Vertikale Präparation im BOPT-Konzept

Die größte Herausforderung, vor der die rekonstruktive Zahnheilkunde heute steht, besteht darin, überlegene ästhetische Ergebnisse zu erzielen und gleichzeitig so viel wie möglich von den beteiligten biologischen Strukturen zu erhalten. Dank moderner Materialien und Verfahren können Kliniker und Zahntechniker nun sowohl Ästhetik als auch Funktion auf eine vorhersehbarere und effizientere Weise wiederherstellen.

Eine der Hauptkomplikationen der festsitzenden Prothetik auf natürlichen Zähnen sind unzufriedenstellende ästhetische Ergebnisse aufgrund der apikalen Migration des gingivalen Randes. Die Biologisch Orientierte Präparationstechnik (BOPT) bietet eine Lösung, die es Klinikern und Zahntechnikern ermöglicht, die umgebenden Zahnhart- und Weichgewebe zu manipulieren, ihre Form und die gingivale Architektur zu verändern, unabhängig von vorherigen zahnmedizinischen oder gingivalen Einschränkungen.

Die Entwicklung neuer Materialien und Geräte, gepaart mit einem besseren Verständnis der Biologie des Weichgewebes, hat den Weg für das Wiederaufleben und die Weiterentwicklung eines revolutionären Konzepts in der Prothetik geebnet: vertikale Präparation – Präparation ohne eine definierte Abschlusslinie (wie einen Fasen- oder Schulterrand) und stattdessen wird ein Feder- oder Messer-Kantenrand verwendet.

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Das Problem der apikalen gingivalen Migration

Die apikale Migration des Zahnfleisches ist mit verschiedenen Faktoren verbunden, darunter:

• Unzureichende Qualität und Quantität des keratinisierten Zahnfleisches (Rezessionen sind bei dünnen Biotypen häufiger).
• Reaktion auf Trauma während prothetischer Verfahren (Präparation, gingivale Retraktion). Chronische Entzündung aufgrund prothetischer Fehler (Überkonturierung, Verletzung der biologischen Breite).
• Schlechte Mundhygiene und Trauma durch Zähneputzen.

Mit dem BOPT-Ansatz kann die Anatomie des Zahndurchbruchs aus dem Zahnfleisch auf die künstliche Krone übertragen werden, sodass das Zahnfleisch sich anpassen und um die neuen Konturen und Profile formen kann. Die Konturen der mit BOPT hergestellten Krone mögen aus der traditionellen Definition von "Hyperkonturierung" übertrieben erscheinen, aber klinisch gibt es keine übermäßige Kontur. Stattdessen gibt es eine "neue Kontur" und eine neue zahnmedizinische Zement-Schmelz-Grenze.

Klinisch wird BOPT angewendet, indem die Geometrie der Abschlusslinie während der Präparation angepasst wird, was entscheidend ist, um eine natürliche, nahtlose Integration mit den umgebenden Geweben zu gewährleisten. Die traditionelle horizontale Präparation umfasst das Erstellen einer klar definierten Linie, die im Abdruck und im Arbeitsmodell reproduziert wird. Im Gegensatz dazu ermöglicht der vertikale Präparationsansatz, wie er im BOPT zu sehen ist, dem Zahntechniker, die endgültige Grenze basierend auf den umgebenden Zahnfleischgeweben zu bestimmen, was ein flexibleres und weniger invasives Ergebnis gewährleistet.

Früher waren horizontale Finishinglinien (subgingivale horizontale Präparationstechnik) der Standard in der Kronenpräparation und wurden von der akademischen Welt weithin als der Goldstandard angesehen. Bei der traditionellen Kronenpräparation werden horizontale Linien bevorzugt, wenn die klinischen und anatomischen Kronen gut ausgerichtet sind und der parodontalen Zustand gesund ist. Diese Kanten werden in der Nähe der Zement-Schmelz-Grenze platziert. Die vertikale Präparation ist konservativer und ideal, wenn die klinische Krone nicht mit der anatomischen Krone aufgrund von parodontalen Erkrankungen übereinstimmt, was einen minimalistischeren Ansatz ermöglicht.

Befürworter des subgingivalen horizontalen Präparationsansatzes heben mehrere Vorteile hervor:

1. Verhinderung von Unterkanten
2. Verhinderung von überstehenden Restaurationrändern
3. Respektierung der biologischen Breite
4. Leichtigkeit bei der Definition der Finishinglinie für Zahntechniker
5. Vereinfachte Kommunikation zwischen Kliniker und Labor

Auf der anderen Seite haben diese gleichen Befürworter oft auf die Nachteile der vertikalen Präparation hingewiesen:

1. Unvermeidliche Untercuts
2. Überstehende Restaurationsecken
3. Unkontrollierte Fräserpenetration in den gingivalen Sulcus, was zu einer Störung der biologischen Breite führt
4. Schwierigkeiten für Zahntechniker, die Abschlusslinie zu definieren
5. Erhöhte Komplexität in der Kommunikation zwischen Kliniker und Labor

Infolgedessen hat die akademische Gemeinschaft die vertikale Präparation weitgehend als unpraktikabel abgelehnt.

Die subgingivale horizontale Präparationstechnik ist jedoch mit einer gingivalen Rezession und einer erhöhten Sondierungstiefe (>3 mm) im Laufe der Zeit verbunden, höheren Raten von Plaqueanhaftung aufgrund einer definierten Abschlusslinie, die Bakterien einfangen kann, und weniger gingivaler Stabilität auf lange Sicht. Da SHPT das Platzieren des Kronenrandes unterhalb des gingivalen Kamms beinhaltet, was das Zahnfleisch reizen und im Laufe der Zeit zu einer Rezession führen kann, die den Kronenrand freilegt, was die Ästhetik beeinträchtigt und das Risiko von Wurzelempfindlichkeit erhöht. Darüber hinaus kann die invasive subgingivale Platzierung die biologische Breite beeinträchtigen, was zu Knochenresorption und Verlust des Attachment führt.

Diese Nachteile haben zur wachsenden Beliebtheit von vertikalen Präparationstechniken im BOPT-Konzept geführt. Im Laufe der Jahre hat eine kleine Gruppe von Befürwortern – als „Vertikalisten“ bezeichnet – zwei Hauptansätze zur vertikalen Präparation eingeführt:

1. Präparation ohne eine echte Schulter, aber mit einer Fase
2. Präparation ohne sichtbare Grenzdefinition

Fasenpräparationen waren während der "goldenen Ära" der Prothetik beliebt, da die Arbeit mit Gold eine minimale Dicke am Rand der Krone ermöglichte. Dennoch blieb eine Tatsache unbestritten: Die Präparation ohne Schulter ist die konservativste Methode zur Erhaltung der Zahnstruktur und der einfachste Weg, um Lücken zwischen der Restauration und den harten Geweben des Zahns zu verhindern.

Wesentliche Merkmale der vertikalen Präparation im BOPT-Konzept:

1. Keine definierte Abschlusslinie:
   • Die Präparation endet mit einem Federkanten, der allmählich ausläuft, ohne einen deutlichen Rand.
   • Dies ermöglicht es der Restauration, sich nahtlos an den Zahn und das Zahnfleisch anzupassen.
2. Rotary Curettage:
   • Während der Präparation erfolgt eine leichte Zahnfleischverlagerung mit dem Bohrer, der als rotary curettage fungiert.
   • Dies hilft, eine saubere Schnittstelle zwischen Zahn und Zahnfleisch zu schaffen, was eine bessere Gewebeheilung und Anpassung fördert.
3. Anpassung und Stabilität des Weichgewebes:
   • Durch das Vermeiden einer definierten Abschlusslinie kann sich das Zahnfleisch natürlich an die Restauration anpassen.
   • Dies fördert die Verdickung des Zahnfleisches und die Stabilität des Zahnfleischrandes, wodurch das Risiko einer Rezession im Laufe der Zeit verringert wird.
4. Federkantenrand:
   • Das allmähliche Auslaufen der Präparation sorgt für eine minimale Entfernung von Zahnstruktur.
   • Es verbessert den Sitz und die Randanpassung der Krone und reduziert Lücken, die zu Plaqueansammlungen führen könnten.

Vertikale Präparationen sind vorteilhaft für verschiedene klinische Szenarien, einschließlich:

• Ersetzen alter Kronen mit unzureichender gingivaler Architektur oder biologisch kompromittierten Bedingungen.
• Endodontisch behandelte oder junge, lebende Zähne, die restauriert werden müssen, um Farbe, Form oder Erosion zu beheben.

Vertikale Präparation und das Parodontium

Diese Präparationsmethode ist "biologisch freundlich" zu den Weichgeweben, insbesondere dem Parodontium. Durch die Verwendung spezieller Fräser ist es möglich, die biologische Breite während der Präparation zu erhalten.

Biologische Breite besteht aus den folgenden Komponenten:

1. Junktionsepithel
2. Bindegewebsattachment
3. Der gingivale Sulcus

Die einzige Struktur, die während der Präparation nicht verletzt werden darf, ist das Bindegewebsattachment, das entscheidend für die Erhaltung der parodontalen Gesundheit ist. Das Junctionsepithel ist strukturell nicht so wichtig und kann durch andere Materialien ersetzt werden, solange diese glatt, sauber und frei von parodontalen Erkrankungen sind.

Die BOPT-Technik: Schritt-für-Schritt

Die BOPT-Technik beginnt mit sanftem Abtasten des parodontalen Sulcus, um den Attachmentslevel mit einer Parodontalsonde zu beurteilen. Anschließend wird die Präparation selbst mit einem flammenförmigen Bohrer abgeschlossen, wobei sichergestellt wird, dass die natürlichen Konturen des Zahns befolgt werden, um Untercuts zu entfernen und eine ordnungsgemäße Kronenlagerung zu gewährleisten. In diesem Stadium erstellt der Kliniker eine Präparation, die einen Kronenrand von 0,3 mm am Rand, 0,5 mm entlang der axialen Wände und 1 bis 1,5 mm auf der okklusalen Fläche ermöglicht, um so eine angemessene mechanische Widerstandsfähigkeit sicherzustellen.

Sobald die Präparation abgeschlossen ist, interagiert der Bohrer sowohl mit der inneren Zahnwand als auch mit dem epithelialen Attachment des Zahnfleisches und entfernt die alte Zement-Schmelz-Grenze. Eine temporäre Krone mit einer neuen Kontur und einem neuen Rand wird eingesetzt, wobei sichergestellt wird, dass sie nicht mehr als 0,5-1 mm in den gingivalen Sulcus hineinragt, um die biologische Breite zu wahren.

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Heilung und Stabilisierung

Nach dem Einsetzen der temporären Krone beginnt der Heilungsprozess, der das Zahnfleischgewebe um das neue Profil stabilisiert. Innerhalb weniger Wochen passt sich das Zahnfleisch an, verdickt sich und haftet am neuen Kontur, wodurch eine stabile Schnittstelle zwischen dem Zahnfleisch und der prothetischen Krone entsteht.

Die Rolle des Zahntechnikers

Der Zahntechniker spielt eine entscheidende Rolle bei der Erstellung des endgültigen Kronenprofils. Indem er die Abschlusslinie auf dem Arbeitsmodell mit einem roten Bleistift markiert und dem Zahnfleischkontur folgt, kann er den neuen Kronenrand definieren. Je nach ästhetischen Bedürfnissen kann die Abschlusslinie entweder koronale oder apikale Position innerhalb des Sulkus platziert werden, um eine perfekte Passform zu gewährleisten, ohne die epithelialen Anheftung zu beschädigen.

Die Vorteile von vertikalen Abschlusslinien

Biomechanische Überlegungen bei der Zahnpräparation sind eng mit dem Ferrule-Effekt verbunden, einem Konzept, das in der Zahnmedizin oft missverstanden wird. Das Ferrule ist nicht nur eine Reststruktur, sondern bezieht sich auf einen mechanischen Effekt, der die Stärke und Langlebigkeit der Restauration verbessert.

Der Ferrule-Effekt beinhaltet, dass die Krone als "Armband" um den Zahn dient und ihn an Ort und Stelle hält. Damit der Ferrule optimal funktioniert, muss das Kronenmaterial einen höheren Elastizitätsmodul als das Zahngewebe haben, und es sollte die verbleibende Zahnstruktur nicht übermäßig reduzieren.

Das Hauptproblem bei der horizontalen Präparation besteht darin, dass sie oft die vitale Zahnstruktur, insbesondere im zervikalen Bereich, reduziert. Diese Reduktion gefährdet den Ferrule-Effekt, wodurch die Restauration anfälliger für Misserfolge wird, insbesondere unter Stress. Das ultimative Risiko ist die Konzentration von Stress an der Ränder, die zu Brüchen oder dem Herausfallen der Restauration führen kann.

Biologische und klinische Vorteile der vertikalen Präparation

BOPT bietet zahlreiche Vorteile sowohl biologisch als auch klinisch:

• Biologische Vorteile: Verbesserte Gingivadicke, erhöhte Stabilität des Gingivamargens über die Zeit und die Möglichkeit, den Gingivamargen auf unterschiedlichen Ebenen entsprechend den ästhetischen Bedürfnissen zu positionieren.
• Klinische Vorteile: Einfacher und schneller durchzuführen, vorhersehbare ästhetische Ergebnisse (erreicht einen nahtlosen Übergang zwischen der Restauration und der Gingiva, vermeidet sichtbare Kronenränder), Erhaltung der Zahnstruktur und effektive Haftung mit minimaler Invasivität, das Fehlen eines definierten Randes vereinfacht die Abformtechniken und verbessert die Passgenauigkeit.

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Die BOPT-Methode bietet einen optimierten, minimalinvasiven Ansatz für prothetische Verfahren. Durch die Arbeit mit den umgebenden Gingiva-Geweben und die Sicherstellung einer neuen, natürlicheren Zement-Schmelz-Grenze können sowohl Kliniker als auch Zahntechniker hochwertige ästhetische Ergebnisse erzielen und gleichzeitig die optimale parodontalen Gesundheit aufrechterhalten. Diese Methode bewahrt nicht nur mehr von der natürlichen Zahnstruktur, sondern gewährleistet auch die langfristige Stabilität des Zahnfleisches, was sie zu einer überlegenen Alternative zu traditionellen Vorbereitungstechniken macht.