Peri-Implantitis: Ursachen, Klassifikation, Behandlung und Prävention

Zahnimplantation ist eine der fortschrittlichsten Methoden zur Wiederherstellung fehlender Zähne und hat in der modernen Zahnheilkunde zunehmend an Bedeutung gewonnen. Implantatverlust kann im ersten Jahr nach der Platzierung auftreten, was als "früher Implantatverlust" bekannt ist, oder nach einem Jahr, was als "verzögerter Implantatverlust" bezeichnet wird. Letzteres ist hauptsächlich mit einer schweren Entzündungsreaktion im Gewebe um das osseointegrierte Implantat verbunden.

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Peri-Implantitis ist eine entzündliche Erkrankung des Knochengewebes, das ein Zahnimplantat umgibt. Sie ist gekennzeichnet durch fortschreitenden Knochenabbau und dessen Ersatz durch Granulationsgewebe, was letztendlich zu einer Implantatmobilität und, wenn unbehandelt, zu einem Implantatversagen führt.

Klassifikation der Peri-Implantitis:

Peri-Implantitis wird in verschiedene Grade (Schweregrade) eingeteilt, basierend auf klinischen und radiografischen Befunden, wobei hauptsächlich der Knochenverlust und entzündliche Symptome berücksichtigt werden.

Grading der Peri-Implantitis

1. Frühe (Milde) Peri-Implantitis

• Klinische Zeichen:
  • Leichte Entzündung (Rötung, Schwellung) um das Implantat.
  • Leichtes Bluten beim Sondieren (BOP) und mögliche Eiterbildung.
• Taschentiefe: Leichter Anstieg, aber generell ≤5 mm.
• Knochenverlust: Bis zu 2 mm (oder bis zu 25% der Implantatlänge).

2. Moderate Peri-Implantitis

• Klinische Anzeichen:
  • Erhöhte Entzündung mit ausgeprägterer Rötung und Schwellung.
  • Bluten beim Sondieren (BOP) und/oder Eiterbildung.
  • Mögliche frühe Anzeichen von Implantatmobilität.
• Taschentiefe: 5–7 mm.
• Knochenverlust: 2–4 mm (oder 25–50% der Implantatlänge).

3. Fortgeschrittene (Schwere) Peri-Implantitis

• Klinische Anzeichen:
  • Schwere Entzündung mit Eiterexsudation.
  • Signifikante Implantatmobilität (kann auf Implantatversagen hinweisen).
  • Schmerzen oder Unbehagen bei der Funktion.
• Taschentiefe: ≥7 mm.
• Knochenverlust: >4 mm (oder >50% der Implantatlänge).

Alternative Klassifikation nach Schwarz et al. (2018)

Ein vereinfachtes System klassifiziert Peri-Implantitis ebenfalls in mild, moderat und schwer Kategorien basierend auf denselben Kriterien:

• Mild: Knochenverlust <25% der Implantatlänge.
• Moderat: Knochenverlust 25–50%.
• Schwer: Knochenverlust >50%, mit möglicher Implantatmobilität.

Risikofaktoren für Peri-Implantitis:

• Rauchen, was das Risiko erheblich erhöht.
• Genetische Prädisposition, insbesondere mit IL-1 Polymorphismus.
• Eine Vorgeschichte von Parodontitis.
• Schlechte Mundhygiene.
• Systemische Erkrankungen wie Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Immunsuppression.
• Iatrogene Faktoren.
• Weichgewebemängel um die Implantatstelle, wie ein Mangel an keratinisiertem Zahnfleisch.
• Eine Vorgeschichte von vorherigem Implantatversagen.

Mehrere Faktoren können zur Entwicklung von Peri-Implantitis beitragen, einschließlich:

• Hämatombildung über der Abdeckschraube des endostalen Teils des Implantats, gefolgt von einer Infektion.
• Verletzung der atraumatischen chirurgischen Prinzipien bei der Vorbereitung des Implantatstandorts.
• Unzureichender Verschluss der chirurgischen Wunde.
• Narbengewebe und ein flacher Vestibulum in der Mundhöhle, die mechanisches Trauma und Ischämie an den Wundrändern verursachen können.
• Schlechte Mundhygiene und unzureichende Pflege des Zahnfleischrandes um ein Ein-Stufen-Implantat.
• Implantatmobilität aufgrund unzureichender Knochenunterstützung.

Iatrogene Ursachen können das Risiko für Peri-Implantitis erheblich erhöhen. Dazu gehören:

• Schlechte aseptische und antiseptische Praktiken.
• Unzureichende Risikobewertung.
• Unangemessene Implantatauswahl, Positionierung oder Platzierung von Abutments und Heilkappen.
• Fehlerhafte prothetische Designs (Kronen und Prothesen), die zu übermäßiger Belastung und chronischem Trauma des Parodontiums führen.
• Übermäßiges Drehmoment während der Implantation.

Klinische Präsentation der Peri-Implantitis

Peri-Implantitis nach Einphasenimplantation äußert sich durch:

• Schmerzen bei Druck auf das Implantat.
• Rötung und Schwellung der Schleimhaut um den koronalen Teil des Implantats.
• Leichte oder keine Mobilität des Implantats.

Radiografische Untersuchungen zeigen typischerweise eine Knochenresorption an der Implantat-Knochen-Grenze oder die Bildung einer Knochenhöhle um den Hals und Körper des Implantats.

Peri-Implantitis bei Zwei-Phasen-Implantaten

Peri-Implantitis nach der Platzierung eines Zwei-Phasen-Implantats zeigt charakteristische klinische Merkmale. Etwa zwei bis drei Wochen nach der Operation können lokale Schwellungen, Rötungen, Bildung von Fistelgängen oder Granulationsgewebe über der Schleimhaut, die die endostale Implantatkomponente bedeckt, auftreten, was einer lokalisierten osteomyelitisähnlichen Reaktion ähnelt. Radiografische Befunde umfassen Knochenresorption entlang der Implantat-Knochen-Grenze oder die Bildung eines Knochendefekts.

Behandlung von Peri-Implantitis

Die Behandlung von Peri-Implantitis bei Einphasenimplantaten umfasst die folgenden Schritte:

• Plaqueentfernung: Reinigung des exponierten Teils des Implantats mit einem Scaler oder plastiktippten Küretten, um eine Kontamination zu vermeiden. (Kontamination kann die ordnungsgemäße Adsorption von Biomolekülen, die Zelladhäsion und die Integration des Implantats mit den umgebenden Geweben behindern.)
• Entgiftung: Behandlung der Implantatoberfläche mit Zitronensäure für eine Minute.
• Antibakterielle Therapie: Auftragen von antibakteriellen Gelen auf das Zahnfleischgewebe.
• Medikation: Verschreibung von Antibiotika und Metronidazol.
• Mundhygiene: Durchführung von antiseptischen Spülungen und Verwendung von Zahnpasta mit Chlorhexidin.

Nach der Kontrolle der Entzündung ist es wichtig, anatomische prädisponierende Faktoren zu beseitigen, wie z.B. die Durchführung einer Vestibuloplastik oder die Exzision von Narbengewebe im Mundvorhof.

Wenn die konservative Behandlung fehlschlägt, sind die Entfernung des Implantats und die Reinigung des Knochens (sanfte Kürettage des Granulationsgewebes) angezeigt. Eine Reimplantation kann in Betracht gezogen werden, typischerweise sechs Monate später für ein Plattenimplantat.

Behandlung der Peri-Implantitis bei Zwei-Stufen-Implantaten

Für Grad I und II Peri-Implantitis:

• Exzision der betroffenen Mukosa.
• Entfernung der Abdeckschraube vom Implantat.
• Gründliche Spülung der Wunde und der inneren Gewinde des Implantats.
• Platzierung eines Gingivaformer (im Wesentlichen Übergang zur zweiten chirurgischen Phase) und Verabreichung einer entzündungshemmenden Therapie.

Dieser Ansatz ist sehr effektiv, und die Entzündung klingt typischerweise innerhalb von 3–4 Tagen ab.

• Bei Grad I-Fällen wird eine Woche nach Abklingen der Entzündung der Gingivaformer entfernt, das innere Gewinde gründlich gereinigt und die Abdeckschraube ohne Naht der Wunde wieder eingesetzt. Die Wunde schließt sich aufgrund der Kontraktion des Narbengewebes innerhalb von 3–4 Tagen von selbst.
• Bei Grad II-Fällen kann 10–14 Tage nach Abklingen der Entzündung ein chirurgischer Eingriff erforderlich sein, der Folgendes umfasst:
  • Revision der Knochenlücke.
  • Entgiftung der Implantatoberfläche.
  • Füllung der Tasche mit einem osteokonduktiven (vorzugsweise kombiniert mit osteoinduktiven) Material.
  • Isolation des Implantats und des transplantierten Materials mit einer Barrieremembran.
  • Verschluss der chirurgischen Wunde.

Für die Grad-III-Peri-Implantitis wird ein ähnlicher umfassender Behandlungsansatz verwendet, gefolgt von der Rekonstruktion von Knochendefekten unter Verwendung von Techniken der geführten Geweberegeneration (Abb. 13-6).

Für die Grad-IV-Peri-Implantitis kann zwar derselbe Ansatz versucht werden, die Erfolgsquote ist jedoch minimal. Die Entfernung des Implantats, die Revision des Knochenbetts und die Reimplantation nach 4–6 Monaten bleiben die effektivsten Strategien, um den langfristigen Erfolg des Implantats zu gewährleisten.

Die Qualität der prothetischen Arbeit hat einen erheblichen Einfluss auf die Langlebigkeit des Implantats. Das richtige Design und die Platzierung der Kronen sind entscheidend, um eine gute Hygiene und langfristige Stabilität zu gewährleisten. Der Erfolg einer brückenunterstützten Prothese hängt von der Gesundheit des umgebenden Zahnfleisches, der benachbarten Zähne und der Implantate ab. Studien zeigen, dass eine sorgfältige Mundhygiene ein entscheidender Faktor für die Verlängerung der Lebensdauer von Zahnprothesen ist.

Wie wählen Sie die optimale Länge und den Durchmesser eines Implantats für eine erfolgreiche Implantatbehandlung aus? Was sind die wichtigsten chirurgischen Schritte, um eine präzise Implantatplatzierung und Knochenreduktion sicherzustellen? Wie gehen Sie mit Komplikationen in der prothetischen Phase um und wählen zwischen herausnehmbaren und festen Prothesen? Finden Sie Antworten auf diese Fragen in unserem Kurs “All-on-X: Umfassender Leitfaden für Chirurgen und Prothetiker in einem einzigen Kurs”! Mit Einblicken in das Management von Komplikationen und Beispielen aus der Praxis wird dieser umfassende Leitfaden Ihnen helfen, bessere Behandlungsergebnisse für Patienten zu erzielen, die Effizienz zu verbessern und Ihr Vertrauen im Umgang mit komplexen Vollkieferbehandlungen zu stärken.

Systemische Erkrankungen und Implantatkomplikationen

Diabetes wird häufig als ein wichtiger Risikofaktor und relative Kontraindikation für chirurgische und parodontalen Verfahren aufgeführt. Einige Studien stellen jedoch keinen definitiven Zusammenhang zwischen Diabetes und Peri-Implantitis her. Während erhöhte Blutzuckerwerte die Gewebeheilung beeinträchtigen können, wurde keine direkte ursächliche Beziehung nachgewiesen. Einige Forscher schlagen vor, dass Peri-Implantat-Mukositis und Peri-Implantitis auch mit minimaler Schilddrüsenfunktionsstörung in Verbindung stehen könnten, die durch reduzierte Werte aktiver Schilddrüsenhormone gekennzeichnet ist. Frauen, die zu Hypothyreose neigen, könnten ein erhöhtes Risiko für Peri-Implantitis haben.

Microbiologische Aspekte von Peri-Implantat-Infektionen

Bakteriologische Studien zeigen signifikante Unterschiede in der mikrobiellen Zusammensetzung von Peri-Implantitis. 

Bei Peri-Implantitis wird eine Mischinfektion beobachtet, wobei Anaerobier in den meisten Fällen vorhanden sind. Die am häufigsten identifizierten parodontalen Pathogene umfassen:

• Bacteroides forsythus 
• Porphyromonas gingivalis 
• Fusobacterium nucleatum
• Aggregatibacter actinomycetemcomitans 
• Prevotella intermedia

Darüber hinaus wurden Candida spp., Enterobacter spp., Streptococcus intermedius, Peptostreptococcus micros und Staphylococcus aureus häufig identifiziert, was darauf hinweist, dass die kombinierte Wirkung dieser Krankheitserreger eine entscheidende Rolle im entzündlich-destruktiven Prozess in peri-implantären Geweben spielt.

Bakterielle Adhäsion und Plaquebildung auf der Implantat-Superstruktur haben einen erheblichen Einfluss auf die Entzündung. Studien haben gezeigt, dass raue Implantatoberflächen doppelt so viele Bakterienkolonien beherbergen wie glatte. Hochglanzoberflächen reduzieren die bakterielle Besiedelung und verbessern die Langlebigkeit des Implantats.

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Die Langlebigkeit und der Erfolg von Zahnimplantaten werden von zahlreichen Faktoren beeinflusst, einschließlich eines angemessenen prothetischen Designs, sorgfältiger Mundhygiene und dem Management systemischer Erkrankungen. Das Verständnis der Risikofaktoren und des mikrobiellen Umfelds rund um Implantate ist entscheidend, um Komplikationen zu vermeiden und optimale Behandlungsergebnisse für die Patienten zu gewährleisten.