Zweite mesiobukkale Wurzelkanalbehandlung bei oberen Molaren – Eine systematische Übersicht und Meta-Analyse von Prävalenzstudien mit Cone-Beam-Computertomographie

Zusammenfassung

Ziel: Die Einflussnahme der Voxelgröße der Cone-Beam-Computertomographie (CBCT) und der demografischen Aspekte der Bevölkerung (Alter, Geschlecht und geografische Region) auf die Prävalenz des zweiten mesiobuccalen Wurzelkanals (MB2) in den oberen ersten und zweiten Molaren zu bewerten.

Design: Prävalenzstudien, die die CBCT-Technologie zum MB2-Kanal verwendeten, wurden zwischen Mai und September 2019 recherchiert. Das Protokoll wurde in PROSPERO registriert. Vier elektronische Datenbanken und 5 peer-reviewed endodontische Fachzeitschriften wurden gesichtet. Autoren wurden kontaktiert und bibliografische Referenzen manuell durchsucht. Dreiundachtzig Studien wurden einer Volltextanalyse und einer Bewertung des wissenschaftlichen Wertes durch 2 Gutachter unter Verwendung des Joanna Briggs Institute Critical Appraisal-Tools unterzogen. Sechsundzwanzig Studien wurden schließlich in eine Meta-Analyse einbezogen. Walddiagramme mit einem 95%-Konfidenzintervall wurden erstellt. Eine Meta-Regression wurde verwendet, um mögliche Quellen der Heterogenität zu identifizieren, und eine visuelle Analyse des Trichterdiagramms zur Bewertung von Publikationsbias.

Ergebnisse: Die 26 Studien berichteten über anatomische Daten aus der mesiobuccalen Wurzel von 15.285 ersten Molaren und 8.641 zweiten Molaren. Die gepoolte Prävalenz des MB2-Kanals war bei maxillären ersten Molaren (69,6%; 64,5%-74,8%) höher als bei zweiten Molaren (39,0%; 31,1%-46,9%) (p < 0,05). Eine signifikant höhere Prävalenzwahrscheinlichkeit für das Vorhandensein des MB2-Kanals wurde bei Männern festgestellt (p < 0,05). Die Meta-Regression schloss Geschlecht, Alter und Voxelgröße als Quelle der Varianz aus, identifizierte jedoch die Zahngruppe und die geografische Region als mögliche Quellen der Heterogenität.

Fazit: Die Prävalenz des MB2-Kanals war bei maxillären ersten Molaren signifikant höher. Männer wiesen eine höhere Wahrscheinlichkeit für das Vorhandensein des MB2-Kanals auf als Frauen. Die geografische Region schien das Ergebnis der MB2-Prävalenz zu beeinflussen. Das Wissen um diese präoperativen Faktoren würde helfen, MB2-Morphologien in Kliniken vorherzusehen.

Einleitung

In den letzten Jahrzehnten wurde die Morphologie der mesiobuccalen (MB) Wurzel von maxillären Molaren umfassender untersucht als jede andere Wurzel (Cleghorn, Christie, & Dong, 2006). Diese Wurzel weist normalerweise 2 Hauptkanäle auf, die als MB1 und MB2 bezeichnet werden, sowie eine hohe Inzidenz feiner anatomischer Strukturen, einschließlich Interkanalverbindungen, Schleifen, zusätzlicher Kanäle und apikaler Verzweigungen (Gu, Lee, & Spangberg, 2011), was zu einem sehr komplexen Kanalsystem führt. Der Eingang des MB2 befindet sich normalerweise entweder mesial oder in der subpulparen Furche innerhalb von 3,5 mm palatinal und 2 mm mesial von MB1 (Gorduysus, Gorduysus, & Friedman, 2001), oft verborgen unter dem Regal der Dentinwand oder Verkalkungen in einer kleinen Furche (Pattanshetti, Gaidhane, & Al Kandari, 2008). Folglich kann es in der routinemäßigen klinischen Praxis übersehen werden, insbesondere ohne Verwendung von Vergrößerung oder spezieller Beleuchtungsausrüstung (Buhrley, Barrows, BeGole, & Wenckus, 2002). Diese Unfähigkeit, seine Anwesenheit zu erkennen und es angemessen zu behandeln, wurde als Hauptursache für das Versagen der Wurzelkanaltherapie bei maxillären Molaren angesehen (Huumonen, Kvist, Grondahl, & Molander, 2006; Karabucak, Bunes, Chehoud, Kohli, & Setzer, 2016; Wolcott, Ishley, Kennedy, Johnson, &Minnich, 2002). Kliniker müssen sich daher der MB2-Prävalenz bewusst sein und Verfahrensschritte einführen, um ihn ordnungsgemäß zu lokalisieren und vorzubereiten (Buhrley et al., 2002; Gorduysus et al., 2001). In der Literatur hat die prozentuale Häufigkeit des MB2-Kanals in maxillären Molaren zwischen 10 und 95% variiert, abhängig nicht nur von der in der Studie verwendeten Methode, wie z.B. Sektionierung, Farbinjektion, Radiographie, Rasterelektronenmikroskopie oder Mikro-CT (Gu et al., 2011; Reis, Grazziotin-Soares, Barletta, Fontanella, & Mahl, 2013; Vertucci, 1984; Wolcott et al., 2005), sondern auch von ethnischen und demografischen Faktoren, die mit der untersuchten Population zusammenhängen (Guo, Vahidnia, Sedghizadeh, & Enciso, 2014; Martins, Alkhawas, & Altaki, 2018), zu denen geografische Region, Alter und Geschlecht gehören können.

Laut einer gemeinsamen Positionsstellungnahme der American Association of Endodontics und der American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology (AAE & AAOMR gemeinsame Positionsstellungnahme, 2015) und, jüngst, einem aktualisierten Konsens eines Expertengremiums, das von der European Society of Endodontology einberufen wurde (Patel, Brown, Semper, Abella, & Mannocci, 2019), bezüglich der Verwendung von CBCT in Kliniken, sind intraorale Röntgenaufnahmen nach wie vor das bevorzugte bildgebende Verfahren für die präoperative Diagnose. Kleinbild-CBCT könnte jedoch in Betracht gezogen werden, beispielsweise wenn komplexe Anatomie zu erwarten ist und für nicht-chirurgische Nachbehandlungen von Fällen mit möglicherweise unbehandelten Kanälen. Heutzutage ist die goldene Standard-Bildgebungstechnik zur Bewertung der Anwesenheit eines MB2-Kanals in einem klinischen Umfeld tatsächlich die konische Strahlentomographie (CBCT) (Lee, Kim, & Lee, 2011; Martins et al., 2018a; Reis et al., 2013). CBCT gilt als das zuverlässigste Werkzeug, das in beobachtenden in vivo-Studien verwendet werden kann, da es ermöglicht, aufeinanderfolgend spezifische anatomische Merkmale aller Zahngruppen in großen Populationen zu bewerten. Ein evidenzbasierter Hintergrund über den Einfluss einiger demografischer Merkmale dieses anatomischen Merkmals in verschiedenen Populationen unter Verwendung dieser neuen Bildgebungstechnologie wurde jedoch nie veröffentlicht. Daher war das Ziel dieser systematischen Überprüfung und Meta-Analyse, den Einfluss der nominalen CBCT-Auflösung (Voxelgröße) und spezifischer demografischer Aspekte von Populationen, einschließlich Alter, Geschlecht und geografischer Region, auf die Prävalenz des MB2-Kanals zu bewerten, indem Querschnittsstudien kritisch bewertet wurden, die die CBCT-Technologie als objektives analytisches Werkzeug zur Bestimmung der Wurzelkanalanatomie des mesiobukkalen Wurzel des ersten und zweiten oberen Molaren verwendeten. Die getesteten Nullhypothesen waren, dass es keinen Unterschied zwischen (i) Geschlecht, (ii) Alter, (iii) geografischer Region oder (iv) Bild-Voxelgröße hinsichtlich der Prävalenz des MB2-Kanals in oberen Molaren gab.

Material und Methoden

Diese systematische Überprüfung und Metaanalyse wurde unter Berücksichtigung des AMSTAR 2 Bewertungswerkzeugs entworfen (Kattan, Lee, Kohli, Setzer, & Karabucak, 2018; Shea, Reeves, & Wells, 2017). Das Überprüfungsprotokoll wurde bei PROSPERO mit der Identifikation CRD42018080827 registriert.

Suchstrategie und Bewertung des wissenschaftlichen Wertes

Die Literaturüberprüfung folgte einer „3-Stufen-Bewertung“. In der ersten Stufe wurden Titel und Abstracts der Studien überprüft und unter Berücksichtigung der vordefinierten Ein-/Ausschlusskriterien (Zusätzliche Tabelle S1) als ‚relevant‘ oder ‚irrelevant‘ gekennzeichnet. In der zweiten Stufe wurde der Volltext der relevanten Studien analysiert und gemäß denselben Kriterien neu gekennzeichnet. In der dritten Stufe wurden die ausgewählten relevanten Studien einer kritischen Bewertung hinsichtlich ihres wissenschaftlichen Wertes unterzogen.

Vier elektronische Datenbanken (PubMed, Science Direct, Lilacs und Cochrane Collaboration) wurden von Januar 1990 bis September 2019 aufgerufen und eine Suche nach Prävalenzstudien zur Wurzelkanalanatomie unter Verwendung von CBCT-Bildgebung wurde durchgeführt. Die ergänzende Tabelle S2 fasst die in jeder Datenbank verwendeten Begriffe und Filter zusammen. Die Literaturliste der relevanten Studien sowie die fünf peer-reviewed Zeitschriften (International Endodontic Journal, Journal of Endodontics, Australian Endodontic Journal, Evidence Based Dentistry und Journal of Evidence-Based Dental Practice) wurden ebenfalls manuell durchsucht. Darüber hinaus wurden, wenn verfügbar, die Autoren der einbezogenen Studien per E-Mail kontaktiert und um zusätzliches Material aus ihrer Forschungsgruppe gebeten, sei es in Form von wissenschaftlichen Artikeln oder grauer Literatur, oder ob sie über laufende Projekte informiert waren, die zugänglich sein könnten. Die Literatursuche wurde zwischen Mai und August 2018 durchgeführt und im Oktober 2019 aktualisiert, ohne sprachliche Einschränkungen.

Die Qualitätsbewertung der ausgewählten Studien folgte der Checkliste für Prävalenzstudien des Joanna Briggs Institute (JBI) Critical Appraisal Tools für die Verwendung in systematischen Übersichten (Munn, Moola, Lisy, Riitano, & Tufanaru, 2015). Zwei Gutachter (JM und DM) bewerteten unabhängig die geeigneten Studien. Inter-Rater-Reliabilitätstests zwischen beiden Gutachtern wurden mit einem Kappa über 0,674 durchgeführt (Ergänzende Tabelle S3), was als gute Übereinstimmung angesehen wird. Die Bewertungsunterschiede wurden diskutiert, bis ein Konsens erreicht wurde.

Statistische Analyse

Die gepoolte Prävalenz von MB2 wurde basierend auf der in den eingeschlossenen Studien berichteten Prävalenz berechnet. Die Daten wurden mit der Software OpenMeta [Analyst] v. 10.10 (http://www.cebm.brown.edu/openmeta/) analysiert und Wald-Diagramme wurden mit unveränderten Anteilen oder Prävalenz-Odds-Ratios (OR) mit dem entsprechenden 95%-Konfidenzintervall (CI) für jede Studie erstellt. Die gepoolte Schätzung und das CI der Gesamtzufallseffekte (Dersimonian-Laird-Test) wurden berichtet. Die statistische Heterogenität zwischen den Studien wurde mit Tau² (Schätzung der zwischenstudien Variabilität), dem Q-Cochran-Test gemäß Dersimonian und Laird (Auftreten von Heterogenität) und dem I²-Index für das Maß der Inkonsistenz bewertet, quantifiziert als niedrig (25%), moderat (50%) oder hoch (75%). Eine Meta-Regression wurde durchgeführt, um Quellen der zwischenstudien Heterogenität (Higgins & Thompson, 2002; Higgins, 2011) in den gepoolten Anteilschätzungen unter Verwendung von Zahn, Alter, geografischer Region und Voxelgröße als erklärende Variablen zu identifizieren. Eine visuelle Analyse des Trichterdiagramms wurde durchgeführt, um Publikationsbias mit der RevMan-Software (RevMan v5.3.5; Cochrane Collaboration, Dänemark) zu bewerten. Die statistische Signifikanz wurde auf 5% festgelegt.

Ergebnisse

Die elektronischen und manuellen Suchen identifizierten 80 relevante Studien. Die Rücklaufquote der E-Mail-Kontakte mit den Autoren betrug 27,4 % (17 Antworten auf 62 Kontakte) und 3 Studien wurden hinzugefügt. Aus einer vollständigen Textanalyse dieser 83 Studien wurden 57 ausgeschlossen (Zusätzliche Tabelle S4) und ein endgültiger Pool von 26 Studien, mit einem durchschnittlichen JBI-Score von 81,8 %, wurde in diese Überprüfung aufgenommen (Abb. 1). Die einbezogenen Studien berichteten über Daten von 23.926 oberen Molaren (15.285 obere erste Molaren und 8.641 obere zweite Molaren) von mindestens 12.456 Patienten, darunter 5.541 Männer und 6.915 Frauen (2 Studien berichteten nicht über die Anzahl der Patienten). Das durchschnittliche Alter der Patienten betrug 40,9 Jahre und wurde auf der Grundlage von 20 Studien berechnet, die diese Informationen berichteten. Die einbezogenen Studien wurden in Englisch (n = 24), Chinesisch (n = 1) und Portugiesisch (n = 1) veröffentlicht und repräsentierten Daten aus 24 Ländern. Tabelle 1 fasst die Gesamtergebnisse zur Prävalenz des MB2-Kanals nach Zahngruppe, Alter, Geschlecht, geografischer Region und Bildvoxelgröße zusammen.

Gesamtprävalenz des MB2-Kanals

Das Vorhandensein des MB2-Kanals in den oberen ersten Molaren wurde in 22 Studien (41 Populationen) mit einer gepoolten Prävalenz von 69,6% (64,5%-74,8%) und einem hohen Heterogenitätswert (I² = 98,4%) behandelt, während MB2 in den oberen zweiten Molaren in 16 Studien (17 Populationen) mit einer gepoolten Prävalenz von 39,0% (31,1%-46,9%) und ebenfalls einer hohen Heterogenität (I² = 98,5%) berichtet wurde. Die Prävalenz des MB2-Kanals in den oberen ersten Molaren war signifikant höher im Vergleich zu den zweiten Molaren (p < 0,05) (Abb. 2).

MB2-Kanal und Geschlecht

Der Einfluss des Geschlechts auf die Prävalenz des MB2-Kanals in den oberen ersten Molaren wurde in 16 Studien (35 Populationen) verglichen. Der statistische Vergleich der unveränderten Anteile des MB2 für Männer (71,9%; 66,5%-77,4%) und Frauen (66,8%; 60,4%-73,2%) war nicht signifikant (p > 0,05). Die Gesamtheterogenität war hoch mit einem I²-Wert von 97,7% (Abb. 3). Diese Studien wurden in einem Forest-Plot für die Prävalenz-Odds-Ratio zusammengefasst (Abb. 4), der signifikant Frauen mit geringeren Chancen, einen MB2-Wurzelkanal zu haben, im Vergleich zu Männern bevorzugte (OR = 1,324; 1,208-1,452 CI 95%) (p < 0,05), und auch eine sehr niedrige Heterogenität [(Tau² = 0,00; Chi² = 41,74, df = 34 (p = 0,17); I² = 18,54%)].

Eine Meta-Regression-Analyse wurde durchgeführt, um Geschlecht und Region als mögliche Störfaktoren in der Heterogenität der MB2-Prävalenz in den oberen Molaren zu bewerten. Bei den oberen ersten Molaren zeigte der Meta-Regression-Ominbus-p-Wert (0,180) einen nicht signifikanten Effekt in der Erklärung der Prävalenzvarianz, wobei Frauen -5,1% [-12,5%-2,4%] MB2-Wurzelkanäle im Vergleich zu Männern aufwiesen. Andererseits offenbarte der Meta-Regression-Ominbus-p-Wert für die geografische Region (0,002) diese als mögliche Quelle für die Prävalenzvarianz der einbezogenen Studien.

Die Meta-Analyse von 11 Studien (12 Bevölkerungsgruppen) zu MB2-Kanälen in den oberen zweiten Molaren zeigte einen hohen Heterogenitätswert (I² = 96,7%) und keinen statistischen Unterschied in der Prävalenz beim Vergleich von Männern (38,6%; 30,7%-46,5%) mit Frauen (32,1%; 23,9%-40,2%) (Abb. 5) (p > 0,05). Das Odds Ratio sprach für Frauen mit signifikant niedrigeren Chancen, einen MB2-Kanal zu haben, als Männer (OR = 1,491; 1,189-1,870 CI 95%) (p < 0,05), obwohl mit moderater Heterogenität [Tau² = 0,07; Chi² = 46,53, df = 11 (P < 0,001); I² = 76,36%]. Ähnlich wie bei den oberen ersten Molaren schloss der Meta-Regression-Ominbus-p-Wert (0,275) diesen Faktor als Quellenvarianz für diese Gruppe von Zähnen aus, wies jedoch die geografische Region (Ominbus-p-Wert < 0,001) als mögliche Quelle erklärbarer Heterogenität hin. Trichterdiagramme in beiden oberen Molaren zeigten keinen Publikationsbias (Zusätzliche Abbildung S1).

MB2-Kanal und Alter

Der Einfluss des Alters auf die Prävalenz des MB2-Kanals in den oberen ersten Molaren wurde in 11 Studien aus 30 Bevölkerungsgruppen bewertet.

Da die Autoren jedoch 123 verschiedene Altersintervalle berichteten, wurde die Meta-Regression zur Berechnung des Alters als kontinuierliche Variable unter Verwendung des Mittelwerts für jedes dieser Intervalle durchgeführt. Die Untergruppen wurden nach steigendem Alter geordnet und in einem Forest-Plot-Diagramm nach geografischen Regionen zusammengefasst. Die Gesamtprävalenz des MB2 betrug 66,6 % (63,3 % - 70,0 %) mit einem hohen Heterogenitäts-I²-Wert (I² = 94,9 %) (Zusätzliche Abbildung S2). Die Meta-Regression zeigte eine konstante MB2-Prävalenz über die Jahre (Abb. 6) und der Omnibus-p-Wert (0,818) schloss das Alter als Quelle der Heterogenität aus. Die Meta-Regression nach geografischer Region (Omnibus-p-Wert von 0,017) zeigt jedoch, dass es eine mögliche Quelle erklärbarer Heterogenität der ausgewählten Studien ist.

Bei den oberen zweiten Molaren wurde der Mittelwert von 8 Studien (40 Altersintervalle) aus 9 Bevölkerungsgruppen ebenfalls berechnet, um die Prävalenz von MB2 zu bestimmen. Ein Proportions-Wald-Diagramm zeigte eine MB2-Prävalenz von 31,3 % (27,3 % - 35,4 %) mit einem hohen Heterogenitätswert (I² = 90,7 %) (Abb. 7). Das Alters-Meta-Regression-Diagramm zeigte eine konstante MB2-Prävalenz über die Jahre (Abb. 7) und, ähnlich wie bei der Analyse der ersten Molaren, schloss die Meta-Regression das Alter aus (Omnibus-p-Wert von 0,923), offenbarte jedoch die Region (Omnibus-p-Wert von 0,004) als eine Quelle erklärbarer Heterogenität in den einbezogenen Studien.

MB2-Kanal und geografische Region

Die meta-analytische Untersuchung der geografischen Region zur MB2-Prävalenz in den oberen ersten und zweiten Molaren wurde in 22 (41 Bevölkerungsgruppen) (Abb. 8) und 16 (17 Bevölkerungsgruppen) (Abb. 9) Studien durchgeführt. Bei den oberen ersten Molaren wurde der höchste Anteil des MB2-Kanals in Afrika (80,9%; 67,7%-93,8%) (4 kombinierte Bevölkerungsgruppen) und der niedrigste in Ozeanien (53,1%; 46,6%-59,7%) (1 einzelne Bevölkerungsgruppe) beobachtet, mit statistischen Unterschieden zwischen einigen Regionen (p < 0,05). Bei den oberen zweiten Molaren zeigte Afrika ebenfalls die höchste MB2-Prävalenz (62,4%; 53,5%-71,3%) (2 kombinierte Bevölkerungsgruppen), während der niedrigste Wert in Westasien (21,6%; 18,4%-24,8%) (1 einzelne Bevölkerungsgruppe) beobachtet wurde, mit statistisch signifikanten Unterschieden zwischen den Regionen (p < 0,05). Die meta-regressionsanalytische Untersuchung der geografischen Region der oberen ersten (omnibus p-Wert von 0,078) und zweiten (omnibus p-Wert von 0,001) Molaren ergab, dass die Region ein signifikanter Faktor für die erklärbare Varianz in der Prävalenz des MB2-Kanals beim zweiten Molar ist.

MB2-Kanal und Voxelgröße

Die Meta-Regression der Bild-Voxelgröße zeigte eine nahezu konstante MB2-Prävalenz, wenn Studien mit unterschiedlichen Bild-Voxelgrößen für beide Molaren verglichen wurden (Supplemental Figure S3). Laut dem Omnibus-p-Wert für den ersten (p-Wert von 0,132) und den zweiten (p-Wert von 0,212) Molar kann die Heterogenität der Studien nicht durch die Bild-Voxelgröße erklärt werden.

Diskussion

Obwohl mehrere Beobachtungsstudien zur Anatomie und Inzidenz des MB2-Kanals in den oberen Molaren veröffentlicht wurden, liefert die aktuelle Studie zwei innovative Ergebnisse zu diesem Thema. Erstens wurden alle relevanten Studien, die eine ähnliche Methodik (CBCT-Bildgebung) verwendeten, zusammengefasst, um einen evidenzbasierten Hintergrund über den Einfluss von Geschlecht, Alter oder Region auf dieses anatomische Merkmal zu erhalten. Ein weiteres relevantes Originaldaten war, eine Erklärung für die beobachteten Unterschiede basierend auf anthropologischen und forensischen Forschungen vorzuschlagen. Zusammenfassend helfen die vorliegenden Ergebnisse, die in der Literatur identifizierte Lücke bezüglich der Beziehung zwischen MB2 und einigen demografischen Daten zu schließen, die sowohl in der klinischen Praxis als auch aus anthropologischer Perspektive wertvoll sein könnten.

In der vorliegenden Studie lag die Prävalenz des MB2-Kanals in den oberen ersten Molaren zwischen 96,7 % (Belgische Subpopulation) (Martins et al., 2018a) und 30,9 % (Chinesische Subpopulation) (Jing, Ye, Liu, Zhang, & Ma, 2014), während in den zweiten Molaren die höchste und niedrigste Prävalenz in den Brasilianischen (83,2 %) (Reis et al., 2013) und Chinesischen (13,4 %) Subpopulationen (Jing et al., 2014) berichtet wurde. Insgesamt war die durchschnittliche Prävalenz von MB2 in den oberen ersten Molaren (69,6 %) höher als in den zweiten Molaren (39,0 %), was mit früheren Studien übereinstimmt (Lee et al., 2011; Martins, Marques, Mata, & Carames, 2017). Die in der Metaanalyse festgestellte Heterogenität könnte wahrscheinlich auf Unterschiede in den Falldefinitionen, Verzerrungen oder Methoden zur Bewertung der Ergebnisse zurückzuführen sein. Zu diesem Zweck wurde eine zweistufige Heterogenitätsbewertung durchgeführt. Zunächst wurde das JBI Critical Appraisal Tool angewendet und Artikel mit Bewertungen unter 50 % wurden ausgeschlossen, um das Risiko von Verzerrungen zu verringern. Anschließend wurden demografische Faktoren (Alter, Geschlecht und geografische Region), Zahngruppe und nominale Auflösung der CBCT-Geräte (Voxelgröße) stratifiziert, um das Gewicht der Heterogenität genau zu bewerten.

In der vorliegenden Überprüfung zeigte die Berechnung des Odds Ratios zwischen den Geschlechtern signifikant höhere Chancen für das Vorhandensein von MB2 in den maxillären ersten Molaren bei Männern (1,324) als bei Frauen (0,676), mit einem niedrigen Heterogenitätswert (I²-Wert: 18,54%). Daher wurde die erste Nullhypothese abgelehnt.

Unterschiede in den Altersintervallen, die in den Studien berichtet wurden, erschwerten die Analyse, und der Mittelwert jedes Intervalls musste für die Metaregressionsbewertung berechnet werden. Obwohl der Mittelwert des Intervalls möglicherweise nicht den Durchschnitt der Altersgruppen in einem bestimmten Altersintervall darstellt, bestätigten das Forest-Plot und die Metaregressionsanalyse, dass die Prävalenz von MB2 über die Jahre konstant blieb (Abb. 6 und 7), während der Omnibus-p-Wert (0,818) das Alter als Quelle der Heterogenität ausschloss und die zweite Nullhypothese akzeptierte. Dieses Ergebnis steht im Widerspruch zu einigen Studien, die eine niedrigere Prävalenz von MB2 bei älteren Patienten berichteten (Jing et al., 2014; Lee et al., 2011; Wu, Zhang, & Liang, 2017), und erklärten dieses Ergebnis als Folge der Dentinablagerung über die Jahre. Thomas, Moule, und Bryant (1993)) bewerteten den Einfluss des Alterns auf die interne Morphologie der mesiobuccalen Wurzeln der maxillären ersten Molaren. Laut den Autoren hatten alle mesiobuccalen Wurzeln von Patienten unter 8 Jahren nur einen einzigen und großen Wurzelkanal. Mit 10 Jahren konnte jedoch ein zweidimensionales Verkalkungsmuster festgestellt werden. Zunächst in mesio-distaler Richtung mit Ablagerungen in der Mitte des großen Wurzelkanals, was zur Bildung von 2 Kanälen (MB1 und MB2) führte, und später in einer lingual-buccalen Richtung, wodurch der Wurzelkanal an der lingualen Seite der Wurzel verengt wurde. Eine Einschränkung der vorliegenden Überprüfung ist, dass nur eine Studie den Einsatz von CBCT-Technologie bei Kindern berichtete (Albarca et al., 2015), während das niedrigste Durchschnittsalter der Bevölkerung in den anderen Studien 22 Jahre betrug (Martins et al., 2018a). Folglich waren die Anatomie der mesiobuccalen Wurzeln der maxillären Molaren bei jungen Patienten nicht verfügbar, und diese Überprüfung war nicht in der Lage, Veränderungen in der Anatomie dieses Wurzelkanalsystems aufgrund des Alterns zu erkennen. Offensichtlich wurden Verengungen oder sogar der Verschluss des MB2-Kanalsystems bei älteren Patienten unter CBCT-Analysen nicht festgestellt.

In dieser Übersicht wurden verschiedene Bewertungen (Analyse nach Zahngruppe, Alter, Geschlecht oder geografischer Region) durchgeführt, um die Prävalenz des MB2 basierend auf Studien zu bewerten, die die innere Anatomie der mesiobuccalen Wurzel der oberen ersten und zweiten Molaren mithilfe von CBCT-Technologie in verschiedenen Populationen untersuchten. Jede Bewertung hatte ihre eigenen Anforderungen, und die zusammengefassten Studien waren nicht unbedingt die gleichen.

Dennoch war die Prävalenz des MB2-Kanals, die in den verschiedenen Bewertungen ermittelt wurde, ähnlich. Insgesamt lagen die MB2-Anteile für Zahngruppe, Geschlecht, Alter und geografische Region bei 69,6 %, 69,4 %, 66,6 % und 69,6 % für die oberen ersten Molaren und 39,0 %, 35,3 %, 31,3 % und 39,0 % für die oberen zweiten Molaren. Die größte Abweichung des MB2-Anteils, die in der Altersanalyse der oberen zweiten Molaren beobachtet wurde (31,3 %), kann teilweise erklärt werden, da die meisten der zusammengefassten Studien (72,5 %) aus Ostasien stammten, einer Region, die mit einer niedrigen Prävalenz des MB2-Kanals assoziiert ist (Jing et al., 2014; Wang, Ci, & Yu, 2017). Darüber hinaus zeigte die Stratifikation und Meta-Regression der demografischen Faktoren auch, dass Zahngruppe und geografische Region einen signifikanten Omnibus-p-Wert aufwiesen, der anscheinend die erhaltene Heterogenität beeinflusste. Folglich wurde die dritte Nullhypothese verworfen. Insgesamt verstärken diese Ergebnisse die Hypothese, dass die geografische Region die Prävalenz des MB2-Kanals in oberen Molaren beeinflussen kann.

Trotz der meisten Prävalenzstudien, die über die Anatomie der mesiobuccalen Wurzel von maxillären Molaren veröffentlicht wurden und die Ergebnisse auf Geschlechts- oder ethnische Faktoren basieren, fehlt es in der endodontischen Literatur immer noch an einer angemessenen Erklärung dieser anatomischen Unterschiede basierend auf den forensischen (Capitaneanu, Willems, & Thevissen, 2017) und anthropologischen (Mizoguchi, 2013; Noss, Scott, Potter, Dahlberg, & Dahlberg, 1983) Forschungsergebnissen. In den forensischen Wissenschaften beispielsweise basiert die Geschlechtsbestimmung häufig auf mehreren Parametern, einschließlich dentaler metrischer und nicht-metrischer Messungen (Capitaneanu et al., 2017). Studien in verschiedenen Populationen, die mehrere Methoden verwenden, sind sich einig, dass die linearen (Lakhanpal, Gupta, Rao, & Vashisth, 2013; Macaluso, 2011; Noss et al., 1983; Omar, Alhajrasi, Felemban, & Hassan, 2018) und diagonalen (Karaman, 2006) Dimensionen von maxillären Molaren bei Männern größer sind als bei Frauen. Darüber hinaus, obwohl der Grad des sexuellen Dimorphismus beim Menschen innerhalb von Populationen variieren kann, wurden unterschiedliche Effekte der X- und Y-Chromosomen auf das Wachstum (Alvesalo, 2013) ebenfalls verwendet, um zu erklären, warum die Zahnmaße von Männern, sowohl in der primären als auch in der permanenten Dentition, im Allgemeinen größer sind als die ihrer weiblichen Gegenstücke (Alvesalo, 2013; Scott, Potter, Noss, Dahlberg, & Dahlberg, 1983). Das Y-Chromosom fördert das Wachstum von Zahnschmelz und Dentin, während die Wirkung des X-Chromosoms anscheinend auf die Bildung von Schmelz beschränkt ist (Alvesalo, 2013). Daher erklärt der unterschiedliche Effekt der X- und Y-Chromosomen den Geschlechtsdimorphismus, einschließlich der Präsenz größerer Molaren bei Männern und möglicherweise einer Zunahme der Anzahl der Wurzelkanäle.

Unterschiede in der Größe der oberen Molaren können auch beim Vergleich verschiedener geografischer Regionen festgestellt werden. Die australischen Aborigines weisen typischerweise die größten Zähne auf, gefolgt von den Afrikanern, während Asiaten und Europäer Zähne ähnlicher Größe haben (Mizoguchi, 2013). In Bezug auf ethnische Merkmale nicht-metrischer Parameter wurden ebenfalls einige Unterschiede berichtet, darunter eine höhere Prävalenz des Carabelli-Höckers im ersten oberen Molar und die 3-wurzelige Konfiguration der oberen zweiten Molaren bei Europäern und Afrikanern im Vergleich zu asiatischen Populationen (Irish, 2013; Yaacob, Nambiar, & Naidu, 1996). Diese anatomischen Variationen, die in verschiedenen geografischen Regionen beobachtet wurden, können auf anthropologische Studien zurückgeführt werden. Forschungen, die auf genetischen und morphologischen Daten basieren, konnten die genetische Abstammung moderner Menschen in der Region südlich der Sahara in Afrika zurückverfolgen (Hanihara, 2013). Von dort aus könnte die Weltbesiedlung durch die menschliche Spezies über die nördlichen (den Levante-Korridor) oder südlichen (das Horn von Afrika) Routen erfolgt sein (Hanihara, 2013). Nach dem Verlassen Afrikas setzte sich die prähistorische menschliche Ausbreitung hauptsächlich in südöstlicher und nordwestlicher Richtung fort, einschließlich der Euroasien- und Sibirien-Routen (Hanihara, 2013). Diese Aufspaltung schuf drei Hauptzweige der phänotypischen Evolution (Kaukasier, Afrikaner und Asiaten) und könnte der Ursprung der morphologischen Unterschiede sein, die heutzutage in verschiedenen Populationen beobachtet werden. Angesichts der Tatsache, dass die prähistorische Kolonisierung die menschliche Spezies möglicherweise Umweltvariabilität und sich verändernden Selektionsdrücken (Variabilitätsselektion) wie Ernährung, Wettertemperatur, genetische Aspekte (Allele B der ABO-Blutgruppe) (Mizoguchi, 2013), hormonelle Aktivität und postnatale Funktionsmodifikationen (Yaacob et al., 1996) ausgesetzt hat, könnten diese Faktoren die endgültigen Phänotypen jeder ethnischen Gruppe beeinflussen, einschließlich der Morphologie von Kiefern und Zähnen. Natürliche Selektionskräfte wurden ebenfalls mit phänotypischen Veränderungen in Verbindung gebracht. Laut einigen Autoren wurden große Zahngrößen durch starken natürlichen Selektionsdruck (Afrikaner) aufrechterhalten, während eine Reduktion der Zahngröße in Abwesenheit eines solchen Drucks stattfand, beeinflusst durch die frühe Entwicklung der Lebensmittelzubereitung und die Verwendung von Töpferwaren (Euroasiaten) (Hanihara, 2013).

Basierend auf den oben genannten evolutionären Beweisen und unter Berücksichtigung des Einflusses der äußeren Anatomie auf die innere Morphologie der Zähne, die in früheren Studien berichtet wurden (Fan, Cheung, Fan, Gutmann, & Bian, 2004; Ordinola-Zapata et al., 2017), wäre zu erwarten, dass es unterschiedliche Proportionen von MB2-Wurzelkanälen in den oberen Molaren je nach geografischer Lage und Geschlecht gibt. Zum Beispiel entwickelten Afrikaner größere Zähne und sind auch eine geografische Region, die mit einem höheren Anteil an MB2-Kanälen in den oberen Molaren assoziiert ist (Abb. 8 und 9). Andererseits könnten die niedrigeren Proportionen von MB2-Kanälen, die bei Asiaten und Europäern beobachtet wurden (Abb. 8 und 9), mit einer kleineren Zahngröße im Vergleich zu Afrikanern (Irish, 2013) korreliert sein. Interessanterweise zeigte die australische Region in der vorliegenden Studie einen niedrigen MB2-Anteil (Abb. 8), obwohl die Literatur die größte Zahngröße bei australischen Ureinwohnern berichtete (Mizoguchi, 2013). Dieses Ergebnis kann erklärt werden, weil die einzige Studie, die in der vorliegenden Überprüfung verwendet wurde, Patienten aus einer Zahnarztpraxis umfasste, die möglicherweise nicht die ursprüngliche Bevölkerung Australiens repräsentiert (Martins et al., 2018a).

Eine mögliche Einschränkung dieser systematischen Überprüfung war die Beschränkung der Analyse auf 3-wurzelige obere erste und zweite Molaren, obwohl mehrere Wurzelkonfigurationen in diesen Zahngruppen zuvor berichtet wurden (Zhang, Chen, Fan, Fan, & Gutmann, 2014). Dennoch ist es wichtig zu betonen, dass die Anzahl/Konfiguration der Wurzeln mit dem ethnischen Hintergrund in Verbindung gebracht wurde, der von Region zu Region variieren kann und die interne Morphologie der Zähne beeinflusst (Ghobashy, Nagy, & Bayoumi, 2017; Martins et al., 2018a), was direkte Auswirkungen auf die Prävalenz des MB2-Kanals hat, der letztendlich ein unkontrollierter Störfaktor wäre. Darüber hinaus wurden andere Wurzelkonfigurationen nur in einem kleinen prozentualen Anteil der oberen ersten und zweiten Molaren berichtet (Martins, Mata, Marques, & Carames, 2016). Weitere wichtige Aspekte bezüglich der anatomischen Bewertung des mesiobuccalen Wurzelkanalsystems könnten ebenfalls das Ergebnis der Studien beeinflusst haben, einschließlich der Fähigkeit des Beobachters, die Anatomie zu identifizieren und zu klassifizieren oder sogar die Bildvisualisierungssoftware ordnungsgemäß zu bedienen. Diese Überprüfung versuchte, den Einfluss dieser Faktoren zu reduzieren, indem ein dichotomes Ergebnis definiert wurde (d.h. Vorhandensein oder Abwesenheit des MB2-Kanals), wobei nur Studien einbezogen wurden, in denen diese Informationen klar angegeben waren. Wenn Daten jedoch nach einem Klassifikationssystem präsentiert wurden, wurden diese Informationen umgewandelt, um den Anteil des MB2 unabhängig zu berechnen. Zum Beispiel wurde die Konfiguration Typ I nach Vertucci als Abwesenheit von MB2 betrachtet, während alle anderen Typen dessen Vorhandensein anzeigten. Schließlich wäre die Zuverlässigkeit der verwendeten CBCT-Methode zur Identifizierung des MB2-Kanals in jeder Studie ebenfalls ein einschränkender Faktor. Daher wurde eine CBCT-Voxelgröße von gleich oder kleiner als 200 μm als Einschlusskriterium in dieser Studie festgelegt, da eine frühere Forschung eine hohe Genauigkeit (0,88) von CBCT bei dieser Voxelgröße zur Erkennung des MB2-Kanals in oberen Molaren berichtete (Vizzotto et al., 2013). Die Meta-Regression verschiedener in den Studien verwendeter Voxelgrößen zeigte Omnibus-p-Werte (0,132 und 0,212), die die Möglichkeit ausschließen, die erhaltene Heterogenität mit der Voxelgröße zu assoziieren (Supplemental Figure S3). Daher wurde die vierte Nullhypothese akzeptiert. Die vorliegenden Ergebnisse untermauern die Evidenz, dass die Begrenzung der Voxelgröße auf 200 μm effektiv war, um die Variabilität, die der CBCT-Methode zugeschrieben wird, zu reduzieren und den Einfluss demografischer Faktoren hervorzuheben. Obwohl kleinere Voxelgrößen eine bessere Bildqualität ermöglichen würden, scheint es nicht notwendig zu sein, um das Vorhandensein des MB2-Kanals zu erkennen, wenn die Größe auf 200 μm begrenzt wird.

Schlussfolgerungen

Insgesamt betrug die Prävalenz des MB2-Kanals in den oberen ersten und zweiten Molaren 69,6 % bzw. 39,0 %. Die Meta-Analyse zeigte nicht nur, dass Männer höhere Chancen hatten, einen MB2-Kanal als Frauen in beiden oberen Molaren zu haben, sondern auch signifikante Unterschiede zwischen den geografischen Regionen, während Alter und Voxelgröße nicht mit möglichen Quellen der Heterogenität in Verbindung gebracht werden konnten.

Autoren: Jorge N.R. Martins, Duarte Marques, Emmanuel João, Nogueira Leal Silva, João Caramês, António Mata, Marco A. Versiani.

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