Ein Leserbrief zu „Inzision der Helix-Inter-Tragus-Notch (RHITNI) für die offene Kiefergelenkschirurgie“

Der gebräuchlichste chirurgische Zugang zur Kiefergelenk (TMJ) ist der präaurikuläre Schnitt, der 1972 von Rowe beschrieben wurde. In den letzten Jahren wurde der präaurikuläre Zugang allmählich durch einen kosmetischeren Zugang, den endaurikulären Zugang, ersetzt. Viele Modifikationen des endaurikulären Schnitts wurden berichtet. Sie werden jedoch im Allgemeinen als „modifizierter endaurikulärer Zugang“ beschrieben, ohne die spezifischen Modifikationen klar zu definieren, die zu unterschiedlichen Problemen führen (1): (1) Schwierigkeiten, die Vorteile einer bestimmten Modifikation klar zu bewerten; (2) Mangel an Details über den Schnitt bei den verschiedenen offenen TMJ-Operationen; (3) unzureichendes Verständnis möglicher Vorteile zwischen den verschiedenen Schnitten; und (4) Schwierigkeiten bei der Verbreitung einer bestimmten chirurgischen Technik. In diesem Artikel schlagen die Autoren eine geeignete Nomenklatur für eine Modifikation des klassischen endaurikulären Zugangs vor: „Wurzel des Helix inter Tragus Kerbe Schnitt (RHITNI)”. Der RHITNI-Schnitt wird von der unteren Grenze der Wurzel des Helix in die Kerbe markiert, wobei eine V-Form entlang der unteren Grenze des Tragus ausgeführt wird und schließlich in der Ohrkerbe endet (Abb. 1A).

Eine Paraffingaze wird im äußeren Gehörgang platziert. Zwei Prozent Lidocain Lokalanästhetikum mit Vasokonstriktor (1:100 000) wird in das subkutane Gewebe infiltriert, wodurch eine Hydrodissektion im Helix, Tragus und Ohrkerbe entsteht. Auch das präaurikuläre Gewebe wird infiltriert. Der Schnitt wird mit einem 15er Klingenmesser gemacht. Die Haut und das subkutane Bindegewebe werden mit Scheren präpariert, während der assistierende Chirurg den Lappen mit einem kleinen doppelseitigen Hauthaken anhebt. Die Vorliebe der Autoren ist es, zuerst die präaurikuläre Dissektion mit einer Mückenpinzette durchzuführen, gefolgt von der temporalen Dissektion mit einem Paar Metzembaun Scheren, bis die oberflächliche Faszie der tiefen temporalen Faszie erreicht ist. Die beiden Zonen werden dann mit einer Mückenpinzette und einem monopolar betriebenen elektrochirurgischen Gerät verbunden. Gefäße werden bei Bedarf ligiert. Nach guter Sicht auf die temporale Faszie wird mit einem Monopolar die Faszie von dem zygomatischen Bogen in einem 45^◦ Grad Winkel geöffnet. Mit einem Periostheber wird der zygomatische Bogen freigelegt und die Gelenkkapsel wird sanft präpariert. Ein T-Schnitt in der Kapsel wird durchgeführt und der beabsichtigte chirurgische Eingriff wird mit guter chirurgischer Sicht durchgeführt (Abb. 1B). Der Verschluss erfolgt in Schichten mit Vicryl 3/0 für das subkutane Gewebe und Monocryl 5/0 für die Haut. Am Ende wird chirurgischer Kleber über die Wunde aufgetragen. Etwa zwanzig Tage nach der Operation wird der Kleber entfernt. Nach der Operation sind keine Verbände oder besondere Pflege erforderlich. Es werden keine Waschbeschränkungen empfohlen.

In den letzten Jahren wurden viele Techniken und Variationen beschrieben, die die medizinische Literatur mit Modifikationen überschwemmen, was zu Verwirrung bei Chirurgen führt und die Durchführung ernsthafter klinischer Studien zur Bewertung möglicher chirurgischer Vorteile jeder dieser Modifikationen unmöglich macht. RHITNI ist ein klarer und ehrlicher Ansatz für das Kiefergelenk, mit einfacher anatomischer Bezeichnung zur Beschreibung unserer bevorzugten Technik. Wir haben mehr als 50 offene Operationen mit dieser Technik durchgeführt und sind zufrieden. Diese Technik ermöglicht eine vollständige anatomische Kontrolle während der Operation, eine angemessene chirurgische Exposition (Abb. 1B), geringe Risiken bei der Schädigung von Nervenstrukturen, reduzierten Bedarf an Gefäßligaturen und herausragende kosmetische Ergebnisse im Vergleich zu den klassischen präaurikulären oder endaurikulären Ansätzen (Abb. 1C-F). Es wurden keine ischämischen Komplikationen des Lappens beobachtet. Die geringen Risiken bei der Schädigung der temporalen und zygomatischen Äste des Gesichtsnervs sind hauptsächlich darauf zurückzuführen, dass der RITNHI-Schnitt nicht unterhalb des Tragus verläuft, eine weiter hinten liegende Position als andere Schnitte hat und ein einlagiger Lappen verwendet wird. Das eventuelle Risiko einer Knorpeldeformität ist gering, da das Perichondrium erhalten bleibt und kein Knorpel durchtrennt wird. Eine klare Definition der verschiedenen Variationen des endaurikulären Schnitts ist notwendig. Nach Meinung der Autoren kombiniert RHITNI Einfachheit, Sicherheit, Wirksamkeit und kosmetische Zufriedenheit. Wir empfehlen dringend, es zu verwenden und unter Kiefergelenkschirurgen zu verbreiten. Wir raten auch, dass für zukünftige Modifikationen chirurgischer Techniken die Berichte angemessene anatomische Erklärungen geben sollten, und wenn möglich mit Akronymen, um die Technik korrekt zu identifizieren und zukünftige klinische Studien zu ermöglichen, um mögliche Vorteile der neuen im Vergleich zu anderen Interventionen zu messen.

Referenzen:

1. N.L. Rowe, Chirurgie des Kiefergelenks, Proc. Roy. Soc. Med. 65 (4) (1972) 383–388.
2. W.J. Starck, G.A. Catone, S.I. Kaltman, Ein modifizierter endauraler Zugang zum Kiefergelenk, J. Oral Maxillofac. Surg. 51 (1) (1993) 33–37, https://doi. org/10.1016/S0278-2391(10)80385-4.
3. C.A. Ruíz, J.S.S. Guerrero, Ein neuer modifizierter endauraler Zugang zum Kiefergelenk, Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 39 (5) (2001) 371–373, https://doi.org/10.1054/bjom.2001.0662.
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5. S. Balaji, Modifizierter endauraler Zugang zur Behandlung von Kondylenfrakturen: eine Übersicht über 75 Fälle, Indian J. Dent. Res. 27 (3) (2016) 305, https://doi.org/10.4103/0970-9290.186235.
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7. R.O.H.L. Davies, L. Cascarini, D. Coombes, G. Warburton, Zwei neue chirurgische Techniken zur Verfeinerung der Chirurgie um das Ohr: „die Inzision“ und die Naht des äußeren Gehörgangs, J. Oral Maxillofac. Surg. 78 (2) (2020) 285, https://doi.org/ 10.1016/j.joms.2019.09.001.