Ungewöhnliche Abweichung des Hauptkanals vom Wurzelapex

Die Beziehung des Hauptforamens zur anatomischen Wurzelspitze war Gegenstand mehrerer Studien. Obwohl sie anatomisch nahe beieinander liegen, fallen sie selten zusammen, und ihr Abstand kann je nach Alter oder Zahnart variieren, von 0,2 bis 3,0 mm. Ziel dieser kurzen Mitteilung war es, den Abstand zwischen dem Hauptforamen unabhängiger mittlerer mesialer Kanäle (MMCs) und der anatomischen mesialen Wurzelspitze der mandibulären ersten Molaren mithilfe der Mikro-Computertomographie zu bewerten. Fünfundzwanzig mandibuläre erste Molaren mit MMCs wurden gescannt (Auflösung von 9,9 µm), und der Abstand von ihrem Hauptforamen zur anatomischen Spitze wurde bewertet. Insgesamt variierte der Abstand von 0,2 bis 2,4 mm; jedoch war der Abstand bei 3 Proben größer als 3 mm. Dieser Bericht zeigt, dass der Austritt des Hauptforamens des MMC erheblich variiert und sich in einem erheblichen Abstand von der anatomischen Spitze befinden kann, was zuvor nicht berichtet wurde.

Einleitung

Ein Verständnis der häufigen und ungewöhnlichen Morphologie des Wurzelkanalsystems, insbesondere im apikalen Drittel, ist eine grundlegende Voraussetzung für eine erfolgreiche Wurzelkanalbehandlung. Daher ist ein umfassendes Verständnis der Anatomie des apikalen Wurzelkanals und seiner Variationen notwendig, um die Anforderungen an die Behandlung zu verstehen, um Schäden an periapikalen Geweben zu vermeiden und um eine angemessene Desinfektion des Kanals sicherzustellen. In der Literatur wird der terminale Abschnitt einer Zahnwurzel durch bestimmte Landmarken beschrieben, nämlich das kleine apikale Foramen, die apikale Verengung, das große apikale Foramen, die Wurzelspitze und die zementodentale Verbindung (CDJ). Die apikale Verengung ist der apikale Teil des Wurzelkanals mit dem schmalsten Durchmesser und befindet sich im Allgemeinen 0,5 – 1,5 mm vom apikalen Foramen entfernt, das große apikale Foramen ist der Hauptausgang des Wurzelkanals zur äußeren Wurzeloberfläche, während die CDJ die Linie der Vereinigung zwischen Dentin und Zement ist, an der das pulpaweiche Gewebe endet. Die Beziehung des großen apikalen Foramen zur anatomischen Wurzelspitze war Gegenstand mehrerer Studien. Obwohl sie anatomisch nahe beieinander liegen, fallen sie selten zusammen, und ihr Abstand kann je nach Alter oder Zahnart variieren, von 0,2 bis 3,0 mm.

Die mesiale Wurzel der mandibulären Molaren hat häufig einen mesiobuccalen und einen mesiolingualen Kanal; jedoch wurden auch andere anatomische Konfigurationen wie das Vorhandensein eines zusätzlichen Kanals, der als mittlerer mesialer Kanal (MMC) bezeichnet wird, berichtet. Derzeit haben Verbesserungen in digitalen Bildgebungssystemen und die Verwendung von Vergrößerung in der klinischen Praxis zu einer erhöhten Berichterstattung über die Inzidenz von MMCs bei mandibulären Molaren geführt, im Vergleich zu früheren Veröffentlichungen, die konventionelle Methoden verwendeten. Diese anatomische Variation hat mehrere endodontische Implikationen. Radiografisch ist der MMC normalerweise über die Wurzelstruktur und die anderen mesialen Kanäle überlagert, was es unmöglich macht, seine Öffnung und seinen Terminus zu identifizieren. Obwohl eine beträchtliche Menge an Informationen über MMC veröffentlicht wurde, gibt es keine Informationen über den Abstand von seinem Hauptforamen zur anatomischen Spitze bei mandibulären Molaren. Daher war das Ziel dieser Studie, den Abstand vom Hauptforamen des MMC zur anatomischen Spitze der mesialen Wurzel der ersten mandibulären Molaren zu bewerten, unter Verwendung eines mikro-Computertomographie-Bildgebungssystems (Mikro-CT).

Material und Methoden

Nach Genehmigung durch den Ethikrat wurden fünfundzwanzig mandibuläre erste Molaren mit MMCs, die aus einer brasilianischen Bevölkerung gesammelt wurden, in einem Mikro-CT-Gerät (SkyScan 1172; Bruker-microCT, Kontich, Belgien) bei 100 kV, 100 µA und einer isotropen Voxeldimension von 9,9 µm gescannt. Das Geschlecht und das Alter der Patienten waren unbekannt, und die Zähne wurden aus Gründen extrahiert, die nicht mit dieser Studie in Zusammenhang standen. Das Scanning-Verfahren wurde durch eine 180°-Drehung um die vertikale Achse mit einem Drehschritt von 0,4° unter Verwendung eines 0,5 mm dicken Aluminiumfilters durchgeführt. Nach der Rekonstruktion der erfassten Projektionsbilder in Querschnittsschnitte (NRecon v.1.6.9; Bruker-microCT) wurden polygonale Oberflächenrepräsentationen der inneren Anatomie der mesialen Wurzeln erhalten (CTAn v.1.14.4; Bruker-microCT). Anschließend wurde der Abstand vom großen Foramen des MMC zum anatomischen Apex der mesialen Wurzel mit der Software DataViewer v.1.4.4 (Bruker-microCT) gemessen.

Ergebnisse

Bei 22 mandibularen ersten Molaren variierte der Abstand vom Hauptforamen der MMCs bis zur anatomischen Spitze der mesialen Wurzel zwischen 0,2 und 2,4 mm; jedoch war dieser Abstand bei 3 Proben größer als zuvor in der Literatur berichtet (Abb. 1).

Diskussion

Die Inzidenz von MMCs unter Verwendung konventioneller Aufklärung und radiographischer Techniken wurde mit 0,82% bis 37,5% angegeben. Leider ist die Ungenauigkeit konventioneller Werkzeuge bei der Untersuchung bestimmter Merkmale des Wurzelkanalsystems anfällig für eine breite Palette von Interpretationen. Daher haben diese inhärenten Einschränkungen die Suche nach neueren Methoden gefördert. In den letzten Jahren hat die Entwicklung von nicht-invasivem hochauflösendem Mikro-CT an Bedeutung gewonnen für die dreidimensionale Bewertung des Wurzelkanalsystems. Mit dieser neuen Bildgebungstechnologie haben mehrere Autoren das hohe Maß an Komplexität des Wurzelkanalsystems in Bezug auf die apikale Anatomie und das Vorhandensein zusätzlicher Kanäle, die in den Wurzeln der oberen und unteren hinteren Zähne eingeschlossen sind, bestätigt. Mit diesem hochgenauen zeitgenössischen zerstörungsfreien Werkzeug berichteten Versiani et al., dass die Inzidenz von MMCs bei mandibulären ersten Molaren 18,6% betrug (48 von 258 Molaren) und dass es in den meisten dieser Zähne mit den anderen mesialen Kanälen verschmolz (73,3%).

Die MMC-Öffnung ist oft durch eine dentinale Projektion an der mesialen Seite der Pulpenkammerwände verborgen, was ihre Erkennung erschwert. Um die MMC-Öffnung zu finden, muss diese Dentinprojektion sorgfältig entfernt werden, und eine umfassende Erkundung der Rillen zwischen den mesialen Öffnungen sollte vorzugsweise unter guter Beleuchtung und Vergrößerung erfolgen, unter Verwendung von Ultraschallspitzen oder langen, abgerundeten Fräsern. Allerdings müssen die Länge und Tiefe dieser Rille während des Aushöhlens berücksichtigt werden, da die Dentin-Dicke in Richtung der Furkation im Verhältnis zur MMC-Öffnung begrenzt ist, was das Risiko einer Wurzelperforation erhöht.

Es ist allgemein bekannt, dass Pulpa und Parodontium embryonale und funktionale Wechselbeziehungen haben, die anatomische Verbindungen hervorrufen, die während des gesamten Lebens des Zahns bestehen bleiben. An der lateralen Seite der Wurzeln wurden große accessorische Kanäle als der Hauptfaktor angesehen, der für den Fortschritt der pulpanen Erkrankung in das parodontalen Gewebe verantwortlich ist, mit der Entwicklung von lateralen radioluzenten Läsionen. Dieser Bericht zeigte, dass der Ausgang des Hauptforamen der MMC eine größere Entfernung vom anatomischen Apex erreichen kann als zuvor berichtet. In einigen Fällen kann sein Ausgang erhebliche Variationen aufweisen und Entfernungen von mehr als 3 mm vom anatomischen Apex erreichen (Abb. 1). Daher ist aufgrund dieser signifikanten Verschiebung die Verwendung von elektronischen Foramenlokalisatoren von größter Bedeutung, um die Erkennung des Hauptforamen zu unterstützen. Dies wird die Wurzelkanalbehandlungsverfahren innerhalb des Wurzelkanalsystems eingrenzen und somit potenzielle Fehler, einschließlich falscher Messungen der Kanallänge und anschließender Überinstrumentierung, verhindern.

Das Bewusstsein für das potenzielle Auftreten dieser Variation in der Position des Hauptforamen im mittleren mesialen Kanal und dessen Einfluss auf die Entwicklung kombinierter parodontal-endodontischer Läsionen im Furkationsbereich der mandibulären Molaren ist wichtig. Es wäre ratsam, dass Kliniker die Rillen zwischen den mesiobuccalen und mesiolingualen Öffnungen umfassend erkunden, um zusätzliche Kanäle zu lokalisieren, und elektronische Foramenlokalisatoren zu verwenden, um die Erkennung des Hauptforamen zu unterstützen.

Autoren: Marco Aurélio Versiani, Hany Mohamed Aly Ahmed, Manoel Damião de Sousa-Neto, Gustavo De-Deus, Paul Michael Howell Dummer

Literaturverzeichnis:

1. Versiani MA, Ordinola-Zapata R, Keles A, Alcin H, Bramante CM, Pécora JD et al. Mittlere mesiale Kanäle in mandibularen ersten Molaren: Eine Mikro-CT-Studie in verschiedenen Populationen. Arch Oral Biol 2016;61:130-137.
2. Vertucci FJ. Wurzelkanalmorphologie und deren Beziehung zu endodontischen Verfahren. Endod Topics 2005;10:3-29.
3. Ahmed HMA, Hashem AA. Accessorische Wurzeln und Wurzelkanäle in menschlichen Frontzähnen: Eine Übersicht und klinische Überlegungen. Int Endod J 2016;49:724-736.
4. Kuttler Y. Mikroskopische Untersuchung von Wurzelspitzen. J Am Dent Assoc 1955;50:544-52.
5. Nekoofar MH, Ghandi MM, Hayes SJ, Dummer PMH. Die grundlegenden Betriebsprinzipien elektronischer Geräte zur Messung der Wurzelkanallänge. Int Endod J 2006;39:595-609.
6. Dummer PM, McGinn JH, Rees DG. Die Position und Topographie der apikalen Kanalverengung und des apikalen Foramen. Int Endod J 1984;17:192-198.
7. Ahmed HMA, Luddin N. Accessorische mesiale Wurzeln und Wurzelkanäle in mandibularen Molaren: Fallberichte, SEM-Analyse und Literaturübersicht. Endod Practice 2012;6:195-205.
8. Nosrat A, Deschenes RJ, Tordik PA, Hicks ML, Fouad AF. Mittlere mesiale Kanäle in mandibularen Molaren: Inzidenz und verwandte Faktoren. J Endod 2015;41:28-32.
9. Versiani MA, Pécora JD, Sousa-Neto MD. Morphologie von Wurzeln und Wurzelkanälen bei vierwurzeligen maxillären zweiten Molaren: Eine Mikro-Computertomographie-Studie. J Endod 2012;38:977-982.
10. Versiani MA, Pécora JD, Sousa-Neto MD. Mikro-Computertomographie-Analyse der Wurzelkanalmorphologie von einwurzeligen mandibularen Canini. Int Endod J 2013;46:800-807.
11. Ahmad IA, Al-Jadaa A. Drei Wurzelkanäle in der mesiobuccalen Wurzel von maxillären Molaren: Fallberichte und Literaturübersicht. J Endod 2014;40:2087-2094.
12. Ahmed HMA, Fadhli MF, Gutmann JL. Sieben Wurzelkanäle in einem deciduellen maxillären Molaren, entdeckt durch das zahnärztliche Operationsmikroskop und Mikro-Computertomographie. Scanning 2016 [Epub Ahead of Print. doi:10.1002/sca.21299].