Chirurgische Komplikationen bei der Arthroskopie des Kiefergelenks: Eine prospektive Analyse von 39 Einzelportal- versus 43 Doppelportal-Verfahren

Zusammenfassung

Die Arthroskopie des Kiefergelenks (TMJ) ist ein minimalinvasives chirurgisches Verfahren, das für verschiedene intraartikuläre Störungen des TMJ vorgeschlagen wird. Eine prospektive Studie wurde entworfen, um intraoperative und postoperative chirurgische Komplikationen bei der ein- und doppelt portal TMJ-Arthroskopie zu untersuchen. Alle Eingriffe wurden von einem Chirurgen mit demselben chirurgischen Protokoll durchgeführt. Insgesamt wurden 55 Patienten eingeschlossen, was zu 82 TMJ-Arthroskopien führte (28 einseitige und 27 beidseitige). Es wurden insgesamt 39 Ein-Portale (47,57%) und 43 Doppel-Portale (52,43%) Arthroskopien durchgeführt. Es wurden keine schweren und irreversiblen Komplikationen beobachtet. Die meisten Komplikationen wurden nach 4 Wochen gelöst. Die Doppel-Portale waren mit mehr Komplikationen assoziiert (n = 23) im Vergleich zur Ein-Portale TMJ-Arthroskopie (n = 14), wobei ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen der ein- und doppelt portal TMJ-Arthroskopie in zwei intraoperativen Komplikationen festgestellt wurde: intraartikuläre Blutungen (P = 0,044) und Ödem des präaurikulären Bereichs (P = 0,042). Diese Studie bestätigt die Sicherheit der TMJ-Arthroskopie für ein- und doppelt portal Verfahren, wobei die Autoren eine multizentrische Studie vorschlagen, um mögliche Verzerrungen zu minimieren.

Die Arthroskopie des Kiefergelenks (TMJ) ist ein minimalinvasives chirurgisches Verfahren, das für verschiedene intraartikuläre Störungen des TMJ vorgeschlagen wird. Diese Technik wird von den meisten Autoren als sicher angesehen, jedoch wurden intraoperative und postoperative Komplikationen berichtet. Die Vergleiche der chirurgischen Komplikationen bei der TMJ-Arthroskopie zwischen verschiedenen Autoren können mit Verzerrungen verbunden sein, die durch die Verwendung unterschiedlicher Protokolle entstehen. In Europa führen die meisten TMJ-Chirurgen die Arthroskopie unter Allgemeinanästhesie durch, während in Asien andere dasselbe Verfahren unter Lokalanästhesie durchgeführt haben. Die Mehrheit der Chirurgen verwendet ein 30^◦-Arthroskop, während andere ein 0^◦-Arthroskop bevorzugen, was die intraartikuläre Perspektive verändert. Der Durchmesser des verwendeten Arthroskops variiert ebenfalls zwischen den TMJ-Chirurgen und liegt normalerweise zwischen 1,9 mm und 2,3 mm. Der hintere und vordere Eintrittspunkt, die Spülösung, der Druck und die Zusatzstoffe variieren ebenfalls zwischen den Autoren. Das Instrumentarium ist weltweit unterschiedlich, wobei einige Chirurgen spezifische Instrumente für die TMJ-Arthroskopie entwickelt haben. Die Autoren schlagen vor, dass diese Änderungen im arthroskopischen Ansatz des TMJ zu unterschiedlichen intraoperativen und postoperativen Komplikationen beitragen können. Die häufigsten chirurgischen Komplikationen sind: (1) Blutung; (2) Ödem des präaurikulären Bereichs; (3) pharyngeales Ödem; (4) Instrumentenbruch; (5) Verletzung des äußeren Gehörgangs; (6) Schädigung des Gesichtsnervs; (7) Schädigung des Trigeminusnervs; (8) Veränderung der Sehgenauigkeit. Diese prospektive Studie zielt darauf ab, die Komplikationen der TMJ-Arthroskopie unter Verwendung eines Einzel- versus Doppelportalverfahrens in einem strengen chirurgischen Protokoll zu vergleichen.

Material und Methoden

Studienaufbau

Diese prospektive Studie wurde vom 1. Januar 2017 bis zum 31. Dezember 2019 am Instituto Português da Face in Lissabon, Portugal, durchgeführt. Das Studienprotokoll wurde von der Ethikkommission des Centro Academico de Medicina de Lisboa genehmigt. Alle eingeschlossenen Teilnehmer gaben ihre informierte, klärende und freiwillige Zustimmung schriftlich und gemäß der geltenden Gesetzgebung. Die Teilnehmerdaten wurden von persönlichen Identifikationsparametern bereinigt, und alle Teilnehmer erhielten eine zufällige ID-Nummer. Die Kriterien für die Studienaufnahme und den Ausschluss sind in Tabelle 1 dargestellt. Bilaterale Arthroskopien wurden als isolierte einseitige Arthroskopien analysiert. Es wurde kein Unterschied zwischen der linken und der rechten Seite gemacht.

Daten Sammlung

Eine Datenbank wurde erstellt, um intraoperative und postoperative Komplikationen bei Patienten zu registrieren: (1) extraartikuläre Blutung bei hinterer Punktion; (2) extraartikuläre Blutung bei vorderer Punktion; (3) intraartikuläre Blutung; (4) Ödem des präaurikulären Bereichs; (5) pharyngeales Ödem; (6) Instrumentenbruch; (7) Lazeration des äußeren Gehörgangs; (8) Schädigung des VII. frontalen Astnervs; (9) Schädigung des VII. zygomatischen Astnervs; (10) Schädigung des aurikulotemporalen Nervs; (11) Schädigung des inferioren alveolären Nervs; (12) Veränderung der Sehschärfe. Die Ergebnisse wurden in einem dichotomen Modell von 'ja' oder 'nein' registriert. Eine detaillierte Bewertung der Ergebnisse ist in der ergänzenden Tabelle S1 beschrieben.

Chirurgisches Protokoll

Vor der Operation spülten die Patienten dreimal mit einer Chlorhexidin-Mundspüllösung, jeweils 2 Minuten. Alle Patienten unterzogen sich dem gleichen chirurgischen Protokoll unter Allgemeinanästhesie mit nasoendotrachealer Intubation. Vor dem Abdecken wurde die chirurgische Hautvorbereitung mit Betadinesolution durchgeführt. Der äußere Gehörgang wurde mit der Hälfte einer fetten Gazebinde gepackt.

Einzelportal

Ein 1,9-mm-Arthroskop einschließlich eines Videosystems, mit einer 2,8-mm äußeren Schutzkanüle (Stryker, San Jose, CA, USA), wurde für die Stufe 1 der Kiefergelenkarthroskopie verwendet. Zusätzliches Equipment umfasste ein chirurgisches Skalpell (#11 Klinge), ein Infusionsrohr, ein Drei-Wege-Rohr, eine 21-G-Nadel und Ringer-Lösung als Teil des Instrumentariums. Für die Einzelportal-Kiefergelenkarthroskopie verwendeten die Autoren die klassische Punktion mit dem Eintrittspunkt 10 mm anterior und 2 mm unterhalb der Holmlund–Hellsing (H-H) Linie, um eine 21-G-Nadel mit 5 cc Ringer-Lactat einzuführen, um die obere Gelenkspalte zu dehnen. Das Arthroskop wurde in einer vorwärts und aufwärts gerichteten Richtung (15º und 45º, jeweils) in die obere Gelenkspalte eingeführt. Eine anteriore Punktion mit einer 21-G-Nadel wurde 30 mm anterior und 7 mm unterhalb der H-H-Linie durchgeführt, um das Gelenk mit 250–300 ml Ringer-Lösung unter manueller Druckkontrolle des assistierenden Chirurgen zu spülen. Alle oben genannten Schritte wurden mit dem Patienten in mittlerem Mundöffnungs- und mittlerem Protrusionszustand durchgeführt. Nach dem Spülen des Gelenks mit 250-300 ml Ringer-Lösung und einer gründlichen Inspektion der oberen Gelenkspalte wurde 1,8–2,0 cc Hyaluronsäure (Synvisc) unter Verwendung des 2,8-mm äußeren Schutzkanülen-Spülrohrs in das Gelenk injiziert. Nach Entfernung der Nadel und des Arthroskops wurde chirurgischer Kleber verwendet, um die Haut zu schließen. Wenn ungewöhnliche Blutungen an den chirurgischen Eintrittspunkten festgestellt wurden, wurde eine hämostatische Naht mit Nylon 4/0 durchgeführt.

Doppelportal

Für die Arthroskopie des Kiefergelenks der Stufe 2 wurde das Arthroskop in einer weiter anterioren Position zur Eminenzneigung platziert. Die vordere Punktion wurde durch eine 2,8-mm äußere Schutzkanüle mit einem Formtrokar ersetzt. Wenn diese Punktion nach drei Versuchen nicht erfolgreich war, wurde der zweite Eintrittspunkt 40 mm anterior und 12 mm unterhalb des H-H geändert. Bei der chirurgischen Triangulation wurden verschiedene Techniken angewendet: intrasynoviale Medikation, Gewebekoblation mit dem ReFlex Ultra 45 Plasma-Wand-System oder Myotomie.

Antibiotika, nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente und Kortikoide wurden routinemäßig nach der Operation verschrieben, und der Patient wurde am selben Tag entlassen. Die Patienten wurden angewiesen, 3 Tage nach der Operation eine weiche Diät einzuhalten, und die physiotherapeutischen Übungssitzungen begannen 5 Tage nach dem Eingriff.

Statistische Analyse

Alle statistischen Analysen wurden mit IBM SPSS Statistics für Windows, Version 26 (IBM Corp, Armonk, NY, USA) durchgeführt. Ein Vergleich der Ergebnisse zwischen der Einzelportal- (L1) und der Doppelportal- (L2) TMJ-Arthroskopie wurde für alle 12 untersuchten chirurgischen Komplikationen durchgeführt. Ein parametrischer Test, nämlich ein gepaarter Student’s t-Test zwischen L1 und L2, wurde für jede Variable bestimmt.

Ergebnisse

Insgesamt wurden 55 Patienten eingeschlossen; 45 (81,8%) waren weiblich und 10 (18,2%) waren männlich, und ihr Durchschnittsalter betrug 39,40 ± 16,78 Jahre (Spanne 16–79 Jahre). Von den 55 Patienten unterzogen sich 27 einer bilateralen Arthroskopie und 28 Patienten hatten eine einseitige Arthroskopie. Insgesamt wurden 39 (47,57%) Einzelportal- und 43 (52,43%) Doppelportal-Arthroskopien durchgeführt. Die Patienteneigenschaften sind in der ergänzenden Tabelle S2 zusammengefasst.

Bei der Einzelportal-Arthroskopie beobachteten die Autoren Komplikationen nur für: (1) präaurikuläres Ödem (23,1%); (2) Schädigung des aurikulotemporalen Nervs (7,7%); und (3) extraartikuläre Blutung bei der hinteren Punktion (5,1%). Ödem und Blutung waren in keinem der Fälle schwerwiegend und wurden nicht als echte Komplikation angesehen, da der Patient dadurch keine Beeinträchtigung erlitt. Die Schädigung des aurikulotemporalen Nervs mit Parästhesie im Ohrbereich war nicht dauerhaft und kehrte nach 4 Wochen zur normalen Nervenfunktion zurück.

Bezüglich der Doppelportal-Arthroskopie beobachteten die Autoren Komplikationen bei: (1) intraartikulärer Blutung (9,3%); (2) Schädigung des aurikulotemporalen Nervs (9,3%); (3) Instrumentenbruch (7%); (4) Schädigung des VII. frontalen Astnervs (7%); (5) Ödem des präaurikulären Bereichs (7%); (6) extraartikulärer Blutung nach Punktion (7%); (7) Lazeration des äußeren Gehörgangs (4,7%); und (8) Schädigung des VII. zygomatischen Astnervs (2,3%) (Tabelle 2). Alle diese Komplikationen wurden während oder unmittelbar nach der Operation beobachtet, mit Ausnahme von zwei Fällen mit Lazeration des äußeren Gehörgangs. Die intraartikuläre Blutung war in keinem der Fälle schwerwiegend und wurde als erste Maßnahme durch Erhöhung der Fließgeschwindigkeit im Gelenk kontrolliert, und falls dies nicht erfolgreich war, wurde als zweite Maßnahme eine Coblation durchgeführt. Der kleine Fogarty-Katheter zur Kontrolle der intraartikulären Blutung war in keinem der Fälle notwendig. Alle Fälle mit Schädigung des aurikulotemporalen Nervs (n = 4) erholten sich nach 4 Wochen, mit Ausnahme eines Patienten, der 8 Wochen benötigte, um sich vollständig zu erholen. Ein Instrumentenbruch wurde bei drei Eingriffen beobachtet, und wiederholt an der Verbindung der 2,8-mm äußeren Schutzkanüle von Stryker (Referenz 502144550), wie in Abb. 1A beobachtet. Es waren keine chirurgischen Implikationen damit verbunden, da die Autoren ein zweites Instrumentenset hatten und das gebrochene Instrument ersetzt wurde. Die Autoren hatten keine übermäßige Kraft angewendet oder Schäden verursacht, die das Auftreten rechtfertigen würden. Eine Benachrichtigung wurde an den Hersteller gesendet. Die Schädigung des frontalen Astnervs wurde bei drei Patienten beobachtet und 1 Tag postoperativ bestätigt. Diese Lähmung war nicht dauerhaft und die normale Funktion kehrte nach 8 Wochen zurück. Die Schädigung des zygomatischen Astnervs wurde nur bei einem Patienten beobachtet, der 8 Wochen nach der Operation eine normale Funktion erreichte. Wie bei der Einzelportaltechnik wurde das Ödem des präaurikulären Bereichs und die Blutung in keinem der Fälle als schwerwiegend angesehen und nicht als echte Komplikation betrachtet. Die empfindlichsten Komplikationen waren die Lazeration des äußeren Gehörgangs, die bei zwei Patienten nach der Kiefergelenksarthroskopie der Stufe 2 festgestellt wurde (Abb. 1B, C). Die Behandlung dieser Patienten erfolgte in Zusammenarbeit mit dem Hals-Nasen-Ohren-Arzt unter Verwendung von Antibiotika hauptsächlich, ohne dass ein chirurgischer Eingriff erforderlich war.

Bezüglich der statistischen Analyse ergab ein gepaarter Student’s t-Test zwischen Arthroskopien der Stufe 1 (L1) und Stufe 2 (L2) einen statistisch signifikanten Unterschied (P < 0.05) für zwei intraoperative Komplikationen: intraartikuläre Blutungen (P = 0.044) und Ödeme im präaurikulären Bereich (P = 0.042). Diese Ergebnisse sind fett hervorgehoben in der Ergänzungstabelle S3 zu sehen.

Diskussion

Die TMJ-Arthroskopie wird als sicher angesehen, aber intraoperative und postoperative Komplikationen wurden berichtet. Die meisten Studien spezifizieren nicht im Detail das chirurgische Armamentarium und Protokoll und nach unserem Wissen hat keine die Komplikationen von Einzel- versus Doppelportalen in der TMJ-Arthroskopie verglichen. In Tabelle 3 werden die verfügbaren Ergebnisse verglichen. Bei der Einzelportal-Arthroskopie war die häufigste Komplikation das Ödem im präaurikulären Bereich (n = 9, 23.1%). Nach der Erfahrung der Autoren sind mehrere Versuche, einen funktionalen Abfluss zu erreichen und/oder einen nicht effektiven Abfluss zu erzielen, die Hauptgründe für eine erhebliche Lösungsextravasation. Frühere Studien haben den sensorischen Schaden eher mit Phänomenen der Flüssigkeitsextravasation als mit direkten Verletzungen während der Penetration mit der Kanüle in Verbindung gebracht. Ein nicht effektiver Abfluss kann, abgesehen vom präaurikulären Ödem, zu einer schwerwiegenderen Komplikation führen: pharapharyngeales Ödem, das zu einer Atemwegsobstruktion führen kann. Im Jahr 2015 berichteten Karim et al. jedoch von einem Fall von pharapharyngealem Schwellung nach TMJ-Arthroskopie nicht assoziiert mit ineffizientem Abfluss. Sie behandelten den Fall, indem sie die Extubation um 1 Stunde verzögerten. Besondere Vorsicht ist von Chirurgen und Anästhesisten geboten, um mögliche pharapharyngeale Schwellungen zu erkennen, selbst bei effektivem Abfluss. Bei Verwendung eines Doppelportals beobachteten die Autoren weniger Ödeme im präaurikulären Bereich (n = 3, 7%) im Vergleich zu den Ergebnissen des Einzelportals. Eine mögliche Erklärung dafür ist, dass die funktionale Arbeitskanüle im Abfluss effektiver ist, verglichen mit der 21-G-Nadel, die bei der Einzelportaltechnik verwendet wird. Dies könnte Einblicke in das Verständnis der Daten von Tsuyama et al. geben wo der auriculotemporale Nervenschaden die zweithäufigste Komplikation bei der TMJ-Arthroskopie mit Einzelportal war (n = 3, 7.7%). González et al. berichteten 2006 von einer Rate von 0.15% für Schäden am auriculotemporalen Nerv, aber Weinberg et al. fanden eine Verletzung des auriculotemporalen Nervs in 29.6% der Fälle. Wie in anderen Studien berichtet, erholten sich alle Fälle von Nervenschäden innerhalb von 6 Wochen vollständig, und daher sollte der passendste medizinische Begriff zur Beschreibung dieses Nervenschadens sekundäre Neuropraxie sein.

Extraartikuläre Blutungen bei der hinteren Punktion waren nicht häufig (n = 2, 5,1%). Die meisten Studien haben dieses Ergebnis nicht bewertet. Die Punktionblutung steht höchstwahrscheinlich im Zusammenhang mit Verletzungen der temporalen Gefäße. Eine anatomische Studie an 31 Leichnamen berichtete, dass der traditionelle Punktionort oft in der Nähe der temporalen Gefäße lag, immer anterior, jedoch wurden die Gefäße nicht beschädigt. McCain et al. berichteten, dass die temporalen Gefäße durch die Anwendung von zwei Techniken vermieden werden können: (1) Palpation der Gefäße, um sie zu vermeiden; (2) Verwendung einer lateralen Punktionstechnik, bei der die hinterste Punktion in den oberen Gelenkraum 10 mm anterior zur Mitte des Tragus auf der Tragus–Canthus-Linie liegt. Die Autoren verwendeten diese Technik; jedoch wurde in zwei Fällen eine temporale Blutung festgestellt. Bei der Doppelpunktion wurde kein Unterschied festgestellt, wobei in drei Fällen Blutungen bei der hinteren Punktion auftraten, die alle leicht mit Gazekompression kontrolliert werden konnten. Insgesamt (n = 82) beobachteten die Autoren eine Blutungsrate bei der hinteren Punktion von 6,1%, wobei die Blutung in keinem der Fälle schwerwiegend war. Bei der Einzelpunktion wurde keine intraartikuläre Blutung beobachtet, während bei der Doppelpunktion eine intraartikuläre Blutung von 9,3% (n = 4) festgestellt wurde. Diese Komplikation kann zu intraoperativen Schwierigkeiten bei der Visualisierung und einer daraus resultierenden Unterbrechung des Verfahrens sowie zu postoperativer Hemarthrose mit möglicher Assoziation mit zukünftigem Trismus oder intraartikulären Adhäsionen führen. Unsere Daten sind ähnlich wie die von González et al., wo berichtet wurde, dass 8,5% der Blutungen im oberen Raum auftraten, obwohl nicht spezifiziert wurde, ob es sich um Einzel- oder Doppelpunktionen handelte. Die Verletzung des äußeren Gehörgangs war für die Autoren die schwerwiegendste Komplikation, die Unbehagen und Angst beim Patienten verursachte. González et al. berichteten von einer Gesamtinzidenz von 0,3% bei Einzel- und Doppelportal-Verfahren. Im Vergleich zu unseren Daten zur Einzel- und Doppelportal berichteten wir von einer Inzidenz von 2,4%. Es wurden jedoch keine Fälle von Verletzungen im Einzelportal (0%) beobachtet, während alle registrierten Fälle mit der Doppelportaltechnik (4,7%) auftraten. Tsuyama et al. berichteten, dass 2,3% der Fälle eine Verletzung des äußeren Gehörgangs bei 309 arthroskopischen Doppelpunktionen hatten.

Die Autoren beobachteten Instrumentenbrüche nur bei der Doppelportal-Arthroskopie (n = 3, 7%), wobei McCain et al. in einer Studie von 4831 Gelenken, einschließlich Einzel- und Doppelarthroskopien, sechs gebrochene Instrumente berichteten (0,12%), während andere keine Instrumentenausfälle berichteten. Der Ausfall der Ausrüstung wurde dem Hersteller gemeldet. Interessanterweise haben andere Hersteller eine neue Schutzkanüle entworfen, mit einer robusteren Verbindung, was darauf hindeutet, dass dies ein bekanntes Problem war, obwohl es in der Literatur nicht berichtet wurde. Der Instrumentenbruch führte zu keinen klinischen Konsequenzen.

Der Schaden am VII. Frontzweignerv wurde nur bei Patienten mit Doppelpunktion beobachtet (n = 3, 7%). In der Studie von González et al. wurde ein Bericht von 0,6% (n = 4) beobachtet, der jedoch Einzel- und Doppelpunktionen umfasste. In unserer Studie berichten wir für sowohl Einzel- als auch Doppelpunktionen von 3,7% (n = 3). Tsuyama et al. berichteten von einer Inzidenz von 1,7%, und in einer Studie von 451 Arthroskopien berichteten Carls et al., dass nur ein Patient einen Schaden am Frontnerv hatte. Der Schaden am VII. zygomatischen Zweignerv wurde nur bei Doppelpunktion und bei einem Patienten (2,3%) beobachtet. Dieser niedrige Prozentsatz der Fälle scheint mit dem übereinzustimmen, was von Tsuyama et al. beschrieben wurde, die eine Inzidenz von 0,6% (n = 2) aus 301 Fällen berichteten.

Diese Studie hat mehrere Einschränkungen. Erstens war der Hauptchirurg sowohl für den Eingriff als auch für die Registrierung der Komplikationen verantwortlich, was die Ergebnisse beeinflusst haben könnte. Eine zweite Einschränkung war die begrenzte Stichprobengröße. Wie wir wissen, spielt die Erfahrung des Chirurgen eine wichtige Rolle bei der Rate chirurgischer Komplikationen, und daher könnten diese Ergebnisse in anderen Zentren unterschiedlich sein.

Diese prospektive Studie bestätigte die Sicherheit der TMJ-Arthroskopie sowohl für Einzel- als auch für Doppelportal-Techniken, wenn das richtige arthroskopische Instrumentarium ausgewählt wird und die Punktionspunktmarkierungen respektiert werden, um potenziell gefährliche Zonen zu vermeiden.

Autoren: D. F. Ângelo, R. A. D. Araújo, D. Sanz

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