Klinische Behandlung und anschließende Heilung von Zähnen mit horizontalen Wurzelfrakturen

Zusammenfassung

Horizontale Wurzelfrakturen sind selten und treten hauptsächlich im zervikalen und mittleren Drittel der Wurzel von permanenten oberen Schneidezähnen auf. Die Diagnose erfolgt im Wesentlichen radiografisch und erfordert unterschiedliche Heilungsmuster, abhängig von einigen Faktoren vor und nach der Verletzung. Ziel dieses Artikels war es, das klinische Management und die verschiedenen Heilungsarten in drei Fällen von horizontalen Wurzelfrakturen bei permanenter Dentition zu berichten. Im Fall 1 war das Pulpagewebe vital und es war keine Behandlung erforderlich. Im Fall 2 war eine Wurzelkanalbehandlung des zervikalen Fragmentes notwendig und im Fall 3 wurde eine pulpaire Nekrose festgestellt und eine apikale Chirurgie durchgeführt.

Wurzelfrakturen sind seltene Läsionen, die 0,5–7% der Traumata ausmachen, die in der permanenten Dentition auftreten. Sie betreffen das unterstützende Gewebe des Zahns, die Zahnpulpa und mineralisierte Strukturen und betreffen überwiegend das mittlere Drittel der oberen Schneidezähne von männlichen Patienten im zweiten Lebensjahrzehnt. Tatsächlich können Wurzelfrakturen mit einer alveolären Knochenfraktur assoziiert sein.

Sie können je nach Richtung, in der sie auftreten (horizontal oder vertikal), der Anzahl der Frakturlinien (einfach oder mehrfach) oder je nach lokal betroffenem Wurzelbereich (zervikal, mittel oder apikal) klassifiziert werden. Die Diagnose ist im Wesentlichen radiografisch, da klinische Merkmale ähnlich wie bei Luxationen und Frakturen des Alveolarkamms auftreten können.

Es gibt verschiedene Arten der Frakturheilung, die von einigen prä- und posttraumatischen Faktoren abhängen, wie dem Stadium der Wurzelbildung, dem Alter der Patienten, der Zahnbeweglichkeit und dem Standort der Wurzelfraktur. Nach einer angemessenen klinischen Behandlung ist es grundlegend, dass die Patienten über einen bestimmten Zeitraum hinweg nachbeobachtet werden, um den klinischen Behandlungserfolg zu gewährleisten. In Anbetracht dieser Fakten war das Ziel dieses Artikels, das klinische Management und die verschiedenen Heilungsarten in drei Fällen von horizontalen Wurzelfrakturen im bleibenden Gebiss mit langfristiger Nachbeobachtung zu berichten.

Fallberichte

Fall 1

Eine 19-jährige Patientin besuchte die Abteilung für Endodontie der Brasilianischen Zahnärztevereinigung in Uberlândia, Minas Gerais, Brasilien, unmittelbar nach einem Trauma im Bereich der oberen Frontzähne. Die Patientin klagte über Kälteempfindlichkeit im linken oberen zentralen Schneidezahn. Die intraorale Untersuchung ergab gut erhaltene obere Zähne, ohne Mobilität oder verfärbte Kronen, und alle zeigten Vitalität des Zahnnervs bei thermischen Tests (Abb. 1a,b). Radiografisch wurde eine horizontale Fraktur im mittleren Drittel der Wurzel des linken oberen zentralen Schneidezahns mit einer Diastase von 0,1 mm festgestellt (Abb. 1c). Die frakturierte Wurzel war vollständig ausgebildet (reif) und es wurden keine periapikalen Veränderungen festgestellt. Basierend auf den klinischen Aspekten, die eine Kälteempfindlichkeit des Zahnnervs, das Fehlen von Zahnbeweglichkeit oder periapikalen Veränderungen und eine nicht verfärbte Krone zeigten, führten wir eine starre Schienung mit einem kieferorthopädischen Draht durch, der an den labialen Flächen der oberen Frontzähne mit Kompositharz befestigt wurde. Anschließend wurde die Patientin wöchentlich nachbeobachtet, um die Empfindlichkeit des Zahnnervs und die Zahnbeweglichkeit zu bewerten sowie die radiografischen Merkmale zu überprüfen. Nach 45 Tagen Beobachtung blieben die klinischen Befunde unverändert und die starre Fixierung wurde entfernt (Abb. 1d). Nach 4 Jahren klinischer Nachbeobachtung stellten wir fest, dass es keine Anzeichen oder Symptome gab, die mit dem zuvor frakturierten Zahn verbunden waren. Radiografisch war es möglich, gesundes Zahnnervgewebe, die Erhaltung der parodontalen Struktur und die vollständige Heilung der fraktierten Wurzel mit Fragmenten in engem Kontakt zu beobachten (Abb. 1e).

Fall 2

Ein 38-jähriger männlicher Patient wurde an die Abteilung für Endodontie der Brasilianischen Zahnärztevereinigung in Uberlândia, Minas Gerais, Brasilien, überwiesen, da er über Schmerzen in den oberen Frontzähnen klagte, die mit einer Trauma-Historie in diesem Bereich vor 60 Tagen verbunden waren. Bei der intraoralen klinischen Untersuchung wurde ein zervikaler Kronenbruch am rechten oberen zentralen Schneidezahn festgestellt, während der linke zentrale Schneidezahn eine leichte Mobilität und spontane Schmerzen aufwies. Beide Zahnkronen blieben unverändert. Die radiografische Untersuchung zeigte einen horizontalen Wurzelfraktur im mittleren Drittel des linken oberen zentralen Schneidezahns. Die Wurzel des rechten zentralen Schneidezahns war intakt (Abb. 2a). Die Wurzeln beider traumatisierter Zähne wiesen eine vollständige Entwicklung auf, und der rechte obere zentrale Schneidezahn hatte den Wurzelkanal endodontisch behandelt. Da der linke obere zentrale Schneidezahn irreversible Pulpitis zeigte, wurde der zervikale Fragment einer endodontischen Behandlung unterzogen (Abb. 2b), wobei Calciumhydroxid für 30 Tage als intrakanalische Medikation verwendet wurde. Dieses Wurzelstück wurde später endgültig obturiert, ohne Überfüllung (Abb. 2c). Eine starre Fixierung des zervikalen Fragmentes wurde aufgrund der leichten Mobilität und der Unmöglichkeit, die Vitalität in beiden Fragmenten zu erhalten, nicht durchgeführt. Das Kronenfragment des rechten zentralen Schneidezahns wurde korrekt positioniert und mit Kompositharz an der Zahnoberfläche befestigt. Der Patient wurde 1 Monat lang wöchentlich klinisch und radiografisch nachbeobachtet. Nach 3 Jahren Behandlung und Nachsorge alle 6 Monate zeigte der Patient keine klinischen Symptome. Radiografisch wurde eine vollständige Heilung der Wurzelfraktur mit Interposition von Hart- und Weichgewebe zwischen den Fragmenten beobachtet (Abb. 2d).

Fall 3

Eine 22-jährige Patientin wurde an die Abteilung für Endodontie der Brasilianischen Zahnärztevereinigung in Uberlândia, Minas Gerais, Brasilien, überwiesen, nachdem sie 40 Tage zuvor ein Trauma im Bereich der oberen Schneidezähne erlitten hatte. Klinisch war der linke obere zentrale Schneidezahn mit dem linken oberen seitlichen Schneidezahn durch faserverstärkten Komposit verklebt (Abb. 3a). Die Patientin klagte über spontane Schmerzen und eine starke Druckempfindlichkeit im linken oberen zentralen Schneidezahn. In diesem oberen Bereich wurde auch eine Farbveränderung der vestibulären alveolären Mukosa festgestellt. Die verbleibenden oberen Schneidezähne waren intakt und hatten eine normale Farbe. Bei der radiografischen Untersuchung konnte eine horizontale Wurzelfraktur im mittleren Drittel des linken oberen zentralen Schneidezahns identifiziert werden (Abb. 3h). Alle oberen Schneidezähne wiesen eine vollständige radikuläre Entwicklung auf, einschließlich des traumatisierten Zahns, und es wurden keine Knochenveränderungen festgestellt. Wir führten eine starre Fixierung mit einer kieferorthopädischen Drahtverbindung an den vestibulären Flächen der oberen Schneidezähne unter Verwendung von Kompositharz durch (Abb. 3b). Nekrosen sowohl der zervikalen als auch der apikalen Fragmente des zentralen Schneidezahns wurden beobachtet. Daher wurde eine endodontische Behandlung des zervikalen Fragments durchgeführt, gefolgt von der chirurgischen Entfernung des apikalen Fragments (Abb. 3c–g). Danach wurde das zervikale Fragment endodontisch instrumentiert und sorgfältig obturiert, ohne Überfüllung. Wie in den Fällen 1 und 2 wurde die Patientin im ersten Monat wöchentlich durch klinische und radiografische Untersuchungen nachverfolgt. Nach 3 Monaten wurde die starre Fixierung entfernt. Nach 5 Jahren Behandlung wies die Patientin eine vollständige Knochenheilung im chirurgischen Bereich auf, und die parodontalen Strukturen waren sichtbar gesund (Abb. 3i).

Diskussion

Wurzelfrakturen treten als Folge von direktem Trauma auf die Kiefer oder individuell auf den betreffenden Zahn auf, verursacht durch Autounfälle, sportliche Aktivitäten, Gewalt oder Fehlbiss. Pathologische Faktoren können ebenfalls beteiligt sein. Häufig zeigen Zähne mit frakturierten Wurzeln eine leichte Extrusion. In einigen Fällen zeigen frakturierte Zähne eine Verschiebung in die palatinale oder linguale Region und Mobilität. Die endgültige klinische Diagnose wird immer durch radiographische Untersuchungen gestellt. In unseren Fällen haben wir keine zahnärztliche Extrusion beobachtet. Im Fall 1 gab es eine diskrete Wurzelfraktur, während im nachfolgenden Fall der Bezugspunkt verloren ging. Im Fall 2 wies der benachbarte Zahn eine Fraktur der Krone auf, und im Fall 3 erhielt der Patient eine Notfallbehandlung und zeigte einen frakturierten Zahn, der mit dem benachbarten Zahn verbunden war. Eine isolierte transversale Fraktur ist die häufigste Form, wie in unseren Fällen beobachtet, obwohl auch schräge Linien oder multiple Frakturen auftreten können. Die klinische Symptomatik ist variabel, abhängig von der Schwere des Traumas und dem Ausmaß der Schäden an den Zahnstrukturen. In den präsentierten Fällen variierten die Symptome von kälteinduzierten Empfindlichkeiten bis hin zu spontanen Schmerzen. Die Fälle mit größerer Empfindlichkeit waren diejenigen, die größere Diastasen zwischen den frakturierten Fragmenten aufwiesen.

Vollständige klinische und radiografische Untersuchungen kombiniert mit einer korrekten Diagnose des Zustands der Zahnpulpa sind grundlegend für den Erfolg der Prognose von Wurzelfrakturen. Im Allgemeinen wird die Behandlung von Wurzelfrakturen in zwei Schritten durchgeführt. Wenn der fractured Zahn Mobilität und/oder Verschiebung aufweist, sollte eine sofortige Repositionierung und Immobilisierung der Fraktur erfolgen. Je nach Zustand der Zahnpulpa sollte der starre Repositionsschritt von einer endodontischen Behandlung gefolgt werden. Nach diesen Versuchen sollten die Patienten klinisch und radiografisch nachverfolgt werden, um den Heilungsstatus zu bewerten. Im ersten Monat sollten sie wöchentlich beobachtet werden, und radiografische Untersuchungen, Tests der Pulpaempfindlichkeit und der zahnärztlichen Mobilität sollten durchgeführt werden. Später sollten sie alle 6 Monate für 5–10 Jahre unter periodischer Kontrolle bleiben. Während dieses Zeitraums sollten Patienten, die entzündliche Symptome im Zusammenhang mit dem Pulpagewebe aufweisen, eine endodontische Behandlung erhalten. Nach klinischen und radiografischen Untersuchungen, wenn der apikale Fragment Anzeichen von Pulpa-Vitalität zeigt (erkannt durch das Vorhandensein einer harten Lamina und Schmerzen während der Untersuchung), sollte nur der zervikale Wurzelbereich behandelt werden.

Der Heilungsprozess nach einem Wurzelfraktur beginnt an der Stelle der Beteiligung von Pulpa und Parodontium. Wenn kein infektiöser Prozess beobachtet wird, erfolgt die Heilung durch die Bildung von Hartgewebe und/oder durch die Interposition von Bindegewebe zwischen den beiden frakturierten Fragmenten. In dieser Hinsicht klassifizierten Andreasen und Hjørting-Hansen die Frakturheilung in vier Gruppen: (i) mit Hartgewebe; (ii) mit Interposition von Hart- und Weichgewebe zwischen den Fragmenten; (iii) mit Interposition von Weichgewebe; und (iv) keine Heilung.

Nach einer Wurzelfraktur bleibt das apikale Fragment in etwa 99% der Fälle vital, während das Pulpagewebe am zervikalen Fragment eine Nekrose entwickeln kann, mit der Folge der Bildung von Granulationsgewebe zwischen den Fragmenten. Der ideale Reparaturprozess sollte die Bildung von Hartgewebe zwischen den beiden Fragmenten sein, wodurch eine funktionale Einheit mit normaler zahnärztlicher Mobilität und Pulpa-Vitalität entsteht. Dennoch ist die Interposition von Bindegewebe ebenfalls effizient und entspricht dem häufigsten Heilungstyp. In der vorliegenden Studie wurden verschiedene Frakturheilungen je nach Schweregrad und Zeit bis zur Behandlung nach dem Trauma überprüft. In Fall 1 beobachteten wir eine Heilung mit Hartgewebe und Erhaltung der Pulpa-Vitalität in beiden Fragmenten; in Fall 2, Interposition von Hart- und Weichgewebe mit Nekrose des zervikalen Fragmentes und in Fall 3, Interposition von Granulationsgewebe und Nekrose beider frakturierten Fragmente, was zur chirurgischen Entfernung des apikalen Fragmentes führte.

Im Allgemeinen haben Wurzelfrakturen eine gute Prognose, da eine große Verbindung zwischen der Pulpa und dem parodontalen Gewebe entsteht, die die Frakturlinie charakterisiert. Dieser Prozess fördert die Wiederherstellung der kollateralen Durchblutung und leitet das durch Trauma verursachte Ödem ab, wodurch die Spannung in den Pulpa-Gefäßen verringert wird. Zähne mit Wurzelfrakturen haben bessere Chancen, die Vitalität der Pulpa aufrechtzuerhalten als nicht-frakturierte luxierte Zähne. Es gibt jedoch eine große Anzahl von Variablen, die die Prognose von Wurzelfrakturen beeinflussen können. Die Heilung des Hartgewebes ist in der Regel effizient bei Zähnen mit nicht mehr als der Hälfte der Wurzelbildung, bei jungen Patienten, bei nicht verschobenen Zähnen und wenn keine Mobilität des koronalen Fragments beobachtet wird. Darüber hinaus ist das Vorhandensein von Schmerzen mit großer Trennung zwischen den beiden Fragmenten mit einer hohen Wahrscheinlichkeit von Pulpanekrose verbunden, was die Chance auf die Heilung des Hartgewebes verringert. Ein weiterer wichtiger Faktor für die Prognose von Zähnen ist der Ort, an dem die Fraktur aufgetreten ist. Horizontale Wurzelfrakturen, die sich im mittleren oder apikalen Drittel der Wurzel befinden, haben eine bessere Prognose im Vergleich zu vertikalen Frakturen. In den vorliegenden Fällen trat die Heilung des Hartgewebes nur im Fall 1 auf, in dem der Patient unmittelbar nach dem Trauma behandelt wurde und eine diskrete Diastase, keine Mobilität und eine Pulpa mit normaler Vitalität aufwies. Im Gegensatz dazu zeigten die verbleibenden Fälle eine größere Diastase, was zur Nekrose des zervikalen Fragments führte. Im Fall 2 bestand die Heilung aus der Interposition von Hart- und Weichgewebe zwischen den Fragmenten, und im Fall 3 konnten wir eine vollständige Pulpanekrose der zervikalen und apikalen Fragmente beobachten.

Das Ziel des Schienungsverfahrens ist es, die traumatisierte Region vollständig zu immobilisieren, und es wird in Situationen eingesetzt, die eine Zahnbeweglichkeit zeigen oder nach der Reposition eines dislozierten Zahns. Der Schienentyp scheint mit der Prognose von Wurzelfrakturen verbunden zu sein. Einige Autoren fanden heraus, dass die Verwendung von Kappen-Schienen zu einem Anstieg der Pulpanekrose führte, wahrscheinlich aufgrund des zusätzlichen Traumas, das durch den Abdruck und die Zementierung dieses Schienentyps verursacht wurde. Die Schienenperiode variierte je nach Schweregrad jedes Falls. Die Verwendung von Schienen über 3–4 Wochen hinaus scheint jedoch unnötig zu sein. In unseren Fällen wurde die Schienung für 3 Monate nur im Fall 3 angewendet, der eine Zahnbeweglichkeit aufwies. Wir verwendeten eine übermäßige Schienenperiode, da der apikale Fragment des Zahns chirurgisch entfernt wurde. Die Verwendung von Antibiotika scheint keinen Einfluss auf die Prognose von Wurzelfrakturen zu haben.

Zusammenfassend zeigten die präsentierten Fälle von Wurzelfrakturen eine gute Prognose. Eine korrekte Diagnose, klinische Behandlung und anschließende radiografische Nachverfolgung sind entscheidend für den Behandlungserfolg.

Autoren: Marco Aurélio Versiani, Cássio José Alves de Sousa, Antônio Miranda Cruz-Filho, Danyel Elias da Cruz Perez, Manoel Damião Sousa-Neto

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