Minimalinvasive Zugangskavitäten: Spielt die Größe wirklich eine Rolle?

In den letzten Jahren wurden minimalinvasive Behandlungen in allen Bereichen der Medizin aufgrund von Fortschritten in der Mikrosystemtechnik, Nanotechnologie, Lasertheorie und hochauflösenden Bildgebungswerkzeugen für Diagnostik und Anleitung chirurgischer Instrumente angenommen. Die Zahnmedizin folgt diesem Trend selbstverständlich, indem sie beispielsweise neue Wege zur Behandlung von Karies findet, um so viel gesunde Zahnsubstanz wie möglich zu erhalten. Im Kontext der Endodontie wurde ein einflussreicher Vorschlag von Clark & Khademi (2010) gemacht, der die maximale Erhaltung von Dentin während der Präparation des Zugangskavums und der Wurzelkanalformung befürwortete, basierend auf den folgenden Kernargumenten: (i) die logische Überlegung, dass der Gesamtverlust an Dentinmasse zwangsläufig die Fähigkeit des Zahns verringern würde, langfristig intermittierenden Kaudruck zu widerstehen, und (ii) kein künstliches Material das verlorene dentale Gewebe angemessen ersetzen kann (Clark & Khademi 2010). Es ist wichtig zu betonen, dass dieser Vorschlag, wie in anderen medizinischen Bereichen, auf intensiver technischer Ausbildung und Expertise im Zusammenhang mit der Verwendung bestimmter Technologien wie der Cone-Beam-Computertomographie, Vergrößerung, hoher Beleuchtung, Ultraschallspitzen, Bewässerungsgeräten und wärmebehandelten NiTi-Instrumenten basierte.

Von diesem Ausgangspunkt aus wurde das umstrittene Konzept „je mehr Dentin erhalten bleibt, desto besser das Behandlungsergebnis“ von einigen Befürwortern und Influencern im Bereich der Endodontologie religiös verfolgt, was in extrem konservativen Ansätzen gipfelt, die allgemein als „Ninja“- und „Truss“-Zugang bekannt sind. Abgesehen von Nomenklaturproblemen, die mehr als 20 Begriffe zur Bezeichnung ähnlicher Kavitätenentwürfe umfassen und somit Hindernisse für die wissenschaftliche Kommunikation schaffen (Silva et al. 2020), ist es immer angebracht, sich daran zu erinnern, dass die Endodontologie eine auf Wissenschaft basierende Fachrichtung ist oder zumindest sein sollte, die sich nicht auf reine deduktive Schlussfolgerungen stützen kann. Es gibt drei klassische Gründe, warum der klinische Entscheidungsprozess nicht durch Extrapolation oder „gesunden Menschenverstand“ geleitet werden sollte: die Rückschaufehler, das übermäßige Selbstvertrauen in die eigene Urteilsfähigkeit und unsere gewohnheitsmäßige Tendenz, unrealistische Muster in zufälligen Ereignissen wahrzunehmen. Andererseits ist fundierte wissenschaftliche Evidenz in der Lage, unser fehlerhaftes Verständnis zu korrigieren und uns einen ungefilterten Blick auf die Realität zu bieten. Das gesagt, bleiben auch nach 10 Jahren seit dem ersten Vorschlag, minimalinvasive Konzepte in der Endodontologie anzuwenden, zwei kritische Fragen bestehen: (i) wie stark ist die Evidenz, die die Vorbereitung minimalinvasiver Zugangskavitäten unterstützt? und (ii) sind minimalinvasive Zugangskavitäten in der Lage, die langfristige Gesundheit und das Überleben von Zähnen zu verbessern?

Diese Fragen sind nicht leicht zu beantworten, und schlüssige Antworten sind derzeit nicht verfügbar. Die meisten Laborstudien unterstützen jedoch nicht die Behauptung, dass minimal invasive Zugangspräparationen die Bruchfestigkeit von wurzelgefüllten Zähnen besser erhalten als eine konventionelle Zugangshöhle. Tatsächlich scheinen die negativen Auswirkungen von minimalen Zugangshöhlen in Bezug auf die Lage der Kanaleingänge sowie die Qualität der chemomechanischen Kanalpräparation und Füllverfahren die wahrgenommenen Vorteile zu überwiegen (Saygili et al.2018, Rover et al.2020, Silva et al.2020, Vieira et al.2020). Darüber hinaus wurden iatrogene Abweichungen, Instrumentenbrüche und Zahnverfärbungen ebenfalls als potenzielle Folgen von extrem minimalen Zugangspräparationen berichtet (Alovisi et al. 2018, Marchesan et al.2018, Silva et al. 2020). Leider gibt es keine klinischen Studien, die die Heilungsrate von Zähnen verfolgt haben, die mit einem minimal invasiven Ansatz behandelt wurden, und daher gibt es keine Beweise, die die Behauptung unterstützen, dass konservative Zugangshöhlen die Langzeitüberlebensrate von wurzelgefüllten Zähnen verbessern würden.

Trotz dieses Mangels an klinischen Beweisen stützen Befürworter minimalinvasiver Zugangskavitäten ihr Argument auf die wirtschaftliche Überlegung, Dentin zu sparen, während sie der möglichen unzureichenden Desinfektion und Debridement, die aus diesem Ansatz in infizierten Wurzelkanälen resultieren, weniger Aufmerksamkeit schenken. Dieses Verhalten kann durch eine Verzerrung der „gesunden Menschenverstand“-Beobachtung erklärt werden. Desinfektion kann vom Behandlungsstuhl aus nicht direkt gemessen oder beobachtet werden. Vielmehr wird sie abgeleitet, wenn bestimmte technische Parameter während der Kanalvorbereitung und -füllung erreicht werden, wie die „weißen Linien“ auf Röntgenbildern, die einen falschen 2D-Eindruck einer ordnungsgemäßen Desinfektion vermitteln können. Es scheint, dass Kliniker eher bereit sind, ein höheres Risiko für Misserfolge mit kurzen Wurzelfüllungen zu assoziieren, als mit solchen Kanälen, die auf eine minimale Größe vorbereitet wurden, mit entsprechend engen oder sogar schlecht kondensierten Füllmaterialien, die häufig auf Röntgenbildern von wurzelgefüllten Zähnen mit minimalinvasiven Zugangskavitäten zu sehen sind. Daher macht es wenig Sinn, obwohl die Reduzierung der Frakturrate von wurzelgefüllten Zähnen sehr wünschenswert ist, die nicht bewiesene Begründung des „Dentin-Sparens“ während der Zugangsvorbereitung, wenn eine ineffektive Kanaldesinfektion und Debridement die unvermeidliche Folge sind. Zuerst sollte eine Technik ihren Nutzen und darüber hinaus ihre Sicherheit beweisen. Ein Beispiel für diese Umkehrung der wissenschaftlichen Begründung waren die jüngsten Diskussionen über Medikamente, die zur Behandlung von Patienten mit COVID-19-Infektionen verfügbar sind. Bisher wurden nur wenige positive Effekte wissenschaftlich nachgewiesen, dennoch applaudierten die Befürworter einigen damit verbundenen milden Nebenwirkungen.

Abgesehen von der Wahrnehmung des „Rettens von Dentin“ wird das Erscheinungsbild technisch gut behandelter Kanäle, die auf Röntgenbildern und klinischen Bildern dargestellt sind, als „Beweis“ für die technischen Fähigkeiten des Betreibers angesehen, was das Konzept der minimalinvasiven Kavitäten zu einem Trendthema in sozialen Medien gemacht hat. Die Notwendigkeit fortgeschrittener technischer Fähigkeiten zur Durchführung minimalinvasiver Kavitäten fördert die Selbstvermarktung, die sich als die Hauptmotivation für Zahnärzte weltweit herausstellt, dies zu kopieren und nachzuahmen. Dieses Verhalten hat jedoch offensichtlich einige Kliniker dazu gebracht, grundlegende Regeln der Desinfektion zu ignorieren, wie in unzähligen Fällen, die in sozialen Medien gepostet wurden, zu erkennen ist, in denen minimalinvasive Kavitäten durch fehlerhafte Harzrestaurationen, kariöses Gewebe oder mangelhafte Kronen vorbereitet wurden. In einer Fachrichtung, in der die Desinfektion historisch von den weißen Linien, die auf einem Röntgenbild zu sehen sind, überschattet wird, steht das Konzept der minimalinvasiven Zugangskavität als neues Mantra für ein altes ungelöstes Problem.

Obwohl es eine starke intuitive Anziehungskraft gibt, die Frakturrate von wurzelgefüllten Zähnen durch minimalen Zugang zu reduzieren, ist eine wissenschaftlich fundierte Begründung erforderlich, um die Wirksamkeit (Ergebnisse in einer kontrollierten Umgebung) und letztendlich die Effektivität (gute Ergebnisse in der täglichen Klinik) zu beweisen. In einem richtig gestalteten Experiment, sei es klinisch oder im Labor, steht das Kernkonzept im Mittelpunkt eines sogenannten Nullhypothese. Im aktuellen Kontext und da der Nutzen einer konservativen Zugangskavität nicht offensichtlich ist, sollte sie nicht als besser als der konventionelle Ansatz propagiert werden, es sei denn, ein solcher Beweis entwickelt sich. Es ist nicht ethisch oder sogar vernünftig, eine neue Standardtechnik vorzuschlagen und umzusetzen, bis ein negativer klinischer Beweis veröffentlicht wird, da es nicht das Ziel der Wissenschaft ist, zu demonstrieren, dass eine Behandlung nicht funktioniert. Dies würde die Beweislast umkehren. Im Rahmen der besten evidenzbasierten Praxis sollten neue Konzepte wie minimalinvasive Zugangsvorbereitungen idealerweise in randomisierten kontrollierten klinischen Studien gegen die Referenzintervention bewertet werden. Doch selbst 10 Jahre nach dem ersten meinungsstarken Artikel zu diesem Thema (Clark & Khademi 2010) gibt es keine experimentellen oder klinischen Beweise für die Sicherheit dieses Verfahrens oder dessen positiven Einfluss auf das Behandlungsergebnis. Daher ist der aktuelle Stand der Beweise, trotz der leidenschaftlichen Art, wie einige Kliniker eine Seite gegen die andere verteidigen und dabei oft die Meinungen von Experten zugunsten persönlicher Werte und kommerzieller Informationsberichte ignorieren, zu schwach und unvollständig, um die Entscheidungsfindung zu leiten. Er basiert immer noch auf Laborstudien, die selten den minimalinvasiven Ansatz begünstigen.

Unbestreitbar hängt die Fähigkeit, eine Wurzelkanalbehandlung durch eine minimal invasive Zugangsöffnung durchzuführen, stark von der Ausbildung und der verlängerten Behandlungszeit ab, um die technischen Ziele einer ordnungsgemäßen Wurzelkanalaufbereitung und -füllung zu erreichen. Daher erfordert es eine lange Lernkurve und das, neben der Tatsache, dass die meisten Zähne, die eine Wurzelkanalbehandlung benötigen, ohnehin stark restauriert oder beschädigt sind, ist dort der größte Mangel dieser Technik zu finden. Aus bildungspolitischer Sicht scheint es unklug, die endodontische Praxis noch technisch anspruchsvoller und komplexer zu gestalten, als sie es bereits ist. Unabhängig davon, ob die Zielgruppe Studierende im Grund- oder Aufbaustudium sind, erhöht dieser Ansatz eindeutig die Schwierigkeit in allen nachfolgenden Schritten der Wurzelkanalbehandlung, was potenziell die Möglichkeit von Verfahrensunfällen und Komplikationen erhöht, die sich folglich negativ auf die Langzeitprognose auswirken können. Darüber hinaus steht die minimal invasive Zugangsaufbereitung für eine Gegenbewegung hin zu technischer Vereinfachung, die in der Endodontie kürzlich durch die Mechanisierung der Wurzelkanalaufbereitung erreicht wurde.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass diejenigen, die das minimalinvasive Konzept unterstützen und fördern, weiterhin sein Potenzial nachweisen müssen, um die Überlebenskurve von wurzelgefüllten Zähnen zu verbessern, ohne ihre Heilungsrate zu gefährden, da die nachfolgenden Schritte der Wurzelkanalbehandlung komplexer werden, um sie gut durchzuführen. Mit anderen Worten, die minimalinvasive Zugangsaufbereitung muss mit eindeutig positiven Ergebnissen verbunden sein, um den zusätzlichen operativen Aufwand im Vergleich zum traditionellen endodontischen Zugang zu rechtfertigen. Das gesagt, sind weitere Diskussionen zu diesem Thema in einem wissenschaftlich fundierten Umfeld mehr als zeitgemäß und willkommen. Bislang und in Anbetracht der Tatsache, dass zusätzliche Forschung notwendig ist, um einen minimal zuverlässigen Beweis zu diesem Thema zu liefern, scheint die Einführung der minimalinvasiven Zugangspräparation in die routinemäßige klinische Praxis und/oder die Ausbildung von Bachelor- und Masterstudenten unzeitgemäß und unklug – und sogar leichtsinnig. Daher zielt dieser Kommentar darauf ab, die endodontische Gemeinschaft zu ermutigen, eine zuverlässige wissenschaftliche und klinische Wissensbasis zu entwickeln, um zu bestätigen, ob die operativen Bemühungen und Kosten für die Durchführung einer Wurzelkanalbehandlung unter einem eingeschränkten Zugangsbereich tatsächlich in der Lage sind, die allgemeine Versorgungsqualität, die Patientenzufriedenheit und deren Lebensqualität zu verbessern.

Autoren: E. J. N. L. Silva, M. A. Versiani, E. M. Souza, G. De-Deus

Referenzen:

1. Alovisi M, Pasqualini D, Musso E et al. (2018) Einfluss des verkleinerten endodontischen Zugangs auf die Geometrie des Wurzelkanals: eine In-vitro-Studie. Journal of Endodontics 44, 614–20.
2. Clark D, Khademi J (2010) Moderner molarer endodontischer Zugang und gezielte Dentinbewahrung. Dental Clinics of North America 54, 249–73.
3. Marchesan MA, James CM, Lloyd A, Morrow BR, García-Godoy F (2018) Einfluss des Zugangsdesigns auf das intrakoronale Bleichen von endodontisch behandelten Zähnen: eine ex vivo-Studie. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry 30, E61– 7.
4. Rover G, Lima CO, Belladonna FG et al. (2020) Einfluss von minimalinvasiven endodontischen Zugangshöhlen auf die Formgebung und Füllfähigkeit des Wurzelkanals, die Reinigung der Pulpenkammer und die Bruchfestigkeit extrahierter menschlicher mandibularer Schneidezähne. International Endodontic Journal 53, 1530–9.
5. Saygili G, Uysal B, Omar B, Ertas ET, Ertas H (2018) Bewertung der Beziehung zwischen Typen von endodontischen Zugangshöhlen und der Erkennung des sekundären mesiobuccalen Kanals. BMC Oral Health 6, 121.
6. Silva EJNL, Pinto KP, Ferreira CM et al. (2020) Aktueller Stand der minimalen Zugangshöhlenpräparationen: eine kritische Analyse und ein Vorschlag für eine universelle Nomenklatur. International Endodontic Journal 53, 1618–35.
7. Vieira GCS, Pérez AR, Alves FRF et al. (2020) Auswirkungen von verkleinerten endodontischen Höhlen auf die Desinfektion und Formgebung des Wurzelkanals. Journal of Endodontics 46, 655–61.