Ex vivo-Vergleich der Genauigkeit von Root ZX II bei der Erkennung der apikalen Verengung anhand verschiedener Messwerte

Das Ziel dieser Studie war es, die Genauigkeit von Root ZX II zur Lokalisierung der apikalen Verengung mit dem Anzeigeinstrument auf „0,5“ und „1“ zu vergleichen. Siebzig einwurzelige Zähne wurden in ein Alginate-Modell eingeweicht und zufällig in 2 Gruppen (n = 35) verteilt. Die Messungen wurden nach der Kanalspülung mit 1% NaOCl durchgeführt.

Die Länge wurde mit einer #20 K-Datei, die am Halter befestigt war, festgelegt, als der Anzeigeindikator die Markierungen „0,5“ (Gruppe I) oder „1“ (Gruppe II) erreichte, nachdem das Gerät „Apex“ angezeigt hatte. Dann wurde die Datei in Position fixiert und die Zähne aus dem Alginate entfernt. Der apikale Teil der Wurzel wurde so weit abgeschliffen, bis die Spitze der Datei sichtbar war, der Abstand zur apikalen Verengung wurde mithilfe eines Stereomikroskops überprüft und die Messungen verglichen.

Die statistische Analyse wurde unter Verwendung des Student t -Tests mit der Nullhypothese von 5% durchgeführt. Die durchschnittlichen Positionen der Dateispitze relativ zur apikalen Verengung betrugen —0,23 ± 0,39 mm und —0,42 ± 0,45 für die Gruppen I und II, ohne statistische Unterschiede (P > .05). Die Genauigkeit betrug 90,5% und 83,78% für die Root ZX II „0,5“ und „1“ Messungen, respectively. Es wurde geschlossen, dass die Messung „1“ von Root ZX II das Risiko einer Überschätzung der Arbeitslänge verringerte. (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;108:e41-e45)

Die präzise Bestimmung der Arbeitslänge ist ein wesentlicher Schritt bei der Wurzelkanalbehandlung. Mehrere klinische Studien unterstützen die Auffassung, dass die Position der richtigen Kanal-Längenpräparation und -füllung ein signifikanter Prädiktor für den erfolgreichen Ausgang in der Endodontie ist. Die zementodentale Grenze (CDJ), an der das Pulpa-Gewebe in das parodontalen Gewebe übergeht, wurde als idealer apikaler Grenzwert der Arbeitslänge betrachtet. Allerdings ist die CDJ kein konstantes oder konsistentes Merkmal und daher kein idealer klinischer Orientierungspunkt. Die apikale Verengung ist der engste Teil des Wurzelkanals mit dem kleinsten Durchmesser der Blutversorgung, und die Präparation bis zu diesem Punkt führt zu einer kleinen Wundstelle und optimalen Heilungsbedingungen. Daher wurde empfohlen, die Verengung als apikale Grenze der Arbeitslänge festzulegen.

Traditionell war das periapikale Röntgenbild die primäre Methode zur Bestimmung der Kanallänge. Um die Nachteile zu überwinden, wurden elektronische Apex-Lokalisatoren (EALs) entwickelt und auf den Markt gebracht, um das Ende des Wurzelkanals objektiv und genau zu bestimmen. Der EAL Root ZX II (J. Morita, Kyoto, Japan), der gleichzeitig das Verhältnis von 2 Impedanzen im gleichen Kanal unter Verwendung von 2 verschiedenen Frequenzen (8 kHz und 0,4 kHz) berechnet, wurde zum Referenzgerät in Untersuchungen. Dieses Gerät arbeitet nach dem gleichen Prinzip wie das ursprüngliche Root ZX, das in verschiedenen Studien getestet wurde.

Mehrere Autoren haben behauptet, dass Root ZX genau war, wenn man die Anzeige "0.5" betrachtet. Dennoch wurden Messungen der Kanallänge unter Verwendung dieses Wertes auf dem Display auch mit der Position der Feile an oder gerade über dem apikalen Foramen in Verbindung gebracht. Klinisch könnte dieser Zustand zu einer überdehnten Präparation führen und folglich zu einer schlechten Prognose. Diese Ergebnisse werfen die Frage auf, ob die Arbeitslänge an dem Punkt festgelegt werden sollte, an dem das EAL die Verengung anzeigt, oder in einem gewissen Abstand koronale zu diesem Punkt. Infolgedessen haben einige Autoren vorgeschlagen, 0,5 oder 1,0 mm abzuziehen, um die Häufigkeit der Überschätzung der Arbeitslänge zu reduzieren. Daher war das Ziel dieser ex vivo-Studie, die Genauigkeit von Root ZX II zu vergleichen, um die apikale Verengung unter Verwendung der Markierungen "0.5" oder "1" auf dem Display zu lokalisieren, sowie den Prozentsatz der Messungen, die das apikale Foramen überschreiten.

Material und Methoden

Auswahl und Vorbereitung der Proben

Das Protokoll für dieses Experiment wurde vom Forschungsethikkomitee der Universidade Federal de Uberlândia (Protokoll-Nr. 267/ 06) überprüft und genehmigt. Insgesamt wurden 70 extrahierte, intakte, gerade, einwurzelige menschliche Zähne mit vollständig ausgebildeten Wurzeln verwendet, die in destilliertem Wasser mit 10% Formalin gelagert worden waren. Es lagen keine Informationen über die Gründe für ihre Extraktion vor. Vor dem Test wurden die Zähne 2 Stunden lang in einer 5,25%igen Natriumhypochlorit (NaOCl)-Lösung eingelegt, um organische Rückstände zu entfernen. Die verbleibenden Gewebe von den äußeren Wurzeloberflächen wurden mit einem Scaler entfernt. Nach dem Spülen mit Leitungswasser wurde eine Standardzugangspräparation mit Hochgeschwindigkeits-Diamantbohrern (1016HL, Metalúrgica Fava Prod. Hosp. Dent., Pirituba, SP, Brasilien) unter Wasserkühlung durchgeführt. Die koronalen und mittleren Abschnitte wurden mit #3 und #4 Gates-Glidden-Bohren (Dentsply- Maillefer, Ballaigues, Schweiz) geformt, und das verbleibende Pulpagewebe wurde mit einer gezahnten Broche entfernt, ohne zu versuchen, den Kanal zu erweitern. Danach wurden die Kanäle mit 5 ml 1% NaOCl irrigiert, und die Durchgängigkeit des apikalen Foramen wurde mit einer Größe 08 K-Datei überprüft.

Anschließend wurden die Wurzeln der Zähne bis zur Zement-Schmelz-Grenze in frisch gemischtes Alginate (Avagel, Technew Comércio e Indústria Ltda., Rio de Janeiro, RJ, Brasilien) eingebettet und in eine Plastikbox gelegt. Die Zähne wurden zufällig in die Gruppen I (n = 35) und II (n = 35) verteilt, entsprechend den Markierungen “0.5” oder “1” des EAL-Displays.

Bestimmung der elektronischen Arbeitslänge

Alle Messungen wurden innerhalb von 2 Stunden nach der Modellvorbereitung durchgeführt, um eine ausreichende Feuchtigkeit des Alginats sicherzustellen. Für die elektronische Messung wurde die Metalllippe, die in das Alginate eingebettet war, mit transparentem Klebeband stabilisiert, und die Wurzelkanäle wurden mit 1% NaOCl unter Verwendung einer endodontischen Spritze (Navy Tip, Ultradent, South Jordan, UT) gespült. Der Pulpenraum wurde vorsichtig mit Luft getrocknet und sterile Baumwollpellets wurden verwendet, um die Zahnoberfläche zu trocknen und überschüssige Spüllösung zu entfernen, ohne zu versuchen, den Kanal zu trocknen. Eine # Größe 20 K-Datei wurde am Datei-Halter befestigt, langsam in den Kanal eingeführt und apikal bis die Anzeige “Apex” erreichte. Dann wurde das Instrument zurückgezogen, bis die blinkende Anzeige “0.5” (Gruppe I) oder “1” (Gruppe II) erreicht wurde. Messungen wurden als geeignet angesehen, wenn das Instrument mindestens 5 Sekunden stabil blieb. Alle Zähne wurden einzeln von einem Bediener (M.A.V.) mit mehreren Jahren klinischer Erfahrung mit EALs gemessen. Nach Abschluss der elektronischen Messung wurde die Datei mit einem lichthärtenden Kompositmaterial (Heliomolar, Vivadent, Schaan, Liechtenstein) fixiert und der Griff wurde mit einem Diamantbohrer in einem Hochgeschwindigkeits-Handstück abgeschnitten. Die Zähne wurden dann aus dem Alginate entfernt und in Leitungswasser eingetaucht.

Makroskopische Bewertung

Nach dem Trocknen wurde der apikale Teil der Wurzel in Richtung der Längsachse mit einer Diamantscheibe mit niedriger Geschwindigkeit abgetragen, bis die Spitze des Instruments durch eine sehr dünne Schicht Dentin sichtbar war. Diese Schicht wurde dann vorsichtig mit einer #15 Skalpellklinge entfernt. Anschließend wurde der Abstand von der Instrumentenspitze zur apikalen Verengung mit einem Stereomikroskop (Mitutoyo, Mitutoyo Corporation, Kanagama, Japan) bei ×40 Vergrößerung gemessen. Die Messungen wurden von 3 Gutachtern vorgenommen und auf die nächste Hundertstelmillimeter gerundet. Positive oder negative Werte wurden aufgezeichnet, wenn die Spitze jenseits oder vor der apikalen Verengung erkannt wurde, jeweils.

Datenanalyse

Für jede Messung wurde der Fehler in der Messung als der absolute Unterschied in Millimetern zwischen der Instrumentenspitze und der apikalen Verengung berechnet. Die Genauigkeit wurde bei stabilen Messungen innerhalb von ±0,5 mm bestimmt. Der Student t-Test wurde verwendet, um die Ergebnisse zu vergleichen, und ein signifikanter Unterschied wurde auf einem Konfidenzniveau von 95 % festgestellt. Die Analyse wurde mit SPSS Version 15 (SPSS Inc., Chicago, IL) durchgeführt.

Ergebnisse

Die mittleren Positionen der Feilen-Spitze relativ zur apikalen Verengung, bestimmt mit dem Root ZX II, betrugen —0,23 ± 0,39 mm und —0,42 ± 0,45 für die Gruppen I und II, jeweils ohne statistische Unterschiede (P >.05). Die Genauigkeit betrug 90,5 % und 83,78 % für die Anzeigen „0,5“ und „1“, jeweils. Gruppe I zeigte einen Prozentsatz von Messungen, die das apikale Foramen überschritten, von 5,7 % (n = 2), während in Gruppe II kein Zahn eine Feilen-Spitze über dem Foramen aufwies.

Diskussion

EALs wurden als wertvolle Ergänzungen zum klinischen endodontischen Arsenal angesehen. Die Ergebnisse zahlreicher Publikationen unterstützen diese Auffassung und zeigen, dass EALs die Arbeitslänge in 75,0 % bis 96,5 % der Wurzelkanäle mit reifen apikalen Enden genau bestimmen können. Diese scheinbar große Diskrepanz kann nicht nur das Ergebnis unterschiedlicher experimenteller Protokolle sein, sondern auch die inhärente Schwierigkeit, die Längen von Feilen wiederholt von einem gemeinsamen Referenzpunkt zu messen: Einige Autoren maßen vom kleineren Durchmesser (apikale Verengung), andere maßen vom größeren Durchmesser (apikale Foramen). Stattdessen wurden die besten Ergebnisse mit den neuesten Generationen von Geräten erzielt, wie dem Root ZX II, das zum Maßstab wurde, an dem andere apikale Locator verglichen werden. Laut dem Hersteller arbeitet das neue Gerät Root ZX II mit der gleichen Verhältnis-Methode wie das ursprüngliche Root ZX. Folglich wurden die Ergebnisse dieser Forschung mit früheren Erkenntnissen verglichen.

Die Gültigkeit von Messungen, die mit in vitro-Modellen durchgeführt werden (d.h. inwieweit sie die klinische Genauigkeit von EALs darstellen), ist unbekannt. Sie bieten jedoch wertvolle Einblicke in die Funktion von EALs und ermöglichen eine objektive Untersuchung einer Reihe von Variablen, die in klinischen Tests nicht praktikabel sind. Es wurde vorgeschlagen, dass EALs nach dem Prinzip der Elektrizität und nicht nach den biologischen Eigenschaften der beteiligten Gewebe funktionieren. Daher können Modelle, in denen extrahierte Zähne in Medien mit ähnlichem elektrischen Widerstand wie das parodontalen Gewebe eingetaucht sind, wertvolle Informationen über ihre Funktion liefern. Die am häufigsten verwendeten Materialien sind Alginate, Agar, Kochsalzlösung und Gelatine.

In der aktuellen Studie wurde Alginate als Medium verwendet, aufgrund seiner geeigneten elektroleitenden Eigenschaften, die die kolloidale Konsistenz des parodontalen Ligaments simulieren. Dieses Modell hat sich als effektives Werkzeug zur Bewertung von EALs erwiesen und gewöhnt den Bediener an die elektronische Messung der Wurzelkanallänge aufgrund seines hohen Stabilitätsgrads, der geringen Kosten und der Einfachheit der Durchführung und Vorbereitung. Einige Autoren berichteten auch, dass dieses Modell es ermöglichte, eine größere Anzahl von Kanälen in kürzerer Zeit zu testen, als dies durch klinische Mittel möglich gewesen wäre. Darüber hinaus sind die Wurzeln nach dem Aushärten des Alginats ausreichend stark gehalten, um der von mechanischen Instrumenten ausgeübten Kraft zu widerstehen. Es ermöglicht auch, die Wurzeln zu verbergen und eine objektive Messung mit minimaler Verzerrung zu ermöglichen. Dennoch offenbarte das Modell einen Nachteil, nämlich seine Unfähigkeit, die in vivo-Bedingungen vollständig zu simulieren.

Es wurde vorgeschlagen, dass das Vorflaren von Wurzelkanälen vor der Verwendung des Root ZX zu einer erhöhten Genauigkeit des Geräts führt. Daher wurden in der vorliegenden Studie die Kanäle sorgfältig mit Gates-Glidden-Fräsern vorgeflärt. Darüber hinaus wurde 1% NaOCl verwendet, da es allgemein als Spüllösung während der Wurzelkanalbehandlung akzeptiert ist. Der mögliche Einfluss auf die elektronische Messung wurde von verschiedenen Autoren bewertet, die keine Beeinträchtigung der Messwerte beobachteten; die Verwendung von Hypochlorit führte ebenfalls zu keiner Verschlechterung des Alginate-Modells.

Um die potenzielle Variabilität des Bedieners zu reduzieren, führte in der aktuellen Forschung nur ein kalibrierter Bediener (M.A.V.) die Messungen gemäß dem Benutzerhandbuch durch, da Erfahrung mit Apex-Lokatoren als entscheidend für gute und konsistente Ergebnisse angesehen wird. Dennoch stellte der Bediener die korrekte Verwendung des EAL sicher und vermied Komplikationen durch technische Unzulänglichkeiten oder mangelhafte klinische Handhabung.

Elektronische Apex-Lokatoren haben traditionell einen gewissen Spielraum für akzeptable Fehler bei der Lokalisierung des Apex geboten. Infolgedessen verwendeten mehrere Studien, einschließlich der aktuellen, einen Fehlerbereich von ± 0,5 mm zur Bewertung ihrer Genauigkeit. Messungen, die innerhalb dieser Toleranz erreicht werden, gelten als hochgenau. Andere Studien stützten sich auf einen weniger strengen klinischen Bereich von ± 1,0 mm. Ein Grund, der für die Akzeptanz einer Fehlergrenze von ± 1,0 mm angeführt wird, ist die große Bandbreite der Form des apikalen Drittels. Wurzelkanäle enden nicht immer mit einer apikalen Verengung, einem gut definierten kleinen oder großen apikalen Durchmesser oder einem apikalen Foramen an der Basis des zementalen Kegels. Das Fehlen solcher Abgrenzungen macht eine Fehlergrenze von ± 1,0 mm klinisch akzeptabel. Dennoch sollte das verwendete Messgerät, unabhängig von der apikalen Grenze, präzise und zuverlässig sein. Präzise bedeutet, dass die gewählte Grenze lokalisiert werden kann, und zuverlässig bedeutet, ähnliche Messwerte zu liefern, wenn es von einem oder mehreren Bedienern verwendet wird.

Verschiedene ex vivo-Methoden wurden verwendet, um die Genauigkeit des Root ZX zu untersuchen. In mehreren Studien wird die tatsächliche Wurzelänge mit einem Messschieber gemessen und mit der elektronischen Ablesung verglichen, die vom EAL durchgeführt wird, ohne den apikalen Teil der Wurzel zu kürzen. Unter Berücksichtigung von ± 0,5 mm als akzeptablem Bereich zeigten die Ergebnisse veröffentlichter Forschungen eine hohe Genauigkeit, die von 92,0 % bis 97,5 % reicht. Der Hersteller des Root ZX II behauptet nicht, dass die Zahlen auf dem Display die Entfernung zur minoren oder majoren Verengung in Millimetern anzeigen; vielmehr handelt es sich um willkürliche Einheiten, die anzeigen, ob die Datei sich der Verengung nähert oder sich von ihr entfernt. Tatsächlich besagt das Benutzerhandbuch, dass „die Leiste, die die apikale Verengung anzeigt, blinkt, was darauf hinweist, dass sich die Spitze der Datei in der Nähe des apikalen Foramen befindet (im Durchschnitt 0,2 bis 0,3 mm hinter der apikalen Verengung in Richtung Apex).“ Obwohl einige dieser Ergebnisse möglicherweise nicht präzise waren, zeigt die „0,5“-Messung auf dem Display des Root ZX II an, dass sich die Spitze der Datei an der apikalen Verengung und nicht 0,5 mm vom apikalen Foramen entfernt befindet, wie von einigen Autoren behauptet.

Die Lage der apikalen Verengung variiert erheblich von Wurzel zu Wurzel, und ihre Beziehung zum CDJ ist ebenfalls variabel, da der CDJ sehr unregelmäßig ist. Daher ist eine genauere ex vivo-Methode zur Erreichung der Genauigkeit eines EAL bei der Identifizierung der apikalen Verengung, das apikale Ende der Wurzel entlang der Längsachse des Zahns in einer Ebene zu schaben, die als die beste Darstellung des kleineren Durchmessers im Verhältnis zur Datei bestimmt wurde, wie in der vorliegenden Studie durchgeführt. Außerdem kann, wenn der apikale Teil nicht geschabt wird, die Beziehung zwischen der Dateispitze und der Verengung nicht hergestellt werden. Die Genauigkeit von Root ZX, die in Studien mit dieser Methodik berichtet wurde, lag zwischen 75,0 % und 90,7 %, was mit den vorliegenden Ergebnissen übereinstimmt.

Dennoch wurde die hohe Genauigkeit von Root ZX, die von vielen Autoren bei der elektronischen Messung des Wurzelkanals unter Verwendung der „0,5“-Marke berichtet wurde, auch mit einigen überschätzten Arbeitslängen in Verbindung gebracht. El Ayouti et al. beobachteten bei der in vitro-Bewertung der Fähigkeit von Root ZX, die Instrumentierung über das apikale Foramen bei Prämolaren zu vermeiden, dass in 7 % der Probe die elektronischen Messungen das apikale Foramen überschritten hatten. D’Assunção et al. zeigten im Vergleich der Fähigkeit von Root ZX II und Mini Apex Locator, überschätzte Arbeitslängen zu verhindern, dass in 2,56 % der Kanäle die Dateispitze über das Foramen hinaus war. Lucena-Martin et al. zeigten bei der in vitro-Prüfung der Genauigkeit von 3 EALs, dass in 5 % der Kanäle die Messungen das apikale Foramen überschritten. Diese Ergebnisse stimmen mit der vorliegenden Studie überein, in der die Dateispitze in 5,7 % der Kanäle über das apikale Foramen hinaus war, als die „0,5“-Marke auf dem Zifferblatt verwendet wurde.

Diese Tatsache muss ernsthaft in Betracht gezogen werden, da unter klinischen Bedingungen im Gegensatz zu in vitro Studien eine höhere Variation der Messungen zu erwarten ist, da die günstigen Umstände für präzise Messungen nicht verfügbar sind und folglich eine überschätzte Arbeitslänge zu einer schlechten Prognose führen könnte. Dunlap et al. verglichen in vivo mit dem Root ZX die Kanallänge mit der tatsächlichen apikalen Verengung in vitalen und nekrotischen Fällen und fanden 2 Messungen in der nekrotischen Gruppe, die 1,5 mm über der apikalen Verengung lagen. Welk et al. verglichen die Genauigkeit des Root ZX und des Endo Analyzer Modells 8005 unter klinischen Bedingungen und fanden 6,2 % überschätzte Arbeitslängen in der Root ZX Gruppe. Ebenso verglichen Wrbas et al. die Genauigkeit von 2 elektronischen EALs in denselben Zähnen in vivo und fanden heraus, dass die Feilen-Spitze in 8 Fällen über dem großen Foramen für den Root ZX lag.

Diese Ergebnisse werfen die Frage auf, ob die Arbeitslänge an dem Punkt festgelegt werden sollte, an dem das EAL die Verengung anzeigt, oder in einem gewissen Abstand koronial. Auf diese Weise haben einige Autoren vorgeschlagen, das Instrument um 0,5 oder 1 mm zurückzuziehen, wenn der Root ZX mit der Anzeigeeinstellung auf „0,5“ verwendet wird, um sicherzustellen, dass die Feilen-Spitze nicht über die apikale Verengung hinausragt und eine Überpräparation des Wurzelkanals vermieden wird. Somit sollte gemäß den Ergebnissen der vorliegenden Studie zur Vermeidung einer Überschätzung der Wurzelkanallänge die „1“-Markierung anstelle von „0,5“ auf dem Display des Root ZX II verwendet werden.

Fazit

Die Anwendung des Root ZX II führte nicht zu einer genauen Lokalisierung der apikalen Verengung unter beiden Lesebedingungen. Dennoch hat sich seine Präzision unter beiden Anzeige-Markierungen als akzeptabel erwiesen. Innerhalb der Grenzen der Studie betrug die Genauigkeit 90,5 % und 83,78 %, wenn die Anzeige-Markierungen „0,5“ bzw. „1“ verwendet wurden. Die Verwendung der Messung „1“ zeigte keine Datei-Spitze über dem Foramen, was das Risiko einer Überschätzung der Arbeitslänge verringert. Weitere klinische Forschungen sind notwendig, um diese Ergebnisse zu bestätigen.

Autoren: Marco Aurélio Versiani, Bianca Palma Santana, Cristiane Melo Caram, Elizeu Álvaro Pascon, Cássio José Alves de Souza, João Carlos Gabrielli Biffi, Minas Gerais

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