Mittlere mesiale Kanäle in mandibularen ersten Molaren: Eine Mikro-CT-Studie in verschiedenen Populationen

Zusammenfassung

Ziel: Die morphologischen Aspekte der mittleren mesialen Kanäle (MMC) in mandibularen ersten Molaren mithilfe von Mikro-CT zu beschreiben.

Design: Mandibulare erste Molaren, die aus der brasilianischen (n = 136) und türkischen (n = 122) Bevölkerung gesammelt wurden, wurden gescannt (Voxelgröße: 9,9 µm) und mesiale Wurzeln mit MMC (n = 48) hinsichtlich verschiedener morphologischer Aspekte bewertet. Die Inzidenz von MMC in jeder Population wurde statistisch mit dem Chi-Quadrat-Test verglichen (α = 0,05).

Ergebnisse: Insgesamt betrug die Inzidenz von MMC 18,6% (48 von 258 Molaren) und war in der brasilianischen (n = 30; 22,1%) signifikant höher als in der türkischen (n = 18; 14,8%) Bevölkerung (p < 0,05). In beiden Populationen war die konfluente Konfiguration der MMC die häufigste Anatomie. Die meisten der Proben mit MMC hatten 3 unabhängige Öffnungen (n = 26; 54,2%) und 3 apikale Foramina (n = 21; 43,8%). Der durchschnittliche minimale Durchmesser der MMC-Öffnung (0,16 mm) war 3-mal kleiner als der anderer Öffnungen (~0,50 mm). In mesialen Wurzeln mit unabhängiger Konfiguration (n = 3; 6,3%) betrugen die durchschnittlichen Volumina (mm³) der MMC, mesiobuccalen (MBC) und mesiolingualen (MLC) Kanäle 0,20 0,10, 0,75 0,28 und 0,88 0,19, jeweils. In den Proben mit Kanalverbindung (n = 26; 54,2%) fusionierte die MMC mit dem MBC (n = 8; 16,7%), MLC (n = 4; 8,3%) oder mit sowohl MBC als auch MLC (n = 14; 29,2%). Ein doppelter mesialer Kanal wurde nur in 1 Probe beobachtet. MMC mit einem unabhängigen Foramen wurden hauptsächlich in brasilianischen Proben beobachtet.

Schlussfolgerungen: Die Inzidenz von MMC war bei den brasilianischen Molaren höher. Die konfluente Konfiguration war die am häufigsten vorkommende anatomische Variation, während unabhängige und finartige Konfigurationen sowie doppelte MMC nur in wenigen Exemplaren gefunden wurden.

Einleitung

Das Hauptziel der endodontischen Therapie ist es, apikale Parodontitis zu verhindern oder zu heilen. Leider werden die Reinigungs- und Formgebungsverfahren durch die stark variierende Wurzelkanalanatomie negativ beeinflusst. Das Vorhandensein zusätzlicher Kanäle muss erkannt werden, um unvollständige Instrumentierung und die Erhaltung von Bakterien und deren Toxinen zu vermeiden, die das Ergebnis der Wurzelkanalbehandlung beeinträchtigen können. Daher ist das Wissen über die innere Anatomie der Zähne eine Voraussetzung für eine erfolgreiche endodontische Therapie (Vertucci, 1984).

Die mesiale Wurzel der mandibulären Molaren weist häufig 1 mesiobuccalen (MBC) und 1 mesiolingualen (MLC) Kanal auf; jedoch wurden in der Literatur auch andere anatomische Konfigurationen berichtet (de Pablo, Estevez, Peix Sanchez, Heilborn, & Cohenca, 2010). 1974 , Barker, Parsons, Mills und Williams (1974) und Vertucci und Williams (1974) waren die ersten Autoren, die die Anwesenheit eines zusätzlichen und unabhängigen Kanals in der mesialen Wurzel der mandibulären Molaren mit der Klärtechnik nachwiesen. Später präsentierten Pomeranz, Eidelman und Goldberg (1981) eine umfassende in vivo Studie, die seine Morphologie und klinische Behandlung beschrieb. Seitdem haben mehrere Autoren diese anatomische Variation berichtet, die als intermediärer Kanal bezeichnet wurde (Fabra-Campos,1989), mesio-zentraler Kanal (Navarro, Luzi, Garcia, & Garcia, 2007), dritter mesialer Kanal (Holtzmann, 1997), zusätzlicher mesialer Kanal (Karapinar-Kazandag, Basrani, & Friedman, 2010) und mittlerer mesialer Kanal (MMC) (Pomeranz et al., 1981; Azim, Deutsch, & Solomon, 2015; Baugh & Wallace, 2004; Bond, Hartwell, Donnelly, & Portell, 1988; Nosrat, Deschenes, Tordik, Hicks, & Fouad, 2015). In der Literatur wurde diese anatomische Variation mit einer prozentualen Häufigkeit von 0,26% (Kim, Kim, Woo, & Kim, 2013) bis 46,15% (Azim et al., 2015) gefunden.

In den letzten Jahren hat die Mikro-Computertomographie (Mikro-CT) an Bedeutung in der Untersuchung harter Gewebe in der Endodontie gewonnen, da sie eine reproduzierbare 3D-Technik zur Bewertung der Wurzelkanalanatomie bietet (Leoni, Versiani, Pécora, & Sousa-Neto, 2014; Ordinola-Zapata et al., 2013). Mit dieser Technologie fanden Harris, Bowles, Fok und McClanahan (2013) die Anwesenheit von mehr als 2 Kanälen an irgendeinem Punkt der mesialen Wurzel in 8 von 22 mandibularen Molaren (36,3%). Derzeit fehlt der endodontischen Literatur eine detaillierte morphologische Beschreibung der Anatomie des MMC in mandibularen Molaren. Daher war das Ziel dieser Studie, die morphologischen Aspekte des MMC in den ersten mandibularen Molaren, die aus den brasilianischen und türkischen Populationen gesammelt wurden, mithilfe des Mikro-CT-Bildgebungssystems zu beschreiben.

Materialien und Methoden

Nach Genehmigung durch das Ethikkomitee (Protokoll #2013/145) wurden 258 zweirootige mandibuläre erste Molaren, die aus brasilianischen (n = 136) und türkischen (n = 122) Populationen gesammelt wurden, ausgewählt und in einem Mikro-CT-Gerät (SkyScan 1172; Bruker-microCT, Kontich, Belgien) bei 100 kV, 100 µA und einer isotropen Voxeldimension von 9,9 µm gescannt. Das Geschlecht und das Alter der Patienten waren unbekannt, und die Zähne wurden aus Gründen extrahiert, die nicht mit dieser Studie in Zusammenhang standen. Das Scannen erfolgte durch eine 180◦-Drehung um die vertikale Achse mit einem Drehschritt von 0,4◦ unter Verwendung eines 0,5 mm dicken Aluminiumfilters. Nach der Rekonstruktion der erfassten Projektionsbilder in Querschnittsschnitte (NRecon v.1.6.9; Bruker-microCT) wurden polygonale Oberflächenrepräsentationen der inneren Anatomie der mesialen Wurzeln, die MMC aufwiesen, erhalten (Abb. 1) (CTAn v.1.14.4; Bruker-microCT) und gemäß zu Pomeranz et al. (1981) eingeteilt:

• Unabhängig: drei unabhängige Kanäle erstrecken sich von der Pulpenkammer bis zur Spitze;
• Fin: im koronalen Drittel ist die MMC-Öffnung durch eine Rille mit der MBC- und/oder MLC-Öffnung verbunden, aber die mesialen Kanäle verlassen die Wurzel in 3 separaten Foramina;
• Konfluierend: MMC verlässt die Pulpenkammer, separat oder nicht zu den anderen mesialen Kanälen, und verbindet sich während seines Verlaufs zum apikalen Foramen durch transversale Anastomosen, interkanalische Verbindungen oder Isthmus mit der MBC und/oder MLC.

Die Anzahl und die prozentuale Häufigkeitsverteilung verschiedener Wurzelkanalkonfigurationen wurden berechnet. Die Inzidenz von MMC in jeder Population wurde statistisch mit dem Chi-Quadrat-Test verglichen, wobei das Signifikanzniveau auf 5 % festgelegt wurde (SPSS v11.0 für Windows; SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Darüber hinaus wurden die folgenden Analysen mit der CTAn v.1.14.4-Software (Bruker-microCT) durchgeführt: (1) Anzahl, Konfiguration (unabhängig oder konfluierend) und Abstand der mesialen Kanalöffnungen 1,5 mm koronale zur Furkation; (2) Länge und Tiefe (in mm) der Öffnungskonfluenz; (3) kleinere und größere Durchmesser (in mm) der unabhängigen Öffnungen; (4) Breite des Dentins (in mm) zur Furkationsseite in Bezug auf die MMC-Öffnung; (5) Abstand (in mm) vom Öffnungsniveau zur Konfluenz der MMC zu den anderen mesialen Kanälen; (7) Volumen (in mm³) der MMC, MBC und MLC in mesialen Wurzeln mit unabhängiger Konfiguration; und (8) Anzahl der Foramina.

Ergebnisse

Tabelle 1 fasst die Anzahl und die prozentuale Häufigkeitsverteilung verschiedener Wurzelkanalkonfigurationen in 48 mandibularen ersten Molaren mit MMC zusammen. Insgesamt betrug die Inzidenz von MMC 18,6 % (48 von 258 mandibularen ersten Molaren) und war signifikant höher in der brasilianischen (n = 30; 22,1 %) als in der türkischen (n = 18; 14,8 %) Population (p < 0,05). Konfluierende Anatomie war die häufigste anatomische Variation und machte 73,3 % (n = 22) und 100 % (n = 18) der brasilianischen und türkischen Molaren mit MMC aus. In dieser Gruppe von Zähnen wurde ein Isthmus in 29,2 % der Probe (n = 14) beobachtet. Unabhängige (n = 3) und Fin (n = 4) Anatomien wurden nur in den brasilianischen Exemplaren beobachtet, ebenso wie ein doppeltes MMC (n = 1).

Tabelle 2 zeigt einige morphologische Aspekte des Wurzelkanalsystems der mandibulären ersten Molaren mit MMC (n = 48). Insgesamt hatten die meisten Proben 3 unabhängige Öffnungen (n = 26; 54,2%) und 3 apikale Foramina (n = 21; 43,8%). Das Vorhandensein von mesialen Rillen war bei den brasilianischen (n = 17; 56,6%) häufiger als bei den türkischen (n = 5; 27,8%) Molaren. Die MMC-Öffnung war in 22 von 48 mesialen Wurzeln mit der MBC (n = 10; 20,8%), MLC (n = 8; 16,7%) und sowohl MBC als auch MLC (n = 14; 8,3%) konfluierend. Bei Proben mit 3 unabhängigen Öffnungen (n = 26; 54,2%) betrugen die mittleren minimalen Durchmesser der MMC-, MBC- und MLC-Öffnungen 0,16, 0,46 und 0,50 mm, während die maximalen Durchmesser 0,40, 0,71 und 0,78 mm betrugen. Insgesamt war der Durchmesser der MMC-Öffnung 2–3 Mal kleiner als der der anderen Öffnungen. Bei den Proben mit Kanalverbindung (n = 26; 54,2%) verschmolz die MMC mit der MBC (n = 8; 16,7%), MLC (n = 4; 8,3%) oder mit sowohl MBC als auch MLC (n = 14; 29,2%) auf ihrem Weg innerhalb des Wurzelkanalsystems. In mesialen Wurzeln mit unabhängiger Konfiguration (n = 3; 6,3%) betrug das durchschnittliche Volumen der MMC, MBC und MLC 0,20 ± 0,10, 0,75 ± 0,28 und 0,88 ± 0,19 mm³, jeweils.

Abb. 2 zeigt die durchschnittlichen Abstände und Wertebereiche (in mm) zwischen einigen anatomischen Landmarken und dem MMC der mandibulären ersten Molaren. Bei den Zähnen mit Orificiumskonfluenz (n = 22; 45,8%) betrugen die durchschnittliche Länge und Tiefe der mesialen Furche 1,98 ± 0,46 mm (Bereich 1,07–2,81 mm) und 1,54 ± 1,89 mm (Bereich 0,17–7,66). Der Abstand (in mm) vom Orificium zur Kanalverzweigung lag zwischen 1,43 und 8,02 mm. Bei den Proben mit unabhängigen Orificien (n = 26; 54,2%) wurde das MMC-Orificium im gleichen durchschnittlichen Abstand von den MBC- und MLC-Orificien gefunden, während die Breite des Dentins (in mm) zur Furkationsseite in Bezug auf das MMC-Orificium 1,33 ± 0,29 mm (Bereich 0,80–2,20) betrug.

Diskussion

Das Vorhandensein eines dritten Kanals im mesialen Wurzelbereich der mandibularen ersten Molaren, bekannt als mittlerer mesialer Kanal (MMC), wurde in 20 ex vivo (Vertucci, 1984; Barker et al., 1974; Vertucci & Williams, 1974; Navarro et al., 2007; Karapinar-Kazandag et al., 2010; Harris et al., 2013; Ahmed, Abu-Bakr, Yahia, & Ibrahim, 2007; Shahi, Yavari, Rahimi, & Torkamani, 2008; Çalişkan, Pehlivan, Sepetçiog˘lu, Türkün, & Tuncer, 1995; de Carvalho & Zuolo, 2000; Gulabivala, Aung, Alavi, & Ng, 2001; Sert, Aslanalp, & Tanalp, 2004; Villegas, Yoshioka, Kobayashi, & Suda, 2004; Peiris, Pitakotuwage, Takaha- shi, Sasaki, & Kanazawa, 2008; Al-Qudah & Awawdeh, 2009; Chen, Yao, & Tong, 2009; Gu et al., 2010; Gulabivala, Opasanon, Ng, & Alavi, 2002; Wasti, Shearer, & Wilson, 2001) (Tabelle 3) und 6 in vivo (Pomeranz et al., 1981; Fabra-Campos, 1989; Azim et al., 2015; Nosrat et al., 2015; Kim et al., 2013; Goel, Gill, & Taneja, 1991) (Tabelle 4) Studien, die mehr als 5220 mesiale Wurzeln umfassen. In den meisten dieser Studien wurden Aufräum- und radiografische Techniken verwendet, und die berichtete Inzidenz des MMC lag zwischen 0,82 % und 37,5 %. Zweifellos wurden die konventionellen methodologischen Ansätze in diesen Studien über viele Jahrzehnte hinweg erfolgreich eingesetzt, um den Klinikern nützliche Informationen über die innere Anatomie der Zähne zu liefern. Die in der endodontischen Literatur immer wieder diskutierten inhärenten Einschränkungen bezüglich ihrer Ungenauigkeit bei der Erkennung zusätzlicher Kanäle ermutigten jedoch die Suche nach neueren Methoden, die potenziell die anatomischen Herausforderungen, die die menschliche Dentition aufweist, übertreffen könnten. Daher gibt es trotz einer beträchtlichen Menge an Informationen über MMC, die bis heute veröffentlicht wurden, sehr wenig Informationen über seine Morphologie unter Verwendung hochgenauer zeitgenössischer nicht-destruktiver Methoden wie dem in der vorliegenden Studie verwendeten Mikro-CT-Bildgebungssystem.

In diesem Szenario muss besondere Aufmerksamkeit auf die unterschiedlichen Inzidenzen von MMC gelegt werden, die in den oben genannten Studien berichtet wurden (0,82–37,5 %), die durch Unterschiede in der Stichprobengröße, im Studiendesign und/oder in ethnischen Faktoren erklärt wurden (de Pablo et al., 2010; Nosrat et al., 2015; Kim et al., 2013; Walker, 1988; Sert et al., 2004; Al-Qudah & Awawdeh, 2009; Gu et al., 2010). In Bezug auf Letzteres stimmen die Studien überein, dass die Ethnie ein prädisponierender Faktor für anatomische Variationen wie die Anzahl der Wurzeln ist, konnten jedoch keine direkte Beziehung zwischen Ethnie und Konfiguration des Wurzelkanalsystems nachweisen (de Pablo et al., 2010). Eine aktuelle Studie fand einen signifikanten Unterschied in der Inzidenz von MMC zwischen weißen (12,2 %) und nicht-weißen (29,4 %) Patienten, jedoch nicht hinsichtlich der Ethnie (Nosrat et al., 2015). In der vorliegenden Studie deutet der signifikante Unterschied in der Inzidenz von MMC in der brasilianischen (n = 30; 22,1 %) und türkischen (n = 18; 14,8 %) Bevölkerung darauf hin, dass MMC in den mandibularen ersten Molaren rassenbedingt sein könnte. Es ist wichtig, einen wesentlichen Aspekt bei der Bewertung seltener anatomischer Variationen zu erwähnen (Al-Qudah & Awawdeh, 2009), nämlich die detaillierte morphologische Analyse einer großen Anzahl von mandibularen ersten Molaren mit MMC (n = 48), im Vergleich zu früheren anatomischen Untersuchungen zu diesem Thema (Tabellen 3 und 4). Allerdings könnten brasilianische und türkische Populationen eine genetische Variabilität aufweisen, aufgrund der Koexistenz mehrerer Ethnien. Daher müssen diese Ergebnisse mit Vorsicht betrachtet werden, da größere Populationen mit bekannten ethnischen Hintergründen erforderlich sind, um eine angemessene statistische Power für genetische Assoziationen zu erreichen (Hong & Park, 2012).

Einige Autoren unterstützen die Ansicht, dass MMC-Kanäle bei Patienten einer jüngeren Altersgruppe leicht lokalisiert werden können, aber ihre Häufigkeit mit dem Alter progressiv abnimmt (Tabelle 4) (Pomeranz et al., 1981; Fabra-Campos, 1989; Azim et al., 2015; Nosrat et al., 2015; Kim et al., 2013; Goel et al., 1991). Es wurde auch postuliert, dass während des Wachstums der Wurzel das Bindegewebe des Pulpa durch die Ansammlung von sekundärem Dentin komprimiert wird, was vertikale dentinale Partitionen innerhalb der Wurzelkanalhöhle bilden würde, wodurch 3 mesiale Wurzelkanäle entstehen (Pomeranz et al., 1981; Peiris et al., 2008). Obwohl zu berücksichtigen ist, dass diese Hypothesen durch ein Experiment nicht bewiesen wurden, ist es auch möglich, dass einige der hier gefundenen anatomischen Variationen, wie die konfluente Anatomie ohne Isthmus (Abb. 1), keine altersbedingten Veränderungen sind, sondern natürliche Kanal-Konfigurationen darstellen.

In der Literatur wurden 3 Hauptmerkmale der MMC in Bezug auf ihre Beziehung zu den anderen Hauptkanälen im mesialen Wurzelbereich der mandibulären Molaren als unabhängige, dünne und konfluente Anatomien beschrieben (Pomeranz et al., 1981). Aus klinischer Sicht ist dieses Klassifikationssystem sehr nützlich; jedoch ist es in seiner Tiefe begrenzt, wenn man die enorme Anzahl an Variationen in der Anatomie der MMC betrachtet (Abb. 1). In dieser Studie wurde die konfluente Anatomie daher in mit oder ohne Isthmus unterteilt. Leider sind die Einschränkungen konventioneller Werkzeuge zur Untersuchung bestimmter Merkmale des Wurzelkanalsystems anfällig für eine breite Palette von Interpretationen (Peiris et al., 2008). Zum Beispiel kann in der klinischen Praxis eine dünne und tiefe Rille mit einem zusätzlichen Wurzelkanal verwechselt werden, was die hohe Inzidenz der MMC (37,5%), die kürzlich in einer in vivo-Studie mit einem zahnärztlichen Operationsmikroskop berichtet wurde, erklärt (Azim et al., 2015). Auf diese Weise kann die nicht-invasive Mikro-CT-Technologie die Entwicklung genauer 3D-Modelle der inneren Anatomie ermöglichen und dabei helfen, quantitative morphometrische Daten zu erhalten, die mit konventionellen Methoden wie Klärung, Radiographie oder Schnitttechniken unmöglich zu erfassen sind. Dennoch hat die Mikro-CT-Technologie, wie jede andere methodische Herangehensweise, auch Einschränkungen: (i) Scanning- und Rekonstruktionsverfahren benötigen beträchtliche Zeit; (ii) die Technik ist nicht für den klinischen Einsatz geeignet; (iii) die Ausrüstung ist ziemlich teuer; und (iv) die Komplexität der technischen Verfahren erfordert eine hohe Lernkurve und ein tiefgehendes Wissen über spezialisierte Software.

Verbesserungen in den digitalen Bildgebungssystemen haben auch die in vivo Bewertung der Wurzelkanalanatomie mit nicht-destruktiven Methoden, wie der Cone-Beam-Computertomographie (CBCT), ermöglicht. CBCT hat sich als ein genaueres und präziseres Bildgebungswerkzeug zur Erkennung zusätzlicher Kanäle im Vergleich zu konventionellen periapikalen Röntgenaufnahmen erwiesen. Kim et al. (2013) verwendeten diese Technologie, um 1952 mandibuläre erste Molaren von 976 Patienten zu bewerten und fanden nur 2 Zähne mit MMC (0,26%). Diese niedrige Inzidenz kann erklärt werden, da CBCT-Systeme durch unzureichende räumliche Auflösung und Schichtdicke behindert werden, um komplexere anatomische Konfigurationen zu erkennen, in denen feine Verästelungen vorhanden sind. Im Gegensatz dazu bietet die Mikro-CT eine bessere Bewertung feiner anatomischer Strukturen aufgrund der Möglichkeit, eine längere Belichtungszeit und kleinere Voxelgrößen als CBCT während der Scanning-Verfahren zu verwenden. Bis heute haben jedoch nur 2 ex vivo Studien versucht, die Inzidenz von MMC in mandibulären Molaren mit Mikro-CT-Technologie zu bewerten. Gu et al. (2010) bewerteten 122 mandibuläre Molaren aus der einheimischen chinesischen Bevölkerung und fanden nur 1 Zahn (0,82%) mit 3 unabhängigen Wurzelkanälen im mesialen Wurzel, während Harris et al. (2013) die Anwesenheit von MMC in 36,36% ihrer Probe berichteten, was höher war als in der vorliegenden Studie (18,6%; 48 von 258 mandibulären ersten Molaren); jedoch reduziert die begrenzte Stichprobengröße (n = 22) dieser Studie die Aussagekraft der Ergebnisse (Harris et al., 2013).

Der MMC-Ort ist oft durch eine dentinale Projektion der mesialen Wand des Pulpenraums verborgen, was seine Auffindung erschwert (Karapinar-Kazandag et al., 2010). Um den MMC-Ort zu finden, muss diese Dentinprojektion sorgfältig unter besserer Beleuchtung und Vergrößerung entfernt werden (Karapinar-Kazandag et al., 2010; de Carvalho & Zuolo, 2000), unter Verwendung von Ultraschallspitzen (Kontakiotis & Tzanetakis, 2007) oder langen, runden Fräsern (Nosrat et al., 2015). In der vorliegenden Studie wurde der MMC-Ort in einer Entwicklungsrinne zwischen dem MBC und MLC in 22 Proben (45,8%) gefunden. Im Gegensatz zur Literatur, in der der MMC-Ort näher am MLC erkannt wurde (Karapinar-Kazandag et al., 2010), wurde hier eine höhere Inzidenz der Konfluenz zum MBC in beiden Populationen (n = 10; 20,8%) beobachtet (Tabelle 2). Klinisch gesehen war eine umfassende Erkundung der Rinnen zwischen den mesialen Öffnungen ein wesentlicher Faktor für den Zugang zu zusätzlichen Wurzelkanälen (Karapinar-Kazandag et al., 2010; Azim et al., 2015). Die Länge (1,07–2,81 mm) und die Tiefe (0,17–7,66 mm) dieser Rinne müssen jedoch bei der Troughing berücksichtigt werden, da die Dentin-Dicke zur Furkationsseite in Bezug auf den MMC-Ort (0,80–2,20 mm) gering ist, was das Risiko einer Wurzelperforation erhöht (Karapinar-Kazandag et al., 2010; Azim et al., 2015). Daher wäre es ratsam, dass Kliniker weniger konische Instrumente während der MMC-Vorbereitung verwenden, um übermäßige Dentinentfernung zu vermeiden (Azim et al., 2015).

In Übereinstimmung mit früheren Studien (Tabellen 3 und 4) zeigte die Analyse des Weges des MMC, dass es in einem hohen Prozentsatz der Probe mit den anderen mesialen Kanälen fusionierte (73,3 % und 100 % der brasilianischen und türkischen mandibularen Molaren, jeweils) in einem Abstand vom Orificium, der von 1,43 bis 8,02 mm reichte. Die Vielfalt der hier beobachteten KanalMorphologien umfasste auch 1 Molar mit einem doppelten MMC unter den brasilianischen Molaren. Bis heute haben einige Studien diese anatomische Variation in der mesialen Wurzel von mandibularen Molaren berichtet (Goel et al., 1991; Kontakiotis & Tzanetakis, 2007).

In der klinischen Praxis sind die Vorbereitung und Desinfektion von unabhängigen und feinen Anatomien relativ einfach, während verzweigte Kanal-Konfigurationen und interkanaläre Verzweigungen, wie in der konfluierenden Anatomie, die vollständige Debridement des Kanalsystems erschweren können. Da eine mechanische Instrumentierung dieser Bereiche nicht möglich ist, sollten unsere Bemühungen auf die effiziente Abgabe und Aktivierung von Spüllösungen konzentriert werden, um eine ordnungsgemäße Desinfektion zu erreichen (de Pablo et al., 2010; Gulabivala et al., 2001) und die nachfolgende Notwendigkeit einer Nachbehandlung oder chirurgischen Intervention zu vermeiden. Wenn eine Operation bei Wurzeln mit MMC notwendig wird, wird die natürliche Anatomie verändert, und zusätzliche anatomische Merkmale wie nicht debridierte Isthmus, transversale Anastomosen, laterale Verbindungen oder multiple Foramina müssen berücksichtigt werden (Leoni et al., 2014). 

Autoren: Marco Aurélio Versiani, Ronald Ordinola-Zapata, Ali Keleş, Hatice Alcin, Clóvis Monteiro Bramante, Jesus Djalma Pécora, Manoel Damião Sousa-Neto