Einfluss demografischer Faktoren auf die Häufigkeit eines zweiten Wurzelkanals in mandibulären Frontzähnen – Eine systematische Übersicht und Meta-Analyse von Querschnittsstudien mit Cone-Beam-Computertomographie

Zusammenfassung

Ziel: Das Ziel dieser systematischen Überprüfung war es, den Einfluss der demografischen Merkmale der Bevölkerung auf die Prävalenz eines zweiten Kanals in den mandibulären Frontzähnen zu bewerten.

Design: Von Mai 2018 bis September 2019 wurden vier elektronische Datenbanken und fünf peer-reviewed Fachzeitschriften nach Prävalenzstudien gesucht, die die Morphologie des zweiten Kanals in mandibulären Frontzähnen mittels Cone-Beam-Computertomographie untersuchten. Die identifizierten Studien wurden einer manuellen Durchsuchung der bibliografischen Referenzen unterzogen, gefolgt von Kontaktaufnahme mit den Autoren. Eine Volltextanalyse und kritische Bewertung (JBI) wurde an 40 Arbeiten von 2 Gutachtern durchgeführt. Sechzehn Studien wurden in eine Meta-Analyse einbezogen. Wald-Diagramme mit Anteilen und Odds Ratios mit einem 95%-Konfidenzintervall wurden berechnet. Eine Meta-Regression wurde durchgeführt, um mögliche Quellen der Heterogenität zu identifizieren.

Ergebnisse: Die 16 ausgewählten Studien wiesen einen durchschnittlichen JBI-Score von 77,7% auf und enthüllten Daten von 40.784 mandibulären Frontzähnen (14.278 zentrale Schneidezähne, 14.433 seitliche Schneidezähne und 12.073 Eckzähne). Die Gesamtprävalenz eines zweiten Kanals für zentrale Schneidezähne, seitliche Schneidezähne und Eckzähne betrug 20,4% (15,0%-25,7% CI 95%), 25,3% (20,0%-30,7% CI 95%) und 5,9% (4,1%-7,7% CI 95%), jeweils. Männer wiesen signifikant höhere Chancen auf, einen zweiten Kanal sowohl für Schneidezähne (p < 0,05) zu haben. Studien aus Ostasien zeigten niedrigere Anteile eines zweiten Kanals in mandibulären Frontzähnen (p < 0,05).

Schlussfolgerungen: Die Gesamtprävalenz eines zweiten Kanals in den mandibularen zentralen und lateralen Schneidezähnen sowie in den Eckzähnen betrug 20,4 %, 25,3 % bzw. 5,9 %. Die Berechnung der Meta-Analyse ergab Geschlecht und geografische Herkunft der Patienten als mögliche Störfaktoren der Ergebnisproportionen.

Einleitung

Eine gründliche Desinfektion des Pulpenkanalsystems ist eines der Hauptziele bei Wurzelkanalbehandlungen (Sjögren, Figdor, Persson, & Sundqvist, 1997). Komplexere anatomische Konfigurationen, wie z. B. einwurzelige Zähne mit mehreren Kanalsystemen, können jedoch Herausforderungen für eine ordnungsgemäße und effektive Reinigung darstellen (Karabucak, Bunes, Chehoud, Kohli, & Setzer, 2016). Wenn infizierte Wurzelkanäle übersehen und unbehandelt bleiben, können verbleibende Mikroorganismen Krankheiten aufrechterhalten oder verursachen, was die Prognose der endodontischen Behandlung gefährdet. Retrospektive Studien mit begrenztem Sichtfeld der Cone-Beam-Computertomographie (CBCT) haben gezeigt, dass endodontisch behandelte Zähne mit einem übersehenen Kanal 4,38 (Karabucak et al., 2016) bis 6,25 (Costa, Pacheco-Yanes, & Siqueira, 2019) Mal wahrscheinlicher mit apikaler Parodontitis assoziiert waren. Als diagnostisches Werkzeug anerkannt, das die Diagnose und Behandlungsplanung im zahnmedizinischen Bereich revolutioniert hat (Patel et al., 2015), wurde die CBCT-Bildgebung auch als die zuverlässigste Methode angesehen, die in vivo  eingesetzt werden kann, um die Anatomie des Wurzelkanals zu untersuchen (Martins & Versiani, 2018). Diese Methode ermöglicht es, zu relativ niedrigen Kosten den Einfluss verschiedener epidemiologischer Faktoren auf die Morphologie des Wurzelkanalsystems unter Verwendung großer Subpopulationen in verschiedenen geografischen Regionen zu untersuchen (Torres, Jacobs, & Lambrechts, 2015; Martins, Gu, Marques, Francisco, & Carames, 2018a). Zu wissen, inwieweit diese Faktoren die Proportion zusätzlicher Wurzelkanäle in einer bestimmten Zahngruppe beeinflussen könnten, kann den Klinikern helfen, das Vorhandensein komplexerer Morphologien in der klinischen Praxis vorherzusehen.

Bei den mandibulären zentralen und lateralen Schneidezähnen wurde trotz der Tatsache, dass Vertuccis Typ I als die häufigste Anatomie angesehen wird, die Präsenz eines zweiten Wurzelkanals, die durch epidemiologische Studien mit CBCT-Technologie bewertet wurde, mit einer Variabilität von 0,4 % (Martins et al., 2018a) bis 48,1 % (Arslan et al., 2015) berichtet. In diesen Fällen ist Vertuccis Typ III die häufigste Morphologie für beide Schneidezähne (Leoni, Versiani, Pécora, & Sousa-Neto, 2014; Silva, Castro, Nejaim et al., 2016; Zhengyan, Keke, Fei, Yueheng, & Zhi, 2016). Mandibuläre Eckzähne wurden hauptsächlich als Zähne mit einem einzelnen Wurzelkanal beschrieben (Han, Ma, Yang et al., 2014; Silva, Castro, & Nejaim, 2016), aber der Prozentsatz eines zweiten Wurzelkanals hat sich von 2,4 % (Haghanifar, Moudi, Bijani, & Ghanbarabadi, 2017) bis 31,8 % (Beshkenadze & Chipashvili, 2015) als variabel erwiesen. Frühere Studien berichteten über Geschlechtsunterschiede in der Wurzelgröße der mandibulären lateralen Schneidezähne und Eckzähne (Alvesalo, 2013), wobei Männer längere Wurzeln als Frauen aufwiesen. In einer anderen Studie wurde eine höhere Prävalenz von zweiwurzligen mandibulären Eckzähnen bei Basken im Vergleich zu anderen Regionen nachgewiesen (Scott, Anta, Schomberg, & Rúa, 2013). Es ist jedoch weiterhin unklar, ob Geschlechts- oder ethnische Unterschiede, die an der äußeren Wurzelmorphologie der mandibulären Frontzähne beobachtet werden, einen Einfluss auf ihre innere Anatomie haben.

Angesichts des noch unbekannten Einflusses spezifischer demografischer Faktoren auf die hohe Häufigkeit von mehreren Kanälen in mandibulären Frontzähnen hatte diese Studie zum Ziel, den Einfluss von Geschlecht, geografischer Region und Alter auf die Prävalenz eines zweiten Wurzelkanals in mandibulären Schneidezähnen und Eckzähnen durch eine systematische Überprüfung mit Meta-Analyse der Prävalenzstudien zu bewerten, die CBCT-Bildgebung als analytisches Werkzeug zur Beurteilung der inneren Morphologie dieser Zahngruppen verwendeten. Der Einfluss der Bild-Voxelgröße wurde ebenfalls untersucht. Die Nullhypothesen, die in der vorliegenden Überprüfung getestet werden sollten, waren, dass es keinen Unterschied zwischen (a) Geschlecht, (b) geografischer Region oder (c) Alter hinsichtlich des Anteils eines zweiten Kanals sowohl in mandibulären Schneidezähnen als auch in Eckzähnen gab.

Material und Methoden

Überprüfungsdesign und Registrierung

Diese Überprüfung wurde unter Verwendung der Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analysis (PRISMA) (Moher, Liberati, Tetzlaff, & Altman, 2009) entworfen. Die Methodik wurde im International Prospective Register of Ongoing Systematic Reviews (PROSPERO) (CRD42019120175) registriert.

Datenbanksuchstrategie

Die relevanten Studien wurden in den Datenbanken PubMed, ScienceDirect, Lilacs und Cochrane Collaboration recherchiert, um alle relevanten Arbeiten zur Wurzel- und Wurzelkanalanatomie der mandibulären Frontzähne mithilfe von CBCT zu finden, mit dem Ziel, das Vorhandensein eines zweiten Wurzelkanals zu bestimmen, der in allen Fällen als vorhanden angesehen wurde, in denen kein einzelner Wurzelkanal vorhanden war (wie bei Vertuccis Typ-I-Konfiguration). Die in jeder Datenbank verwendeten Begriffe sind in der ergänzenden Tabelle S1 verfügbar. Fünf endodontisch relevante wissenschaftliche Zeitschriften, nämlich das International Endodontic Journal, das Journal of Endodontics und das Australian Endodontic Journal sowie die evidenzbasierten Zeitschriften Evidence Based Dentistry und Journal of Evidence-Based Dental Practice wurden ebenfalls untersucht. Die bibliografischen Referenzen, die in den zuvor identifizierten Arbeiten vorhanden sind, wurden ebenfalls manuell durchsucht. Zusätzliche nicht identifizierte Studien, einschließlich grauer Literatur oder unveröffentlichter Daten, wurden freundlich per E-Mail bei den Autoren der identifizierten Studien angefragt.

Studienauswahl

Die Auswahl der endgültigen Gruppe von Studien, die in die vorliegende Forschung einbezogen werden sollen, erfolgte in einem dreistufigen Bewertungsprozess. Zunächst wurden die Titel und Abstracts überprüft und gemäß den Ein- und Ausschlusskriterien als relevant oder irrelevant klassifiziert. Danach wurde der Volltext der relevanten Studien bewertet und neu gekennzeichnet. Schließlich wurden alle relevanten Manuskripte kritisch auf ihre wissenschaftliche Qualität bewertet.

Kritische Bewertung

Die kritische Bewertungsbeurteilung wurde unter Berücksichtigung des Joanna Briggs Institute (JBI) Kritische Bewertungswerkzeugs für systematische Übersichten von Prävalenzstudien durchgeführt. Zwei Gutachter (JM und DM) führten eine unabhängige Bewertung jeder Studie durch und bewerteten die JBI-Fragen mit: „ja“, „nein“, „unklar“ oder „nicht anwendbar“. Die „ja“-Antworten wurden verwendet, um die Endbewertung jedes Papiers zu bestimmen. Basierend auf den vorab festgelegten Einschlusskriterien (Tabelle 1) wurden die Arbeiten als „hohes“ Risiko für Verzerrungen (RoB) (Bewertungen gleich oder unter 49 %), „mäßiges“ RoB (Bewertungen von 50 % bis 69 %) oder „niedriges“ RoB (Bewertungen über 70 %) kategorisiert (Saletta, Garcia, Carames, Schliephake, & Marques, 2019). Ein Inter-Observer-Reliabilitätstest zwischen beiden Gutachtern wurde durchgeführt (Zusätzliche Tabelle S2). Ein Wert von 0,61 wurde als gute Übereinstimmung angesehen, und abweichende Bewertungen wurden diskutiert, bis ein endgültiger Konsens erzielt wurde. Die Suche wurde von Mai 2018 bis Januar 2019 durchgeführt und später bis Oktober 2019 aktualisiert. Studien, die von Januar 1990 bis September 2019 veröffentlicht wurden, wurden ohne Sprachbeschränkungen behandelt.

Statistische Analyse

Der globale Anteil an zweiten Kanälen wurde gemäß den in den akzeptierten Studien genannten Prozentsätzen bestimmt. Die Daten wurden mit einem Random-Effects-Modell verarbeitet. Die Software OpenMeta [Analyst] v. 10.10 wurde verwendet, um die analytische Analyse durchzuführen. Die endgültigen Ergebnisse wurden als Odds Ratio (OR) Wald-Diagramme und 95% Konfidenzintervall (CI) Anteile angezeigt. Die Heterogenität der Studien wurde mit Tau² bestimmt. Der Q-Cochran-Test und die I²-Statistik wurden verwendet, um die statistische Heterogenität der vorgeschlagenen Ergebnisse zu messen (niedrig [25%], moderat [50%] und hoch [75%]). Eine signifikante Heterogenität wurde als vorhanden angesehen, wenn der I²-Wert gleich oder über 50% lag (Higgins & Thompson, 2002; Higgins, 2011). Eine Meta-Regression-Analyse wurde durchgeführt, um mögliche Quellen der Heterogenität zu verstehen. Die statistische Signifikanz wurde auf 5% festgelegt.

Ergebnisse

Achtunddreißig relevante Studien wurden durch manuelle (n = 3) und elektronische Datenbank (n = 35) Suchen identifiziert. Die Rücklaufquote der E-Mails von den Autoren betrug 23,1 % (6 Antworten aus 26 E-Mails) und 2 weitere Arbeiten wurden hinzugefügt. Aus einer vollständigen textlichen Bewertung dieser 40 Arbeiten wurden 24 ausgeschlossen (Ausschlüsse sind in der Ergänzungstabelle S3 zusammengefasst) und 16, die einen durchschnittlichen JBI-Score von 77,7 % aufwiesen, wurden in dieser Überprüfung zusammengefasst. Das Flussdiagramm der Suche wird in Abb. 1 präsentiert. Das Veröffentlichungsjahr der ausgewählten Studien lag zwischen 2014 und 2019 und berichtete über Daten von 40.784 mandibularen Zähnen (14.278 zentrale Schneidezähne, 14.433 seitliche Schneidezähne und 12.073 Eckzähne) von 10.926 Patienten (3.401 Männer und 3.911 Frauen). Fünf Studien erwähnten das Verhältnis von Männern zu Frauen nicht. Das durchschnittliche Alter der Patienten betrug 43,1 Jahre (24,8-51,0) und basierte auf 7 Studien, die diese Informationen bereitstellten (Tabelle 2). Die endgültige Umfrage der Studien (n = 16) umfasste Ergebnisse aus 9 Ländern, darunter Belgien, Brasilien, Chile, China, Iran, Israel, Italien, Portugal und die Türkei, und wurde in Englisch (n = 14), Chinesisch (n = 1) und Hebräisch (n = 1) veröffentlicht. Tabelle 2 fasst die globalen Ergebnisse zu den Anteilen eines zweiten Kanals in mandibularen Frontzähnen unter Berücksichtigung der Zahngruppe, des Geschlechts, des Alters, der geografischen Region und der Bildvoxelgröße zusammen.

Prävalenz eines zweiten Wurzelkanals

Die Prävalenz eines zweiten Wurzelkanals in mandibularen Inzisiven wurde in 15 Studien berichtet, während 10 Studien diese Morphologie in mandibularen Canini berichteten (Tabelle 2). Die gepoolte Prävalenz für die zentralen und lateralen Inzisiven betrug 20,4% (15,0%-25,7% CI 95%) bzw. 25,3% (20,0%-30,7% CI 95%), mit hohen Heterogenitätswerten (I² = 99,30% und 98,50%, jeweils), jedoch ohne statistische Signifikanz (p > 0,05) (Abb. 2). Die gepoolten Prozentsätze bezüglich der Anwesenheit eines zweiten Kanals im mandibularen Caninus betrugen 5,9% (4,1%-7,7% CI 95%) mit einer hohen Heterogenität (I² = 94,49%) (Abb. 2).

Zweiter Wurzelkanal und CBCT-Bildvoxelgröße

Die Analyse zeigte einen gleichwertigen Anteil des zweiten Wurzelkanals in den drei Gruppen der mandibularen Frontzähne, wenn Studien mit unterschiedlichen Voxelgrößen verglichen wurden (Abb. 3). Die omnibus p-Werte lagen bei 0,592 (Schneidezahn), 0,546 (seitlicher Schneidezahn) und 0,816 (Eckzahn), wodurch die Bildvoxelgröße als mögliche Quelle der Variation in den Ergebnissen ausgeschlossen wurde.

Zweikanalige Wurzelbehandlung und Geschlecht

Daten über das Vorhandensein eines zweiten Wurzelkanals in unteren Schneidezähnen und Eckzähnen, nach Geschlecht, wurden aus sieben (Liu, Luo, Dou, & Yang, 2014; Kayaoglu, Peker, Gumusok et al., 2015; Silva et al., 2016; Haghanifar et al., 2017; Martins et al., 2018a; Martins, Marques, Francisco, & Carames, 2018b; Shemesh, Kavalerchik, & Levin, 2018) und sechs (Kayaoglu et al., 2015; Silva et al., 2016; Shemesh, Levin, & Katzenell, 2016; Haghanifar et al., 2017; Martins et al., 2018a, 2018b) Studien, jeweils (Tabelle 2). Die Meta-Analyse zeigte einen hohen Prozentsatz eines zweiten Kanals bei Männern (I²-Werte von 90,43%, 99,02% und 97,13% für Eckzähne, zentrale und seitliche Schneidezähne, jeweils), aber es wurde kein statistischer Unterschied zwischen den Geschlechtern in den analysierten Zahngruppen beobachtet (p > 0,05) (Supplemental Figure S1). Diese Arbeiten wurden auch in einem Prävalenz-Odds-Ratio-Waldplot gruppiert, der Männer mit höheren Chancen, einen zweiten Kanal zu haben, signifikant bevorzugte als Frauen (p < 0,05) sowohl bei den mandibulären zentralen Schneidezähnen (OR = 1,517 [1,338-1,720 CI 95%]), was eine sehr niedrige Heterogenität zeigte (Tau² = 0,000; Chi² = 5,890, df = 6 [p = 0,436]; I² = 0%), als auch bei den mandibulären seitlichen Schneidezähnen (OR = 1,257 [1,089-1,450 CI 95%]) mit ebenfalls niedriger Heterogenität (Tau² = 0,008; Chi² = 7,664, df = 6 [p = 0,264]; I² = 21,71%) (Abb. 4). Andererseits zeigte das Geschlechts-Odds-Ratio bei mandibulären Eckzähnen keinen signifikanten Unterschied (p > 0,05) mit hoher Heterogenität (Tau² = 0,236; Chi² = 20,760, df = 5 [p < 0,001]; I² = 75,92%) (Abb. 4).

Die Meta-Regression-Analyse wurde durchgeführt, um zu verstehen, ob Geschlecht und geografische Region als plausible Störvariablen in der Heterogenität des Anteils des zweiten Kanals bei den mandibulären Frontzähnen wirken könnten. In Bezug auf die Geschlechter zeigten die Meta-Regression-Omnibus-p-Werte von 0,419 (zentraler Schneidezahn), 0,512 (lateraler Schneidezahn) und 0,471 (Eckzahn) einen nicht signifikanten Effekt bei der Erklärung der Varianz des Anteils. Darüber hinaus zeigten die geografischen Region-Meta-Regression-Omnibus-p-Werte von < 0,001 (zentraler Schneidezahn) und 0,001 (lateraler Schneidezahn), dass die Region eine Variable ist, die die Heterogenität der Ergebnisse beeinflusst haben könnte. Die geografischen Region-Omnibus-p-Werte für die Eckzahn-Gruppe betrugen 0,129, was diese Variable als mögliche Erklärung für die Variation der erhaltenen Ergebnisse ausschloss.

Zweiter Wurzelkanal und geografische Region

Der höchste Prozentsatz eines zweiten Wurzelkanals in mandibularen Frontzähnen wurde in Europa beobachtet (Schneidezahn: 36,8% [24,4%- 49,3% CI 95%]; seitlicher Schneidezahn: 37,5% [27,8%-47,2% CI 95%]; Eckzahn: 9,8% [8,2%-11,5% CI 95%]) und der niedrigste in Ostasien (Schneidezahn: 7,6% [4,0%-11,3% CI 95%]; seitlicher Schneidezahn: 17,2% [11,0%-23,4% CI 95%]; Eckzahn: 4,1% [2,8%-5,5% CI 95%]), mit statistischen Unterschieden zwischen diesen Regionen (Abb. 5). Nach der Zusammenführung der Forschungsdaten in asiatischen vs. nicht-asiatischen Walddiagrammen war es möglich, niedrigere Anteile eines zweiten Wurzelkanals in allen Gruppen der mandibularen Frontzähne der asiatischen Populationen zu beobachten, mit einem statistischen Unterschied in der Gruppe der Schneidezähne (p < 0,05) (Zusätzliche Abbildung S2). Ein insgesamt I²-Wert von über 90% wurde in der regionalen Metaanalyse beobachtet.

Die omnibus p-Werte der geografischen Regionen Meta-Regression lagen bei < 0.001 (zentrale Schneidezähne), 0.005 (seitliche Schneidezähne) und 0.047 (Eckzähne), während die omnibus p-Werte der Asiaten vs. Nicht-Asiaten bei < 0.001 (zentrale Schneidezähne), 0.004 (seitliche Schneidezähne) und 0.038 (Eckzähne) lagen, was den Ausschluss von Regionen als mögliche Quelle der Heterogenität in den endgültigen Ergebnissen nicht zuließ.

Zweiter Wurzelkanal und Alter

Nur 4 Studien (Zhao, Dong, Wang et al., 2014; Kayaoglu et al., 2015; Martins et al., 2018a; Martins, Ordinola-Zapata, Marques, Francisco, & Carames, 2018c) berichteten über das Alter der Patienten. Daher wurden die Daten aller mandibulären Frontzähne in einer einzigartigen und großen Stichprobe zusammengefasst, die in 15 verschiedenen Altersintervallen enthalten war, in einem Forest-Plot zusammengefasst und einer Meta-Regression unterzogen (Supplemental Figure S3). Der Medianwert des Alters wurde berechnet, um ihn als kontinuierliche Variable zu erhalten. Die visuelle Analyse sowohl des Forest-Plots als auch der Meta-Regression-Diagramme zeigte einen äquivalenten Anteil eines zweiten Wurzelkanals über die Jahre, und der omnibus p-Wert der Alters-Meta-Regression von 0.614 zeigte einen nicht signifikanten Effekt in der Anteilsvariation. Eine Meta-Regression der geografischen Region wurde ebenfalls durchgeführt, und die omnibus p-Werte von < 0.001 erlaubten nicht den Ausschluss von Regionen als mögliche Quelle der Heterogenität.

Diskussion

Die Anwesenheit eines zweiten Wurzelkanals in den mandibularen Frontzähnen ist in der vorherigen Literatur gut dokumentiert. Ex vivo-Forschung zur inneren Morphologie dieser Zahngruppen unter Verwendung konventioneller Methoden oder aktueller Technologien wie Mikro-CT hat eine prozentuale Häufigkeit von zwei Kanälen ergeben, die von 0,3% (Madeira & Hetem, 1973) bis 67,5% (Sert & Bayirli, 2004) für mandibulare Schneidezähne und von 1,7% (Pécora, Sousa Neto, & Saquy, 1993) bis 24% (Sert & Bayirli, 2004) für mandibulare Eckzähne variiert. Obwohl diese breite Variation mit rassischen Unterschieden und demografischen Faktoren in Zusammenhang stehen könnte, muss darauf hingewiesen werden, dass die inhärenten methodologischen Einschränkungen dieser Studien, die in der Regel Stichprobengrößen von nicht mehr als 200 umfassen, bei der Interpretation dieser Ergebnisse berücksichtigt werden müssen. In der Forschung kann eine kleine Stichprobengröße die Zuverlässigkeit des Ergebnisses beeinträchtigen, da sie zu einer höheren Variabilität führt, was es schwieriger macht, zwischen einem echten Effekt und zufälliger Variation zu unterscheiden. Daher überwindet die vorliegende Studie diese Einschränkungen, indem sie relevante und originale Daten offenbart, die durch einen genaueren methodologischen Ansatz zur Analyse des Einflusses der relevantesten demografischen Faktoren auf diese morphologische Variation der mandibularen Frontzähne gewonnen wurden. Tatsächlich umfasste die vorliegende systematische Überprüfung die Bewertung einer großen Anzahl von Zähnen (ungefähr 13.000 Zähne pro Gruppe), die aus in vivo-Studien verschiedener Populationen unter Verwendung der aktuellen nicht-invasiven CBCT-Technologie gewonnen wurden. Folglich tendiert das Ergebnis aufgrund der epidemiologischen Natur der ausgewählten Querschnittsstudien dazu, der realen klinischen Situation näher zu kommen.

Insgesamt zeigte die Analyse der Daten einen höheren durchschnittlichen Anteil an zweiten Wurzelkanälen in den mandibularen seitlichen Schneidezähnen (25,3 %; 20,0 % - 30,7 %), gefolgt von den zentralen Schneidezähnen (20,4 %; 15,0 % - 25,7 %) und den Eckzähnen (5,9 %; 2,4 - 10,3 %) (Tabelle 2). Obwohl kein Unterschied im durchschnittlichen globalen Ergebnis der mandibularen Schneidezähne festgestellt wurde, waren ihre Ergebnisse signifikant höher als die der mandibularen Eckzähne. Interessanterweise kann dieser Unterschied nicht aus einer embryologischen Perspektive erklärt werden, da mandibulare Schneidezähne und Eckzähne als zwei-Wurzel-Komponenten entwickelt werden (Nanci & Ten Cate, 2013). Andererseits ist die Wurzelmorphologie der mandibularen Schneidezähne im Vergleich zu den Eckzähnen völlig unterschiedlich. Das Vorhandensein einer abgeflachten Wurzelform, die mit einer hohen prozentualen Häufigkeit von radikulären Rillen assoziiert ist, könnte die berichteten Ergebnisse erklären, da diese Merkmale mit der Entwicklung von Doppelkanälen in anderen mandibularen Zähnen in Verbindung gebracht wurden (Gu, Zhang, & Liao, 2013; Boschetti, Silva-Sousa, & Mazzi-Chaves, 2017). Die vorliegenden Ergebnisse waren auch mit hohen Heterogenitätswerten innerhalb jeder Zahngruppe assoziiert (I² > 94 %) (Abb. 2), was teilweise durch die Heterogenität der demografischen Daten zwischen den Studien erklärt werden könnte. Darüber hinaus wurde unter Berücksichtigung der Meta-Regression-Analyse (Abb. 3) und der Ergebnisse des omnibus p-Werts die Voxelgröße der ausgewählten Studien (zwischen 125 und 200 μm, gemäß den Einschlusskriterien) als mögliche Quelle der Heterogenität ausgeschlossen. Obwohl die Identifizierung des zweiten Hauptwurzelkanals in mandibularen Frontzähnen mittels CBCT-Bildgebung sowohl bei 125 μm als auch bei 200 μm Voxelgrößen ähnlich zu sein scheint, ist es wichtig zu betonen, dass mit niedrigeren Voxelgrößen klarere Bilder zu erwarten sind.

Die Walddiagramme, die die Anteile von zweiten Wurzelkanälen zwischen den Geschlechtern (Abb. 4 und S1) und zwischen geografischen Regionen (Abb. 5) vergleichen, zeigten eine Tendenz zu niedrigeren Prozentsätzen eines zweiten Kanals in den mandibulären Frontzähnen von Frauen und in der chinesischen Bevölkerung. Obwohl kein signifikanter Unterschied in den durchschnittlichen Anteilen zwischen Männern und Frauen in allen Zahngruppen festgestellt wurde (Abbildung S1), wurde statistische Signifikanz in der Berechnung des Odds Ratios zwischen den Geschlechtern für beide Schneidezähne beobachtet, wobei Männer eine um 1,517 und 1,257 höhere Wahrscheinlichkeit aufwiesen, einen zweiten Wurzelkanal zu haben als Frauen für zentrale und seitliche Schneidezähne, respektive. Ungeachtet des nicht signifikanten Unterschieds in den Anteilen der Walddiagramme der Geschlechter deuten die hohen Heterogenitätswerte, die für beide Schneidezähne beobachtet wurden (I² > 97%), darauf hin, dass diese Analyse von anderen Faktoren wie der geografischen Region beeinflusst werden könnte. Der sehr niedrige Heterogenitätswert, der durch die Odds Ratio Walddiagramme festgestellt wurde (I² < 22% für beide Schneidezahn-Gruppen), deutet jedoch darauf hin, dass dieser signifikante Unterschied fast ausschließlich aus der Geschlechtsbedingung abgeleitet werden könnte. In Bezug auf den geografischen Faktor hatten einige Regionen eine begrenzte Anzahl von Studien, die zusammengefasst werden konnten, weshalb die Entscheidung, Asiaten gegen Nicht-Asiaten zu gruppieren, größere Stichprobengrößen für den Vergleich lieferte. Laut der Meta-Analyse (Abbildung S2) zeigte China (asiatische Gruppe) eine Tendenz zu einer niedrigeren Prävalenz von zweiten Wurzelkanälen in allen Gruppen der mandibulären Frontzähne im Vergleich zu nicht-asiatischen Gruppen. Daher wurden die erste und zweite Nullhypothese verworfen. Leider deckt diese systematische Überprüfung nur zwei Bevölkerungsgruppen (Sino-Amerikaner und westliche Eurasier) von fünf der größten Gruppen der Welt ab, einschließlich Subsahara-Afrika, Sunda und Sahul-Pazifikbevölkerungen, da Informationen zur Wurzelkanalanatomie begrenzt und/oder nicht verfügbar sind. Als Vertreter von Sundaland berichtete jedoch eine aktuelle Studie in einer malaysischen Subpopulation (Pan et al., 2019) von einer prozentualen Häufigkeit eines zweiten Wurzelkanals in mandibulären zentralen und seitlichen Schneidezähnen von 5,1% bzw. 12,2%, was die für die östlichen Bevölkerungen berichtete Tendenz bestätigt. Diese Studie wurde jedoch nicht in die Analyse einbezogen, da die Voxelgröße von 250 μm nicht den Einschlusskriterien entsprach.

Die Morphologie des Wurzelkanalsystems ist im Laufe der Jahre aufgrund pathologischer und/oder physiologischer Situationen Veränderungen unterworfen. Die Veränderung durch die natürliche physiologische Alterung geschieht normalerweise aufgrund der Ablagerung von Sekundärdentin, die tendenziell beginnt, sobald der Zahn durchbricht und in Okklusion gerät (Johnstone & Parashos, 2015). Folglich zeigen jüngere Patienten traditionell große einzelne Wurzelkanäle und Pulpenkammern, während ältere dazu neigen, schärfer definierte und engere Wurzelkanäle aufzuweisen (Gani, Boiero, & Correa, 2014). Es gibt auch andere pathologische oder iatrogene Faktoren, die die Dentinablagerung verändern können, einschließlich okklusaler Traumata, Parodontalerkrankungen, kariöser Läsionen oder tiefgreifender restaurativer Verfahren (Thomas, Moule, & Bryant, 1993). Mit anderen Worten, physiologische und pathologische Veränderungen im Pulpengewebe aufgrund des Alterns neigen dazu, die Form des Kanals neu zu gestalten, wodurch er enger und definierter wird. Laut Peiris und Kollegen (Peiris, Pitakotuwage, Takahashi, Sasaki, & Kanazawa, 2008) erfolgt die Entwicklung der Wurzelkanalform in 3 Phasen. In der ersten Phase (Altersgruppen zwischen 6-15 Jahren) sind die Wurzelkanäle größtenteils groß. Dann begann sich die Kanalform aufgrund der Ablagerung von Sekundärdentin zu verändern. In der letzten Phase (Altersgruppen über 21 Jahre) ist die Differenzierung abgeschlossen und die endgültige Konfiguration des Wurzelkanalsystems kann beobachtet werden. Es wurde jedoch berichtet, dass Veränderungen im Pulpen-Dentin-Komplex während des Lebens auftreten, die Analyse von Wald-Diagrammen und Meta-Regression-Grafiken in dieser Studie (Abbildung S3) zeigte einen fast konstanten Anteil an sekundären Wurzelkanälen in den mandibulären Frontzähnen, und der Alters-Meta-Regression-Omnibus-p-Wert schloss diesen Faktor als Erklärung für die Heterogenität aus. In Übereinstimmung mit den vorliegenden Ergebnissen wurde beobachtet, dass das Vorhandensein von Verkalkungen (Dentikel und dystrophische Verkalkungen) in den mandibulären Frontzähnen nicht mit dem Alter des Patienten in Zusammenhang stand (Seltzer, Soltanoff, Bender, & Ziontz, 1966). Darüber hinaus ist es relevant, dass die bedeutendsten Veränderungen des Wurzelkanalraums im Übergang von der Kindheit zur Jugend auftreten (Peiris et al., 2008; Thomas et al., 1993), eine Altersgruppe, die in den Prävalenzstudien mit CBCT nicht häufig bewertet wird. Folglich, obwohl Veränderungen im Pulpen-Dentin-Komplex zu einer Verengung des Kanals führen könnten, ist es unwahrscheinlich, dass sie die Kanal-Konfiguration der mandibulären Frontzähne bei älteren Patienten signifikant verändern, was die vorliegenden Ergebnisse erklären könnte. Daher wurde unter Berücksichtigung der vorliegenden Überprüfung der Alters-Meta-Analyse und der Meta-Regression die dritte Nullhypothese akzeptiert.

Obwohl sehr begrenzte Informationen über Geschlechtsdimorphismus und geografische oder ethnische Unterschiede bei den mandibulären Frontzähnen vorliegen, wurden metrische (wie Wurzelänge oder Volumen) und nicht-metrische (wie linguale Rillen oder das Vorhandensein von Höckern) Parameter in Bezug auf andere Zähne sowohl in der Anthropologie (Noss, Scott, Potter, Dahlberg, & Dahlberg, 1983) als auch in der Forensik (Capitaneanu, Willems, & Thevissen, 2017) intensiv diskutiert. Ethnische Merkmale könnten durch die Routen erklärt werden, die der prähistorische Mensch während seiner weltweiten Besiedlung eingeschlagen hat (Hanihara, 2013), was Unterschiede in der phänotypischen Evolution aufgrund mehrerer natürlicher Selektionskräfte wie Wettertemperatur, Ernährung, genetische Faktoren (Mizoguchi, 2013), hormonelle Aktivität oder sogar postnatale Funktionsmodifikationen (Yaacob, Nambiar, & Naidu, 1996) induziert haben könnte. Folglich könnte die Hypothese aufgestellt werden, dass die in der Morphologie der Zähne in verschiedenen geografischen Lagen und Geschlechtern beobachteten Variationen auch die Konfiguration des Wurzelkanals beeinflussen könnten, was die Unterschiede zwischen asiatischen und nicht-asiatischen Populationen hinsichtlich des Anteils eines zweiten Wurzelkanals bei mandibulären Frontzähnen erklären könnte. Darüber hinaus scheinen, obwohl Geschlechtsunterschiede zuvor am Eckzahn berichtet wurden (Alvesalo, 2013), hauptsächlich in Bezug auf Wurzelform und -länge, diese Variationen keinen Einfluss auf die innere Morphologie zu haben, wie die vorliegende Überprüfung zeigt.

In dieser systematischen Überprüfung wurden die einbezogenen Arbeiten einer kritischen Bewertung mit dem JBI Critical Appraisal Tool unterzogen, und kein Teilnehmer wurde ausgeschlossen, solange er die Einschlusskriterien erfüllte (Tabelle 1). Jede Studienbewertung konnte von 0 % bis 100 % reichen, je nach Anzahl der positiven JBI-Antworten („ja“). Dieser Ansatz ermöglichte es, zu verstehen, ob eine Möglichkeit von Verzerrungen im Studiendesign, in der Durchführung oder in der Analyse vorhanden war. Sechs Studien wurden aufgrund eines hohen RoB ausgeschlossen (Tabelle S3). Von den 16 befragten Studien wurden 5 als moderat RoB klassifiziert (Haghanifar et al., 2017; Liu et al., 2014; Silva et al., 2016; Martínez, Torres, & Jacobs, 2018; Obino et al., 2019), während alle anderen einen niedrigen RoB aufwiesen. Die hohe Heterogenität, die in einigen der Metaanalysen (Abbildung 2, 5 und S1) festgestellt wurde, könnte durch die Merkmale der Stichprobe, Verzerrungen oder Methoden zur Bewertung der Ergebnisse erklärt werden. Tatsächlich wurde in dieser Studie eine zweistufige Heterogenitätsbewertung durchgeführt. Zunächst wurde das JBI Critical Appraisal Tool verwendet, um die identifizierten Studien zu bewerten und die mit hohem RoB auszuschließen. Anschließend wurde eine Stratifikation der Variablen durchgeführt, um das Heterogenitätsgewicht zu bewerten. Als Ergebnis der kritischen Bewertung erhöhte sich die Qualität der einbezogenen Studien, was eine höhere Zuverlässigkeit der gesammelten Daten gewährleistete und zu einer höheren internen Validität der befragten Studien beitrug. Daher kann diese Überprüfung unter Berücksichtigung der JBI-Evidenzstufen als Level 4a (systematische Überprüfung von beschreibenden Studien) klassifiziert werden.

Die Bewertung der Prävalenz in vivo Studien allein kann als eine der Stärken der vorliegenden systematischen Überprüfung angesehen werden, da sie dazu neigt, die aktuellen Ergebnisse an die klinischen Gegebenheiten anzunähern. Darüber hinaus ist die Hauptanwendbarkeit der Überprüfungsbeweise mit diesem Ansatz zur klinischen Praxis verbunden und mit der Möglichkeit, je nach demografischen Merkmalen des Patienten komplexere oder weniger komplexe Morphologien zu erwarten. Einschränkungen der vorliegenden Studie waren die verfügbare Anzahl von Studien, die sowohl Geschlecht als auch Altersgruppenintervalle ansprechen, was die Stärke der Ergebnisse verringert hat, und, wie bereits erwähnt, die Verfügbarkeit von Studien zur Wurzelkanalanatomie in anderen Bevölkerungsgruppen. Außerdem kann das niedrige Evidenzniveau (Level 4a), das mit dem Fokus auf systematische Überprüfungen von Beobachtungsstudien verbunden ist, die Präsenz von gewisser Heterogenität in den einbezogenen Studien und die Unmöglichkeit, eine visuelle Analyse des Trichterdiagramms zur Bewertung von Publikationsbias aufgrund unzureichender Studien durchzuführen, ebenfalls als methodologische Einschränkungen betrachtet werden. Folglich sollte die Extrapolation der Überprüfungsergebnisse auf die globale Bevölkerung (externe Validität) mit Vorsicht erfolgen, da die Ergebnisse anscheinend mit spezifischen Bevölkerungsmerkmalen verbunden sind.

Als Empfehlung für zukünftige Forschungen sollten in weiteren Querschnittsstudien Checklisten für das Studiendesign verwendet werden, um die Methodik zu stärken und das Risiko von Bias (RoB) zu verringern. Zukünftige Studien sollten auch eine klare Beschreibung der Patientendemografie enthalten, da dies anscheinend das Ergebnis beeinflusst, und es sollten weitere Studien durchgeführt werden, die Geschlechter- und Altersgruppen vergleichen. Daher wäre es ratsam, Richtlinien zu entwickeln, um Querschnittsstudien zur Morphologie von Wurzeln und Wurzelkanälen verschiedener Zahnarten durchzuführen.

Schlussfolgerungen

Der globale Anteil eines zweiten Kanals in den mandibulären zentralen und lateralen Schneidezähnen sowie in den Eckzähnen betrug 20,4 %, 25,3 % und 5,9 %. Die Berechnung der Meta-Analyse ergab Geschlecht und geografische Herkunft der Patienten als mögliche Störfaktoren der Ergebnisanteile. Das Wissen um diese präoperativen Variablen kann dem Kliniker helfen, komplexere anatomische Konfigurationen der Wurzelkanäle in der klinischen Praxis vorherzusehen.

Autoren: Jorge N.R. Martins, Duarte Marques, Emmanuel João Nogueira Leal Silva, João Caramês, António Mata, Marco A. Versiani

Referenzen:

1. Alvesalo, L. (2013). Der Ausdruck menschlicher Geschlechtschromosomengene im oralen und kraniofazialen Wachstum. In G. R. Scott, & J. Irish (Hrsg.). Anthropologische Perspektiven zur Zahnform. Genetik, Evolution, Variation (S. 92–107). (1. Aufl.). New York: Cambridge University Press.
2. Arslan, H., Ertas, H., Ertas, E., Kalabalık, F., Saygılı, G., & Çapar, I. (2015). Bewertung der Wurzelkanalkonfiguration von mandibulären Schneidezähnen mit Cone-Beam-Computertomographie in einer türkischen Bevölkerung. Journal of Dental Sciences, 10, 359–364.
3. Beshkenadze, E., & Chipashvili, N. (2015). Anatomisch-morphologische Merkmale des Wurzelkanalsystems in der georgischen Bevölkerung – Studie mit Cone-Beam-Computertomographie. Georgian Medical News, 247, 7–14.
4. Boschetti, E., Silva-Sousa, Y. T. C., Mazzi-Chaves, J. F., et al. (2017). Mikro-CT-Bewertung der Wurzel- und Kanalmorphologie von mandibulären ersten Prämolaren mit radikulären Rillen. Brazilian Dental Journal, 28, 597–603.
5. Capitaneanu, C., Willems, G., & Thevissen, P. (2017). Eine systematische Übersicht über odontologische Geschlechtsbestimmungsmethoden. Journal of Forensic Odontostomatology, 2, 1–19.
6. Costa, F., Pacheco-Yanes, J., Siqueira, J., Jr, et al. (2019). Zusammenhang zwischen verpassten Kanälen und apikaler Parodontitis. International Endodontic Journal, 52, 400–406.
7. Gani, O., Boiero, C., Correa, C., et al. (2014). Morphologische Veränderungen im Zusammenhang mit dem Alter in mesialen Wurzelkanälen permanenter mandibulärer erster Molaren. Acta Odontologica Latinoamericana, 27, 105–109.
8. Gu, Y., Zhang, Y., & Liao, Z. (2013). Wurzel- und Kanalmorphologie von mandibulären ersten Prämolaren mit radikulären Rillen. Archives of Oral Biology, 58, 1609–1617.
9. Haghanifar, S., Moudi, E., Bijani, A., & Ghanbarabadi, M. (2017). Morphologische Bewertung der Wurzelkanäle mandibulärer Frontzähne mit CBCT. Acta Medica Academica, 46, 85–93.
10. Han, T., Ma, Y., Yang, L., Chen, X., Zhang, X., & Wang, Y. (2014). Eine Studie zur Wurzelkanalmorphologie von mandibulären Frontzähnen unter Verwendung von Cone-Beam-Computertomographie in einer chinesischen Subpopulation. Journal of Endodontics, 40, 1309–1314.
11. Hanihara, T. (2013). Geografische Struktur der zahnmedizinischen Variation in den wichtigsten menschlichen Populationen der Welt. In R. Scott, & J. Irish (Hrsg.). Anthropologische Perspektiven zur Zahnform. Genetik, Evolution, Variation (S. 479–509). (1. Aufl.). New York: Cambridge University Press.
12. Higgins, J. P. (2011). Cochrane-Handbuch für systematische Übersichten von Interventionen. John Wiley & Sons.
13. Higgins, J. P., & Thompson, S. G. (2002). Quantifizierung der Heterogenität in einer Metaanalyse. Statistics in Medicine, 21, 1539–1558.
14. Johnstone, M., & Parashos, P. (2015). Endodontie und der alternde Patient. Australian Dental Journal, 60, 20–27.
15. Karabucak, B., Bunes, A., Chehoud, C., Kohli, M. R., & Setzer, F. (2016). Prävalenz der apikalen Parodontitis bei endodontisch behandelten Prämolaren und Molaren mit unbehandeltem Kanal: Eine Studie mit Cone-Beam-Computertomographie. Journal of Endodontics, 42, 538–541.
16. Kayaoglu, G., Peker, I., Gumusok, M., Sarikir, C., Kayadugun, A., & Ucok, O. (2015). Wurzel- und Kanalsymmetrie in den mandibulären Frontzähnen von Patienten in einer Zahnarztpraxis: CBCT-Studie. Brazilian Oral Research, 29.
17. Leoni, G. B., Versiani, M. A., Pécora, J. D., & Sousa-Neto, M. D. (2014). Mikro-Computertomographische Analyse der Wurzelkanalmorphologie von mandibulären Schneidezähnen. Journal of Endodontics, 40, 710–716.
18. Lin, Z., Hu, Q., Wang, T., et al. (2014). Verwendung von CBCT zur Untersuchung der Wurzelkanalmorphologie von mandibulären Schneidezähnen. Surgical and Radiological Anatomy, 36, 877–882.
19. Liu, J., Luo, J., Dou, L., & Yang, D. (2014). CBCT-Studie zur Wurzel- und Kanalmorphologie permanenter mandibulärer Schneidezähne in einer chinesischen Bevölkerung. Acta Odontologica Scandinavica, 72, 26–30.
20. Madeira, M. C., & Hetem, S. (1973). Inzidenz von Bifurkationen in mandibulären Schneidezähnen. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology, 36, 589–591.
21. Martínez, I., Torres, A., Jacobs, R., et al. (2018). Wurzelkanalmorphologie von mandibulären Schneidezähnen unter Verwendung von Cone-Beam-Computertomographie in zwei Bevölkerungsstichproben: Eine Querschnittsstudie. Austin Journal of Radiology, 5 id1083.
22. Martins, J. N. R., Gu, Y., Marques, D., Francisco, H., & Carames, J. (2018a). Unterschiede in der Wurzel- und Wurzelkanalmorphologie zwischen asiatischen und weißen ethnischen Gruppen, analysiert durch Cone-Beam-Computertomographie. Journal of Endodontics, 44, 1096–1104.
23. Martins, J. N. R., Marques, D., Francisco, H., & Carames, J. (2018b). Geschlechtseinfluss auf die Anzahl der Wurzeln und die Konfiguration des Wurzelkanalsystems in menschlichen permanenter Zähne einer portugiesischen Subpopulation. Quintessence International, 49, 103–111.
24. Martins, J. N. R., Ordinola-Zapata, R., Marques, D., Francisco, H., & Carames, J. (2018c). Unterschiede in der Konfiguration des Wurzelkanalsystems in menschlichen permanenten Zähnen innerhalb verschiedener Altersgruppen. International Endodontic Journal, 51, 931–941.
25. Martins, J. N. R., & Versiani, M. (2018). CBCT und Mikro-CT zur Untersuchung der Wurzelkanalanatomie. In M. Versiani, B. Basrani, & M. Sousa-Neto (Hrsg.). Die Wurzelkanalanatomie im permanenten Gebiss (S. 89–180). Schweiz: Springer International Publishing.
26. Mirhosseini, F., Tabrizizadeh, M., Nateghi, N., Rad, E., Derafshi, A., Ahmadi, B., et al. (2019). Bewertung der Wurzelkanalanatomie in mandibulären Schneidezähnen unter Verwendung der CBCT-Bildgebungstechnik in einer iranischen Bevölkerung. Journal of Dentistry (Shïrãz, Iran), 20, 24–29.
27. Mizoguchi, Y. (2013). Signifikante zwischenpopulationale Assoziationen zwischen zahnmedizinischen Merkmalen und Umweltfaktoren gefunden. In R. Scott, & J. Irish (Hrsg.). Anthropologische Perspektiven zur Zahnform. Genetik, Evolution, Variation (S. 108–125). (1. Aufl.). New York: Cambridge University Press.
28. Moher, D., Liberati, A., Tetzlaff, J., & Altman, D. G. (2009). Bevorzugte Berichterstattung von Elementen für systematische Übersichten und Metaanalysen: die PRISMA-Erklärung. PLoS Medicine, 6, e1000097.
29. Nanci, A., & Ten Cate, A. R. (2013). Ten Cates orale Histologie: Entwicklung, Struktur und Funktion (8. Aufl.). St. Louis: Elsevier.
30. Noss, J. F., Scott, G. R., Potter, R. H., Dahlberg, A. A., & Dahlberg, T. (1983). Der Einfluss des Dimorphismus der Kronengröße auf Geschlechtsunterschiede im Carabelli-Merkmal und dem distalen zusätzlichen Grat des Caninus beim Menschen. Archives of Oral Biology, 28, 527–530.
31. Obino, F., Di Nardo, D., Quero, L., Miccoli, G., Gambarini, G., Testarel, L., et al. (2019). Symmetrie der Wurzel- und Wurzelkanalmorphologie von mandibulären Schneidezähnen: Eine Cone-Beam-Computertomographie-Studie in vivo. Journal of Clinical and Experimental Dentistry, 11, e527–33.
32. Pan, J., Parolia, A., Chuah, S., Bhatia, S., Mutalik, S., & Pau, A. (2019). Wurzelkanalmorphologie permanenter Zähne in einer malaysischen Subpopulation unter Verwendung von Cone-Beam-Computertomographie. BMC Oral Health, 19, 14.
33. Patel, S., Durack, C., Abella, F., Shemesh, H., Roig, M., & Lemberg, K. (2015). Cone-Beam-Computertomographie in der Endodontie - eine Übersicht. International Endodontic Journal, 48, 3–15.
34. Pécora, J. D., Sousa Neto, M. D., & Saquy, P. C. (1993). Innere Anatomie, Richtung und Anzahl der Wurzeln und Größe der menschlichen mandibulären Canini. Brazilian Dental Journal, 4, 53–57.
35. Peiris, H. R., Pitakotuwage, T. N., Takahashi, M., Sasaki, K., & Kanazawa, E. (2008). Wurzelkanalmorphologie von mandibulären permanenten Molaren in verschiedenen Altersgruppen. International Endodontic Journal, 41, 828–835.
36. Saletta, J. M., Garcia, J. J., Carames, J. M. M., Schliephake, H., & Marques, D. N. (2019). Qualitätsbewertung systematischer Übersichten zur vertikalen Knochenregeneration. International Journal of Oral Maxillofacial Surgery, 48, 364–372.
37. Scott, R., Anta, A., Schomberg, R., & Rúa, C. (2013). Baskische Zahnform und das „Eurodont“-Zahnmustern. In G. R. Scott, & J. Irish (Hrsg.). Anthropologische Perspektiven zur Zahnform. Genetik, Evolution, Variation (S. 296–318). (1. Aufl.). New York: Cambridge University Press.
38. Seltzer, S., Soltanoff, W., Bender, I. B., & Ziontz, M. (1966). Biologische Aspekte der Endodontie: I. Histologische Beobachtungen der Anatomie und Morphologie von Wurzelspitzen und umgebenden Strukturen. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology, 22, 375–385.
39. Sert, S., & Bayirli, G. S. (2004). Bewertung der Wurzelkanalkonfigurationen der mandibulären und maxillären permanenten Zähne nach Geschlecht in der türkischen Bevölkerung. Journal of Endodontics, 30, 391–398.
40. Shemesh, A., Kavalerchik, E., Levin, A., et al. (2018). Bewertung der Wurzelkanalmorphologie von zentralen und lateralen mandibulären Schneidezähnen unter Verwendung von Cone-Beam-Computertomographie in einer israelischen Bevölkerung. Journal of Endodontics, 44, 51–55.
41. Shemesh, A., Levin, A., Katzenell, V., et al. (2016). [Wurzelanatomie und Wurzelkanalmorphologie von mandibulären Canini in der israelischen Bevölkerung]. Refuat Hapeh Vehashinayim (1993), 33, 19–23.
42. Silva, E., Castro, R., Nejaim, Y., et al. (2016). Bewertung der Wurzelkanalkonfiguration von maxillären und mandibulären Frontzähnen unter Verwendung von Cone-Beam-Computertomographie: Eine in-vivo-Studie. Quintessence International, 47, 19–24.
43. Sjögren, U., Figdor, D., Persson, S., & Sundqvist, G. (1997). Einfluss einer Infektion zum Zeitpunkt der Wurzelfüllung auf das Ergebnis der endodontischen Behandlung von Zähnen mit apikaler Parodontitis. International Endodontic Journal, 30, 297–306.
44. Thomas, R. P., Moule, A. J., & Bryant, R. (1993). Wurzelkanalmorphologie von maxillären permanenten ersten Molaren in verschiedenen Altersgruppen. International Endodontic Journal, 26, 257–267.
45. Torres, A., Jacobs, R., Lambrechts, P., et al. (2015). Charakterisierung der Wurzel- und Kanal-morphologie von mandibulären Molaren unter Verwendung von Cone-Beam-Computertomographie und deren Variabilität in belgischen und chilenischen Bevölkerungsstichproben. Imaging Science in Dentistry, 45, 95–101.
46. Yaacob, H., Nambiar, P., & Naidu, M. D. (1996). Rassenspezifische Merkmale menschlicher Zähne mit besonderem Augenmerk auf die mongoloide Dentition. The Malaysian Journal of Pathology, 18, 1–7.
47. Zhao, Y., Dong, Y. T., Wang, X. Y., et al. (2014). [Cone-Beam-Computertomographie-Analyse der Wurzelkanalkonfiguration von 4 674 mandibulären Frontzähnen]. Beijing Da Xue Xue Bao, 46, 95–99.
48. Zhengyan, Y., Keke, L., Fei, W., Yueheng, L., & Zhi, Z. (2016). Cone-Beam-Computertomographie-Studie zur Wurzel- und Kanal-morphologie von mandibulären permanenten Frontzähnen in einer Chongqing-Bevölkerung. Therapeutics and Clinical Risk Management, 12, 19–25.