Multimethodenanalyse von drei rotierenden Instrumenten, die mit der Funkenerosionstechnologie hergestellt wurden

Zusammenfassung

Ziel: Diese Studie hatte zum Ziel, drei rotierende Instrumente, die durch den EDM-Prozess hergestellt wurden, mit dem wärmebehandelten ProTaper Gold-System hinsichtlich Design, Metallurgie, mechanischen Eigenschaften und Formungsfähigkeit zu vergleichen.

Methodik: HyFlex EDM (25/~), Neoniti (25/.06), EDMax (25/.06) und ProTaper Gold (25/.08v) Instrumente (n = 58 pro Gruppe) wurden hinsichtlich Design, Metallurgie und mechanischer Leistung verglichen. Unvorbereitete Kanalbereiche wurden für jedes System nach der Vorbereitung der mesiobuccalen, mesiolingualen und distalen Kanäle von mandibulären Molaren (15 Kanäle pro Gruppe) unter Verwendung der Mikro-CT-Technologie berechnet. Statistische Analysen wurden mit One-Way ANOVA post-hoc Tukey und Kruskal-Wallis post-hoc Dunn-Tests durchgeführt (α = 5%).

Ergebnisse: Alle Instrumente hatten asymmetrische Klingen, keine radialen Flächen, keine größeren Mängel und fast äquiatomische Nickel/Titan-Verhältnisse, jedoch unterschiedliche Querschnittsdesigns, Spitzengeometrien und Oberflächenerscheinungen. Obwohl die Instrumente unterschiedliche Umwandlungstemperaturkurven aufwiesen, zeigten sie bei 21°C eine kristallographische martensitische Anordnung und bei Körpertemperatur eine gemischte Austenit- plus R-Phase. Neoniti und HyFlex EDM zeigten in allen mechanischen Tests ähnliche Ergebnisse (p > .05), während EDMax und ProTaper Gold ähnliche Bruchzeiten (p = .841), maximale Biegebelastungen (p = .729) und Schneidfähigkeiten (p = .985) hatten. ProTaper Gold zeigte das höchste Drehmoment bis zum Versagen (p < .001) und HyFlex EDM hatte den niedrigsten Knickwiderstand (p < .001). Die durchschnittlichen Prozentsätze unvorbereiteter Kanalbereiche lagen zwischen 20,4% und 25,7% in den mesialen Kanälen und zwischen 20,8% und 26,2% im distalen Kanal, ohne statistische Unterschiede zwischen den Systemen (p > .05).

Fazit: Die Geometrie der Instrumente und die Phasenübergangstemperaturen beeinflussten die Ergebnisse der mechanischen Tests, jedoch nicht ihre Formungsfähigkeit.

Einleitung

Verbesserungen in der Nickel-Titan (NiTi) Metallurgie ermöglichten die Entwicklung einer Vielzahl neuer endodontischer Instrumente mit unterschiedlichen Designs, was zu einer erhöhten Effizienz nicht nur bei der Kontrolle iatrogener Missgeschicke, wie Abweichungen und Perforationen, sondern auch bei der Formung des Wurzelkanals führte, wodurch dieser schneller, einfacher und mit besseren klinischen Ergebnissen im Vergleich zur konventionellen Vorbereitung mit Edelstahl-Handfeilen (Bürklein & Arias, 2022) wurde. Dennoch sind NiTi-Instrumente weiterhin anfällig für Deformationen und/oder Brüche, ein unerwünschtes Ereignis, das einen Prädiktor für persistierende apikale Parodontitis und folglich für das Scheitern bei der Behandlung infizierter Zähne darstellen kann (McGuigan et al., 2013; Ng et al., 2011). Um diese Probleme zu überwinden, haben Hersteller mehrere Strategien entwickelt, um die Eigenschaften der NiTi-Legierung zu verbessern, einschließlich Änderungen an der Kinematik, dem Design der Instrumente und der Oberflächenbehandlung (Martins, Martins et al., 2022). In den letzten Jahren haben Hersteller auch verschiedene Produktionsmethoden entwickelt, die von der traditionellen Schleifmethode abweichen, wie z.B. Verdrillen, Formgebung, Laserschneiden und Funkenerosion (EDM) (Arias & Peters, 2022). Durch den Prozess der EDM werden Instrumente durch eine kontaktlose thermische Erosion mittels kontrollierter Funken hergestellt, die zwischen einer Elektrode und einem Metallwerkstück in Anwesenheit einer dielektrischen Flüssigkeit auftreten (Arias & Peters, 2022; Pirani et al., 2016). Dieser Prozess „schmilzt“ die Oberfläche der Nickel-Titan-Legierung, indem kleine Metallportionen teilweise verdampft werden und eine erodierte Oberfläche hinterlassen wird. Das Instrument wird dann bei Temperaturen zwischen 300 und 600 °C für 10 Minuten bis 5 Stunden wärmebehandelt, vor oder nach der Ultraschallreinigung und dem Säurebad (Gavini et al., 2018). Dieser einzigartige Prozess verwendet keinen physischen Kontakt zur Materialentfernung, sondern die lokale Verdampfung des Metalls, wodurch die Bildung von Mikrorissen verhindert wird, und kann die Schneidfähigkeit, Flexibilität und zyklische Ermüdungsbeständigkeit von rotierenden Instrumenten optimieren (Arias & Peters, 2022; Gavini et al., 2018; Pedullá et al., 2016; Pirani et al., 2016).

Das erste NiTi-Rotationsinstrument, das auf den Markt kam und mit dem EDM-Prozess hergestellt wurde, war ein Öffner namens Initial (Neolix SAS) (Mallet, 2012). Im folgenden Jahr brachte dasselbe Unternehmen das Neoniti-System (Neolix SAS) auf den Markt, ein Set von Rotationsinstrumenten, die ebenfalls nach dem EDM-Verfahren produziert wurden (Stanurski, 2013). HyFlex EDM (Coltene/Whaledent) wurde 2 Jahre später eingeführt (Müller, 2015), und erste Studien zeigten eine höhere zyklische Ermüdungsbeständigkeit im Vergleich zu anderen Instrumenten, die aus superelastischen oder martensitischen NiTi-Legierungen hergestellt wurden (Gündoğar & Özyürek, 2017; Silva et al., 2020; Thu et al., 2020). Kürzlich zeigte eine multimethodische Studie keinen Unterschied im mechanischen Verhalten von HyFlex EDM und Neoniti-Instrumenten (Silva et al., 2020). In diesem Jahr wurde das EDMax-System (Neolix SAS), ein weiteres Set von Rotationsinstrumenten, die nach demselben Verfahren hergestellt wurden, auf den Markt gebracht. Laut dem Hersteller weist dieses System jedoch auffällige Unterschiede im Vergleich zu Neoniti auf, einschließlich gestreifter Schneidkanten, nicht-rechteckigem variablen Parallelogrammquerschnitt mit scharfen Schneidkanten und gehärteter sowie abrasiver Oberfläche (https://bit.ly/3SJPOef). Darüber hinaus werden EDMax-Instrumente einer Wärmebehandlung unterzogen, die zu aktiven Klingen mit bläulicher Farbe führt, im Gegensatz zur gelblichen Farbe von Neoniti- und HyFlex EDM-Instrumenten. Diese Modifikationen wurden in dieses System implementiert, um deren mechanische Effizienz und Formungsfähigkeit zu verbessern; bisher gibt es jedoch keine wissenschaftlichen Beweise, die diese Aussage unterstützen. Daher hatte diese Studie zum Ziel, einen multimethodischen Ansatz zu verwenden, um das Design, die Metallurgie, die mechanische Leistung und die Formungsfähigkeit von 3 Vorbereitungssystemen zu bewerten, die mit dem EDM-Prozess hergestellt wurden (HyFlex EDM, Neoniti und EDMax), wobei das ProTaper Gold-System (Dentsply Sirona) als Referenz für den Vergleich verwendet wurde. Die getestete Nullhypothese war, dass es keine Unterschiede zwischen den getesteten Instrumenten hinsichtlich ihrer mechanischen Eigenschaften geben würde.

Materialien und Methoden

Das Manuskript dieser Laborstudie wurde gemäß den Richtlinien der Preferred Reporting Items for Laboratory studies in Endodontology (PRILE) 2021 (Nagendrababu et al., 2021) verfasst (Abbildung 1). Insgesamt wurden 232 neue 25-mm NiTi-Instrumente (58 pro Gruppe) aus den rotierenden Systemen HyFlex EDM (25/~), Neoniti (25/0.06), EDMax (25/0.06) und ProTaper Gold (25/0.08v) hinsichtlich Design, metallurgischen Eigenschaften und mechanischer Leistung getestet, während 100 Instrumente (HyFlex EDM [n = 20], Neoniti [n = 25], EDMax [n = 25] und ProTaper Gold [n = 30]) zusätzlich verwendet wurden, um die Formungsfähigkeit jedes Systems in Wurzelkanälen extrahierter mandibularer Molaren zu vergleichen, unter Verwendung der von den Herstellern empfohlenen Instrumentierungssequenz. Die Instrumente wurden zuvor unter einem Stereomikroskop (×13.6 Vergrößerung; Opmi Pico, Carl Zeiss Surgical) auf Defekte untersucht, die sie von der Prüfung ausschließen würden, aber es wurde kein Instrument ausgeschlossen.

Design

Drei neue 25-mm Instrumente pro System (n = 12) wurden unter konventioneller Rasterelektronenmikroskopie (REM) (S-2400, Hitachi) hinsichtlich der Symmetrie der Klinge (symmetrisch oder asymmetrisch) (×20 Vergrößerung), der Spitzengeometrie (aktiv oder nicht aktiv) (×40), der Querschnittsform (×80) und der Anwesenheit von Oberflächenmarkierungen, Deformationen oder Defekten, die durch den Herstellungsprozess verursacht wurden (×200), bewertet.

Metallurgie

Die semi-quantitative Elementaranalyse wurde an 3 Instrumenten aus jedem getesteten System durchgeführt, um das Verhältnis von Nickel und Titan in der Legierung oder das Vorhandensein anderer Elemente zu bewerten, unter Verwendung eines Rasterelektronenmikroskops (S-2400; Hitachi), das mit energiedispersiver Röntgenspektroskopie (EDS) (Bruker Quantax; Bruker Corporation) bei 20 kV und 3,1 A ausgestattet war. Die Analyse wurde an jedem Instrument in einem Abstand von 25 mm von einer Fläche von 400 μm² mit spezieller Software mit ZAF-Korrektur (Systat Software Inc.) durchgeführt. Die Methode der Differenzkalorimetrie (DSC) (DSC 204 F1 Phoenix; Netzsch-Gerätebau GmbH) wurde angewendet, um die Phasenübergangstemperaturen der NiTi-Legierung (ASTM International, 2004) zu bestimmen. Fragmente von 2 bis 3 mm Länge (5–10 mg), die von der koronalen aktiven Klinge von zwei Instrumenten aus jedem System entnommen wurden, wurden einer chemischen Ätzung (25% Flusssäure, 45% Salpetersäure und 30% destilliertes Wasser) für 2 Minuten ausgesetzt und auf einer Aluminiumwanne im DSC-Gerät montiert, wobei eine leere Wanne als Kontrolle diente. Jeder thermische Zyklus wurde unter einer gasförmigen Stickstoffatmosphäre mit einer Geschwindigkeit von 10°C/min bei Temperaturen von −150°C bis 150°C durchgeführt, und die Phasenübergangstemperaturen wurden mit der Netzsch Proteus Thermal Analysis Software (Netzsch-Gerätebau GmbH) analysiert. In jeder Gruppe wurde der DSC-Test zweimal durchgeführt.

Mechanische Tests

Die mechanische Leistung der ausgewählten Systeme wurde durch zyklische Ermüdung, Schneidfähigkeit, Torsions-, Biege- und Knickwiderstandstests bewertet. Die Stichprobengrößen wurden basierend auf dem größten Unterschied berechnet, der von zwei Instrumenten nach sechs anfänglichen Messungen mit einem Alpha-Fehler von 0,05 und einer Power von 80 % erzielt wurde. Für die Parameter Zeit bis zum Bruch (Neoniti vs. EDMax; Effektgröße von 0,80), maximales Drehmoment (Neoniti vs. EDMax; Effektgröße von 1,0), Drehwinkel (Neoniti vs. EDMax; Effektgröße von 0,85), maximale Biegelast (Neoniti vs. EDMax; Effektgröße von 0,87), Knickwiderstand (Neoniti vs. EDMax; Effektgröße von 0,54) und Schneidfähigkeit (Neoniti vs. EDMax; Effektgröße von 0,88) betrugen die Stichprobengrößen 5, 4, 5, 5, 10 und 5. Daher wurde für jede abhängige Variable eine Gesamtzahl von 10 Instrumenten pro Gruppe definiert.

Der Test zur zyklischen Ermüdung folgte der in einer früheren Studie berichteten Methodik (Martins, Silva et al., 2022) und wurde bei Raumtemperatur gemäß den Empfehlungen der American Society for Testing and Materials (ASTM International, 2004) und einem aktuellen ISO-Normvorschlag (Peters et al., 2020) durchgeführt. Alle Instrumente wurden im statischen Modus von einem drehmomentgesteuerten Motor (VDW Silver; VDW) bei 300 U/min und 1,5 N aktiviert. Der Bruch wurde durch visuelle und akustische Inspektion festgestellt, die Zeit bis zum Bruch (in Sekunden) wurde mit einem digitalen Chronometer aufgezeichnet, und die Fragmentgröße (in mm) wurde mit einem digitalen Messschieber (Auflösung von 0,01 mm; Mitutoyo) zur experimentellen Kontrolle gemessen. Torsions- und Biegefestigkeitstests wurden gemäß internationalen Standards (ISO 3630-3631, 2008) durchgeführt, um das maximale Drehmoment (in N.cm), den Drehwinkel vor dem Bruch (in Grad) und die maximale Last, die für eine 45°-Verschiebung des Instruments benötigt wird (in Gramm/Kraft; gf), zu bewerten. Der Knicktest wurde gemäß einer früheren Veröffentlichung (Lopes et al., 2012) durchgeführt. Ein Diagramm von Last (N) × Deformation (mm) wurde für jedes Instrument erstellt und die maximale Last, die erforderlich ist, um die elastische Verschiebung des Instruments bis zu 1 mm zu induzieren, wurde berechnet. Der Test zur Schneideffizienz wurde gemäß der von Plotino et al. vorgeschlagenen Methodik (2014) durchgeführt. Jedes Instrument wurde von einem Elektromotor (Reciproc Silver; VDW GmbH) betrieben, der an einem frei fallenden Halter montiert war und (300 U/min; 3,0 N) im direkten Kontakt mit einem Plexiglasblock für 1 Minute aktiviert wurde. Die Analyse der Schnitttiefe in den Blöcken wurde mit einem digitalen Messschieber (Mitutoyo) durchgeführt.

Formungsfähigkeit

Nach der Genehmigung dieses Forschungsprojekts durch das lokale Ethikkomitee (Protokoll CAAE 57369521.9.0000.5283) wurden 20 zweiwurzelige mandibuläre Molaren mit mesialen und distalen Wurzelkanälen mit moderater Krümmung (Schneider, 1971) und Vertuccis Typ IV und I Konfigurationen ausgewählt. Zu den Einschlusskriterien gehörten auch Zähne mit vollständig ausgebildeten Wurzelspitzen, ohne interne Resorption, Verkalkung, vorherige endodontische Behandlung oder Wurzelfraktur. Alle Zähne wurden in einem Mikro-CT-Gerät (SkyScan 1174v.2; Bruker-MicroCT) bildlich erfasst und rekonstruiert (NRecon v.1.6.9; Bruker-microCT) unter Verwendung standardisierter Parameter, gemäß einer vorherigen Studie (Silva et al., 2020). Anschließend wurden Informationen über Volumen (in mm³), Oberfläche (in mm²) und Konfigurationen der mesialen und distalen Wurzelkanäle (CTAn v.1.14.4; Bruker-microCT) gewonnen, um 4 anatomisch passende Gruppen zu erstellen (n = 15 Kanäle pro Gruppe). Nach der konventionellen Präparation der Zugangshöhle wurde die apikale Durchgängigkeit mit einer Größe 10 K-Datei (Dentsply Sirona Endodontics) bestätigt und der Gleitpfad mit einer Größe 15 K-Datei (Dentsply Sirona Endodontics) bis zur Arbeitslänge (WL), die 1 mm vom apikalen Foramen festgelegt wurde, durchgeführt. Ein Satz jedes getesteten Systems wurde verwendet, um 1 Zahn (3 Kanäle) gemäß den folgenden Protokollen vorzubereiten:

• HyFlex EDM-System: Nach der koronalen Erweiterung (Instrument 25/.12; 500 U/min, 2.5 N.cm) wurden die Instrumente 10/.05 (300 U/min, 1.8 N.cm) und 25/~ (500 U/min, 2.5 N.cm) bis zur WL verwendet.
• Neoniti-System: Nach der koronalen Erweiterung (Instrument 25/.12; 300 U/min, 1.5 N.cm) wurden die Instrumente 15/.03 (300 U/min, 1.5 N. cm), 20/.06 (300 U/min, 1.5 N.cm) und 25/.06 (300 U/min, 1.5 N.cm) bis zur WL verwendet.
• EDMax-System: Nach der koronalen Erweiterung (Instrument 20/.10; 500 U/min, 1.5 N.cm) wurden die Instrumente 15/.03 (500 U/min, 1.5 N. cm), 20/.06 (500 U/min, 1.5 N.cm) und 25/.06 (500 U/min, 1.5 N.cm) bis zur WL verwendet.
• ProTaper Gold-System: Nach der koronalen Erweiterung (Instrument SX 19/.04v; 300 U/min, 5.0 N.cm) wurden die Instrumente S1 (18/.02v; 300 U/min, 1.5 N.cm), S2 (20/.04v; 300 U/min, 1.5 N.cm), F1 (20/.07v; 300 U/min, 1.5 N.cm) und F2 (25/.08v; 300 U/min, 3.0 N.cm) bis zur WL verwendet.

Angesichts der Tatsache, dass der physiologische Durchmesser der distalen Kanäle der mandibulären Molaren im apikalen Drittel zwischen 0.39 und 0.46 mm liegt (Wolf et al., 2017), wurden diese Kanäle weiter mit dem Instrument der Größe 40 jedes Systems (HyFlex EDM 40/.04, Neoniti 40/.04, EDMax 40/.04 und ProTaper Gold 40/.06v) erweitert.

Die Instrumente wurden von einem Elektromotor (VDW Silver; VDW) aktiviert und in einer langsamen Ein- und Ausbewegung mit einer Amplitude von etwa 3 mm und leichtem Druck in apikal Richtung verwendet. Nach drei Bewegungen wurde das Instrument aus dem Kanal entfernt und gereinigt. Die WL wurde nach 3 Wellen der Instrumentierung erreicht. Jedes Instrument wurde in einem Zahn verwendet und entsorgt. Die Spülung erfolgte mit insgesamt 15 ml 2,5% NaOCl pro Kanal, gefolgt von einer abschließenden Spülung mit 5 ml 17% EDTA (3 Minuten) und 5 ml destilliertem Wasser unter Verwendung einer Spritze mit einer 30-G NaviTip-Nadel (Ultradent), die 2 mm von der WL positioniert war. Alle Verfahren wurden von einem erfahrenen Operator unter Vergrößerung (×12,5; Zeiss OPMI Pico) durchgeführt. Nach der Vorbereitung wurden die Kanäle leicht mit Papierpunkten getrocknet und ein abschließender Scan sowie eine Rekonstruktion wurden unter Verwendung der zuvor genannten Parameter durchgeführt. Die vor und nach der Vorbereitung erfassten Datensätze wurden ko-registeriert und die Wurzelkanäle hinsichtlich Volumen, Oberfläche und unvorbereiteten Oberflächenbereichen bewertet. Letztere wurde durch die Formel (Au/Ab)*100 bestimmt, wobei Au und Ab die unvorbereitete Fläche und die Kanalfläche vor der Vorbereitung darstellen.

Statistische Analyse

Die Shapiro–Wilk- und Lilliefors-Tests wurden verwendet, um die Normalität der Daten zu überprüfen. Abhängig von der Datenverteilung wurden die Ergebnisse als Mittelwert (Standardabweichung) oder Median (Interquartilsbereich) zusammengefasst. Eine einweg ANOVA und post-hoc Tukey-Tests wurden durchgeführt, um die Zeit bis zum Versagen, den Rotationswinkel, die Biegefestigkeit, die Knickfestigkeit, die Schneidfähigkeit, das Volumen, die Oberfläche und die unberührten Kanalbereiche zu vergleichen, während Kruskal–Wallis- und post-hoc Dunn-Tests mit Bonferroni-Korrektur zur Anpassung an multiple Vergleiche verwendet wurden, um das maximale Drehmoment bis zum Versagen zu vergleichen. Das Signifikanzniveau wurde auf 5 % festgelegt (SPSS v25.0 für Windows; SPSS Inc.).

Ergebnisse

Design

SEM-Analysen zeigten, dass alle Instrumente asymmetrische Klingen ohne radiale Flächen hatten. Die Querschnittsdesigns von EDMax (nicht-rechteckiges Parallelogramm mit einem leichten positiven Freiwinkel), Neoniti (Parallelogramm mit rechteckiger Form) und ProTaper Gold (konvexes Dreieck) waren symmetrisch, während HyFlex EDM asymmetrisch war (trapezförmig/irreguläres konvexes Sechseck). Die Instrumente EDMax, Neoniti und ProTaper Gold zeigten einen leicht abgerundeten Übergangswinkel zur Spitze, während HyFlex EDM ein anderes Spitzenmerkmal zeigte, das aktiver war. HyFlex EDM, Neoniti und EDMax-Instrumente hatten regelmäßig verteilte Krater, eine typische isotrope Oberfläche, die bei Materialien beobachtet wird, die dem elektrischen Entladungsbearbeitungsprozess unterzogen wurden. Im Gegensatz dazu wies ProTaper Gold eine sehr ausgeprägte Oberflächenbeschaffenheit mit Spuren auf, die aus dem Herstellungsprozess (Schleifen) resultierten. Nur kleine Mängel, wie Widerhaken an der Schneide, wurden bei allen Instrumenten beobachtet (Abbildung 2).

Metallurgie

EDS/SEM-Analysen zeigten ein nahezu äquiatomisches Nickel/Titan-Verhältnis in den Instrumenten HyFlex EDM (1.062), Neoniti (1.065), EDMax (1.028) und ProTaper Gold (1.001), ohne andere nachweisbare Metallelemente. DCS-Analysen zeigten ausgeprägte Transformationstemperaturkurven (Abbildung 3). HyFlex EDM und Neoniti hatten vergleichbare Ergebnisse bei der Abkühlung von R-Phase zur Martensit B19’-Transformation, die sich von EDMax und ProTaper Gold unterschied. HyFlex EDM und Neoniti zeigten auch nahezu perfekt überlappende martensitische B19’- und R-Phase-Transformationen zu Austenit-B2 beim Erhitzen, während die anderen Instrumente eine Doppelspitzen-Transformation aufwiesen. Die Starttemperaturen der Abkühlung R-Phase (Rs) und die Endtemperaturen der R-Phase (Rf) waren zwischen den Instrumenten unterschiedlich und reichten von 44,8 °C (ProTaper Gold) bis 46,7 °C (HyFlex EDM) und von 28,7 °C (ProTaper Gold) bis 35,2 °C (HyFlex EDM). Alle getesteten Instrumente hatten eine kristallographische R-Phase-Anordnung bei Testtemperatur (21 °C) und eine gemischte Austenit plus R-Phase bei Körpertemperatur. Beim Erhitzen wurden die niedrigsten und höchsten Austenit-Starttemperaturen (As) mit ProTaper Gold (10,1 °C) und HyFlex EDM (42,7 °C) festgestellt, während die höchsten Austenit-Endtemperaturen (Af) bei den Instrumenten HyFlex EDM (56,8 °C) und Neoniti (57,2 °C) beobachtet wurden.

Mechanische Leistung

Neoniti und HyFlex EDM zeigten in allen mechanischen Tests ähnliche Ergebnisse (p > .05), während EDMax und ProTaper Gold ähnliche Zeit bis zum Bruch (p = .841), maximale Biegebelastung (p = 0.729) und Schnitttiefe (p = 0.985) hatten. Die höchste Zeit bis zum Bruch und der Drehwinkel wurden bei den Neoniti- und HyFlex EDM-Instrumenten beobachtet (p < .001), während EDMax und ProTaper Gold die höchste Biegebelastung (geringere Flexibilität) und Schnitttiefe präsentierten (p < .001). ProTaper Gold zeigte das höchste Drehmoment bis zum Versagen (p < .001) und HyFlex EDM hatte den niedrigsten Knickwiderstand (p < .001) (Tabelle 1).

Formungsfähigkeit

Die Homogenität der Gruppen hinsichtlich Volumen und Oberfläche der mesialen und distalen Kanäle wurde bestätigt (p > .05). Die durchschnittlichen Prozentsätze der unpräparierten Kanalbereiche lagen zwischen 20,4 % und 25,7 % in den mesialen Kanälen und zwischen 20,8 % und 26,2 % im distalen Kanal, ohne statistische Unterschiede zwischen den getesteten Instrumenten (p > .05) (Tabelle 2, Abbildung 4).

Diskussion

2004; ISO 3630-3631, 2008) oder gut etablierten und validierten Methoden (Lopes et al., 2012; Plotino et al., 2014; Versiani et al., 2018) durchgeführt wurden. Dieser multimethodische Ansatz vermeidet das Phänomen der 'Wissensteilung', während er umfassendes Wissen über jede Methode bereitstellt, indem er ihre Stärken nutzt und ihre Schwächen minimiert, um die interne Validierung der Forschung zu verbessern (Hunter & Brewer, 2015). In dieser Studie zeigten Neoniti und HyFlex EDM ähnliche Ergebnisse in allen mechanischen Tests (Tabelle 1), was eine frühere Studie (Silva et al., 2020) bestätigt, in der diese beiden Instrumente ebenfalls hinsichtlich zyklischer Ermüdung und Torsionsfestigkeit verglichen wurden. Diese Ergebnisse könnten damit erklärt werden, dass, obwohl sie möglicherweise kleine Unterschiede in ihren Querschnittsdesigns aufweisen, diese Instrumente vergleichbare Abmessungen (Spitze und Konus) sowie eine vergleichbare Fertigungsqualität (Abbildung 2) und metallurgische Eigenschaften haben, wie durch EDS- und DSC-Analysen gezeigt (Abbildung 3). Andererseits zeigten die Ergebnisse Unterschiede in ihren mechanischen Eigenschaften im Vergleich zu EDMax- und ProTaper Gold-Instrumenten (Tabelle 1), und die Nullhypothese wurde verworfen. Es kann angenommen werden, dass die Legierungszusammensetzung keinen Einfluss auf die mechanische Leistung der Instrumente hatte, da alle Systeme mit ähnlichen Mengen an Nickel- und Titan-Elementen ohne Spuren anderer Metalle hergestellt wurden. Andererseits kann die Kombination der Gesamtgeometrie, die durch Stereomikroskopie und SEM bewertet wurde, und die kristallographische Anordnung der Legierung, die durch die DSC-Phasenübergangstemperaturanalyse bestimmt wurde, fast alle mechanischen Ergebnisse teilweise erklären.

Bei der Vorbereitung von gekrümmten Kanälen werden NiTi-Instrumente auf aufeinanderfolgende Zyklen von Spannung und Kompression ausgesetzt, die ihren Lebenszyklus durch die Bildung von Oberflächenmikrorissen reduzieren können, die sich ausbreiten können, ein Phänomen, das durch den zyklischen Ermüdungstest simuliert werden kann, eine Methode, die eine gut definierte Reihe von experimentellen Bedingungen verwendet. Unter denselben klinischen Bedingungen ist die Flexibilität, die durch den Biegefestigkeitstest bewertet wird, ebenfalls wichtig, da sie es den Instrumenten ermöglicht, den ursprünglichen Kanalverlauf beizubehalten, während sie erweitert werden. Darüber hinaus ist es während der Wurzelkanalpräparation manchmal notwendig, einen leichten Druck entlang der Achse des Instruments auszuüben, um dessen Fortschritt in Richtung Apex zu ermöglichen. Diese Eigenschaft wird durch den Knicktest bewertet, eine Methode, die entwickelt wurde, um die Fähigkeit eines Instruments zu bewerten, eine Drucklast in Richtung seiner eigenen Achse zu tragen (Martins, Martins et al., 2022). In dieser Studie waren die zyklische Ermüdung und die Flexibilität von HyFlex EDM und Neoniti ähnlich, aber höher als die von ProTaper Gold und EDMax (Tabelle 1). Die Hauptvariablen, die die Ergebnisse dieser Tests beeinflussen, sind die metallurgischen Eigenschaften und die Größe der Instrumente (Martins, Martins et al., 2022), und daher können die Ergebnisse der zyklischen Ermüdungs- und Biegefestigkeitstests durch die kleinen Dimensionen von Neoniti und HyFlex EDM (25/.06), die niedrigste Austenit-Starttemperatur von ProTaper Gold (10,1 °C) (Abbildung 3) und durch den EDM-Prozess erklärt werden, der normalerweise hochflexible Instrumente produziert (Pedullá et al., 2016; Pirani et al., 2016), was die Ergebnisse früherer Studien (Kaval et al., 2016; Silva et al., 2020) bestätigt. Andererseits zeigte EDMax, obwohl es ebenfalls durch die EDM-Methode hergestellt wurde und ähnliche Dimensionen hatte (Abbildung 1), weniger Zeit bis zum Bruch und weniger Flexibilität als Neoniti und HyFlex EDM (Tabelle 1), ein Befund, der durch Unterschiede in ihren Wärmebehandlungen erklärt werden kann (Abbildung 3). Die neue Wärmebehandlung, die auf EDMax angewendet wurde, veränderte seine Umwandlungstemperaturkurve, indem sie seine Austenit-Starttemperatur auf 22,4 °C im Vergleich zu Neoniti (42,5 °C) und HyFlex EDM (42,7 °C) (Abbildung 3) senkte, was darauf hinweist, dass seine Legierung bei einer Temperatur, die nahe der Testtemperatur (21 °C) liegt, in Austenit umschlägt, was es weniger flexibel und relativ steifer als Neoniti und HyFlex EDM macht. Diese Unterschiede in der Heizkurve (Abbildung 3) helfen auch, den höheren Knickwiderstand von EDMax im Vergleich zu Neoniti und HyFlex EDM zu erklären, während die größeren Dimensionen von ProTaper Gold seine höchsten Knickwiderstandswerte rechtfertigen (Tabelle 1).

Eines der Hauptziele von NiTi-Endodontieinstrumenten ist die Entfernung von infiziertem Dentin während der Wurzelkanalformungsprozeduren (Martins, Martins et al., 2022). Daher ist während des Fortschritts des Instruments in apikal Richtung seine Schneideeffizienz, eine Eigenschaft, die mit der Fähigkeit eines Instruments zusammenhängt, in den Wurzelkanal vorzudringen und seitliche Schnitte zu erzeugen, von größter Bedeutung. Diese Eigenschaft hängt von einigen Merkmalen ab, einschließlich Metallurgie, Oberflächenbehandlung, Querschnittsdesign, Schärfe der Flöte und Spitzenkonstruktion. In dieser Studie kann jedoch die niedrigste Schneidetiefe von Neoniti und HyFlex EDM (Tabelle 1) durch ihre Phasenübergangstemperaturen erklärt werden. Aufgrund ihrer hohen austenitischen Starttemperaturen (Abbildung 3) zeigen diese Instrumente ein stärkeres martensitisches Verhalten als EDMax und ProTaper Gold. Wenn sich das Instrument in seiner Martensitform befindet, ist es weich und duktil und kann leicht verformt werden, was seine Effizienz beim Schneiden beeinträchtigen kann (Arias & Peters, 2022), wie hier beobachtet wurde.

Die Torsionsfestigkeit wird durch das maximale Drehmoment vor dem Bruch bestimmt, ein Merkmal, das relevant ist, um enge oder verengte Wurzelkanäle vorzubereiten, und der Drehwinkel, der mit der Fähigkeit verbunden ist, Deformationen vor dem Bruch unter Torsionsstress zu ertragen (Martins, Martins et al., 2022). Diese Eigenschaft ist während der mechanischen Aktion des Schneidens von Dentin von großer Bedeutung, da sie der Hauptmechanismus ist, der dazu führen kann, dass Instrumente brechen (Sattapan et al., 2000). Diese mechanische Eigenschaft kann von mehreren Faktoren beeinflusst werden, einschließlich des thermomechanischen Prozesses, der während der Herstellung angewendet wird, des Querschnittsdesigns, der Legierungszusammensetzung und der Dimension des Instruments (Martins et al., 2021; Martins, Martins et al., 2022). In diesem Test wird jedoch der apikale Bereich von 3 mm des Instruments in einem Spannfutter fixiert und mit konstanter Geschwindigkeit bis zum Bruch gedreht (ISO 3630-3631, 2008), ein methodologischer Aspekt, der die vorliegenden Ergebnisse teilweise erklären kann. Im Allgemeinen neigen große Instrumente auf dieser spezifischen Ebene dazu, ein höheres Drehmoment zu ertragen (Martins, Martins et al., 2022), was das höchste maximale Drehmoment im ProTaper Gold Instrument rechtfertigt (Tabelle 1). Ebenso waren die Ähnlichkeiten der HyFlex-, Neoniti- und EDMax-Instrumente hinsichtlich nicht nur ihres Herstellungsprozesses (EDM), sondern auch ihrer Größe und Oberflächenbearbeitung auf dieser Ebene die Hauptgründe, um ihre vergleichbaren Ergebnisse zu erklären. Der Drehwinkel repräsentiert die maximale Drehung, die ein Instrument vor seinem Bruch durch Torsion ertragen kann. Höhere Werte dieses Parameters werden normalerweise bei großen Instrumenten beobachtet, da sie dazu neigen, hohe Drehmomente zu ertragen, sowie bei wärmebehandelten Instrumenten aufgrund der erhöhten Deformationsfähigkeit, die sich aus ihrer hohen Duktilität und Flexibilität ergibt (Ninan & Berzins, 2013). In dieser Studie wurden die höchsten Drehwinkel bei HyFlex- und Neoniti-Instrumenten beobachtet, möglicherweise aufgrund ihrer höheren Flexibilität als Ergebnis ihrer unterschiedlichen Umwandlungstemperaturkurven (Abbildung 3).

Obwohl viele Studien mechanische Parameter verwenden, um die Leistung von rotierenden NiTi-Systemen zu bewerten, sollte ein umfassenderes Verständnis auch die Bewertung ihrer Effektivität bei der Aufbereitung des Wurzelkanalsystems umfassen. Daher wäre ein multimethodischer Ansatz, der die Ergebnisse verschiedener mechanischer Tests und die Formungsfähigkeit unterschiedlicher NiTi-Systeme kombiniert, von Vorteil für eine bessere Interpretation ihrer Leistung und folglich für eine genauere Übertragung präklinischer Erkenntnisse zur Anleitung der klinischen Anwendung (Silva et al., 2020). In dieser Studie wurden die getesteten Systeme hinsichtlich des Prozentsatzes unberührter Kanalwände verglichen, die nach der Aufbereitung der mesialen und distalen Wurzelkanäle von mandibulären Molaren zurückblieben, und mit der Goldstandard-Mikro-CT-Technologie bewertet. Dieser Parameter hat eine hohe klinische Relevanz, da unberührte Kanalbereiche verbleibende Bakterien beherbergen und als potenzielle Ursache für persistierende Infektionen dienen können, die letztendlich zu postbehandlungsbedingten Erkrankungen führen können (Arias & Peters, 2022; Bürklein & Arias, 2022). Tatsächlich sind die vorliegenden Ergebnisse eine ständige Bedingung in der klinischen Praxis, da kein Aufbereitungssystem in der Lage war, alle Wurzelkanalwände zu berühren (Gagliardi et al., 2015; Martins et al., 2021; Versiani et al., 2013, 2018). Als Folge dieser suboptimalen Leistung ist es wichtig zu betonen, dass die aktuellen Protokolle zur Kanalformung nach wie vor stark von der Wirkung von Spülverfahren zur intrakanalären Desinfektion abhängen. Vorläufige Bemühungen wurden unternommen, um die Vergleichbarkeit der Gruppen sicherzustellen, indem die Proben anatomisch basierend auf morphometrischen Parametern des Wurzelkanalsystems, einschließlich Konfiguration, Volumen und Oberfläche, angepasst wurden. Dieser Prozess reduziert die anatomische Verzerrung, die normalerweise die Ergebnisse in dieser Art von Studie beeinflusst, und schafft eine zuverlässige Basis, die die interne Validität der Studie erhöht (Versiani et al., 2013). Während die metallurgischen und designtechnischen Unterschiede der getesteten Instrumente sich klar in den Ergebnissen der mechanischen Tests widerspiegelten, zeigte die Mikro-CT-Bewertung keinen Unterschied zwischen den Systemen im Prozentsatz der unvorbereiteten Bereiche (Abbildung 4), mit Werten von 20,4 % bis 25,7 % in den mesialen Kanälen und von 20,8 % bis 26,2 % im distalen Kanal (Tabelle 2). Diese Ergebnisse bestätigen frühere Mikro-CT-Studien (Gagliardi et al., 2015; Martins et al., 2021; Silva et al., 2020; Stringheta et al., 2019; Versiani et al., 2018) und könnten auf die vorherige Ausbalancierung der Gruppen hinsichtlich ihrer inneren Morphologie und die inhärente anatomische Komplexität des Wurzelkanalsystems von mandibulären Molaren zurückgeführt werden (Martins et al., 2021). Die Analyse der Zentrierfähigkeit (Kanaltransport/Zentroidverschiebung) wurde in der vorliegenden Studie nicht durchgeführt, da die Auswahlkriterien nur Wurzelkanäle mit moderater Krümmung umfassten und die getesteten Instrumente eine sehr hohe Flexibilität aufwiesen, die durch ihre Transformationskurven (Abbildung 3) und Biegefestigkeitswerte (Tabelle 1) demonstriert wurde. Unter diesen Bedingungen ist es unwahrscheinlich, dass klinisch relevante Veränderungen in der ursprünglichen Kanalkrümmung festgestellt werden könnten, wie zuvor berichtet (Gagliardi et al., 2015; Silva et al., 2023; Silva, Lima, et al., 2022; Silva, Martins, et al., 2022). Daher wird empfohlen, zukünftige Studien durchzuführen, um die Fähigkeit von Instrumenten, die mit EDM-Technologie hergestellt wurden, zur Aufbereitung stark gekrümmter Kanäle zu vergleichen.

Die Hauptstärke dieser Studie war die Verwendung eines multimethodischen Forschungsansatzes, der die Verknüpfung der Ergebnisse ermöglichte und ein besseres Verständnis des Einflusses jedes Faktors auf die Gesamtleistung der getesteten Systeme ermöglichte, was die Bedeutung der Bewertung mehrerer Variablen und nicht das Verlassen auf einen einzigen Aspekt des Verhaltens des Instruments hervorhebt. Als Einschränkungen wurden die realen Abmessungen der Instrumente nicht bewertet und andere Tests, wie Mikrohärte und Elektronenstrahl-Röntgenmikroanalyse (EPMA), hätten ebenfalls in diesem multimethodischen Protokoll verwendet werden können, die empfohlen werden, in zukünftige Studien einbezogen zu werden.

Fazit

Diese multimethodische Forschung ermöglichte es, bemerkenswerte Informationen über das Hauptset von Instrumenten von drei rotierenden Systemen, die durch Technologie der elektrischen Entladung hergestellt wurden, aus verschiedenen Perspektiven zu erhalten, um ihre mechanische Leistung und Formeffizienz mit dem bekannten wärmebehandelten ProTaper Gold-System zu vergleichen. Insgesamt wurde beobachtet, dass die Geometrie der Instrumente und die Phasentransformationstemperaturen die Ergebnisse der mechanischen Tests beeinflussten, jedoch nicht ihre Formungsfähigkeit.

Autoren: Emmanuel J. N. L. Silva, Natasha C. Ajuz, Jorge N. R. Martins, Bernardo R. Antunes, Carolina O. Lima, Victor T. L. Vieira, Francisco Manuel Braz-Fernandes, Marco A. Versiani

Referenzen:

1. Arias, A. & Peters, O.A. (2022) Aktueller Stand und zukünftige Richtungen: Kanalschaffung. International Endodontic Journal, 55(Suppl 3), 637–655.
2. ASTM International. (2004) ASTM F2004–17: Standardprüfmethode für die Umwandlungstemperatur von Nickel-Titan-Legierungen durch thermische Analyse. West Conshohocken, PA: American Society for Testing and Materials.
3. Bürklein, S. & Arias, A. (2022) Wirksamkeit der Wurzelkanalinstrumentierung zur Behandlung der apikalen Parodontitis: eine systematische Übersicht und Metaanalyse. International Endodontic Journal. Verfügbar unter: https://doi.org/10.1111/iej.13782 (Epub ahead of print).
4. Gagliardi, J., Versiani, M.A., de Sousa-Neto, M.D., Plazas-Garzon, A. & Basrani, B. (2015) Bewertung der Formgebungsmerkmale von ProTaper gold, ProTaper NEXT und ProTaper universal in gekrümmten Kanälen. Journal of Endodontics, 41, 1718–1724.
5. Gavini, G., Santos, M.D., Caldeira, C.L., Machado, M.E.L., Freire, L.G., Iglecias, E.F. et al. (2018) Nickel-Titan-Instrumente in der Endodontie: eine kurze Übersicht über den Stand der Technik. Brazilian Oral Research, 32, e67.
6. Gündoğar, M. & Özyürek, T. (2017) Zyklische Ermüdungsbeständigkeit von OneShape, HyFlex EDM, WaveOne gold und Reciproc blue Nickel-Titan-Instrumenten. Journal of Endodontics, 43, 1192–1196.
7. Hunter, A. & Brewer, J.D. (2015) Gestaltung multimethodischer Forschung. In: Hesse-Biber, S. & Johnson, R.B. (Hrsg.) Das Oxford-Handbuch zur multimethodischen und gemischten Methodenforschung. Oxford, UK: Oxford University Press.
8. ISO 3630-3631. (2008) Zahnmedizin—Wurzelkanalinstrumente—Teil 1: Allgemeine Anforderungen und Prüfmethoden. Genf, Schweiz: Internationale Organisation für Normung.
9. Kaval, M.E., Çapar, I.D. & Ertas, H. (2016) Bewertung der zyklischen Ermüdung und der Torsionsbeständigkeit neuartiger Nickel-Titan-Rotationsfeilen mit verschiedenen Legierungseigenschaften. Journal of Endodontics, 42, 1840–1843.
10. Lopes, H.P., Elias, C.N., Mangelli, M., Lopes, W.S.P., Amaral, G., Souza, L.C. et al. (2012) Knickbeständigkeit von wegweisenden endodontischen Instrumenten. Journal of Endodontics, 38, 402–404.
11. Mallet, J.P. (2012) Initial Neolix: Die französische Innovation. Endo Tribune, 4, 19.
12. Martins, J.N.R., Martins, R.F., Braz Fernandes, F.M. & Silva, E. (2022) Welche bedeutenden Informationen geben uns die mechanischen Tests der Instrumente? Eine umfassende Übersicht. Journal of Endodontics, 48, 985–1004.
13. Martins, J.N.R., Silva, E., Marques, D. et al. (2022) Design, metallurgische Merkmale und mechanisches Verhalten von NiTi-Endodontieinstrumenten aus fünf verschiedenen wärmebehandelten Rotationssystemen. Materials, 15, 1009.
14. Martins, J.N.R., Silva, E.J.N.L., Marques, D., Belladonna, F., Simões-Carvalho, M., Vieira, V.T.L. et al. (2021) Design, metallurgische Merkmale, mechanische Leistung und Kanalvorbereitung von sechs reziproken Instrumenten. International Endodontic Journal, 54, 1623–1637.
15. McGuigan, M.B., Louca, C. & Duncan, H.F. (2013) Die Auswirkungen gebrochener endodontischer Instrumente auf das Behandlungsergebnis. British Dental Journal, 214, 285–289.
16. Müller, B. (2015) Eine kurze Geschichte der NiTi-Feilenrevolution. Roots, 11, 42–46.
17. Nagendrababu, V., Murray, P.E., Ordinola-Zapata, R., Peters, O.A., Rôças, I.N., Siqueira, J.F., Jr. et al. (2021) PRILE 2021 Richtlinien für die Berichterstattung über Laborstudien in der Endodontologie: Erklärung und Ausarbeitung. International Endodontic Journal, 54, 1491–1515.
18. Ng, Y.L., Mann, V. & Gulabivala, K. (2011) Eine prospektive Studie über die Faktoren, die die Ergebnisse der nicht-chirurgischen Wurzelkanalbehandlung beeinflussen: Teil 1: periapikale Gesundheit. International Endodontic Journal, 44, 583–609.
19. Ninan, E. & Berzins, D.W. (2013) Torsions- und Biegeeigenschaften von Formgedächtnis- und superelastischen Nickel-Titan-Rotationsinstrumenten. Journal of Endodontics, 39, 101–104.
20. Pedullá, E., Lo Savio, F., Boninelli, S. et al. (2016) Torsions- und zyklische Ermüdungsbeständigkeit eines neuen Nickel-Titan-Instruments, das durch elektrische Entladung hergestellt wurde. Journal of Endodontics, 42, 156–159.
21. Peters, O.A., Arias, A. & Choi, A. (2020) Mechanische Eigenschaften eines neuartigen Nickel-Titan-Wurzelkanalinstruments: stationäre und dynamische Tests. Journal of Endodontics, 46, 994–1001.
22. Pirani, C., Iacono, F., Generali, L., Sassatelli, P., Nucci, C., Lusvarghi, L. et al. (2016) HyFlex EDM: Oberflächenmerkmale, metallurgische Analyse und Ermüdungsbeständigkeit innovativer elektroentladener NiTi-Rotationsinstrumente. International Endodontic Journal, 49, 483–493.
23. Plotino, G., Giansiracusa Rubini, A., Grande, N.M., Testarelli, L. & Gambarini, G. (2014) Schneideeffizienz von Reciproc- und WaveOne-reziproken Instrumenten. Journal of Endodontics, 40, 1228–1230.
24. Sattapan, B., Nervo, G.J., Palamara, J.E. & Messer, H.H. (2000) Defekte in rotierenden Nickel-Titan-Feilen nach klinischem Einsatz. Journal of Endodontics, 26, 161–165.
25. Schneider, S.W. (1971) Ein Vergleich der Kanalvorbereitungen in geraden und gekrümmten Wurzelkanälen. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology, 32, 271–275.
26. Silva, E.J.N.L., Lima, C.O., Barbosa, A.F.A., Lopes, R.T., Sassone, L.M. & Versiani, M.A. (2022) Die Auswirkungen von TruNatomy- und ProTaper-gold-Instrumenten auf die Erhaltung des periradikulären Dentins und auf die Erweiterung des apikalen Kanals von mandibulären Molaren. Journal of Endodontics, 48, 650–658.
27. Silva, E.J.N.L., Martins, J.N.R., Ajuz, N.C., Antunes, H.S., Vieira, V.T.L., Braz Fernandes, F.M. et al. (2022) Eine multimethodische Bewertung eines neuen maßgeschneiderten wärmebehandelten Nickel-Titan-Rotationsfeilensystems. Materials, 15, 5288.
28. Silva, E.J.N.L., Martins, J.N.R., Ajuz, N.C., dos Santos Antunes, H., Vieira, V.T.L., Braz-Fernandes, F.M. et al. (2023) Design, Metallurgie, mechanische Eigenschaften und Formgebungsfähigkeit von 3 wärmebehandelten reziproken Systemen: eine multimethodische Untersuchung. Clinical Oral Investigations. Verfügbar unter: https://doi.org/10.1007/s00784-023-04899-2 (Epub ahead of print).
29. Silva, E.J.N.L., Martins, J.N.R., Lima, C.O., Vieira, V.T.L., Braz Fernandes, F.M., De-Deus, G. et al. (2020) Mechanische Tests, metallurgische Charakterisierung und Formgebungsfähigkeit von Nickel-Titan-Rotationsinstrumenten: eine multimethodische Forschung. Journal of Endodontics, 46, 1485–1494.
30. Stanurski, A. (2013) Ein neuer Herstellungsprozess für neue NiTi-Rotationsfeilen. Roots, 9, 2013.
31. Stringheta, C.P., Bueno, C.E.S., Kato, A.S., Freire, L.G., Iglecias, E.F., Santos, M. et al. (2019) Mikrotomographische Bewertung der Formgebungsfähigkeit von vier Instrumentierungssystemen in gekrümmten Wurzelkanälen. International Endodontic Journal, 52, 908–916.
32. Thu, M., Ebihara, A., Maki, K., Miki, N. & Okiji, T. (2020) Zyklische Ermüdungsbeständigkeit von rotierenden und reziproken Nickel-Titan-Instrumenten, die statischen und dynamischen Tests unterzogen wurden. Journal of Endodontics, 46, 1752–1757.
33. Versiani, M.A., Carvalho, K.K.T., Mazzi-Chaves, J.F. & Sousa-Neto, M.D. (2018) Mikrotomographische Bewertung der Formgebungsfähigkeit von XP-endo shaper, iRaCe und EdgeFile-Systemen in langen ovalen Kanälen. Journal of Endodontics, 44, 489–495.
34. Versiani, M.A., Steier, L., De-Deus, G., Tassani, S., Pécora, J.D. & Sousa-Neto, M.D. (2013) Mikrotomographische Studie von ovalen Kanälen, die mit der selbstjustierenden Feile, Reciproc, WaveOne und Protaper universal Systemen vorbereitet wurden. Journal of Endodontics, 39, 1060–1066.
35. Wolf, T.G., Paque, F., Sven Patyna, M., Willershausen, B. & Briseno-Marroquin, B. (2017) Dreidimensionale Analyse der physiologischen Foramen-Geometrie von maxillären und mandibulären Molaren mittels Mikro-CT. International Journal of Oral Science, 9, 151–157.