsionen entstehen, die oft 2–3 Mal wiederkehren. Fieberanstiege fallen mit neuen Ausbrüchen zusammen, was "falschen Polymorphismus" erzeugt (Läsionen in verschiedenen Entwicklungsstadien). Lymphadenitis bleibt bestehen. Dauer: 2-3 Tage.
• Auflösung: Läsionen epithelialisieren, Appetit und Schlaf verbessern sich. Verzögerte Heilung oder sekundäre Nekrose können bei unzureichender Behandlung auftreten. Dauer: 5-7 Tage.
• Genesung: Die Gingivitis heilt ab, obwohl die Lymphadenitis eine Woche lang bestehen bleiben kann.

Schwere Form

• Prodromalperiode: Hohe Fieber (38–39 °C), schwere Lethargie, Kopfschmerzen, Muskel- und Gelenkschmerzen, Hautüberempfindlichkeit und mögliche kardiovaskuläre Symptome (Bradykardie, Hypotonie). Oft von einer anderen Erkrankung vorausgegangen.
• Katarrhalperiode: Fieber steigt auf 39,5–40 °C. Schwere Intoxikation, Konjunktivitis, trockene und rissige Lippen, ulzerative Gingivitis und submandibuläre oder zervikale Lymphadenitis. Dauer: 3-4 Tage.
• Exanthempflicht: Bis zu 100 Läsionen treten in mehreren Zyklen auf und verschmelzen zu großen nekrotischen Zonen. Gingivitis wird ulzerativ und nekrotisch mit einem fauligen Geruch und blutgestreifter Speichelproduktion. Hautläsionen können an den Augenlidern, Fingern oder dem Gesäß auftreten. Dauer: 3-5 Tage.
• Auflösung: Allmähliche Wiederherstellung von Appetit und Schlaf, obwohl die Gingivitis bestehen bleibt. Die Heilung ist langsamer, mit länger anhaltender Lymphadenitis. Dauer: etwa 8-9 Tage.
• Genesung: Residuale Gingivitis und Lymphadenitis halten 7–10 Tage an.

Chronische Auswirkungen und Reaktivierung

Das Herpesvirus bleibt ein Leben lang im Körper. Kinder, die sich von AHGS erholen, werden oft Träger oder entwickeln wiederkehrende Formen, wie Herpes labialis. Rückfälle treten in 1 von 7–8 Fällen auf, oft innerhalb des ersten Jahres nach AHGS.

Auslöser für die Reaktivierung

Das Herpes-simplex-Virus kann spontan reaktiviert werden, wird jedoch häufig durch folgende Faktoren induziert:

• Äußere Faktoren: Kälteeinwirkung, Hitze, UV-Strahlung, Fieber, Atemwegsinfektionen.
• Innere Faktoren: Stress, hormonelle Veränderungen, Schwangerschaft und Menstruation, Magen-Darm-Beschwerden, Immunsuppression und bestimmte Medikamente.
• Lokale Traumata: Mikroverletzungen der Mundschleimhaut durch Gewohnheiten (Lippen- oder Wangenbeißen), zahnärztliche Eingriffe oder kosmetische Behandlungen. Diese Faktoren stören das Gleichgewicht zwischen Wirt und Virus und begünstigen die virale Replikation.

Behandlung

Derzeit gibt es keine Methoden, um HSV vollständig aus dem menschlichen Körper zu eliminieren. Daher ist die Behandlung hauptsächlich unterstützend und zielt darauf ab, die folgenden Ziele zu erreichen:

1. Schmerzlinderung und Hydratation.
2. HSV-Unterdrückung.
3. Entwicklung einer robusten und langanhaltenden Immunantwort.

Hauptansätze zur Behandlung des Herpes-simplex-Virus

Primäre Strategien zur Behandlung von Herpes-simplex-Infektionen:

1. Schmerzlinderung und angemessene Flüssigkeitsaufnahme.
2. Antivirale Chemotherapie, hauptsächlich unter Verwendung von acyclischen Nukleosiden, wie Acyclovir, Valacyclovir und Famciclovir – wirksam, wenn sie zu Beginn der prodromalen Phase vor dem Ausbruch der Läsionen begonnen wird (innerhalb von 72 Stunden nach Beginn der Symptome).

Antivirale Mittel zur Behandlung und Prävention von Herpesinfektionen

• Acyclic nucleosides: Acyclovir, Valacyclovir, Famciclovir, Vidarabine, Trifluorothymidine, Ribavirin, Cytarabine, Iodoxuridine, Penciclovir, Foscarnet.
• Specific inhibitors: Bonafton, Florenal, Tebrofen, Deoxyribonuclease, Flacoside, Helepin, Alpizarin, Panavir, Oxolin.

Antivirale Medikamente mit nachgewiesener Wirksamkeit

Randomisierte klinische Studien haben die Wirksamkeit von Nukleosid-Analoga wie Aciclovir, Valaciclovir und Famciclovir gezeigt. Im Körper wird Valaciclovir in Aciclovir umgewandelt, während Famciclovir in Penciclovir umgewandelt wird. Diese Medikamente werden hauptsächlich zur Behandlung von Herpesinfektionen bei Erwachsenen eingesetzt.

Aciclovir, ein Pionier unter den DNA-Synthese-Inhibitoren, gilt als der "Goldstandard" in der anti-herpetischen Therapie. Es wird nur in virusinfizierten Zellen aktiv, dank des viralen Enzyms Thymidinkinase, das es in Aciclovir-Triphosphat umwandelt. Diese Verbindung hemmt die virale DNA-Polymerase und stoppt die virale DNA-Synthese, was sie hochspezifisch und minimal toxisch macht.

Allgemeine Behandlung der akuten herpetischen Gingivostomatitis

1. Antivirale Medikamente: Aciclovir, Valaciclovir, Famciclovir.
2. Entgiftung: Ausreichende Flüssigkeitszufuhr und Multivitaminpräparate.
3. Antipyretika: Bei Fieber über 38°C.
4. Spezialisierte Ernährung: Nicht reizende Nahrungsmittel wie Gemüsebrühen, pürierte Früchte und Gemüse, Milchprodukte und weiche, nährstoffreiche Mahlzeiten.

Lokale Behandlung von akuter und rezidivierender herpetischer Stomatitis

1. Schmerzlinderung: Lidocain, Trimecain oder spezielle Gele (z.B. Lidoxor).
2. Antiseptische Spülungen: Kräuterauszüge (Kamille, Salbei) oder milde Antiseptika (Wasserstoffperoxid, Chlorhexidin).
3. Epithel-wiederherstellende Mittel: Vitamin A Öl.
4. Physiotherapie: Laserbehandlungen nach Bedarf.

Antivirale Therapien bleiben der am wissenschaftlichsten validierte Ansatz, um die Häufigkeit und Schwere von Herpes-Rückfällen effektiv zu reduzieren.

Entdecken Sie die neuesten Fortschritte in der Kinderzahnheilkunde mit "Kinderzahnheilkunde Schule: Was gibt es NEUES im Jahr 2024"! Dieser umfassende Online-Kurs bietet weltweit anerkannten Kinderzahnärzten, die Sie durch modernste Techniken und Protokolle führen. Lernen Sie, wie Sie Angst bei jungen Patienten reduzieren, minimalinvasive Kariesbehandlungen meistern und die neuesten Updates zur Verwendung von Fluorid und Allgemeinanästhesie verstehen. Sie werden auch Fachwissen im Umgang mit Luxationsverletzungen und der Verbesserung des Verhaltensmanagements erwerben!