Synoviale Einklemmen bei alloplastischer Kiefergelenkersatz

Zusammenfassung.

Komplikationen von alloplastischen Kiefergelenk (TMJ) Prothesen können zu Stress und Angst für den Patienten und das chirurgische Team führen, und ein Austausch der Prothese ist manchmal erforderlich. Ziel dieses Fallberichts ist es, den chirurgischen Befund einer synovialen Einklemmen mit interponierter Fibrose bei einer postoperativen alloplastischen TMJ-Revision zu beschreiben, die effektiv mit angemessener chirurgischer Debridement behandelt wurde. Die Autoren sind der Meinung, dass synoviales Einklemmen als mögliche postoperative Komplikation eines totalen Gelenkersatzes in Betracht gezogen werden muss, wenn keine klaren Symptome einer Infektion, Metallüberempfindlichkeit, Osteolyse oder heterotoper Knochenbildung vorliegen. Die Auswirkungen des synovialen Einklemmen bei der alloplastischen Ersetzung des TMJ bleiben relativ unvorhersehbar und schlecht verstanden.

Die Anzahl der alloplastischen Kiefergelenkersatz (TMJR) Verfahren wird bis zum Jahr 2030 voraussichtlich um 58% steigen. In einer Umfrage zu 4638 TMJR Verfahren betrug die Inzidenz der TMJR chirurgischen Revision 3% und die Inzidenz des Austauschs 4,9%. Trotz der relativ niedrigen Inzidenz der TMJR-Revision sind die Konsequenzen aus klinischer und wirtschaftlicher Sicht relevant. Daher ist es wichtig, alle möglichen Ursachen von TMJR-Komplikationen zu berichten, mit dem Hauptziel, das medizinische Wissen voranzubringen, die Vorhersehbarkeit zu erhöhen und folglich die Lebensqualität der Patienten zu verbessern.

Die häufigsten Komplikationen der TMJR sind periprosthetische Gelenkinfektionen, heterotope Knochenbildung, Luxation der kondylären Komponente, anhaltende post-TMJR-Schmerzen, Materialüberempfindlichkeit, Neurombildung, Schraubenlockerung, Fraktur und Syndrom der synovialen Einklemmen. Das syndrom der synovialen Einklemmen ist ein relativ neues Konzept in der TMJR; jedoch wurden im orthopädischen Bereich synovialähnliche fibröse Membranen erstmals nach totaler Hüft- und Kniegelenkersatz im Jahr 1986 bzw. 1990 berichtet. Anschließend beschrieben Jerosch und Schroder die Entwicklung von intra-artikulären Plicae als Ursache für Schmerzen bei Kniearthroplastik. Das Syndrom der synovialen Einklemmen in der TMJR wurde erstmals 2010 von Westermark et al. für Biomet (Biomet Microfixation, Jacksonville, FL, USA) und TMJ Concepts-Prothesen (TMJ Concepts, Ventura, CA, USA) berichtet. Das aktuelle Verständnis der Anzeichen und Symptome des syndroms der synovialen Einklemmen als Komplikation der TMJR ist jedoch weiterhin unzureichend.

Dieser Artikel beschreibt einen Fall von symptomatischem postoperativem TMJR, der effektiv mit angemessener chirurgischer Debridement behandelt wurde. Der chirurgische Befund einer synovialen Einklemmen mit interponierter Fibrose wurde als mögliche Ursache der Symptome festgestellt.

Fallbericht

Eine gesunde 35-jährige Frau wurde nach mehreren gescheiterten TMJ-Operationen an unsere Abteilung überwiesen. Die Patientin hatte anhaltende Schmerzen und eine eingeschränkte Mundöffnung. Bildgebende Untersuchungen zeigten eine rechte fibröse Ankylose. Sie unterzog sich einer einseitigen maßgeschneiderten TMJR (TMJ Concepts). 2 Jahre und 5 Monate nach der TMJR zeigte die Patientin neue Schmerzepisoden an der operierten Stelle (Score 7/10 auf einer visuellen Analogskala (VAS)), mit intermittierender Schwellung und fortschreitender Mundbeschränkung (von 37 mm auf 16 mm reduziert). Es trat keine Verbesserung mit Antibiotika, nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAIDs) oder Physiotherapie auf. Bei der Computertomographie wurden keine Veränderungen festgestellt und es lagen keine Infektionskriterien vor. Zunächst hypothesisierten die Autoren eine Diagnose von Metallüberempfindlichkeit. Da jedoch der Lymphozyten-Transformationstest in Portugal nicht verfügbar ist, wurde diese Hypothese nicht bestätigt. Ohne klare Diagnose wurde entschieden, dass eine zusätzliche offene Operation zur Debridement des Gelenkbereichs durchgeführt werden sollte. Eine erhebliche Fibrose, die synovialem Gewebe ähnelte, wurde im Bereich des Gelenks festgestellt, wobei ein Teil des Gewebes ein entzündliches Erscheinungsbild zeigte. Fibröses/synoviales Gewebe wurde auch zwischen dem alloplastischen Kondylus und der Fossa (Abb. 1). Dieses interponierte Gewebe, das einen Gelenkdisc in einer alloplastischen Rekonstruktion nachahmte, war ein überraschender und unerwarteter Befund.

Alle Gewebe wurden entfernt und sorgfältig elektrokoaguliert, wobei besondere Sorgfalt darauf gelegt wurde, die alloplastischen Komponenten des TMJR-Geräts nicht zu beschädigen. Der Gelenkbereich wurde mit Jodlösung gereinigt und mit Vancomycin und Gentamicin gespült. Die gesamte Operationszeit betrug 28 Minuten. Die histopathologische Beurteilung zeigte das Vorhandensein von synovialem Gewebe mit geringer entzündlicher Infiltration (Abb. 2), was auf eine synoviale Einschlussbildung hindeutet. Bei der 6-monatigen Nachuntersuchung war der Patient schmerzfrei (VAS-Schmerzscore von 0/10) mit einer maximalen Mundöffnung von 36 mm.

Diskussion

In den letzten Jahren haben mehrere Berichte die Indikationen für die Revision und den Austausch des alloplastischen TMJ. Die häufigsten extrinsischen Ursachen sind Infektion, Abnutzung und Bruch der Prothese, Allergie gegen die Prothese, Fremdkörperreaktion, heterotope Knochenbildung, Luxation des Kondyluskomponenten, Osteolyse, Neurombildung und Syndrom der synovialen Einklemmen. Einige intrinsische Ätiologien wurden ebenfalls beschrieben: chronische zentral vermittelte Schmerzen, persistierende myofasziale/muskuläre Schmerzen, komplexes regionales Schmerzsyndrom I, Temporalis-Sehnenentzündung, Koronoid-Einklemmung, Frey-Syndrom und Integrinbildung..

In den meisten Berichten bleiben die Auswirkungen der synovialen Einklemmen im TMJR relativ unbemerkt. Dieses Phänomen war in den letzten Jahren Gegenstand von Debatten, und seine Assoziation mit Symptomen ist umstritten. Hardaker et al. beschrieben verdickte und fibrotische synoviale Plicae mit einer gewissen Unelastizität, was folglich zu Synovitis, chondralen Schäden und Schmerzen führt. Hypothesen im Zusammenhang mit der synovialen Einklemmen in alloplastischen Geräten umfassen: (1) eine Reaktion der mesenchymalen Gewebe um die Prothese; (2) die chemische und physikalische Zusammensetzung der Ersatzteile; und (3) das Vorhandensein von Molekülen, die an

entzündlichen Prozessen beteiligt sind, wie Interleukin-1b und Interleukin-6, Tumornekrosefaktor-alpha, Transformationswachstumsfaktor-beta und Prostaglandin-E2, wie in einigen biochemischen Studien in synovialähnlichem Gewebe gezeigt wurde. Die Freisetzung dieser Moleküle kann mit mechanischem Stress in Verbindung gebracht werden.

Dieses Phänomen wurde auch im Kiefergelenk bestätigt, das mit interner Fehlstellung in Verbindung steht. Es wurde zum ersten Mal in Kiefergelenk-Alloplastiken von Westermark et al. beschrieben als dichtes, faseriges Bindegewebe ohne Anzeichen von Entzündungszellen oder Fremdkörperreaktionen und synovialähnliches Gewebe zwischen der Kapsel und der Scheibe, das bei der Revision von Kiefergelenkprothesen (Biomet Microfixation und TMJ Concepts) beobachtet wurde. Auch Monje et al. berichteten von einem Fall von synovialer Metaplasie mit einem temporären Silikonimplantat. Kürzlich berichteten Davis et al., von einer Fallserie von neun Patienten mit gescheiterten Kiefergelenkprothesen, die mit einer Kiefergelenkarthroskopie behandelt wurden. Sie verifizierten das Vorhandensein einer Pseudokapsel zwischen der Fossa und dem kondylaren Anteil, und die Biopsieergebnisse zeigten Synovium, faseriges Bindegewebe, degeneriertes Faserknorpel und fokale dystrophische Verkalkungen, mit negativen Ergebnissen für Krankheitserreger. Ähnlich wie bei TMJR haben andere orthopädische Chirurgen faserige Plicae nach alloplastischen Kniegelenkersatz bei 26 Patienten in fünf verschiedenen Zonen beschrieben, bei denen die arthroskopische Resektion erfolgreich die Symptome der Patienten lindern konnte. Arthroskopische Eingriffe bei problematischen alloplastischen TMJR sollten auf erfahrene arthroskopische Chirurgen beschränkt werden, um Schäden an den alloplastischen Gelenkkomponenten zu vermeiden, und ein offener Zugang wäre für weniger erfahrene Arthroskopiker.

Es scheint, dass die Assoziation von synovialen Plicae mit Symptomen und klinischen Befunden weiterhin umstritten ist. Der vorliegende Bericht verstärkt jedoch die möglichen Implikationen der synovialen Einklemmen mit einem interpositionalen fibrösen Pseudodisk zwischen dem alloplastischen Kondylus und der Fossa als Komplikation der TMJR.

Eine Einschränkung dieser Studie war, dass Kulturen der Gewebe zur Ausschluss der Hypothese eines niedriggradigen Biofilms, wie zuvor von Gruber et al. beschrieben, nicht durchgeführt wurden. Die Autoren sind der Meinung, dass das synoviale Einklemmen als mögliche postoperative Komplikation der TMJR in Betracht gezogen werden muss, wenn keine klaren Symptome einer Infektion, Metallüberempfindlichkeit, Osteolyse oder heterotoper Knochenbildung vorliegen. Wenn diese pathologische Entität vermutet wird, kann eine Debridement als chirurgische Revision klinische Verbesserungen bieten, entweder durch Arthroskopie oder offene Chirurgie, abhängig von der Erfahrung des Chirurgen. Zukünftige Studien in diesem Bereich könnten helfen, einfachere Wege zur Diagnose dieses Phänomens in alloplastischen Gelenken zu entwickeln, da es relativ unvorhersehbar und schlecht verstanden bleibt.

Autoren: D. F. Ângelo, H. J. Cardoso, D. Sanz

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