Zahnperlen im bleibenden Gebiss: Fallbericht und Mikro-CT-Bewertung

Ziele: Die Häufigkeit, Position, Anzahl und Morphologie von Schmelzperlen (EPs) mittels Mikro-Computertomographie (μCT) zu untersuchen und einen Fall einer EP zu berichten, die eine endodontische/periodontale Läsion nachahmt.

Methoden: Eine Cone-Beam-Computertomographie (CBCT) wurde bei einem Patienten durchgeführt, um ein radio-opakes Knötchen zu bewerten, das während der radiographischen Untersuchung am linken oberen ersten Molar beobachtet wurde. Darüber hinaus wurden 23 EPs hinsichtlich Häufigkeit, Position, Anzahl und Morphologie mittels μCT bewertet. Die Ergebnisse wurden statistisch mit dem Student’s t-Test für unabhängige Stichproben verglichen.

Ergebnisse: 13 Proben wiesen eine Perle auf, während 5 Proben zwei Perlen präsentierten. Der häufigste Standort der EPs war die Furkation zwischen den disto-bukkalen und den palatinalen Wurzeln der oberen Molaren. Insgesamt betrugen der durchschnittliche Hauptdurchmesser, das Volumen und die Oberfläche 1,98 ± 0,85 mm, 1,76 ± 1,36 mm³ und 11,40 ± 7,59 mm², ohne statistische Unterschiede zwischen den oberen zweiten und dritten Molaren (p > 0,05). Im Fallbericht zeigte die CBCT eine EP zwischen den disto-bukkalen und den palatinalen Wurzeln des linken oberen ersten Molaren, die mit einer fortgeschrittenen lokalisierten Parodontitis assoziiert war. Der Zahn wurde zur Extraktion überwiesen.

Schlussfolgerungen: EPs, die allgemein im Furkationsbereich lokalisiert sind, wurden in 0,74 % der Probe beobachtet. Die Mehrheit war vom Typ Schmelz-Dentin-Perle, und es wurde kein Unterschied in Bezug auf Durchmesser, Volumen und Oberfläche der Perlen bei den oberen zweiten und dritten Molaren festgestellt. In diesem Bericht ahmte das EP eine endodontale/periodontale Läsion nach und war ein sekundärer ätiologischer Faktor beim parodontalen Abbau. Dentomaxillofacial Radiology (2013) 0, 20120332. doi: 10.1259/dmfr.20120332

Entwicklungsanomalien wie palatinale Rillen, zervikale Schmelzprojektionen oder Schmelzperlen (EPs) können das betroffene Gebiet prädisponieren, Plaqueansammlungen zu verursachen, die zu parodontalem Abbau führen. Die mit EP assoziierte Läsion präsentiert sich oft als periapikale oder parodontalen Läsion mit winkeligem Knochenverlust entlang der Wurzeloberfläche auf dem Röntgenbild. In einigen Fällen können die klinischen Merkmale zu einer Entwässerung im Sulkusbereich, Schwellungen, Sinustrakt führen und eine endodontale/periodontale Läsion simulieren. Eine gründliche Untersuchung, einschließlich Vitalitätstests der Pulpa und sorgfältiger radiografischer Untersuchung, ist notwendig, um bei der Diagnose und den Behandlungsoptionen zu helfen.

Die erste Beschreibung eines EP wurde in der ersten Hälfte des 19. Jahrhunderts aufgezeichnet und seitdem wurde es als Zahnschmelztröpfchen, Zahnschmelzknötchen, Zahnschmelzglobule, Zahnschmelzknoten, Zahnschmelzexostose, Enameloma und Adamantoma bezeichnet. Das EP wurde als gut definiertes Globule aus Zahnschmelz beschrieben, das im Allgemeinen rund, weiß, glatt und glasartig ist und fest an der äußeren Wurzeloberfläche der Zähne haftet. Obwohl es hauptsächlich aus Zahnschmelz besteht, kann in den meisten Fällen ein Kern aus Dentin oder eine Pulpa-Höhle darin gefunden werden. Seine Ätiologie bleibt unklar. Die am meisten akzeptierte Theorie ist, dass die Perle aufgrund einer lokalisierten Entwicklungsaktivität der Hertwig'schen Epithelwurzelhüllzellen entsteht, die während der Wurzelentwicklung an der Wurzeloberfläche haften blieben und sich in funktionierende Ameloblasten differenzierten. Das EP wurde in vivo und ex vivo mittels konventioneller Radiographie und Cone Beam Computed Tomography (CBCT) bewertet. In den letzten zehn Jahren hat die Mikro-Computertomographie (μCT) an Bedeutung als nicht-invasive, reproduzierbare Methode zur dreidimensionalen (3D) Bewertung von dentalen Hartgeweben gewonnen. Mit dieser Technologie bewerteten Anderson et al. den Mineralgehaltsgradienten von EPs und fanden heraus, dass der Mineralgehalt in den Oberflächen- und tieferen Zahnschmelzregionen der Perle dem in den Prämolaren-Zahnschmelz beobachteten ähnlich war. Bis heute hat keine Studie versucht, die Morphologie des EP in verschiedenen Zähnen mittels μCT zu untersuchen und zu vergleichen.

Das Ziel dieser Studie war es, einen Fall eines EP zu berichten, der mit einer fortgeschrittenen lokalisierten parodontalen Zerstörung in einem maxillären Molaren assoziiert ist und eine endodontale/parodontalen Läsion simuliert, sowie die Häufigkeit, Position, Anzahl und Morphologie von EPs mittels μCT zu untersuchen. Die Nullhypothese war, dass die EPs in den maxillären zweiten und dritten Molaren eine ähnliche Morphologie aufweisen.

Materialien und Methoden

Fallbericht

Ein 27-jähriger Mann wurde von einem Allgemeinarzt zur Wurzelkanalbehandlung des linken maxillären ersten Molaren überwiesen, nachdem er eine Schwellung und einen Sinustrakt an der distobukkalen Fläche (Abbildung 1a) präsentiert hatte. Die allgemeine Gesundheitsgeschichte war nicht beitragend und die parodontalen Sondierungen ergaben eine 10-mm-Tasche an der distalen Seite des Zahns. Der Zahn war bei Palpation druckempfindlich und zeigte keine Mobilität oder Karies (Abbildung 1b). Die Pulpatests zeigten Werte innerhalb normaler Grenzen. Die radiografischen Befunde zeigten das Vorhandensein von tiefen Harzrestaurationen an der mesialen und distalen Seite der Krone sowie eine enge Pulpenkammer. Versuche, den Sinustrakt mit einem Guttapercha-Punkt nachzuvollziehen, zeigten eine runde radioopake Struktur an der distalen Seite des Zahns (Abbildung 1c). Eine informierte Einwilligung wurde eingeholt und ein CBCT-Scan (85 kVp, 10 mA, isotrope Voxelgröße von 76 mm und Belichtungszeit von 10,80 s) mit einem begrenzten zylindrischen Sichtfeld (50337 mm) wurde durchgeführt (Kodak 9000 3D System; Carestream Health, Inc., Rochester, NY), gemäß internationalen Richtlinien. Die CBCT-Untersuchung zeigte das Vorhandensein eines gut definierten radioopaken Knotens, der in der Dichte mit dem Zahnschmelz der Krone zwischen den distobukkalen und palatinalen Wurzeln des linken maxillären ersten Molaren vergleichbar war (Abbildung 1d–g), was mit der Diagnose eines EP übereinstimmte. Anschließend wurde eine sofortige Drainage des eitrigen Exsudats durchgeführt und der Zahn wurde zur Extraktion und Planung für eine Implantatplatzierung überwiesen.

Bewertung der Mikro-Computertomographie

Nach der Genehmigung durch den Ethikkommission (Protokoll 2009.1.972.58.4, CAAE 0072.0.138.000-09) wurden 18 menschliche Zähne, die ein oder mehrere EPs auf der Wurzeloberfläche aufwiesen, aus einem Pool von 2532 extrahierten Zähnen (Herkunft und Gründe für die Extraktion unbekannt) ausgewählt und in beschrifteten einzelnen Kunststoffbehältern mit 0,1% Thymol-Lösung bis zur Verwendung aufbewahrt. Nach einer 24-stündigen Reinigung in fließendem Wasser wurde jeder Zahn getrocknet, auf einem maßgeschneiderten Halter montiert und in einem μCT-Scanner (SkyScan 1174v2; Bruker-microCT, Kontich, Belgien) mit einer isotropen Auflösung von 19,6 mm gescannt. Bilder jedes Präparats wurden vom Apex bis zur koronalen Ebene mit spezieller Software (NRecon v. 1.6.3; Bruker-microCT) rekonstruiert, die axiale Querschnitte der inneren Struktur der Proben lieferte.

Für die Berechnung der morphometrischen Parameter und Oberflächenrepräsentationen der Proben wurden die ursprünglichen Graustufenbilder mit einer leichten gaußschen Tiefpassfilterung zur Rauschunterdrückung bearbeitet, und ein automatischer Segmentierungsgrenzwert wurde verwendet, um das Wurzel-Dentin vom Zahnschmelz mit der Software CTAn v. 1.12 (Bruker-microCT) zu trennen. Dieser Prozess umfasst die Auswahl des Graustufenbereichs, der erforderlich ist, um ein Bild zu erhalten, das nur aus schwarzen und weißen Pixeln besteht. Der hohe Kontrast des Zahnschmelzes zum Dentin führte zu einer ausgezeichneten Segmentierung der Proben. Separat und für jeden Schnitt wurden die Interessensregionen, die das EP enthielten, vollständig ausgewählt, um die Berechnung seines größten Durchmessers (mm), des Volumens (mm³) und der Oberfläche (mm²) zu ermöglichen. Anschließend wurde eine polygonale Oberflächenrepräsentation erstellt. Der Standort der EPs wurde mit DataViewer v. 1.4.4 (Bruker-microCT) erfasst. Die Software CTVox v. 2.4 und CTVol v. 2.2.1 (Bruker-microCT) wurden für die 3D-Visualisierung der Proben verwendet.

Die Ergebnisse der morphologischen Analyse der EPs, die sich an den zweiten und dritten oberen Molaren befinden, wurden statistisch mit dem Student’s t-Test verglichen, wobei das Signifikanzniveau auf 5% festgelegt wurde, unter Verwendung von SPSS v. 17.0 für Windows (SPSS Inc, Chicago, IL).

Ergebnisse

Tabelle 1 zeigt die Verteilung von 23 EPs nach Zahntyp. Insgesamt wurden 23 EPs in 0,74% der Probe beobachtet (18 von 2532 Zähnen). Es wurden 10 EPs in 9 oberen zweiten Molaren, 12 Perlen in 8 oberen dritten Molaren und 1 Perle in 1 unteren zweiten Molar gefunden.

Abbildung 2 zeigt die 3D-Rekonstruktion der Probe. Die EPs wurden häufiger an der Furkation zwischen den disto-bukkalen und den palatinalen Wurzeln (n = 9; 39%), den disto-bukkalen und mesio-bukkalen Wurzeln (n = 5; 22%) und den mesio-bukkalen und palatinalen Wurzeln (n = 5; 22%) lokalisiert. Makroskopisch erschienen die EPs spheroid, konisch, eiförmig, tropfenförmig oder unregelmäßig geformt.

13 Proben (72%) wiesen nur eine Perle auf, während 5 Proben (28%) zwei Perlen aufwiesen (Tabelle 1; Abbildung 3a–e). Das Vorhandensein von zervikalen Projektionen, die die EP mit der Krone verbinden, wurde auch bei vier Proben beobachtet (Abbildung 3f–i). Es wurde kein Kontakt zwischen den EPs und dem Wurzelkanalsystem beobachtet (Abbildung 3j–l, n). Nur eine Probe hatte eine echte EP, die vollständig aus Zahnschmelz bestand (Abbildung 4a, b), während der Rest der Probe (n = 22; 96%) einen Kern aus Dentin hatte (Zahnschmelz-Dentin-Perle-Typ; Abbildung 4c–g).

Insgesamt betrugen der mittlere Hauptdurchmesser, das Volumen und die Oberfläche der EPs 1,98 ± 0,85 mm, 1,76 ± 1,36 mm³ und 11,40 ± 7,59 mm², wobei kein statistischer Unterschied zwischen den oberen zweiten und dritten Molaren festgestellt wurde (p > 0,05) (Tabelle 2). Daher wurde die Nullhypothese akzeptiert.

Diskussion

Klinisch kann eine genaue frühe Diagnose eines EP hilfreich sein, um eine geeignete Behandlung auszuwählen, die darauf abzielt, den parodontalen Abbau zu verhindern und unnötige nicht-chirurgische Wurzelkanalbehandlungen oder Nachbehandlungen zu vermeiden. In einigen Fällen verursacht ein EP keine Symptome, aber sobald es erkannt wird, sind Nachsorgeprogramme entscheidend, um eine Verschlimmerung der Läsion zu verhindern. Wenn die Perle der oralen Umgebung ausgesetzt ist, sind Odontoplastik, Tunneling, Wurzeltrennung, Resektion, absichtliche Replantation oder Extraktion angezeigt.

Anatomische Anomalien der Wurzeloberflächen, wie EPs, sind in der Regel ohne die Unterstützung der Radiologie nicht offensichtlich. In einer konventionellen radiografischen Untersuchung wird EP als dichte, glatte Radiopazität dargestellt, die einen Teil der Krone oder Wurzel eines ansonsten nicht betroffenen Zahns überlagert. Obwohl die Diagnose eines EP mit einer konventionellen Röntgenaufnahme erreicht werden kann, wurde in der vorliegenden Studie der CBCT-Scan mit begrenztem Sichtfeld verwendet, um das Ausmaß der Läsion und deren Auswirkungen auf die umgebenden Strukturen zu bestimmen. Diese Bildgebungstechnik kann in ausgewählten Fällen von infrabony Defekten und Furkationsläsionen nützlich sein, bei denen klinische und konventionelle Röntgenaufnahmen nicht die benötigten Informationen für eine angemessene Behandlung liefern. Darüber hinaus ist die Strahlendosis eines CBCT mit begrenztem Sichtfeld ähnlich wie bei zwei periapikalen Röntgenaufnahmen, und in komplexen Fällen, die eine Zahnentfernung und Implantatplatzierung erfordern, kann sie eine Dosisersparnis gegenüber mehreren traditionellen Bildern bieten. Im berichteten Fall war CBCT wertvoll, um zu zeigen, dass der Knochenverlust den Furkationsbereich und die umgebenden Strukturen des linken oberen ersten Molaren betroffen hat und eine konservative Behandlung nicht zuließ.

Die berichtete Prävalenz von EPs hat in verschiedenen Studien erheblich variiert. Moskow und Canut haben frühere Studien zu EPs überprüft und berichteten von einer Prävalenz von 1,1–9,7%. Diese Variation war mit methodologischen und ethnischen Unterschieden verbunden. EPs haben eine ausgeprägte Vorliebe für den Furkationsbereich von Molaren und Furchen innerhalb der Wurzelstruktur. Obwohl es nur wenige Berichte über das Auftreten von EPs an den Wurzeln von maxillären Prämolaren, Canini und Inzisiven gibt, wird allgemein akzeptiert, dass sie am häufigsten an den Wurzeln der maxillären Molaren und danach an den mandibulären Molaren zu finden sind. Wenn sie an den Wurzeln der maxillären Molaren auftreten, sind sie am häufigsten zwischen den disto-bukkalen und den palatinalen Wurzeln zu sehen, wie in diesem Fallbericht.

In der vorliegenden Studie war die Häufigkeit von EPs niedriger (0,74%) als diese Ergebnisse; jedoch war sie konsistent mit zwei vorherigen Studien. Chrcanovic et al. evaluierten 45785 extrahierte Zähne und fanden, dass 0,82% der Proben ein oder mehrere EPs aufwiesen. Sie fanden auch heraus, dass Perlen am häufigsten in der Furkation zwischen den disto-bukkalen und den palatinalen Wurzeln der maxillären ersten (43,03%) und zweiten Molaren (39,24%) vorkamen. Akgül et al. berichteten in einer in vivo-Studie mit CBCT-Scans, dass 0,83% der Molaren (36 von 4334 Proben) mindestens ein EP hatten. Es ist am häufigsten, ein EP pro Wurzel zu finden; jedoch können manchmal zwei solcher Strukturen auf gegenüberliegenden Seiten der Wurzel gefunden werden. Laut Cavanha ist das Finden von drei EPs selten, und das Vorhandensein von vier Perlen ist außergewöhnlich. In der vorliegenden Studie wurden nur Zähne mit einer (n = 13) oder zwei Perlen (n = 5) identifiziert.

EPs können auch durch einen Zahnschmelzrand mit den zervikalen Zahnschmelzerweiterungen verbunden sein. In der vorliegenden Studie wurde dieses anatomische Merkmal bei vier Proben beobachtet. In solchen Fällen kann diese Erweiterung des Zahnschmelzes zur Verbesserung der Plaqueanhaftung beitragen und orale Mikroorganismen vor der Wirkung von Speichelenzymen und Maßnahmen zur Mundhygiene schützen, wodurch ein bestimmter Bereich für Parodontitis prädisponiert wird. In der vorliegenden Studie wurde beobachtet, dass eine kleine Perle ausschließlich aus Zahnschmelz bestand, während die anderen einen Kern aus Dentin enthielten. Wurzelwucherungen, die ausschließlich aus Zahnschmelz bestehen, sind normalerweise recht klein (ungefähr 0,3 mm im Durchmesser) und werden als echte EPs oder einfache EPs bezeichnet. Dennoch sind die meisten der Perlen Zahnschmelz-Dentin-Perlen, bei denen die Zahnschmelzschicht einen Dentin-Kern bedeckt. Einige größere EPs können auch Pulpa-Gewebe enthalten, und diese werden als Zahnschmelz-Dentin-Pulpa-Perlen bezeichnet.

Der größte Durchmesser der Perlen variierte von 1,15 bis 4,48 mm, mit einem Durchschnitt von 1,98 mm, was mit früheren Studien übereinstimmt. Risnes bewertete 8854 menschliche Molaren und stellte fest, dass der Durchmesser der EPs von 0,3 mm bis 4 mm variierte, wobei er meist von 0,5 mm bis 1,5 mm im Durchmesser variierte. Loh untersuchte 5674 Zähne und fand heraus, dass 57% der Perlen einen Durchmesser von 1,0 mm bis 1,9 mm hatten. Sutalo et al. analysierten über 7000 Zähne und fanden heraus, dass der durchschnittliche Durchmesser dieser Zahnschmelzstrukturen 1,7 mm betrug. Die Ergebnisse von Volumen und Oberfläche der EPs, die in der vorliegenden Studie erzielt wurden, können nicht mit anderen verglichen werden, da es bisher keine Informationen zu diesem Thema in der Literatur gibt. Daher muss die klinische Relevanz solcher Befunde noch bestimmt werden.

Zusammenfassend ergab die Bewertung von 18 Molaren die Anwesenheit von 23 EPs, die allgemein im Furkationsbereich lokalisiert waren. Die Mehrheit war vom Typ der Schmelz-Dentin-Perle, und es wurde kein Unterschied in den Perlen festgestellt, die in den maxillären zweiten und dritten Molaren bezüglich Durchmesser, Volumen und Oberfläche lagen. In diesem Bericht ahmte das EP eine endodontale/periodontale Läsion nach und war ein sekundärer ätiologischer Faktor im periodontalen Abbau.

Autoren: MA Versiani, RC Cristescu, PC Saquy, JD Pécora und MD de Sousa-Neto

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