Patient experience and satisfaction with different temporomandibular joint treatments: A retrospective study

Zusammenfassung

Diese retrospektive Studie hatte zum Ziel, die Patientenzufriedenheit mit verschiedenen Behandlungen des Kiefergelenks (TMJ) zu bewerten. Patienten wurden gemäß den folgenden Einschlusskriterien in die Studie aufgenommen: 1) arthrogene und/oder myogene Kiefergelenksstörungen (TMD); 2) Dimitroulis-Klassifikationskategorie zwischen 1-4; 3) konservative Behandlung ohne jegliche Verbesserung mindestens 3 Monate; 4) Indikation für eine der folgenden TMD-Behandlungen: Injektion von Botulinumtoxin; Arthrozentese; Arthroskopie und offene Chirurgie ohne alloplastisches Material; und 5) Alter ≥16 Jahre. Ein unabhängiger Zufriedenheitsfragebogen mit 11 Fragen wurde telefonisch an alle Patienten angewendet, der 6 Fragen mit einer 10-Punkte-Likert-Skala und 5 Ja-oder-Nein-Fragen enthielt. Das Hauptziel war die allgemeine Zufriedenheit mit dem klinischen Ergebnis der Behandlung, und die sekundären Ergebnisse waren die spezifische Zufriedenheit mit den folgenden: 1) Schmerzlinderung; 2) Öffnungsweite des Mundes; 3) Kaafähigkeit; 4) postoperative Genesung; 5) Erfüllung der Erwartungen; 6) Wahl der Behandlung; 7) Behandlungsempfehlung an einen Freund; und 8) die Notwendigkeit einer weiteren Intervention. Angst und Depression wurden ebenfalls als Variablen einbezogen. Die Daten wurden mit deskriptiver Statistik, nicht-parametrischen Kruskal-Wallis- und Spearman-Rangkorrelationskoeffizienten-Tests analysiert. Insgesamt wurden 120 Patienten (Durchschnittsalter 41,20 ± 17,78 Jahre) eingeschlossen, darunter 109 Frauen (90%) und 11 Männer (10%). Die allgemeine klinische Zufriedenheit aller Patienten betrug 8,24 ± 2,23 (Mittelwert ± SD), und 97 Patienten (80,8%) gaben an, dass sie die Behandlung wiederholen würden. Patienten, die sich einer TMJ-Arthrozentese und Arthroskopie unterzogen, hatten eine höhere allgemeine klinische Zufriedenheit (9,09 ± 0,971 und 9,03 ± 1,13, p = 0,021), gefolgt von offener Chirurgie (8,38 ± 1,84). Die Autoren beobachteten drei statistisch signifikante Korrelationen: 1) allgemeine klinische Zufriedenheit und Patientenerwartungen (r = 0,803; p < 0,0001); 2) allgemeine klinische Zufriedenheit und postoperativer Schmerz (r = -0,299; p = 0,003); und (3) das Vorhandensein von Depressionen und die Notwendigkeit weiterer TMJ-Behandlungen (r = 0,186; p = 0,043). Innerhalb der Einschränkungen der Studie scheint es, dass Patientenerwartungen von Anfang an angesprochen werden sollten, und das Vorhandensein einer Diagnose von Depressionen mit begleitenden TMD muss das klinische Team und den Patienten auf die mögliche Notwendigkeit zusätzlicher Behandlungen aufmerksam machen.

Einführung

Temporomandibuläre Störungen (TMD) sind eine Gruppe von arthrogenen und/oder myogenen Problemen, die mit morphologischen und funktionalen Deformitäten verbunden sind (Murphy et al., 2013; Yap et al., 2021). TMD ist die häufigste Ursache für orofaziale Schmerzen nicht zahnärztlicher Herkunft (Soni, 2019). Die geschätzte Prävalenz bei Erwachsenen liegt zwischen 5% und 15% (Liu und Steinkeler, 2013; Ahmad und Schiffman, 2016; Li und Leung, 2021; Yap et al., 2021), dennoch können TMD-bezogene Symptome bei bis zu 50% der Erwachsenen auftreten (Li und Leung, 2021).

Das Hauptziel der TMD-Behandlung ist die Schmerzlinderung und die Verbesserung der Funktion sowie die Steigerung der Lebensqualität der Patienten (Liu und Steinkeler, 2013; Al-Moraissi et al., 2021). Historisch gesehen beinhalteten die Behandlungsstrategien für arthrogene TMD einen sequenziellen Ansatz (Al-Moraissi et al., 2020). In einem ersten Versuch hebt die Literatur die Rolle reversibler Strategien hervor. Zweitens sollten minimal invasive, nicht reversible Verfahren versucht werden: (1) intraartikuläre Injektion (IAI) verschiedener Medikamente (Hyaluronsäure, plättchenreiches Plasma); (2) Arthrozentese des Kiefergelenks (TMJ); oder
(3) TMJ-Arthroskopie (allein oder in Kombination mit IAI) (Dimitroulis, 2018; Al-Moraissi et al., 2020).

Unter den verfügbaren reversiblen Ansätzen haben Injektionen mit Botulinumtoxin (BTX) interessante therapeutische Effekte bei der Behandlung von myofaszialen Schmerzen gezeigt (Schwartz und Freund, 2002; Song et al., 2007; Awan et al., 2019). Einige Studien berichten, dass BTX-Injektionen in die Kaumuskulatur eine erhebliche Behandlungsmethode zur Linderung von TMD-Schmerzen darstellen, indem sie deren Intensität reduzieren (Sipahi Calis et al., 2019; Machado et al., 2020) und die Lebensqualität verbessern (Villa et al., 2019). Darüber hinaus handelt es sich um ein einfaches Verfahren mit einem guten Risiko-Nutzen-Verhältnis (Sunil Dutt et al., 2015; Sipahi Calis et al., 2019). Minimalinvasive Techniken wie die Arthrozentese des Kiefergelenks und die Arthroskopie gehören mittlerweile zu den am häufigsten verwendeten Techniken zur Behandlung interner Störungen. Offene Gelenkoperationen werden für schwerere arthrogene TMD empfohlen (Krug et al., 2004; Doucet und Morrison, 2011; Ângelo et al., 2022).

Die Mehrheit der Studien bewertet klinische Ergebnisse, um den chirurgischen Erfolg zu definieren: TMJ-Schmerzen auf der VAS-Skala und maximale Mundöffnung (MMO, mm) (Eriksson und Westesson, 2001; Bas et al., 2019; Insel et al., 2020). Allerdings bewerten nur wenige Studien die Perspektive der Patienten zu klinischen Ergebnissen. Die Nichtbewertung der Patientenperspektive kann mit einer Verzerrung zwischen klinischer und patientenbezogener Interpretation der Ergebnisse verbunden sein. Daher könnten patientenzentrierte Studien einen Vorteil bei der Bewertung der Wirksamkeit jeder Behandlung unter Berücksichtigung der Perspektive des Patienten bieten. Somit formulierten die Autoren die folgenden Hypothesen: 1) Sind minimalinvasive Behandlungen mit höherer klinischer Zufriedenheit im Vergleich zur offenen Chirurgie verbunden? 2) Sind Injektionen mit Botulinumtoxin bei myogenen TMD mit hoher Zufriedenheit verbunden? 3) Haben psychische Störungen (z. B. Depression, Angst) einen Zusammenhang mit der klinischen Zufriedenheit der Patienten?

Das Hauptziel dieser Studie war es, die klinische Zufriedenheit der Patienten mit verschiedenen Kiefergelenkbehandlungen zu bewerten: BTX-Injektionen, Kiefergelenkarthrozentese, Arthroskopie und offene Gelenkchirurgie ohne alloplastisches Material.

Materialien und Methoden

Studienaufbau

Es wurde eine querschnittliche retrospektive Studie durchgeführt, die Patienten umfasste, die von April 2017 bis April 2021 wegen TMD behandelt wurden. Die Studie wurde vom institutionellen Ethikkomitee genehmigt. Alle eingeschlossenen Patienten gaben ihr schriftliches Einverständnis, gemäß der aktuellen Gesetzgebung.

Die Einschlusskriterien waren wie folgt: 1) arthrogene und/oder myogene TMD; 2) Dimitroulis-Klassifikationskategorie zwischen 1-4; 3) konservative Behandlung ohne jegliche Verbesserung mindestens 3 Monate; 4) Indikation für eine der folgenden TMD-Behandlungen: Injektion von Botulinumtoxin; Kiefergelenkarthrozentese; Kiefergelenkarthroskopie; offene Kiefergelenkchirurgie ohne alloplastisches Material; und 5) Alter ≥16 Jahre. Ein Alter über 16 Jahre wurde aus folgenden Gründen als Einschlusskriterium betrachtet: 1) In der Literatur wird akzeptiert, dass 99% des Wachstums der Gesichtsknochen abgeschlossen sind (Weaver et al., 1998); und 2) ein junger Erwachsener ist in der Lage, die Anwendung des Fragebogens zu verstehen und ihn autonom zu beantworten (Hargreaves et al., 2018). Die Ausschlusskriterien waren wie folgt: 1) vorherige chirurgische Intervention am Kiefergelenk; 2) beeinträchtigte kognitive Fähigkeit; 3) Alter <16 Jahre; und 4) aktuelle Schwangerschaft oder Stillzeit.

Vor der Behandlung wurden alle Patienten vom gleichen Kiefergelenk-Chirurgen (D.A.) untersucht und behandelt. Die Kiefergelenkschmerzen wurden mit einer visuellen Analogskala (VAS; 0e10, wobei 0 keine Schmerzen und 10 maximale unerträgliche Schmerzen bedeutet) und der maximalen Mundöffnung (MMO; mm) mit einem zertifizierten Lineal zwischen den Schneidezähnen bewertet. Arthralgie wurde diagnostiziert, wenn eine positive Anamnese für beide der folgenden Kriterien vorlag: 1) Schmerzen im Kiefer, Schläfe, Ohr oder vor dem Ohr und 2) Schmerzen, die durch Kieferbewegung, Funktion oder Parafunktion beeinflusst wurden. Eine positive Untersuchung auf Arthralgie wurde berichtet, wenn der Schmerzort im Kiefergelenksbereich beobachtet wurde und Schmerzen bei der Palpation des lateralen Pols empfunden wurden; oder Schmerzen bei maximaler unassisted oder assistierter Mundöffnung, rechten oder linken seitlichen Bewegungen oder protrusiven Bewegungen. Die endgültige arthrogene Diagnose wurde mit einer Magnetresonanztomographie (MRT) bestätigt. Myogene Erkrankungen, einschließlich Myalgie, wurden gemäß einer klinischen Anamnese diagnostiziert, die positiv für Folgendes war: 1) in den letzten 30 Tagen Schmerzen im Kiefer, Schläfe, vor dem Ohr oder im Ohr, mit klinischer Bestätigung des Schmerzorts im Musculus temporalis oder Masseter; und 2) Schmerzen, die durch Kieferbewegung, Funktion oder Parafunktion beeinflusst wurden, sowie eine positive klinische Bewertung für Palpationsdruck (5 s/1 kg Druck) in den Masseter- und/oder Temporalis-Muskeln, wie in DC/TMD definiert (Schiffman et al., 2014). Myalgie wurde entsprechend der Schmerzintensität in jedem Muskel eingestuft: 0 = keine Schmerzen/Druck nur; 1 = leichte Schmerzen; 2 = mäßige Schmerzen; 3 = starke Schmerzen (Goiato et al., 2017).

Postoperative Schmerzen wurden bei jedem letzten Nachsorgetermin des Patienten vor der Anwendung des Fragebogens bewertet.

Die Entscheidung, welche Behandlung anzuwenden ist, basierte auf der Dimitroulis-Klassifikation (Dimitroulis, 2013), wie folgt: Kategorie 1: Patienten ohne Gelenkgeräusche, keine Vorgeschichte von Blockaden oder Diskusverlagerungen, mit Kiefergelenkschmerzen, die mit myofaszialen Schmerzen verbunden sind. Diese Patienten wurden mit Injektionen von Botulinumtoxin behandelt. Kategorie 2: Patienten mit intermittierenden Schmerzen, Gelenkknacken, Diagnose von DDwR oder Hinweis auf Gelenkentzündung mit normalen Kondylen. Diese Patienten wurden mit einer Kiefergelenksarthrozentese behandelt. Kategorie 3: Patienten mit langanhaltendem geschlossenen Lock (>2 Monate), schmerzhafter wiederkehrender Luxation des Kiefergelenks mit Diagnose von DDwoR, Abwesenheit von Klickgeräuschen, interner Störung des Kiefergelenks oder synovialer Chondromatose. Diese Fälle wurden mit einer Kiefergelenksarthroskopie behandelt. Kategorie 4: Patienten mit radiologischen Anzeichen von Veränderungen der Kondylormorphologie wie Osteophyten, kleinen subkondralen Zysten und mit Verlust oder Verdünnung der Knorpelschicht, schwer verschobenen und deformierten Gelenkdisks, einschließlich Diskusperforation. Wenn der Diskus rettbar war, wurden die Patienten mit Diskopexie behandelt; wenn der Diskus nicht rettbar war, wurde eine Diskektomie durchgeführt (Ângelo et al., 2022).

Behandlungsprotokoll

BTX-Injektionen

Eine Sitzung mit BTX-Injektionen wurde bei Patienten mit Muskelverspannungen ohne arthrogene Störung durchgeführt. Bei Muskelverspannungen Grad 1-2 und 3 wurden jeweils 155 U und 195 U Incobotulinumtoxin A gleichmäßig in die rechten und linken Schläfen- und Kaumuskeln injiziert. Die Autoren verwendeten Xeomin® (Merz).

TMJ-Arthrozentese

Die lokale Anästhesie wurde mit Lidocain und Epinephrin (1:80.000) durchgeführt, wobei der aurikulotemporale Nerv blockiert wurde. Der erste Punkt wurde mit einer sorgfältigen Palpation des lateralen Randes der Gelenkpfanne gesetzt. Eine 5-cc-Spritze wurde mit 3-cc Ringer-Laktatlösung und 1,8-cc Lidocain mit Epinephrin 1:80.000 vorbereitet. Eine 21-G-Nadel, gekoppelt mit einer 5-cc-Spritze, wurde vorsichtig in das Gelenk eingeführt, und als die Spitze der Nadel mit der hinteren Schräge der Eminenz des oberen Gelenkkompartiments in Kontakt kam, wurde die Nadel vom Chirurgen vertikalisiert, um Zugang zum oberen Kompartiment zu erhalten. Die erste Validierung wurde mit einer erfolgreichen Pumpaktion durchgeführt, bei der Flüssigkeiten in den Gelenkraum ein- und ausflossen. Wenn es dem Chirurgen nicht gelang, eine positive Pumpaktion zu erreichen, wurde die Arthrozentese abgebrochen. Nach diesem Schritt wurde der zweite Zugang problemlos mit einer 21-G-Nadel abgeschlossen, was einen erfolgreichen Flüssigkeitsabfluss förderte. Nach Abschluss eines effektiven Kreislaufs wurde eine Gelenkwäsche mit 60-80 ml Ringer-Laktatlösung durchgeführt. Eine zusätzliche Injektion wurde mit Hyaluronsäure (1,5 ml) oder Hyaluronsäure und plättchenreichem Plasma (PRP) bei Patienten mit Osteoarthritis (OA) durchgeführt.

TMJ-Arthroskopie

Die TMJ-Arthroskopie wurde mit einem 1,9-mm-Arthroskop einschließlich eines Videosystems (Stryker, San Jose, CA, USA) und einer 2,8-mm äußeren Schutzkanüle durchgeführt. Zusätzliche Ausrüstung wurde zuvor beschrieben (Ângelo et al., 2021). Kurz gesagt, für die TMJ-Arthroskopie der Stufe 1 verwendeten die Autoren die klassische Punktion mit einem Eintrittspunkt 10 mm anterior und 2 mm unter der HolmlundeHellsing (HeH)-Linie. Das Arthroskop wurde in den oberen Gelenkraum eingeführt. Eine zweite Punktion mit einer 21-G-Nadel wurde 30 mm anterior und 7 mm unter der HeH-Linie durchgeführt, um das Gelenk mit 250-300 ml Ringer-Lösung zu spülen. Nach dem Spülen des Gelenks wurde 1,5-2-cc Hyaluronsäure injiziert. Für die Arthroskopie der Stufe 2 wurde die zweite Punktion durch eine 2,8-mm äußere Schutzkanüle mit einem scharfen Trokar ersetzt, bis das Gelenk erreicht wurde. Die 2,8-mm-Kanüle wurde als instrumenteller Durchgang für: 1) ein ReFlex Ultra 45 Plasma Wand-System zur intraartikulären Koblation und/oder 2) intra-synoviale Medikation durch eine 22-G lange Spinalnadel verwendet. Ein Antibiotikaprotokoll (Amoxicillin/Clavulansäure oder Clarithromycin) und nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente (Ibuprofen) wurden routinemäßig nach der Operation verschrieben. Es wurde kein Verband angelegt und keine besondere Pflege nach der Operation durchgeführt. Es wurden keine Einschränkungen beim Haarewaschen empfohlen. Alle Patienten wurden weniger als 24 Stunden hospitalisiert.

TMJ offene Chirurgie

In den meisten Fällen wurde ein klassischer präaurikulärer Schnitt oder ein Schnitt an der Wurzel des Helix im Intertragusnotch (RHITNI) verwendet, wie zuvor beschrieben (Ângelo, 2020). Eine Diskektomie oder Diskopexie mit Mitek-Mini-Ankern wurde durchgeführt, abhängig davon, ob die TMJ-Scheibe rettbar war oder nicht. Eine Kondilektomie oder Kondiloplastik wurde ebenfalls bei Kondylus-Hyperplasie oder schweren osteoarthritischen Veränderungen durchgeführt. Nach der Operation wurden keine Verbände oder speziellen Pflegeanweisungen gegeben. Es wurden keine Einschränkungen beim Haarewaschen empfohlen. Alle Patienten wurden für 24 Stunden hospitalisiert.
Alle Patienten wurden angewiesen, 3 Tage nach dem Eingriff eine weiche Diät einzuhalten und 5 Physiotherapie- sowie 3 Logopädie-Sitzungen zu absolvieren, die 1-3 Tage nach dem Eingriff beginnen sollten.
Gestaltung und Anwendung des Fragebogens zur Patientenzufriedenheit
Patienten, die die Kriterien für die Teilnahme an der Studie erfüllten, wurden telefonisch kontaktiert, und alle Patienten wurden gefragt, ob sie am Fragebogen teilnehmen möchten, und hatten die Freiheit, die Teilnahme abzulehnen. Die Umfrage bestand aus 11 Fragen, 6 davon verwendeten eine 10-Punkte-Likert-Skala (0 = sehr unzufrieden und 10 = sehr zufrieden) (Fragen 1-6) und 5 Ja-oder-Nein-Fragen (Fragen 7-11) (Tabelle S1). Drei der Fragen hatten die Möglichkeit, die gegebene Antwort zu erklären und somit eine offene Antwort zu ermöglichen (Tabelle S1).
Die Fragen wurden in Portugiesisch in der neutralsten Form verfasst, um Antwortverzerrungen, insbesondere Formulierungsverzerrungen, zu reduzieren. Ja-oder-Nein-Fragen wurden einbezogen, ebenso wie solche, die eine Auswahl an Optionen boten, um den Patienten zu zwingen, über die Antwort nachzudenken. Offene Fragen wurden ebenfalls einbezogen, da dies dem Patienten die Möglichkeit gibt, über mögliche Unzufriedenheitsfaktoren nachzudenken, die vom Forscher aktiv untersucht werden sollten.

Der Fragebogen wurde auf der Grundlage chirurgischer Umfragen entwickelt, die die Patientenzufriedenheit in Bezug auf klinische Ergebnisse bewerten (Mahomed et al., 2011) (Posnick und Wallace, 2008). Das Hauptziel war die allgemeine Zufriedenheit mit dem klinischen Ergebnis der Behandlung (Frage 4) und die sekundären Ergebnisse waren die spezifische Zufriedenheit mit Folgendem: Schmerzlinderung (Frage 1); Mundöffnungsbereich (Frage 2); Kaafähigkeit (Frage 3); postoperative Genesung (Frage 5); die Erfüllung der Erwartungen (Frage 6); Wahl der Behandlung (Frage 7); Behandlungsempfehlung an einen Freund (Frage 8); und der Bedarf an einer weiteren Intervention (Frage 11). Die Fragen 1 bis 5 basierten auf der Arbeit von Mahomed et al. (2011) und Posnick und Wallace (2008). Die Fragen 1 bis 3 und 5 wurden als patientenbezogene Ergebnismaße der Behandlungszufriedenheit aufgenommen. Frage 6, die sich auf die Erfüllung der Erwartungen bezieht, basierte auf der Idee, dass Zufriedenheit tatsächlich die Erfüllung einer Erwartung darstellen kann, anstatt nur Zufriedenheit mit dem Ergebnis (Graham et al., 2015; Graham, 2016). Die Patienten wurden auch gefragt, ob sie die gleiche Behandlung erneut durchführen würden (Frage 7) und ob sie sie Freunden empfehlen würden (Frage 8), da dies indirekte Maße der Zufriedenheit sind (Espeland et al., 2008; Rauck et al., 2020). Schließlich wurden die Patienten auch gefragt, ob sie in der Gegenwart oder in der jüngeren Vergangenheit eine Diagnose, die von einem Psychiater oder Hausarzt gestellt wurde, über Angstzustände (Frage 9) oder Depressionen (Frage 10) hatten (Tabelle S1). Die Autoren entschieden sich, diese Fragen aufzunehmen, da die Belastung, die Angstzustände und Depressionen bei TMD darstellen, und auch basierend auf der Arbeit von Rauck et al. (2020), die die Hypothese aufstellten, dass Patienten mit schlechterer präoperativer psychischer und physischer Gesundheit weniger zufrieden wären. Die Patienten wurden auch nach dem Bedarf an weiteren Kiefergelenkbehandlungen (Frage 11) gefragt, da wir glauben, dass der Bedarf an weiteren Kiefergelenkbehandlungen das Niveau der allgemeinen klinischen Zufriedenheit verringern kann. Der Bildungsgrad wurde ebenfalls bewertet, da er einen Einfluss auf die Wahrnehmung des Patienten über das Ergebnis nach der Intervention haben kann (Chow et al., 2009; Kahlenberg et al., 2018; Rauck et al., 2020).

Statistische Analyse

Variablen werden als Mittelwert (± Standardabweichung [SD]) ausgedrückt. Die Normalitätsanalyse wurde mit dem Shapiro-Wilk-Test durchgeführt. Eine Normalitätsannahme wurde nicht erfüllt. Zum Vergleich zwischen Gruppen wurde der Kruskal-Wallis-Test mit mehrfachen Vergleichen unter Verwendung der Dunn-Korrektur durchgeführt. Korrelationen zwischen den Studienvariablen wurden mit dem Spearman-Rangkorrelationskoeffizienten durchgeführt. p-Werte < 0,05 wurden als statistisch signifikant angesehen. Diese Datenanalysen wurden mit SPSS (v26) und GraphPad Prism (v9) durchgeführt.

Ergebnisse

Insgesamt wurden 158 Patienten auf die Studienberechtigung untersucht. Von diesen konnten 30 mit den angegebenen Kontaktdaten nicht erreicht werden, 6 weigerten sich, teilzunehmen, und 2 starben. Somit wurden 120 Patienten (108 weiblich und 12 männlich) in die vorliegende Studie einbezogen (Tabelle 1). Das Durchschnittsalter betrug 41,20 ± 17,78 Jahre (im Alter von 14 bis 89 Jahren) (Tabelle 1). In Bezug auf die Ausbildung hatten 12 Patienten (10,0%) die Grund- und/oder Mittelschule abgeschlossen; 35 Patienten (29,2%) hatten die Sekundarschule abgeschlossen, und 73 Patienten (60,8%) hatten einen Hochschulabschluss (Bachelor-, Master- und/oder Doktortitel) (Tabelle 1). Insgesamt wurden 188 Gelenke mit arthrogenen TMD diagnostiziert (Tabelle 2). Der durchschnittliche präoperative Schmerz betrug 4,9 ± 3,2 (Mittelwert ± SD), MMO betrug 32,2 ± 10,1 mm (Mittelwert ± SD), und der Grad der Myalgie betrug 2,5 ± 0,8 (Mittelwert ± SD) (Tabelle 2). In Bezug auf die TMJ-Behandlungen erhielten 22 Patienten BTX-Injektionen, 25 TMJ-Arthrozentese, 46 TMJ-Arthroskopie und 27 TMJ-offene Chirurgie (Tabelle 2). Durch die Fragen 9 und 10 wurde verifiziert, dass fast zwei Drittel der Gruppe (63,3%) eine klinische Vorgeschichte von Angstzuständen (38,3%, 46 Patienten) oder Depressionen (25,0%, 30 Patienten) berichteten (Tabelle 2).

Die allgemeine klinische Zufriedenheit (Frage 4) aller vier in dieser Studie eingeschlossenen Behandlungen betrug 8,24 ± 2,23. Insgesamt 97 Patienten (80,8%) berichteten, dass sie das durchgeführte Verfahren wiederholen würden (Frage 7) (Tabelle 3). Darüber hinaus würden 106 Patienten (88,3%) die Behandlung empfehlen (Frage 8) (Tabelle 3). Die Schmerzlinderung, der Öffnungsbereich des Mundes und die Bewertung der Kaafähigkeit wurden in die Studie als patientenbezogene Ergebnismaße der Behandlungszufriedenheit einbezogen. Der durchschnittliche subjektive Wert für die Schmerzlinderung (Frage 1), den Öffnungsbereich des Mundes (Frage 2) und die Kaafähigkeit (Frage 3) betrug 8,38 ± 2,06, 8,52 ± 1,97 und 8,41 ± 1,97, jeweils. Die Patienten bewerteten auch ihre Zufriedenheit hinsichtlich der Erwartungen mit 8,20 ± 2,43 (Frage 6). Die durchschnittliche Zufriedenheit mit der postoperativen Genesung (Frage 5) betrug 8,24 ± 1,95 (Tabelle 3).
Von den Studienteilnehmern benötigten 99 (83%) keine weiteren TMJ-Interventionen, und die verbleibenden 21 Patienten (17%) benötigten weitere TMJ-Behandlungen: entweder BTX-Injektionen (4 Patienten); Arthrozentese (13 Patienten); und offene Chirurgie (4 Patienten) (Abb. 1).

Der Grad der Zufriedenheit mit jeder chirurgischen Intervention wurde analysiert. Die allgemeine klinische Zufriedenheit war höher bei der TMJ-Arthrozentese, 9,09 ± 0,971, gefolgt von der TMJ-Arthroskopie,
9,03 ± 1,13, und der offenen TMJ-Chirurgie, 8,38 ± 1,84 (Tabelle 4). Die Behandlung, die den Patienten die geringste allgemeine klinische Zufriedenheit bot, waren die BTX-Injektionen (7,05 ± 2,90) im Vergleich zur Arthrozentese (p = 0,029) und zur Arthroskopie (p = 0,013) (Tabelle 4, p = 0,021). In Bezug auf die Analyse anderer Zufriedenheitsparameter wurden keine statistisch signifikanten Unterschiede gefunden.

Um mögliche Einflussfaktoren auf die Zufriedenheit zu bewerten, verwendeten die Autoren den Spearman-Rangkorrelationskoeffizienten (Tabelle 5). Es wurde gezeigt, dass die allgemeine klinische Zufriedenheit (Frage 4) und die Erfüllung der Erwartungen (Frage 6) stark korreliert waren (r = 0.803) und statistisch signifikant (p < 0.0001). Dies ist relevant, da es zeigt, dass die Zufriedenheitsbewertung des Einzelnen vom Grad der Patientenerwartungen abhängt (Graham, 2016). Präkoperative Schmerzen, DDwoR- oder DDwR-Diagnose, Dimitroulis-Klassifikation, Angst- und Depressionsdiagnose wurden nicht mit dem Grad der Zufriedenheit in Verbindung gebracht (Tabelle 5). Stattdessen war der Grad der Zufriedenheit umgekehrt korreliert mit den postoperativen Schmerzen, die in der Konsultation aufgezeichnet wurden (r = —0.299, p = 0.003).

Das Vorhandensein von Depressionen in der Gegenwart oder in der jüngeren Vergangenheit (Frage 10) und der Bedarf an weiterer Kiefergelenkbehandlung (Frage 11) waren positiv korreliert (r = 0.186, p = 0.043).

Die Hauptgründe, die von Patienten für ein unterdurchschnittliches Zufriedenheitsniveau (Zufriedenheit ≤7) angegeben wurden, umfassten Kiefergelenkschmerzen (n = 14), Muskelverspannungen (n = 7), chirurgische Komplikationen (Sprechschwierigkeiten, Tinnitus)/Erholungszeit (n = 4), Migräne/Kopfschmerzen (n = 2), Kiefergelenkgeräusche (n = 1) und Mundöffnungsbereich (n = 1) (Tabelle 6).

Diskussion

In dieser Arbeit erreichten alle untersuchten Behandlungen ein hohes Maß an allgemeiner Patientenzufriedenheit. Laut der Literatur wird berichtet, dass 80 % der Patienten mit Anzeichen und Symptomen einer TMD eine Form der inneren Störung aufweisen (Paesani et al., 1992). In dieser Studie hatten 188 Gelenke eine präoperative Diagnose einer arthrogenen TMD, hauptsächlich Diskusverschiebung mit oder ohne Reduktion, 47 davon mit anderen zusätzlichen TMD-Diagnosen (OA, Osteophyten, Kondylenresorption, perforierter Diskus). Aufgrund der unterschiedlichen Typen der TMD-Typologie wurde beschlossen, alle Patienten gemäß der Dimitroulis-Klassifikation zu unterteilen (Dimitroulis, 2013). Die Dimitroulis-Klassifikation umfasst ein breiteres Spektrum von TMD-Subtypen und schlägt auch geeignete medizinische Behandlungen für jede Stufe vor (Dimitroulis, 2013).

Die Behandlung mit BTX-Injektionen ist ein hochgradig überprüftes Thema, und Studien scheinen darauf hinzudeuten, dass sie therapeutischen Wert hat (Thomas und Aronovich, 2017; Villa et al., 2019). Dennoch bleibt sie eine Off-Label-Behandlung für TMD. Die Literatur präsentiert mehrere Beweise, die die Verwendung von BTX-Injektionen allein oder in Kombination mit anderen Behandlungen zur Behandlung von TMD unterstützen und deren Verbesserung von Schmerzen und Lebensqualität bekräftigen (Thomas und Aronovich, 2017; Villa et al., 2019). Das Fehlen eines validierten Protokolls bezüglich des Typs von BTX, der Dauer des Nachbeobachtungszeitraums und der untersuchten Ergebnisse erschwert die Interpretation der vorhandenen Ergebnisse in der Literatur. Innerhalb unserer Studiengruppe hatten BTX-Injektionen ein niedrigeres Maß an allgemeiner klinischer Zufriedenheit (7,05 ± 2,90, p = 0,021) im Vergleich zu Arthrozentese und Arthroskopie. Darüber hinaus wies diese Patientengruppe die höchsten Standardabweichungen über alle bewerteten Parameter auf, was mit den gesammelten Antworten übereinstimmt, wobei einige Patienten volle Zufriedenheit und vollständige Verbesserung der Lebensqualität berichteten und andere einige positive Veränderungen, jedoch nicht so viel, wie sie erwartet hatten. Dies ist ein wichtiges Indiz, das verstärkt, dass BTX Wirksamkeit hat, aber dass vielleicht nicht alle Patienten gleich reagieren. Ein weiterer Grund, der die BTX-Ergebnisse erklären könnte, ist der vorübergehende Effekt und die Kosten. Sechs Patienten in unserer Studie gaben an, dass BTX-Injektionen zu teuer seien, um ein Ergebnis zu erzielen, das weniger als ein Jahr anhält. Die Kosten wurden in anderen Studien als Nachteil bezeichnet (Yurttutan et al., 2019; Thambar et al., 2020). Schließlich gab es in dieser Patientengruppe einen größeren Bedarf für einige Patienten, sich intensiver an den Physiotherapiesitzungen zu beteiligen und einige Techniken zur Muskelentspannung zu erlernen, die sie im Alltag anwenden können. Dieser Bedarf an größerer Patientencompliance und das potenzielle Risiko, die Empfehlungen nicht vollständig zu befolgen, könnten helfen, das erreichte Zufriedenheitsniveau zu erklären. Wir glauben, dass die erzielten Ergebnisse sehr zufriedenstellend waren, insbesondere unter Berücksichtigung des geringen Risikos der BTX-Behandlung, und daher scheint es eine praktikable Option zu sein, die Chirurgen in Betracht ziehen sollten.

Die TMJ-Arthrozentese war die Behandlung mit den besten Ergebnissen, 9,09 ± 0,971. Diese Behandlung wird als einfach, weniger invasiv, kostengünstig und hochwirksam beschrieben, mit einer minimalen Anzahl von Komplikationen und signifikanten klinischen Vorteilen (Al-Moraissi, 2015; Laskin, 2018; Soni, 2019). Laut Al-Moraissi und Kollegen könnte es einen aktuellen Paradigmenwechsel in der Behandlung von arthrogenen TMD geben, der die Einleitung minimalinvasiver Verfahren unterstützt, insbesondere in Kombination mit plättchenreichem Plasma oder HA früher im Behandlungsverlauf, da sie anscheinend effektiver sind als konservative Behandlungen zur Schmerzlinderung und Verbesserung der MMO. Dennoch variiert die Erfolgsquote dieser Behandlung erheblich in der verfügbaren Literatur. Die von Soni 2019 durchgeführte Überprüfung bewertete sieben Studien, wobei die Erfolgsquote für Arthrozentese zwischen 70 % und 95 % lag, und es wurde anerkannt, dass die Arthrozentese die normale Mundöffnung wiederherstellen und Schmerzen sowie funktionelle Störungen reduzieren könnte (Soni, 2019).

Mit einem kleinen Unterschied in Bezug auf die Arthrozentese betrug die allgemeine klinische Zufriedenheit, die mit der Kiefergelenkarthroskopie erzielt wurde, 9,03 ± 1,13. Laut Laskin ist die Wirksamkeit sowohl der Arthrozentese als auch der Arthroskopie vergleichbar (Laskin, 2018). Allerdings ist die Arthrozentese weniger invasiv, kostengünstiger und mit weniger postoperativer Morbidität und möglichen Komplikationen verbunden (Laskin, 2018). Darüber hinaus wird die Arthroskopie im Gegensatz zur Arthrozentese unter Vollnarkose durchgeführt, was zu einem größeren Komplikationspotenzial führen kann und auch zu einer längeren Erholungszeit beitragen kann. Dennoch wies die Gruppe der Patienten, die sich einer Arthroskopie unterzogen, weiterhin hohe Zufriedenheitswerte hinsichtlich der postoperativen Genesung auf. Stattdessen ermöglicht die Kiefergelenkarthroskopie dem Chirurgen, das Gelenk während des Verfahrens zu sehen, wodurch sie eine diagnostische und therapeutische Rolle (Sidebottom und Murakami, 2017) einnimmt, die von der Arthrozentese nicht erreicht werden kann. Darüber hinaus hat sich gezeigt, dass die Arthroskopie der Arthrozentese hinsichtlich der Verbesserung der Mundöffnung überlegen ist (Al-Moraissi et al., 2020). In dieser Arbeit hatten jedoch Patienten, die sich einer Arthrozentese und einer Arthroskopie unterzogen, gleiche Zufriedenheitsniveaus hinsichtlich der Fähigkeit, den Mund zu öffnen und zu kauen.

Offene Chirurgie ohne alloplastisches Material wird nur in fortgeschritteneren Fällen von TMD (Li und Leung, 2021) und manchmal als letzter Versuch eingesetzt, um die Notwendigkeit eines Ersatzgelenks zu verhindern. Al-Moraissi und Kollegen kamen zu dem Schluss, dass nicht genügend Daten verfügbar sind, um aussagekräftige Schlussfolgerungen zur Wirksamkeit von offener Chirurgie im Vergleich zu minimalinvasiven Verfahren zu ziehen (Al-Moraissi et al., 2020). Offene Chirurgie sollte das letzte Mittel zur Behandlung fortschreitender Stadien der arthrogenen Erkrankung sein, wenn konservative Ansätze versagen. Obwohl unsere Studienteilnehmer weiterhin hohe Zufriedenheitswerte berichteten (8,38 ± 1,84), beschrieben drei von ihnen auch Nebenwirkungen, die Auswirkungen auf ihre Lebensqualität hatten: Gesichtshypästhesie, Tinnitus und maxilläre Abweichung. Das höhere Risiko von Komplikationen, in Kombination mit der Tatsache, dass es sich um eine invasivere Behandlung mit einer längeren postoperativen Erholungszeit handelt, könnte die niedrigeren Zufriedenheitswerte (8,25 ± 1,44) erklären, obwohl ohne statistisch signifikante Unterschiede.

Die Analyse der Zufriedenheit mit der Schmerzlinderung, der Mundöffnung und der Kaafähigkeit wurde als patientenbezogene Ergebnismaßnahme einbezogen. Es wurden keine statistischen Unterschiede zwischen den verschiedenen Behandlungsarten festgestellt. Aufgrund der Komplexität der Erkrankung könnte es eine Kombination aus indirekten Messungen und Faktoren sein, die zur allgemeinen klinischen Zufriedenheit mit der Behandlung beitragen. Obwohl dies nicht das Ziel der Analyse in diesem Manuskript war, glauben die Autoren, dass die Erfahrung der Patienten mit der Behandlung auch die Antworten auf den Fragebogen beeinflussen könnte.

TMD wurden mit emotionalem Stress, gestörtem Schlaf und beeinträchtigter Mundgesundheit in Verbindung gebracht—bezogene Lebensqualität (Lei et al., 2021). Depressionen, Angstzustände und Stress treten normalerweise bei Patienten mit TMD gemeinsam auf und scheinen miteinander verbunden zu sein (Lei et al., 2015). Die Patienten in unserer Studie berichteten ebenfalls von einer Verschärfung der Symptome in Zeiten größeren Stresses und Angst, was mit der Überprüfung von Li und Leung (2021) übereinstimmt, die berichteten, dass Symptome während stressiger Ereignisse bei TMD-Patienten verstärkt werden können. Dies ist ein wichtiger Fakt, da einige Studien darauf hindeuten, dass parafunktionale orale Gewohnheiten ein Risikofaktor für myofasziale Schmerzen und Diskusfehlstellungen sein könnten (Michelotti et al., 2010). Dies steht im Einklang mit unserer Arbeit, in der bei 46 Patienten (38,3 %) Angst und bei 30 Patienten (25,0 %) Depressionen in der Gegenwart oder jüngeren Vergangenheit diagnostiziert wurden. Es gab auch eine statistisch signifikante Korrelation zwischen dem Bedarf an weiteren TMJ-Interventionen und dem Vorhandensein einer Depressionsdiagnose (r = 0,186; p = 0,043). Es ist gut etabliert, dass Depressionen und Schmerzintensität komplexe Wechselwirkungen haben (Goesling et al., 2013). Schwere Depressionen und höhere Somatisierungsgrade sind mit TMD von arthrogener und myogener Herkunft assoziiert (Yap et al., 2002). Im Gegensatz dazu wurde keine statistisch signifikante Korrelation zwischen dem Bedarf an weiteren TMJ-Behandlungen und der Angstdiagnose festgestellt, was die Arbeit von Reiter und Kollegen unterstützt, die eine weniger signifikante Rolle der Angst bei TMD vorschlugen (Reiter et al., 2015).

In dieser Studie wurde die Korrelation zwischen der allgemeinen klinischen Zufriedenheit und der Erfüllung der Erwartungen der Patienten festgestellt (r = 0.803, p < 0.0001). Es ist klar, dass Patienten, wenn das Behandlungsergebnis nicht ihren Erwartungen entspricht, mehr Unzufriedenheit mit dem Ergebnis äußern werden (Graham, 2016). Daher müssen, wie von unseren Patienten während der Umfrage angemerkt, die Chirurgen vor der Behandlung erklären, was ein vernünftiges Ergebnis wäre, wie lange es dauern könnte, es zu erreichen, wie lange es anhalten würde und welche möglichen Risiken und Komplikationen bestehen. Die Erfüllung dieser Voraussetzungen wird dem Patienten helfen, sich nicht enttäuscht in Bezug auf die vorherigen Erwartungen zu fühlen. Stattdessen haben höhere präoperative Schmerzlevel oder DDwR- und DDwoR-Diagnosen sowie die Schwere der Erkrankung (Dimitroulis-Klassifikation) nicht gezeigt, dass sie mit niedrigeren Zufriedenheitslevels korrelieren. Dieses Ergebnis zeigte, dass der Grad der Zufriedenheit nicht mit der Art der Diagnose und der Schwere der Erkrankung korreliert war. Der Hauptgrund für niedrigere Zufriedenheitsgrade hing mit der Schmerzpräsenz nach der Behandlung zusammen (Tabelle 6). Diese Tatsache wurde durch die inverse Korrelation des Zufriedenheitsgrads mit den nach der Behandlung erfassten Schmerzen (VAS), die vom Kliniker aufgezeichnet wurden (p = 0.003), bestätigt (Tabelle 5).

Die Hauptbeschränkungen dieser Studie waren: 1) der postoperative Zeitraum war zwischen den Patienten unterschiedlich; lange Zeiträume können zu Erinnerungsverzerrungen beitragen, und bei kurzen Zeiträumen ist es möglich, dass die maximale Zufriedenheit noch nicht erreicht wurde; 2) die geringe Anzahl von Patienten mit unterschiedlichen Diagnosen; 3) die Autoren bewerteten das Vorhandensein einer Angst- oder Depressionsdiagnose nur in der Gegenwart oder der jüngeren Vergangenheit, berücksichtigten jedoch nicht, wie viele Jahre „jüngere Vergangenheit“ bedeuten; 4) diese Studie beinhaltete einen nicht validierten Fragebogen; und 5) eine Berechnung der Stichprobengröße wurde nicht durchgeführt.

Fazit

Innerhalb der Einschränkungen der Studie scheint es, dass die Erwartungen der Patienten ad initium angesprochen werden sollten, und das Vorhandensein einer Depressionsdiagnose mit begleitendem TMD muss das klinische Team und den Patienten auf die mögliche Notwendigkeit zusätzlicher Behandlungen aufmerksam machen.

Autoren: Ana Lúcia Pereira Rodrigues, Henrique José Cardoso, David Faustino Ângelo

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