Arthroskopie des Kiefergelenks: Invertierte Portaltechnik für effektivere Retrodiscale-Koblation

Zusammenfassung.

Die Coblation des retrodiscalen Gewebes des Kiefergelenks (TMJ) wird regelmäßig im Rahmen der Arthroskopie der Stufe 2 durchgeführt. Sie erfolgt normalerweise mit einer Coblator-Sonde, die über einen anterioren Arbeitsportal in das Gelenk eingeführt und mit einem an die hintere Kanüle angeschlossenen Arthroskop visualisiert wird. Die Coblation mit den traditionellen Landmarken ist relativ einfach in den medialen, posterioren und anterioren Teilen des oberen Kompartiments des TMJ; jedoch kann die TMJ-Arthroskopie nicht auf das gesamte obere Kompartiment zugreifen. Mit der klassischen Technik wurde geschätzt, dass Chirurgen etwa 50–65% des Gelenks erreichen können, und es ist nahezu unmöglich, auf die lateralen und posterolateralen Bereiche zuzugreifen. Diese technische Anmerkung beschreibt eine einfache und effektive Technik, die den Zugang zum posterolateralen Bereich der Kapsel für eine optimale retrodiscale Coblation verbessert und die Behandlungsfläche um geschätzte 10–15% erhöht, ohne dass ein zusätzlicher Einstich erforderlich ist.

Die Coblation wird regelmäßig im Rahmen der Arthroskopie der Stufen 2 und 3 des Kiefergelenks (TMJ) durchgeführt, um Entzündungen zu reduzieren und die Lockerheit des retrodiscalen Gewebes zu verringern sowie um eine Kapsulotomie oder Kapselentlastung, synoviale Koagulation, Chondroplastik und faserige Debridement im oberen Kompartiment des TMJ zu erleichtern. Einer der Hauptvorteile der Coblation oder 'kalten Ablation' ist die präzise Debridement von geschädigtem Gewebe bei niedrigen Temperaturen (40–70^◦C), ohne das angrenzende Gewebe zu schädigen.

Die arthroskopische Technik des Kiefergelenks (TMJ) mit zwei Portalen wurde von McCain et al. gut beschrieben und stellt eine der häufigsten Techniken für die Arthroskopie des Kiefergelenks der Stufe 2 dar. Das vordere Portal, oder Arbeitsportal, ermöglicht die Einführung der Coblation-Sonde unter direkter arthroskopischer Sicht über das hintere Portal. Eine wichtige Aufgabe des Chirurgen besteht darin, den maximalen Bereich des retrodiscalen und synovialen Gewebes zu debriden (entzündetes oder beschädigtes Gewebe zu entfernen). Allerdings ist der durch diese Technik erzielte Triangulationswinkel suboptimal, um auf die weiter hinten-lateralen Bereiche des Gelenks zuzugreifen. Darüber hinaus ist dieser Winkel nach Erfahrung des Autors manchmal unzureichend, um die Übergangszone zwischen Disc und retrodiscaler Zone angemessen zu coblieren. Ziel dieser technischen Anmerkung ist es, eine einfache Methode zur Verbesserung der Coblation der posterolateralen retrodiscalen Zone zu beschreiben (Abb. 1).

Technik

Nach Abschluss der Coblation-Behandlung der retrodiscalen Zone mit der klassischen Technik (Abb. 1) wird empfohlen, die Coblation-Sonde vorsichtig zu entfernen, gefolgt von der Entfernung des Arthroskops, während die Kanülen mit Hilfe des assistierenden Chirurgen in Position gehalten werden. Mit den Portalen in Position wird das Arthroskop in das vordere Portal eingeführt und eine glatte Sonde wird in die hintere Kanüle eingeführt, bis eine direkte Beobachtung hergestellt ist. Nach Erhalt der direkten arthroskopischen Kontrolle wird die Sonde entfernt und der Coblator wird eingeführt (Abb. 1 und 2). Der Chirurg wird nun eine neue Gelenksicht bemerken. Unbehandelte Synovitis wurde häufig in der posterolateralen Zone beobachtet. Die Portal-Inversions-Technik erhöht die Behandlungsfläche um schätzungsweise 10–15% (Abb. 1).

Ein 1,9-mm-Arthroskop mit einem Sichtwinkel von 30◦, einschließlich eines Videosystems mit einer 2,8-mm äußeren Schutzkanüle (Stryker, San Jose, CA, USA) wurde verwendet. Die Coblation wurde mit dem ReFlex Ultra 45 Plasma Wand-System (ArthroCare Corporation, Austin, TX, USA) mit einem Durchmesser von 1,5 mm durchgeführt. Es wurde kein Versuch unternommen, komplexere Verfahren wie die Wiederpositionierung der Scheibe mit Nähten durchzuführen. Es ist zu beachten, dass beide Kanülen die gleiche Größe haben müssen. Es ist bekannt, dass einige Chirurgen eine kleinere Kanüle für das Arbeitsportal verwenden; in diesem Fall ist die Portalinversion nicht möglich.

Diskussion

Arthroskopische Coblation ist eine der beliebtesten Techniken im orthopädischen Bereich, um beschädigtes Gewebe effektiv bei niedrigen Temperaturen zu debriden. Coblation ist eine effektivere und sicherere Methode zur Gewebedebridement im Vergleich zu anderen Systemen. Sie wird häufig in der arthroskopischen Behandlung des Kiefergelenks der Stufe 2 eingesetzt, aufgrund ihrer Vielzahl von Anwendungen, einschließlich: Durchführung von Gewebedebridement; Verringerung der Lockerheit des retrodiscalen Gewebes; Freisetzung der Kapsel/vorderen Befestigung der Scheibe und des angehängten seitlichen Pterygoid-Muskels; Entfernung von Verwachsungen; Unterstützung bei der Chondroplastik; Durchführung von Synovitis-Coblation.
Fernández Sanromán et al. berichteten, dass die arthroskopische Behandlung des Kiefergelenks unter Verwendung von Coblationstechnologien ein sicheres chirurgisches Verfahren ist.

Bezüglich der Lokalisation des debridierten Gewebes wurde berichtet, dass intraartikuläre Verwachsungen hauptsächlich in den intermediären und lateralen Zonen des vorderen Kompartiments auftreten (ungefähr 20,8% bzw. ungefähr 36,43%). Das Auftreten von Verwachsungen kann eine Folge von unbehandelter Synovitis sein. Israel et al. beschrieben eine starke Beziehung zwischen arthroskopisch diagnostizierter Synovitis und Verwachsungen (ungefähr 49% der Fälle). Tatsächlich tritt die vorherrschende Lokalisation der Synovitis in den hinteren, medialen und lateralen Wänden auf. Nach der Erfahrung des Autors mit der klassischen Technik für die arthroskopische Behandlung des Kiefergelenks, die von McCain et al. beschrieben wurde, sind die meisten Zonen des oberen Kompartiments zugänglich, jedoch nicht die postero-lateralen und lateralen Zonen. Diese Einschränkung ist auf den toten Winkel zurückzuführen, der durch den Zugang zum Gelenk über den lateralen Teil natürlich entsteht. Wenn man eine obere Ansicht und den Zugang zu allen Wänden des oberen Kompartiments als 100% betrachtet, ermöglicht die klassische Technik nur eine Visualisierung und einen Zugang zu ungefähr 50–65% des Gelenks (Abb. 1). Die Technik der Portal-Inversion wurde untersucht, um die Visualisierung zu erhöhen, und es wurde ein erweitertes Sichtfeld beobachtet. Wiederkehrende unbehandelte Synovitis wurde am häufigsten in der postero-lateralen Zone beobachtet, mit moderater bis schwerer Synovitis.

Derzeit wurden mehr als 50 Gelenke mit dieser Technik behandelt, und der Autor ist mit den Ergebnissen zufrieden, hauptsächlich weil es möglich ist, das Behandlungsgebiet zu erweitern, ohne dass eine zusätzliche Punktion erforderlich ist. Eine ergonomischere retrodiscale Koblation mit einer „ausgleichenden Bewegung“ des im hinteren Portal befindlichen Kobulators wurde wahrgenommen, was die Einfachheit und Effektivität dieses Ansatzes verstärkt. Es wird als möglich angesehen, dem Patienten mit dieser Verfeinerung eine bessere Behandlung zu bieten; jedoch liegen keine rigorosen Daten über die möglichen klinischen Auswirkungen dieser Modifikation vor.

Bei einigen Patienten beobachtete der Autor einen Teil der lateralen Wand des Gelenks, mit direkter Visualisierung des Eintrittspunkts der hinteren Kanüle. Der Bereich um den hinteren Eintrittspunkt zeigt häufig eine Synovitis, aber es ist nicht möglich, diese Zone mit diesem Ansatz zu erreichen. Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass einige arthroskopische Misserfolge des Kiefergelenks mit unbehandelter Synovitis der lateralen Zone des Gelenks zusammenhängen könnten, was eine Einschränkung der Kiefergelenksarthroskopie darstellt. Es wäre interessant, in Zukunft ein 70°-Arthroskop einzuführen, um mehr über den lateralen Teil des Gelenks zu erfahren.

Diese technische Anmerkung präsentiert eine Verbesserung der klassischen Technik, die den Zugang zum posterolateralen Teil des Gelenks durch eine umgekehrte Technik erhöht (Abb. 1 und 2). Diese Verbesserung ermöglichte eine Vergrößerung des Behandlungsbereichs um etwa 10–15 %, wodurch insgesamt etwa 60–80 % des oberen Kompartiments des Kiefergelenks erreicht wurden, ohne dass ein zusätzlicher Einstich erforderlich war. Diese Technik ist nur möglich, wenn der Chirurg die Standard-Arthroskopie der Stufe 2 durchführen kann. Insgesamt ist die Portal-Inversionstechnik eine sichere chirurgische Verfeinerung, die einen neuen Arbeitsvektor ermöglicht und den Zugang zu Behandlungszonen verbessert.

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