Pathologische Wurzelresorption: Ursachen, Typen, Diagnose und Behandlung

Wurzelresorption bezieht sich auf den Abbau harter Zahnstrukturen, der durch mehrkernige Riesenzellen wie Osteoklasten und Odontoklasten verursacht wird. Dieses Phänomen kann entweder als physiologisch oder pathologisch kategorisiert werden und kann sowohl primäre als auch permanente Zähne betreffen. Physiologische Resorption spielt eine natürliche Rolle beim Verlust von Milchzähnen, während pathologische Resorption typischerweise mit zahnmedizinischem Trauma, kariösen Läsionen oder iatrogenen Faktoren verbunden ist, die oft die Behandlung und Prognose komplizieren.

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In der Zahnmedizin erfordert die genaue Behandlungsplanung und Prognosebewertung ein solides Verständnis der pathologischen Prozesse, einschließlich der Wurzelresorption. Obwohl sie häufig vorkommt, wird ihre Auswirkung auf die klinischen Ergebnisse oft übersehen. Die Wurzelresorption führt zur allmählichen Zersetzung der mineralisierten Zahnhartsubstanz und des umgebenden Alveolarknochens aufgrund der Aktivität resorbierender Zellen. Während die physiologische Resorption für das normale Ausfallen der Milchzähne unerlässlich ist, wird die pathologische Resorption bei bleibenden Zähnen als abnormal angesehen, da schützende Strukturen – das Präzement von Zementoblasten und das Predentin von Odontoblasten – normalerweise die Anheftung von resorbierenden Zellen hemmen. Wenn diese Schutzbarrieren beeinträchtigt sind, können externe Faktoren den Resorptionsprozess auslösen und aufrechterhalten, es sei denn, sie werden ordnungsgemäß behandelt.

Klassifikation der Wurzelresorption

Derzeit gibt es keine allgemein akzeptierte Klassifikation der pathologischen Wurzelresorption. Die Wurzelresorption kann jedoch basierend auf ihrem Fortschritt, Standort, Tiefe des Gewebeengagements und zugrunde liegender Ätiologie kategorisiert werden.

1. Klassifikation nach Fortschritt:

• Transiente Resorption: Selbstlimitierend und reversibel.
• Progressive Resorption: Kontinuierliche Zerstörung von mineralisierten Geweben, oft mit dem Bedarf an Intervention.

1. Klassifikation nach Standort:

• Interne Resorption: Tritt innerhalb der Pulpenkammer oder des Wurzelkanals auf, oft aufgrund chronischer Pulpainflammation oder Infektion.
• Externe Resorption: Beginnt an der Wurzeloberfläche und schreitet nach innen fort, weiter unterteilt in:
  • Apikale Resorption: Betrifft die Wurzelspitze, oft nach Trauma oder kieferorthopädischer Behandlung zu sehen.
  • Mid-Root Resorption: Betrifft den zentralen Teil der Wurzel, häufig aufgrund von Druck von benachbarten Strukturen.

Zervikale Resorption: Tritt in der Nähe der Zement-Schmelz-Grenze (CEJ) auf, oft idiopathisch oder assoziiert mit Trauma und Bleach-Verfahren.

        3. Klassifikation nach Ätiologie:

• Entzündliche apikale Resorption: Assoziiert mit chronischer periapikaler Entzündung.
• Entzündliche laterale Resorption: Verknüpft mit posttraumatischer Pulpanekrose.
• Zervikale (idiopathische) Resorption: Oft unbekannter Herkunft.
• Ankylose und Ersatzresorption: Tritt aufgrund der Fusion zwischen Wurzeloberflächen und alveolärem Knochen auf.
• Resorption sekundär zu systemischen Erkrankungen: Umfasst Fälle, die mit endokrinen Störungen oder Stoffwechselerkrankungen assoziiert sind.
• Resorption verursacht durch mechanisches Trauma: Verursacht durch kieferorthopädische Behandlungen, übermäßige okklusale Kräfte oder zahnärztliche Prothetik.

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Pathophysiologie der Wurzelresorption 

Der Beginn der Resorption umfasst lokale Gewebeschäden, die zur Rekrutierung von resorptiven Zellen wie Osteoklasten, Zementoklasten und Odontoklasten führen. Diese Zellen teilen ultrastrukturelle und histochemische Ähnlichkeiten und werden unter pathologischen Bedingungen aktiviert. Der Resorptionsprozess erfolgt extrazellulär entlang der Osteoklasten-Membran-Knochen-Schnittstelle und umfasst:

1. Demineralisierung durch Auflösung der anorganischen Matrix aufgrund einer lokalen pH-Reduktion.
2. Enzymatische Zersetzung der organischen Matrix durch proteolytische Enzyme wie Cysteinproteasen und Matrix-Metalloproteinasen (MMPs).

Diagnostische Ansätze der Wurzelresorption 

Eine frühe Diagnose der Wurzelresorption ist entscheidend für ein erfolgreiches Management. Diagnosetools umfassen:

• Radiografische Techniken: Periapikale Röntgenaufnahmen, Cone-Beam-Computertomographie (CBCT) und panoramische Bildgebung werden häufig verwendet.
• Pulpavitalitätstests: Elektrische Pulpatests (EPT) und thermische Empfindlichkeitstests helfen, zwischen vitalen und nekrotischen Pulpa-Zuständen zu unterscheiden.
• Histologische Analyse: In ausgewählten Fällen liefern Biopsien und histopathologische Untersuchungen Einblicke in die Natur der resorptiven Läsionen.

Behandlung der pathologischen Wurzelresorption

Die Wahl der Behandlung hängt von der Art und Schwere der Resorption ab:

• Endodontische Therapie: Interne Resorption wird durch Wurzelkanaltherapie mit Calciumhydroxid oder biokeramischen Dichtstoffen behandelt, um die resorptive Aktivität zu stoppen.
• Chirurgische Behandlung: Externe zervikale Resorption kann chirurgische Debridement und Wiederherstellung mit Glasionomerzement oder mineralischem Trioxidaggregat (MTA) erfordern.
• Regenerative Ansätze: Schwere Fälle mit Ankylose können eine Ridge-Erhaltung oder orthodontische Platzschließung erfordern, um die Funktion aufrechtzuerhalten.

Präventive Strategien: Die Überwachung von orthodontischen Kräften, die Kontrolle von okklusalen Traumata und das Management systemischer Erkrankungen verringern das Risiko einer Resorption.

Behandlung verschiedener Arten von Wurzelresorption

1. Trauma-induzierte Wurzelresorption

Diese Kategorie umfasst die pathologische Resorption von Zahnhartgewebe, die aus akutem oder chronischem Trauma (wie übermäßigem Druck) resultiert. Sie beinhaltet Schäden am Zement-Parodontal-Komplex, was zur Aktivierung von Osteoklasten führt. Bemerkenswerterweise treten diese Resorptionsprozesse ohne Infektion auf.

• Oberflächenresorption

Die Oberflächenresorption tritt als Folge von mildem zahnmedizinischem Trauma auf. Sie ist radiographisch nahezu unmöglich zu erkennen und wird als die am wenigsten problematische Form der Resorption angesehen. Klinisch bleibt sie auf das Zement beschränkt, und im Laufe der Zeit erfolgt eine natürliche Reparatur des Defekts. Eine Behandlung ist nicht erforderlich, die Oberflächenresorption ist selbstlimitierend, solange der auslösende Faktor (z. B. Trauma) entfernt wird. Histologisch umfasst dieser Prozess kleine Lakunen, die mit neuem Zement gefüllt sind.

• Transiente apikale interne Resorption

Erstmals 1986 von J. Andreasen beschrieben, kann diese Form der traumainduzierten Resorption aus unvollständiger Zahnluxation, lateraler Luxation, kieferorthopädischer Behandlung oder kontinuierlichem okklusalen Trauma entstehen. Sie ist mit dem Phänomen des transienten apikalen Abbaus verbunden und erscheint radiographisch als eine lokalisierte Radioluzens in der apikalen Region der Zahnwurzel.

Klinisch kann der Zahn Verfärbungen aufweisen, und die Reaktionen auf thermische Tests können entweder positiv oder negativ sein. In den meisten Fällen bleibt die Pulpa vital. Wenn der schädigende Faktor entfernt wird, ist eine spontane Heilung innerhalb weniger Monate wahrscheinlich, aufgrund der guten Blutversorgung der apikalen Region und der reparativen Fähigkeit der Pulpa. In Fällen von pulpaler Nekrose sollte eine endodontische Behandlung eingeleitet werden.

Behandlung: Ein abwartender Ansatz wird empfohlen. Wenn sich der Zustand innerhalb von sechs Monaten nicht bessert oder Symptome einer Parodontitis auftreten, ist eine endodontische Behandlung mit Wurzelkanalfüllung notwendig.

• Druckinduzierte und orthodontische Resorption

Diese breite Kategorie umfasst Resorption aufgrund von prolonged mechanischem Druck, wie von einem impaktierten Zahn, Neoplasien oder falscher kieferorthopädischer Behandlung. Sie ist gekennzeichnet durch den Verlust harter Zahnhartsubstanzen an der Stelle der Druckausübung.

Studien zeigen, dass Wurzelresorption durch kieferorthopädische Behandlung bei Erwachsenen häufiger auftritt als bei Jugendlichen und häufiger bei Frauen als bei Männern. Darüber hinaus schreitet die Resorption bei Patienten, die zuvor eine kieferorthopädische Behandlung erhalten haben, langsamer voran als bei denen, die sie zum ersten Mal erhalten. Einige Studien deuten darauf hin, dass Jugendliche aufgrund ihrer höheren Zellaktivität anfälliger sind. Erwachsene können jedoch schwerwiegendere Resorptionen zeigen, wenn sie auftreten, aufgrund ihrer langsameren reparativen Reaktion. Übermäßige Kraft ist die Hauptursache, und der Fortschritt stoppt mit der Entfernung des kieferorthopädischen Geräts. Während die Zementregeneration in einem intakten Parodontium erfolgt, regeneriert sich die apikale Struktur der Wurzel nicht. Es kann jedoch ein gewisser Grad an Reparatur auftreten, wenn der Schaden auf das Zement beschränkt ist und nicht tief in das Dentin eindringt.

Behandlung: Die Beseitigung des mechanischen Drucks stoppt den Resorptionsprozess effektiv.

• Ersetzungsresorption (Ankylose)

Dies ist die schwerste Form der traumainduzierten, nicht entzündlichen Resorption. Sie resultiert aus dem Absterben von parodontalen Zellen und Schäden am Präzement, oft aufgrund von Trauma oder unsachgemäßer Handhabung während der Zahnreplantation.

In diesem Prozess werden Zahnhartgewebe langsam durch Alveolarknochen durch einen Umbau-Mechanismus ersetzt, der für Knochengewebe typisch ist. Die Ankylose tritt bei jüngeren Patienten aufgrund ihrer hohen Knochenumsatzrate schneller auf. Klinisch zeigt sie sich als Verlust der physiologischen Zahnbeweglichkeit, manchmal mit einem hohen Klopfton. Radiografisch verschwindet der Raum des parodontalen Ligaments, der Prozess ist jedoch ansonsten asymptomatisch.

Behandlung: Die endodontische Therapie stoppt diese Art der Resorption nicht. Allerdings schreitet die Ersetzungsresorption langsam voran, und der vollständige Ersatz des Zahns durch Alveolarknochen kann Jahre dauern. Ein abwartender Ansatz wird empfohlen. Wenn jedoch die Ankylose bei einem wachsenden Patienten bestätigt wird, sollte eine Intervention (wie Dekoronierung) geplant werden, um die Entwicklung des Alveolarkamms für zukünftige Implantatplatzierungen zu erhalten.

        2. Entzündungsbedingte Wurzelresorption

Entzündliche Resorption tritt als Reaktion des dentino-alveolären Komplexes auf eine Infektion auf. Sie umfasst die Zerstörung harter Zahnhartgewebe und kann aus endodontischen Infektionen stammen oder sekundär zur traumainduzierten Resorption sein. Diese resorptiven Prozesse können intern im Wurzelsystem, extern auf der Zementoberfläche oder in kombinierter Form auftreten.

Trotz variations in der Schwere hat die entzündliche Resorption im Allgemeinen eine günstige Prognose, wenn der infektiöse Erreger entfernt wird.

• Interne entzündliche Resorption

Dieser destruktive Prozess tritt ausschließlich im Wurzelkanalsystem oder im Pulpenraum auf und ist durch Dentinverlust aufgrund osteoklastischer Aktivität gekennzeichnet.

• Apikale interne entzündliche Resorption

Neueste Studien deuten darauf hin, dass diese Form der Resorption in Zähnen mit periapikalen Entzündungszuständen häufiger vorkommt als bisher angenommen.

Behandlung: Es gibt zwei Ansätze zur Behandlung dieses Zustands:

1. Instrumentierung des Wurzelkanals bis zur Ebene der Resorption, in der Erwartung, dass die Entfernung von Mikroorganismen die Gewebeheilung ermöglicht.
2. Erweiterung und Vorbereitung des apikalen Teils der Wurzel, einschließlich des resorbierten Bereichs, gefolgt von der Füllung bis zur Spitze des Wurzelkanals.

Derzeit wurden keine vergleichenden Studien durchgeführt, die den langfristigen Erfolg dieser beiden Ansätze bewertet haben. Der entscheidende Faktor für den Erfolg ist eine gründliche Desinfektion und nicht einfach die Wahl eines Ansatzes gegenüber einem anderen.

• Intra-Kanal Entzündliche Resorption

Dieser Prozess hat zwei Phasen: eine anfängliche traumainduzierte Phase und eine anschließende infektionsgetriebene Phase. Trauma, wie übermäßige Hitze durch unsachgemäße Zahnpräparation, kann zu intra-pulpaalen Blutungen führen. Das resultierende Hämatom wird durch Granulationsgewebe ersetzt, das wiederum Druck auf die Dentinwände ausübt. Anhaltende Infektionen fördern die osteoklastische Differenzierung und weitere Resorption.

Klinische Merkmale: Dieser Prozess ist oft schmerzlos, mit möglichen positiven oder negativen Reaktionen auf Vitalitätstests. Radiografisch wird eine interne Radioluzenz beobachtet, obwohl die konventionelle zweidimensionale Radiografie in der frühen Diagnose eingeschränkt ist. Die Cone-Beam-Computertomographie (CBCT) ist das bevorzugte Diagnosewerkzeug.

Behandlung: Die vollständige Entfernung sowohl vitalen als auch nekrotischen Pulpa-Gewebes ist notwendig, um die Resorption zu stoppen. Standard-endodontische Verfahren, einschließlich gründlicher Natriumhypochloritspülung und temporärer Kalziumhydroxidabdeckung, werden empfohlen. Der Kanal sollte unter Verwendung einer Kombination aus lateraler Kondensation und warmen Guttapercha-Techniken obturiert werden.

• Externe entzündliche Resorption

Dieser aggressive resorptive Prozess resultiert typischerweise aus einer Infektion, die auf ein Trauma folgt, wie nach einer Zahnreplantation oder Luxation.

Die externe entzündliche Resorption wird durch eine Infektion an der Wurzeloberfläche ausgelöst, was zur osteoklastischen Aktivierung und anschließenden Gewebeschädigung führt. Die Rate der Resorption wird jedoch mehr durch die Schwere der Verletzung des Präzementums als nur durch das Vorhandensein von Bakterien beeinflusst. Der Prozess ist oft asymptomatisch, kann jedoch radiografisch als schalenförmige Defekte in der Wurzel und dem angrenzenden Knochen identifiziert werden.

Endodontische Pathologie kann auch externe Resorption induzieren, was Folgendes erfordert:

• Schäden am Predentin, Präzement und Zement, die die Abdichtung der dentinalen Tubuli beeinträchtigen.
• Komplette Pulpaneekrose mit einer Infektion, die sich in das Wurzelsystem ausbreitet.

Bakterielle Toxine aus dentinalen Tubuli können das Parodontium erreichen und eine Entzündungsreaktion auslösen, die die osteoklastische Aktivität aufrechterhält und zu einer gleichzeitigen Resorption sowohl des Zahns als auch des umgebenden Knochens führt. Dieser Mechanismus ist besonders aggressiv bei jungen Zähnen aufgrund ihrer größeren Durchmesser der dentinalen Tubuli.

Behandlung: Das Hauptziel ist die Beseitigung des infektiösen Erregers, der die Resorption aufrechterhält.

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Prognose und Prävention

Die Prognose hängt vom Ausmaß der Resorption und der Wirksamkeit der Intervention ab. Intern behandelte Resorption, die frühzeitig mit einer Wurzelkanaltherapie behandelt wird, hat eine günstige Prognose, während fortgeschrittene externe Resorption zum Zahnverlust führen kann. Präventive Maßnahmen, wie rechtzeitige Diagnose, Reduzierung übermäßiger kieferorthopädischer Kräfte und die Berücksichtigung systemischer Risikofaktoren, sind entscheidend für die Erhaltung der zahnärztlichen Integrität.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Wurzelresorption eine erhebliche Herausforderung in der endodontischen und parodontalen Praxis darstellt. Eine rechtzeitige Diagnose, die Unterscheidung zwischen externer und interner Resorption sowie der Einsatz fortschrittlicher Bildgebungstechniken wie CBCT sind entscheidend für erfolgreiche Behandlungsergebnisse. Wenn möglich, sollte eine qualitativ hochwertige endodontische Therapie priorisiert werden, um den betroffenen Zahn zu erhalten. In Fällen schwerer externer Resorption oder umfangreicher Defekte kann jedoch eine Extraktion und anschließende Ridge-Erhaltung notwendig sein. Weitere Forschungen zu den zugrunde liegenden molekularen Mechanismen der Wurzelresorption und verbesserten Biomaterialien zur Defektrestaurierung werden zukünftige Behandlungsstrategien verbessern.