Auswirkungen der Wurzelkanalvergrößerung auf unpräparierte Bereiche und die Dicke der koronalen Dentin bei dreigepunktigen oberen ersten Prämolaren mit unterschiedlichen Wurzelkonfigurationen: Eine schrittweise Mikro-CT-Studie

Zusammenfassung

Ziel: Die Auswirkungen von progressiven Wurzelkanalvergrößerungen auf die unvorbereitete Oberflächenfläche und die verbleibende Dentin-Dicke von dreiwurzeligen oberen ersten Prämolaren mit unterschiedlichen Wurzelkonfigurationen zu bewerten.

Methodik: Dreißig dreiwurzelige obere erste Prämolaren mit drei Wurzelkonfigurationen (n = 10) wurden ausgewählt und in einem Mikro-CT-Gerät gescannt. Die Wurzelkanäle wurden schrittweise mit rotierenden Instrumenten der Größen 30.02 (Schritt 1), 30.04 (Schritt 2) und 30.06 (Schritt 3) erweitert. Nach jedem Schritt wurde ein neuer Scan durchgeführt. Analysierte Parameter umfassten morphometrische Messungen (Länge, Volumen und Oberfläche), Anzahl der statischen Voxel und minimale Dentin-Dicke. Statistische Analysen wurden mit einer einseitigen ANOVA nach Tukey-Tests und gepaarten Stichproben t-Tests auf einem Signifikanzniveau von 5 % durchgeführt.

Ergebnisse: Es wurden keine statistischen Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich der morphometrischen Parameter und statischen Voxel beobachtet (p > .05). Die minimale Dentin-Dicke der distobuccalen Wurzel änderte sich signifikant je nach Wurzelkonfiguration (p < .05), während in den anderen Wurzeln keine Unterschiede festgestellt wurden (p > .05). Eine große Variation in der Position der minimalen Dentin-Dicke wurde nach der Präparation beobachtet. Insgesamt war die durchschnittliche prozentuale Reduktion der Dentin-Dicke in den bukkalen Wurzeln höher als in der palatinalen Wurzel (p < .05). In der mesiobuccalen und distobuccalen Wurzel steigt die Anzahl der Schnitte mit einer minimalen Dentin-Dicke von weniger als 0,05 mm von Schritt 1 bis 3 um das 2- bis 3-fache bzw. um das 3- bis 4-fache.

Schlussfolgerungen: Instrumentengrößen 30.02 und 30.04 können sicher und effektiv verwendet werden, um die bukkalen und palatinalen Kanäle von dreiwurzeligen maxillären ersten Prämolaren zu erweitern.

Einleitung

Verschiedene Wurzel- und Wurzelkanalkonfigurationstypen können in jeder Zahngruppe gefunden werden, und ein gründliches Verständnis kann die Chancen auf ein erfolgreiches Behandlungsergebnis erhöhen. Einige Faktoren wurden als Mitwirkende identifiziert, um die anatomischen Variationen der Zähne zu erklären, einschließlich Ethnie (Walker, 1987), Alter (Peiris et al., 2008), Geschlecht (Sert & Bayirli, 2004) und Studiendesign (Martins, Marques, Silva, Carames, & Versiani, 2019). Dies ist ein wichtiger Aspekt, da das Verständnis, wie demografische Faktoren die Wurzelkanalanatomie beeinflussen, den Klinikern helfen kann, das Vorhandensein komplexer Morphologien im klinischen Umfeld vorherzusehen (Martins, Marques, Silva, Carames, & Versiani, 2019). Angesichts der hochvariablen internen Kanalkonfiguration von maxillären ersten Prämolaren haben mehrere Studien ihre Anatomie mit verschiedenen Methoden untersucht (Abella et al., 2015; Ahmad & Alenezi, 2016; Awawdeh et al., 2008; Belizzi & Hartwell, 1981; Bellizzi & Hartwell, 1985; Bürklein et al., 2017; Carns & Skidmore, 1973; Hartmann et al., 2013; Kartal et al., 1998; Marca et al., 2013; Martins, Marques, Silva, Caramês, et al., 2019; Nazeer et al., 2018; Neelakantan et al., 2011; Oi et al., 2004; Ok et al., 2014; Pécora et al., 1992; Saber et al., 2019; Soares & Leonardo, 2003; Tian et al., 2012; Tofangchiha et al., 2018; Vier-Pelisser et al., 2010; Walker, 1987; Willershausen et al., 2006). Eine aktuelle Metaanalyse hat gezeigt, dass die Anzahl der Wurzeln und Wurzelkanäle in dieser Zahngruppe je nach geografischer Region variierte, was darauf hindeutet, dass die Ethnie eine Rolle in ihrer äußeren und inneren Morphologie spielen könnte (Martins, Marques, Silva, Caramês, et al., 2019).

Im Allgemeinen wurde berichtet, dass die oberen ersten Prämolaren zwei Wurzeln haben, und Vertuccis Typ IV scheint die häufigste Wurzelkanalkonfiguration zu sein, während das Vorhandensein von drei Wurzeln mit drei Wurzelkanälen (mesiobuccal, distobuccal und palatinal) die am häufigsten berichtete anatomische Variation ist, mit einer Prävalenz von 0,4 % bis 9,2 % (Ahmad & Alenezi, 2016). Vertucci et al. (1974) klassifizierten diese Variation als Typ VIII, definiert als drei separate und distincte Kanäle von der Pulpenkammer bis zur Spitze. Seitdem wurde diese Klassifikation undifferenziert verwendet, um auf dreikanalige Prämolaren zu verweisen, selbst in Fällen, in denen die Kanäle nicht in einer einzigen Wurzel eingeschlossen sind. Dies ist ein Missbrauch von Vertuccis Klassifikation, andernfalls sollte ein dreiwurzeliger oberer Molar mit drei Wurzelkanälen ebenfalls als Typ VIII klassifiziert werden, und das ist nicht der Fall. Um eine konsistentere Klassifikation von dreiwurzeligen oberen Prämolaren zu bieten, schlugen Belizzi und Hartwell (1981) vor, sie in drei Typen zu kategorisieren, entsprechend der Morphologie der Wurzeln: Typ 1—Fusion aller drei Wurzeln oder nur der beiden bukkalen, und eine semi-fusionierte oder freie palatinale Wurzel; Typ 2—normale Trennung der bukkalen Wurzeln auf der Höhe der Mittelwurzel oder des apikalen Drittels, mit entweder einer semi-fusionierten oder freien palatinalen Wurzel; und Typ 3—normale Trennung der bukkalen Wurzeln bis zur zervikalen Ebene, mit einer freien palatinalen Wurzel und dem klassischen Dreibein-Aussehen. In all diesen Typen umschließt jede Wurzel normalerweise einen Wurzelkanal (Ahmad & Alenezi, 2016), was bedeutet, dass ihre Kanalkonfiguration als Vertuccis Typ I klassifiziert werden sollte.

Obwohl Informationen über die Diagnose, Morphologie und klinische Behandlung von dreikanaligen oberen Prämolaren in wissenschaftlichen Studien und Fallberichten umfassend beschrieben wurden und einige Autoren auf ihre Fragilität hingewiesen haben, insbesondere in Bezug auf die mesiobukkalen und distobukkalen Wurzeln (Hartmann et al., 2013; Marca et al., 2013; Vier-Pelisser et al., 2010), wurde bisher kein Versuch unternommen, die Auswirkungen verschiedener Präparationsprotokolle auf die Morphologie der Wurzeln und Wurzelkanäle zu untersuchen. Daher zielte die vorliegende Laboruntersuchung darauf ab, dreikanalige obere Prämolaren mit unterschiedlichen Wurzelkonfigurationen (Belizzi & Hartwell, 1981) hinsichtlich unpräparierter Kanalbereiche und verbleibender Dentin-Dicke nach einer progressiven Erweiterung des Wurzelkanalraums durch hochauflösende mikro-Computertomographie-Analyse (Mikro-CT) zu bewerten. Die getesteten Nullhypothesen waren, dass es keinen Unterschied in den unpräparierten Kanalbereichen und der verbleibenden Dentin-Dicke zwischen dreikanaligen oberen ersten Prämolaren mit unterschiedlichen Wurzelmorphologien nach sequenziellen Wurzelkanal-Erweiterungen gab.

Material und Methoden 

Das Manuskript dieser Laborstudie wurde gemäß den Richtlinien der Preferred Reporting Items for Laboratory studies in Endodontology (PRILE) 2021 (Nagendrababu et al., 2021) verfasst (Abbildung 1).

Auswahl und Bildgebung der Proben

Nach Genehmigung dieser Studie durch das lokale Ethikkomitee (Protokoll 0072013800009) wurden einhundert dreiwurzelige maxilläre erste Prämolaren, die aus Gründen, die nicht mit dieser Studie zusammenhängen, aus einer brasilianischen Subpopulation extrahiert wurden, in einem Mikro-CT-System (SkyScan 1176; Bruker-microCT) bei 17 μm (Pixelgröße), 90 kV, 278 μA, 180° Rotation mit Schritten von 0,5° und einem Rahmenmittelwert von 2 gescannt, gefiltert durch einen 0,1 mm dicken Kupferfilter. Die demografischen Daten der Spender (Alter, Geschlecht und Rasse) waren unbekannt. Nach den Scanverfahren wurden die Datensätze mit NRecon v.1.7.4.2 (Bruker-microCT) unter Verwendung einer Strahlhärtungskorrektur von 15%, einer Glättung von 3, einer Ringartefaktkorrektur von 5 und einem Dämpfungskoeffizienten von 0,0007 bis 0,032 rekonstruiert. CTAn v.1.20.8 (Bruker-microCT) wurde verwendet, um präoperative 3D-Modelle der externen und internen Anatomie der Zähne zu erstellen und die Länge der Wurzeln und Wurzelkanäle zu messen. Da die Größe des Wurzelstamms zwischen den ausgewählten Proben unterschiedlich war, wurden das Volumen und die Oberfläche unter Berücksichtigung des gesamten Wurzelkanalsystems berechnet. Die Kanalconfiguration (DataViewer v.1.5.6.2; Bruker-microCT) und die externe Morphologie der Wurzeln (CTVox v.3.3.1; Bruker-microCT) wurden dann analysiert, und 30 maxilläre Prämolaren mit drei unabhängigen Kanälen und vollständig ausgebildeten apikalen, jedoch ohne Füllungen, Karies, Brüche oder Resorptionen wurden ausgewählt und entsprechend ihrer Wurzelkonfiguration und Kanal-Morphometrie (Volumen und Oberfläche) gruppiert, wie folgt: Gruppe 1 (n = 10)—mesiobuccale (MB) Wurzel, die sich im mittleren Drittel von der distobuccalen (DB) Wurzel bifurkierte; Gruppe 2 (n = 10)—deutliche MB-, DB- und palatale Wurzeln; Gruppe 3 (n = 10)—MB- und DB-Wurzeln waren fusioniert. In allen Gruppen waren die palatinalen Wurzeln vollständig getrennt (Abbildung 2a).

Wurzelkanalaufbereitung

Nach der konventionellen Präparation der Zugangshöhle wurde die apikale Durchgängigkeit mit den Größen 08 und 10 K-Dateien (Dentsply Sirona) erreicht, während der Gleitpfad mit einer Größe 15 K-Datei (Dentsply Sirona) bis zur Arbeitslänge (WL) erstellt wurde, die 0,5 mm vor dem apikalen Foramen festgelegt wurde. Es wurde keine koronale Erweiterung durchgeführt, und die Kanalaufbereitung erfolgte in drei Schritten. In Schritt 1 wurden alle Kanäle nacheinander mit einem rotierenden System (RaCe; FKG Dentaire) unter Verwendung von Instrumenten der Größen 20.02, 15.04, 25.02, 20.04 und 30.02 in einer kontinuierlichen im Uhrzeigersinn drehenden Bewegung (X-Smart; Dentsply Maillefer) bis zur WL vorbereitet, gemäß den Anweisungen des Herstellers. Nach drei sanften Ein- und Auswärtsbewegungen in apikalem Richtung wurde das Instrument aus dem Kanal entfernt und gereinigt. In jedem Verfahrensschritt wurde eine Spülung mit insgesamt 10 ml 2,5% Natriumhypochlorit pro Kanal durchgeführt, die mit einer 31-Gauge NaviTip-Nadel (Ultradent Products Inc.) abgegeben wurde, die an eine Einweg-Plastikspritze angepasst war, die 1 mm vor der WL platziert wurde. Eine abschließende Spülung mit 5 ml 17% EDTA wurde gefolgt von 5 ml destilliertem Wasser. Nach leichtem Trocknen der Kanäle mit Papierpunkten (Dentsply Sirona) wurde ein neuer Scan und eine Rekonstruktion unter Verwendung der genannten Parameter durchgeführt. Anschließend wurden die Kanäle mit rotierenden Instrumenten der Größen 30.04 (Schritt 2) und 30.06 (Schritt 3) weiter erweitert. Nach jeder Erweiterung wurde ein neuer Scan gemacht. Daher wurden vier Mikro-CT-Scans pro Präparat durchgeführt. Ein erfahrener Bediener führte alle Vorbereitungsverfahren durch.

Bildanalyse

Postoperative Modelle der Wurzeln und Wurzelkanäle wurden mit CTAn v.1.20.8 (Bruker-microCT) erstellt und mit den entsprechenden präoperativen Datensätzen unter Verwendung des affinen Registrierungsalgorithmus der 3D Slicer v. 4.5.0 Software (verfügbar unter http://www.slicer.org) ko-registeriert. Das Interessensvolumen (VOI) wurde ausgewählt und erstreckte sich von der Zement-Schmelz-Grenze an der bukkalen Seite der Krone bis zur Spitze der längsten Wurzel. Die Oberflächen der präoperativen Wurzelkanalmodelle wurden texturiert, um das Pulpagewebe zu simulieren, und postoperative Modelle wurden in verschiedenen Farben (Autodesk 3ds Max 2021; Autodesk Inc.) bemalt, um den qualitativen Vergleich der Gruppen nach jedem Vergrößerungsschritt zu ermöglichen, während die quantitative Bewertung der postoperativen morphometrischen Parameter (Volumen und Oberfläche) mit CTAn v.1.20.8 (Bruker-microCT) durchgeführt wurde. Unvorbereitete Bereiche wurden bestimmt, indem die Anzahl der statischen Voxel (Voxel, die sich vor und nach der Instrumentierung an derselben Position auf der Kanaloberfläche befinden) (CTAn v.1.20.8; Bruker-microCT) als Prozentsatz der Anzahl der statischen Voxeloberfläche (SVn) zur Gesamtzahl der Oberflächenvoxel (SVt) mit der Formel: (SVn × 100)/ SVt ausgedrückt wurde. Die CTAn v.1.20.8 Software (Bruker-microCT) wurde auch verwendet, um eine 3D-Kartierung der Dentin-Dicke zu erstellen, die für die Struktur Dicke gespeichert wurde. Farbcodierte Querschnitte wurden verwendet, um die Richtung zu identifizieren und die kleinste Dentin-Dicke jeder Wurzel in 1,0-mm-Abständen von 1 mm unterhalb des Zement-Schmelz-Grenzen-Niveaus an der bukkalen Seite der Zähne (Niveau 1) bis zu 3 mm in apikale Richtung (Niveaus 2 bis 4) zu messen. Qualitative Vergleiche der Wurzeldicken vor und nach den Vorbereitungsverfahren wurden unter Verwendung von 3D farbcodierten Modellen der passenden Wurzeln (CTVox v.3.3.1; Bruker-microCT) durchgeführt. Zwei vorkalibrierte Prüfer (Intraklassen-Korrelationsindex von etwa 0,97 für alle Variablen) führten die quantitativen Messungen und qualitativen Analysen durch.

Statistische Analyse

Die Daten waren normal verteilt (Shapiro–Wilk-Test, p > .05) und homoskedastisch (Levene-Test, p > .05). Einweg-ANOVA-Post-hoc-Tukey-Tests wurden verwendet, um die Gruppen hinsichtlich der morphometrischen Parameter der Wurzeln und Wurzelkanäle (Länge, Volumen, Oberfläche und statische Voxel) sowie der minimalen Dentin-Dicke auf jeder analysierten Ebene der Wurzeln zu vergleichen. Der gepaarte Stichproben t-Test wurde verwendet, um die minimale Dentin-Dicke zwischen zwei aufeinanderfolgenden Kanalvergrößerungen in jeder Gruppe zu vergleichen. Das Signifikanzniveau wurde auf 5 % festgelegt (SPSS v.21.0 Software; SPSS Inc.).

Ergebnisse 

Es wurden keine statistischen Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich der morphometrischen Parameter der Wurzeln (Länge) und Wurzelkanäle (Länge, Volumen und Oberfläche) vor oder nach jeder Wurzelkanalvergrößerung beobachtet (p > .05) (Tabelle 1). Es wurde auch kein Unterschied im Prozentsatz der statischen Voxel zwischen den Gruppen in den verschiedenen Vorbereitungsschritten beobachtet (Abbildung 2b, Tabelle 1).

Nach den Vorbereitungsschritten war die minimale Dentindicke des DB-Kanals in Gruppe 3 signifikant niedriger als in den anderen Gruppen (p < .05), während keine Unterschiede zwischen den Gruppen in den anderen Wurzelebene beobachtet wurden (p > .05) (Tabelle 2).

Eine große Variation in der Position der minimalen Dentin-Dicke nach der Präparation wurde in jeder Gruppe beobachtet (Abbildung 3).

Im MB-Wurzel aller Gruppen wurde die minimale Dentin-Dicke hauptsächlich in Richtung DB beobachtet, während sie in der DB-Wurzel in Richtung ihrer mesialen (Gruppe 2) oder MB (Gruppen 1 und 3) Aspekte positioniert war (Tabelle 3).

Im palatinalen Wurzelkanal befand sich die minimale Dentindicke hauptsächlich an den mesialen (Gruppe 1), distopalatalen (Gruppe 2) und DB (Gruppe 3) Aspekten. Intragruppe-Vergleiche zeigten einen statistisch signifikanten Rückgang der durchschnittlichen Dentindicke nach jeder Kanalvergrößerung (p < .05) (Tabelle 4).

Insgesamt war die mittlere prozentuale Reduktion der Dentindicke in den MB- und DB-Kanälen nach den Erweiterungsschritten 1 (30.02) und 3 (30.06) höher, während sie im palatinalen Kanal je nach Wurzelkonfiguration variierte. Im MB-Wurzel nahm die Anzahl der Schnitte mit minimaler Dentindicke unter 0,05 mm von 2 (Gruppen 1 und 3) auf 3 (Gruppe 2) zu, während sie in der DB-Wurzel von 3 (Gruppen 1 und 2) auf 4 (Gruppe 3) von Erweiterungsschritt 1 (30.02) auf 3 (30.06) anstieg. In der palatinalen Wurzel hatten die meisten bewerteten Schnitte eine minimale Dentindicke von mehr als 1,0 mm (Tabelle 4). Die Erweiterungsschritte 1 (30.02) bis 2 (30.04) führten zu keinen Schnitten mit weniger als 0,3 mm; jedoch wurden nach zusätzlicher Erweiterung mit dem Instrument der Größe 30.06 (Schritt 3) drei Proben aus jeder Gruppe mit einer Dentindicke von weniger als 0,3 mm in den MB- und DB-Wurzeln beobachtet. Eine Streifenperforation wurde nur an der DB-Wurzel eines Exemplars der Gruppe 3 beobachtet (Abbildung 4).

Diskussion 

In der Literatur sind die relevantesten Informationen über dreiwurzelige obere erste Prämolaren ihre Prävalenz in verschiedenen Populationen (Abella et al., 2015; Ahmad & Alenezi, 2016; Awawdeh et al., 2008; Belizzi & Hartwell, 1981; Bürklein et al., 2017; Kartal et al., 1998; Martins, Marques, Silva, Caramês, et al., 2019; Nazeer et al., 2018; Ok et al., 2014; Pécora et al., 1992; Saber et al., 2019; Sert & Bayirli, 2004; Tian et al., 2012; Tofangchiha et al., 2018; Walker, 1987) und die morphologische Bewertung ihrer äußeren und inneren Anatomie (Bellizzi & Hartwell, 1985; Carns & Skidmore, 1973; Hartmann et al., 2013; Marca et al., 2013; Oi et al., 2004; Soares & Leonardo, 2003; Vier-Pelisser et al., 2010). Trotz der Relevanz eines solchen Wissens gibt es immer noch einen Mangel an bedeutenden wissenschaftlichen Daten bezüglich der sicheren und effektiven Anforderungen zur Vorbereitung ihres herausfordernden Wurzelkanalsystems. Daher verwendete diese Forschung die nicht-invasive Mikro-CT-Technologie, um neue Informationen zu einem noch nicht erforschten Thema hinzuzufügen, indem die Wurzelkanalformung von dreiwurzeligen oberen Prämolaren mit drei verschiedenen Wurzelmorphologien nach der sequenziellen Verwendung von drei Hauptspitzeninstrumenten (30.02, 30.04 und 30.06) bewertet wurde. Die vorliegenden Ergebnisse heben die Auswirkungen jedes sequenziellen Erweiterungsschrittes auf relevante Aspekte der Wurzelkanalvorbereitung hervor, wie unvorbereitete Bereiche, verbleibende Dentin-Dicke, Prozentsatz der Dickenreduktion, minimale Dicke Richtung und iatrogene Fehler, durch eine Mischung aus quantitativen und qualitativen Analysen. Insgesamt zeigten Proben mit verschmolzenen bukkalen Wurzeln (Gruppe 3) eine signifikante Reduktion der minimalen Dentin-Dicke nach der Vorbereitung des DB-Kanals, was zur teilweisen Ablehnung der Nullhypothesen führte.

Im Jahr 1981 klassifizierten Bellizzi und Hartwell dreiwurzelige obere Prämolaren in drei Kategorien entsprechend den Konfigurationen der Wurzeln und wiesen auf die Bedeutung hin, diese präoperativ zu unterscheiden, um verpasste Kanäle und iatrogene Fehler zu vermeiden. Die vorliegenden Ergebnisse deuten darauf hin, dass diese Identifikation in einem klinischen Umfeld relevant ist, da das Präparationsprotokoll je nach Wurzelkonfiguration direkten Einfluss auf die minimale Dentin-Dicke haben kann (Tabellen 2 und 3). Bei einer radiografischen Untersuchung ist die Kategorie mit fusionierten bukkalen Wurzeln (wie in Gruppe 3) am schwierigsten zu erkennen, da die fusionierten Wurzeln normalerweise in einer Linie mit der palatinalen Wurzel liegen und eine doppeltwurzelige Konfiguration nachahmen (Bellizzi & Hartwell, 1985). In dieser spezifischen Kategorie ist die Wurzelkanalpräparation aufgrund von zwei Hauptanatomie-merkmalen herausfordernd: der exzentrischen Position der bukkalen Kanäle und der größeren mesiodistalen Breite der fusionierten Wurzeln (Belizzi & Hartwell, 1981; Sieraski et al., 1989). Letzterer Aspekt führt zu bukkalen Kanälen mit einem gemeinsamen koronalen Ast, der apikal mehr bifurkatiert (Vier-Pelisser et al., 2010), was deren Identifikation und Management ohne ein angemessenes Zugangskavitätsdesign, verbesserte Visualisierung des Operationsfeldes und den Einsatz fortschrittlicher Bildgebungstechniken wie der Cone-Beam-Computertomographie gefährden kann (Ahmad & Alenezi, 2016). Im Gegenzug ist die exzentrische Position der bukkalen Kanäle ein häufiges anatomisches Merkmal aller dreiwurzeligen oberen Prämolaren. Aus klinischer Sicht erfordert die Exzentrizität der bukkalen Kanäle normalerweise Änderungen in der Umrissform der Zugangskavität von der traditionellen ovalen Form zu einer dreieckigen Form mit der Basis auf der bukkalen Seite, was zu einer Kavität mit einem T-förmigen Umriss führt (Ahmad & Alenezi, 2016; Sieraski et al., 1989). Da die bukkalen Orificien sehr nahe beieinander liegen, sollte besondere Vorsicht walten, um übermäßige Dentinentfernung auf koronaler Ebene während der Zugangspräparation und Instrumentierung zu vermeiden, da die Dentin-Dicke auf dieser Ebene präoperativ bereits dünn ist (Tabelle 2). Eine weitere Folge der exzentrischen Position der bukkalen Kanäle, dargestellt durch die unterschiedlichen Richtungen der minimalen Dentin-Dicke vor der Präparation (Tabelle 3), ist, dass die Wurzelkanalpräparation zur Verlagerung der MB- und DB-Kanäle zu den distalen und mesialen Aspekten der Wurzeln führen kann, selbst bei Verwendung flexibler Nickel-Titan-Instrumente (Abbildung 4). Eine frühere Studie von Hartmann et al. (2013) zu dreiwurzeligen oberen ersten Prämolaren bestätigt die vorliegenden Ergebnisse bezüglich der präoperativen Dentin-Dicke (Tabellen 2 und 4) und deren Position in jeder Wurzel (Tabelle 3). Obwohl die Autoren ihre Stichprobe jedoch nicht nach der Wurzelkonfiguration kategorisierten, wie in der vorliegenden Studie, berichteten sie über zusätzliche Informationen zu den minimalen und maximalen Durchmessern jedes Wurzelkanals in 1,0-mm-Abständen vom apikalen Foramen bis zur Spitze. Im letzten Millimeter des apikalen Drittels wiesen alle Kanäle mittlere Durchmesser von weniger als 0,28 mm auf, was die Verwendung von Instrumenten mit einer Spitzenweite von 0,30 mm zur Förderung einer effektiven zirkumferentiellen Präparation auf dieser Ebene unterstützt, wie in dieser Studie verwendet. Darüber hinaus erlaubte die sequenzielle Analyse der Durchmesser in jedem Abschnitt (Hartmann et al., 2013) auch zu beobachten, dass alle Kanäle eine konische Form hatten. Tatsächlich war es basierend auf den berichteten mittleren Durchmessern der Kanäle auf den Ebenen von 1 und 10 mm möglich, die durchschnittlichen Konizitäten der Wurzelkanäle mit 2,7 % (DB-Kanal), 4,1 % (MB-Kanal) und 5,9 % (palatinaler Kanal) zu berechnen. Dies ist ein interessantes morphologisches Merkmal, da es darauf hindeutet, dass die Oberfläche der bukkalen Kanäle beispielsweise effektiv mit kleinen konischen Instrumenten präpariert werden könnte. Diese Annahme wird durch die vorliegenden Ergebnisse gestützt, die mittlere Prozentsätze statischer Voxel von weniger als 1,29 % (Tabelle 1, Abbildung 2b) nach der Wurzelkanalvergrößerung mit einem Instrument der Größe 30.02 (Schritt 1) zeigten.

In nekrotischen Fällen kann es notwendig sein, den Fluss des Spülmittels zu verbessern, indem die Kanalkonvergenz erhöht wird (Boutsioukis et al., 2010), um die intrakanale Kontamination zu reduzieren (Mickel et al., 2007). Die vorliegenden Ergebnisse zeigten auch effektive und sichere Vorbereitungsverfahren nach Schritt 2 (Instrument 30.04), wobei zu beachten ist, dass die statischen Voxel um die Hälfte reduziert wurden (Tabelle 1), während die minimale Dentindicke auf koronaler Ebene in allen Kanälen höher als 0,5 mm gehalten wurde (Tabellen 2 und 4). Im Gegensatz dazu führte, wie zu erwarten war (Weiger et al., 2006), die weitere Erweiterung der bukkalen Kanäle auf ein Instrument der Größe 30.06 (Schritt 3) zu einer signifikanten prozentualen Reduktion der Dentindicke (Tabelle 4, Abbildungen 3 und 4), zu einer Streifenperforation in einem Präparat (Abbildung 4), während der durchschnittliche Prozentsatz der statischen Voxel nicht signifikant gesenkt wurde (Tabelle 1). Obwohl die Erweiterung des palatinalen Kanals mit einem Instrument der Größe 30.06 die Integrität der palatinalen Wurzel nicht beeinträchtigte, war die Verwendung eines Instruments der Größe 30.04 ausreichend, um den Prozentsatz der statischen Voxel auf weniger als 1 % zu reduzieren (Tabelle 1, Abbildung 2b) und das prozentuale Volumen der Wurzelkanäle zu erhöhen (Tabelle 1). Es ist wichtig zu betonen, dass bei dreigipfligen maxillären Prämolaren mit fusionierten bukkalen Wurzeln (Gruppe 3) die sichere Vorbereitung des DB-Wurzelkanals bis zu einer Instrumentengröße von 30.02 erfolgen sollte, da nach der Vorbereitung mit größeren Instrumenten in mehreren Präparaten eine signifikante Reduktion der minimalen Dentindicke auf weniger als 0,3 mm festgestellt wurde (Tabelle 2), einschließlich einer Streifenperforation (Abbildung 4).

Es kann argumentiert werden, dass die Hauptbeschränkung der vorliegenden Studie die Unfähigkeit war, die Auswirkungen anderer Präparationsprotokolle mit einer großen Anzahl von Proben zu bewerten.

Es kann jedoch gesagt werden, dass es äußerst schwierig ist, diese Art von Proben mit unterschiedlichen Wurzelkonfigurationen zu sammeln. Im Gegenteil, die Hauptstärke war die Bewertung der progressiven Erweiterungen von Wurzelkanälen und deren Einfluss auf die Wurzel und die Wurzelkanäle von dreiwurzeligen maxillären ersten Prämolaren unter Verwendung eines 3D-Ansatzes mit hoher interner Validität (Aksoy et al., 2021; Hartmann et al., 2013; Marca et al., 2013; Oi et al., 2004; Sousa-Neto et al., 2018), wobei zu berücksichtigen ist, dass die vorherige Literatur sich hauptsächlich auf die Berichterstattung über Prävalenzraten in bestimmten geografischen Regionen oder auf die Analyse morphometrischer Daten aus Röntgenaufnahmen oder axialen Schnitten konzentrierte. Weitere Forschungen werden empfohlen, um die Auswirkungen verschiedener Wurzelkanalpräparationsprotokolle auf die Bruchfestigkeit von dreiwurzeligen maxillären Prämolaren zu bewerten.

Fazit 

Die Wurzelkanalaufbereitung von dreiwurzeligen oberen ersten Prämolaren kann effektiv und sicher mit Instrumenten der Größen 30.02 und 30.04 erreicht werden. Eine Erweiterung der MB- und DB-Kanäle mit Instrumenten der Größe 30.06 sollte vermieden werden, da dies zu einer signifikanten Reduktion der Dentin-Dicke und einer erhöhten Wahrscheinlichkeit von Streifenperforationen führen kann. Bei dreiwurzeligen oberen Prämolaren mit verwachsenen bukkalen Wurzeln sollte der DB-Kanal bevorzugt mit einem Instrument der Größe 30.02 erweitert werden.

Autoren: Marco A. Versiani, Kleber K. T. Carvalho, Jorge N. R. Martins, Antonio L. N. Custódio, Maurício A. A. Castro, Emílio Akaki, Yara T. C. S. Silva-Sousa, Manoel D. Sousa-Neto

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