Endochirurgische Behandlung von perforierenden Kieferhöhlenentzündungen

Seit vielen Jahrzehnten ist das Problem der odontogenen Sinusitis, insbesondere der perforierenden, ein aktives Diskussionsthema unter HNO-Ärzten, Zahnärzten und Kiefer-Gesichtschirurgen. In dieser Zeit wurde reichlich klinische Erfahrung gesammelt, das Wissen über die normale und pathologische Physiologie der Nase und der paranasalen Sinus hat sich erheblich weiterentwickelt, und es wurden zahlreiche operative Behandlungsmethoden für diese Pathologie vorgeschlagen, doch die Zahl der Patienten mit perforierenden Sinusitis nimmt nicht ab, und die Behandlungsergebnisse lassen zu wünschen übrig.

Bei der Analyse der Ursachen für die so hohe Häufigkeit der Pathologie, wobei laut verschiedenen Autoren perforierende Sinusitis 40-80% der Gesamtzahl der odontogenen Sinusitis ausmachen (V.M.Besrukov, T.G.Robustova, 2000; V.M.Uwarow, 1962; u.a.), wird in erster Linie die unzureichende Organisation der zahnärztlichen Versorgung der Bevölkerung genannt, und als Folge davon die katastrophale Verbreitung komplizierter Formen von Karies (A.G.Balabanzev, V.V.Bogdanov et al., 2000). Ein weiterer Grund ist der pneumatische Typ der Sinusstruktur, der bei den meisten Menschen vorkommt, wenn die Wurzeln der Zähne durch eine dünne knöcherne Wand oder nur durch die Schleimhaut vom Lumen getrennt sind. Häufig entstehen Perforationen als Ergebnis grober ärztlicher Manipulationen (V.M.Besrukov, T.G.Robustova, 2000; S.M.Kompaneeц, 1949; A.G.Schargorodski, 1985; G.A.Vasiliev, 1963; u.a.).

Was die unzureichenden Behandlungsergebnisse betrifft, so sind sie in erster Linie auf deren Unangemessenheit zurückzuführen. Diese Meinung wird in den meisten modernen Publikationen geäußert (A.G.Balabanzev, V.V.Bogdanov et al., 2000; N.D.Tsepilova, D.M.Fazlynurova et al., 1998; u.a.), und wir stimmen dieser Aussage voll und ganz zu. Man kann sagen, dass gerade die Frage nach dem erforderlichen Umfang des Eingriffs heute die Hauptdiskussionen auslöst, und die in der Klinik angewandten Methoden oft polar entgegengesetzt sind, von der massenhaften radikalen Kieferhöhlenoperation bis hin zu einem vollständigen Verzicht auf Eingriffe an der Nebenhöhle.

Die Beantwortung der Frage nach dem erforderlichen Umfang des Eingriffs ermöglicht unserer Meinung nach die vorhandenen Daten zur Pathomorphologie und Pathophysiologie des Prozesses. Behauptungen über Veränderungen in der Nebenhöhle nach der Bildung ihrer Verbindung mit der Mundhöhle finden sich bereits in Publikationen zu Beginn des Jahrhunderts. Ihr Charakter wurde 1982 von V.A.Kozlov et al. ausführlich beschrieben. Der Autor bewies im Experiment, dass bei der Bildung einer Perforation ein reaktiver Entzündungsprozess in der Schleimhaut und den knöchernen Strukturen der intakten Höhle entsteht. Er unterschied drei Phasen dieses Prozesses – die alternative, die produktive und die fibröse Phase. Diese Schlussfolgerung ermöglicht es übrigens, einige Verwirrung zu klären, die in der modernen Literatur besteht, wenn einige Autoren diese Pathologie als Perforation bezeichnen, die sich mit oder ohne Sinusitis komplizieren kann, während andere sie sofort als perforative Sinusitis bezeichnen. Letztere haben zweifellos recht, es kann nur von klinischen Anzeichen der Pathologie, ob offensichtlich oder verborgen, die Rede sein, und das Vorhandensein einer Entzündung in der Nebenhöhle ist nachgewiesen.

Wie jedes Experiment spiegelt es nicht vollständig das klinische Bild wider, da die Perforation bei intakten Zähnen und Sinus auftrat. In der Realität erfolgt die Perforation häufig vor dem Hintergrund einer bereits bestehenden odontogenen Sinusitis. Der Grund dafür ist, dass Zähne aufgrund einer Verschärfung einer chronischen, seltener akuten Entzündung des Parodonts entfernt werden. Dieser Prozess geht mit einer Zerstörung des Knochens im Bereich der Wurzelspitze einher, d.h. bei pneumatischem Typ der Sinusstruktur wird die dünne Knochenwand (die manchmal ganz fehlt) zerstört, die den Zahn vom Sinus trennt. Der Sinus wird infiziert, die periapikale Granulome verbinden sich mit seiner Schleimhaut. Diese Sinusitiden haben in den meisten Fällen einen lokalen Charakter, betreffen den Sinus nur im Bereich der alveolären Tasche, verlaufen träge und asymptomatisch, weshalb sie nicht immer diagnostiziert werden (A.V. Buskina, V.H. Gerber, 2000; A.M. Schewtschenko et al., 2000; A.G. Balabanzew et al., 2000; u.a.). Die Bildung einer Perforation ist in diesem Fall unvermeidlich, und entsprechend wird als Ergebnis nicht eine akute Sinusitis, sondern eine Verschärfung der chronischen beobachtet, was ebenfalls von großer Bedeutung ist. Das Vorhandensein einer vorhergehenden Sinusitis wird manchmal zur Ursache einer späten Diagnose der Perforation, da polypöse Wucherungen diese obstruieren können, die klinischen Anzeichen verwischt werden und die Diagnose erst nach der Bildung einer Fistel gestellt wird.

Wie unsere Erfahrungen und die Daten anderer Forscher (F.A. Tyschko, O.P. Djadtschenko u.a., 2000; V.M. Besrukov, T.G. Robustova, 2000; V.V. Luzina, O.E. Manuilov, 1995; A.G. Balabanzew, V.V. Bogdanov u.a., 2000; N.D. Zepilova, D.M. Fazlynurova u.a., 1998; usw.) zeigen, ist der perforierende Sinusitis nicht durch einen heftigen Verlauf gekennzeichnet, was logisch durch den guten Abfluss des Exsudats in die Nasen- und Mundhöhle erklärt werden kann. Die akute Phase klingt schnell ab, ihr Höhepunkt liegt zwischen dem 2. und 7. Tag, danach lokalisiert sich der Prozess in den meisten Fällen im Bereich der alveolären Bucht. Seltener werden totale Veränderungen im Sinus beobachtet. Das perforierende Loch verengt sich allmählich durch das Wachstum von Granulationsgewebe, seine Wände epithilisieren, es bildet sich eine Fistel, durch die Flüssigkeiten und Nahrung in den Sinus gelangen und die Schleimhaut reizen.

Der Prozess verläuft aktiver bei Vorhandensein eines Fremdkörpers (Zahnwurzel, Füllmaterial, Tampon usw.). Bei solchen Patienten wird ein ständiger Eiterfluss aus dem Sinus beobachtet, mit periodischen Verschlimmerungen. Die Veränderungen im Sinus sind totaler Natur, mit Überwiegen des proliferativen, seltener des destruktiven Anteils, d.h. ausgeprägte Polypose oder Nekrose der Schleimhaut und Zerstörung des darunterliegenden Knochens.

Ein weiterer wichtiger Punkt, der einen direkten Einfluss auf den Verlauf der perforativen Sinusitis hat, ist der Zustand der antrchoanalen Verbindung. Dieser Faktor war bereits vor der Entstehung der Perforation von wesentlicher Bedeutung für die Widerstandsfähigkeit des Sinus gegenüber odontogener Infektion. Nach der Entstehung der Perforation und dem freien Zugang des Sinus zur Mundhöhle ist seine Rolle weniger auffällig, aber nach der Obturierung oder chirurgischen Beseitigung der Perforation gewinnt die Drainagefunktion der Fontanellen wieder an primärer Bedeutung; eine Unzulänglichkeit der antrchoanalen Verbindung wird zu einer Verschärfung der Sinusitis führen.

Auf der Grundlage der oben genannten Informationen kann theoretisch ein Konzept zur Behandlung von perforativen Sinusitiden entwickelt werden. Die Behandlung sollte darauf abzielen, die oroantrale Verbindung zu beseitigen und den Entzündungsprozess zu stoppen. Die oroantrale Verbindung sollte im Rahmen einer inaktiven Sinusitis beseitigt werden, d.h. bei einer Perforation des intakten Sinus innerhalb von 1-2 Tagen oder 1-2 Wochen nach deren Entstehung, bei einer Perforation im Rahmen einer chronischen Sinusitis – in der Remissionsphase.

Die Behandlung der Sinusitis selbst sollte die Entfernung von Polypen, Granulationen, Fremdkörpern usw. aus der Sinushöhle, die Beseitigung der oroantralen Verbindung und die Wiederherstellung der natürlichen antrchoanalen Kommunikation umfassen. Der Eingriff sollte nicht mit einer Schädigung des gesunden Gewebes einhergehen. Wie bei der Beseitigung von Perforationen sollte die Sanierung des Sinus nicht bei aktiver Entzündung durchgeführt werden, da dies zu einer Verschlechterung führen würde.

Bis heute ist es uns gelungen, in der Literatur fast drei Dutzend originale Vorschläge zur Beseitigung der oroantralen Verbindung zu finden. Im Wesentlichen können sie in 4 Gruppen unterteilt werden: dies ist die Isolierung der Perforation von der Mundhöhle mit ihrer eigenständigen Heilung; die Plastizität der Perforation mit künstlichem Material; die Plastizität mit Weichgewebetransplantaten; und die Kombination von Transplantationsoperationen mit der Füllung mit künstlichen Materialien.

Die Befürworter der ersten Variante (Yu.I. Bernadskiy, 2000; V.I. Lukyanenko, 1976; u.a.) sind der Meinung, dass die Isolationsmethode bei akuten Perforationen (bis zu 48 Stunden) angezeigt ist. Zu diesem Zweck wird eine Iodoform-Tamponade verwendet, die mit Ligaturen an benachbarten Zähnen fixiert ist, oder eine Kunststoffschutzplatte. Diese Maßnahme verhindert das Ausspülen des Blutgerinnsels aus der Alveole, das anschließend organisiert und durch Bindegewebe ersetzt wird. Die Methode war populär, aber häufige Komplikationen und Rückfälle bei so engen Indikationen schränkten ihre Anwendung ein.

Die plastische Rekonstruktion mit künstlichen Materialien wird als Methode zur Beseitigung akuter Perforationen und oroantraler Fisteln angeboten (R.G. Anyutin…, Bogatov et al.). Die Autoren verwendeten Oxicellulose, hämostatische Schwämme, Präparate auf Basis von Kollagen, Hydroxylapatit und demineralisiertem Knochenmatrix usw. Es gibt nur vereinzelt Publikationen ohne langfristige Beobachtungszeiträume, anhand derer eine objektive Bewertung dieser Methoden nicht möglich ist.

Die besten Ergebnisse wurden bisher bei der plastischen Beseitigung der oroantralen Verbindung mit Weichgewebetransplantaten erzielt. Die Auswahl der angebotenen Transplantate ist sehr reichhaltig, viele von ihnen haben nur historischen Interesse, wie zum Beispiel die Transplantation des Filatov-Stiels oder anderer Lappen aus entfernten Körperteilen (…). Als optimales plastisches Material gelten einhellig lokale Gewebe. In der täglichen Praxis werden am häufigsten mukoperiostale Lappen von der vestibulären Oberfläche des Alveolarkamms und der Wange verwendet. Sie sind aus technischer Sicht praktisch und hoch lebensfähig, jedoch führt ihre Anwendung häufig zu einer narbigen Deformation des Vorhofs der Mundhöhle und der Wange, was nicht nur aus ästhetischen Gründen schlecht ist, sondern auch für die spätere Zahnprothetik. Eine mögliche Lösung dieses Problems könnten Gaumenlappen sein. Ihre Entnahme und Übertragung ist technisch schwieriger, jedoch stehen sie in der Lebensfähigkeit den vestibulären Lappen nicht nach und verursachen keine narbigen Deformationen des Vorhofs der Mundhöhle.

Wenn wir zu den Methoden der Sanierung der Kieferhöhle bei perforierenden Sinusitis übergehen, stellen wir fest, dass radikale Operationen, die vor über einem Jahrhundert vorgeschlagen wurden, nach wie vor eine führende Rolle spielen. Laut V.V. Luzina und O.E. Manulov (1995) erreicht der Prozentsatz der Komplikationen nach dieser Behandlungsvariante der odontogenen Sinusitis 80%. Ähnliche Zahlen nennen auch andere Forscher (M.M. Solowjew et al., 1974; V.A. Sukatschow et al., 1996; u.a.). Die Liste der beobachteten Komplikationen ist recht beeindruckend: Rückfall der Sinusitis, Anästhesie im Bereich der Innervation des Unteraugennervs, Neuritis des 2. Astes des Trigeminusnervs, narbige Deformation des Gewebes im Unteraugenbereich, Tränenfluss, Osteomyelitis des Oberkiefers und des Jochbeins mit Lockerung der Zähne usw. (Prozentsätze, Autoren usw.). Der Grund für diese unbefriedigenden Ergebnisse ist die Unphysiologität des Eingriffs und seine Traumatisierung. Der entstehende ausgedehnte Defekt der Schleimhaut der Höhle und des Knochens der vorderen Wand, die Bildung einer unnatürlichen Verbindung der Höhle mit dem unteren Nasengang, die Verletzung des Tränen-Nasen-Kanals und des Unteraugennervs – das sind nicht alle, aber die Hauptfehler der Methode. Verschiedene Modifikationen der Operation haben die Qualität und Anzahl der Komplikationen nicht wesentlich beeinflusst.

Fortschrittlicher sind die Vorschläge, die Sinus durch Perforation zu sanieren. Diese Idee wird schon lange diskutiert, hat jedoch nicht weit verbreitet, da es unmöglich ist, den Eingriff mit bloßem Auge zu visualisieren und die Manipulationen unpraktisch sind. Einige Forscher sind der Meinung, dass der Sinus auch ohne visuelle Kontrolle saniert werden kann, indem eine apodaktile Kürettage der alveolären Tasche durchgeführt und der Fremdkörper mit Tamponaden (ähnlich wie Netzen) entfernt wird (Bogatov, Semenyukov u.a.). Andere, die verstehen, dass visuelle Kontrolle dennoch notwendig ist, schlagen vor, die Perforation zu erweitern, aber selbst wenn sie auf 1,5-2 cm erweitert wird, bleibt der Sinus dem Auge nicht vollständig zugänglich, und eine solche Vergrößerung des Knochendefekts verschlechterte die Ergebnisse seiner Plastiken erheblich (…). Daher interessierten sich die Forscher für optische Geräte, und in der Literatur erschienen Veröffentlichungen über die Anwendung von Broncho- und Zystoskopen bei der Behandlung von perforativen Sinusitis. Der Einsatz endoskopischer Techniken hat diesen Eingriff auf ein grundsätzlich neues Niveau gehoben, da die Möglichkeit besteht, den Sinus ohne zusätzliche Verletzungen zu überprüfen und das erforderliche Ausmaß des Eingriffs objektiv zu bestimmen. Dennoch minderten die Ungeeignetheit der verwendeten Geräte und Instrumente in hohem Maße die positiven Aspekte der Methode (Bogatov, 1991).

Die reale Grundlage für die Einführung der endoskopischen Methode wurde mit dem Erscheinen spezialisierter rinologischer endoskopischer Technik geschaffen. Starre Endoskope ∅1,7 und ∅4mm mit Sichtwinkeln von 0°, 30° und 70° ermöglichen die Untersuchung der Perforation aller Abteilungen des Sinus, die Bestimmung des Zustands der antrchoanalen Verbindung, das Vorhandensein und die Lage von Fremdkörpern, Polypen usw. Auf der Grundlage dieser Daten wird die Frage nach der weiteren Taktik entschieden. Bei der Durchgängigkeit der antrchoanalen Verbindung ist es optimal, die Sanierung des Sinus durch das Perforationsloch durchzuführen, aber leider erlauben Größe und Lage nicht immer die Einführung des Endoskops und der Instrumente sowie deren Manipulation. Darüber hinaus ist die Größe des Fremdkörpers häufig größer als die Größe der Perforation. In solchen Fällen kann die oroantrale Verbindung erweitert werden, jedoch nur durch die Exzision von Granulationsgewebe in der Höhle. Die Erweiterung des knöchernen Defekts ist unserer Meinung nach nicht sinnvoll, da dies den Heilungsprozess der Wunde verschlechtert, das Risiko eines Rückfalls des oroantralen Fistels erheblich erhöht und die anschließende zahnärztliche Prothetik erschwert. Wenn jedoch ein Eingriff durch die Perforation nicht möglich ist oder eine Korrektur der antrchoanalen Verbindung erforderlich ist, wird zusätzlich eine endonasale endoskopische Eröffnung des Oberkieferhöhlen durch den mittleren Nasengang durchgeführt. Die gleichzeitige Nutzung von zwei Zugängen (durch die Perforation und den mittleren Nasengang) löst alle technischen Probleme des Eingriffs.

Bei Vorliegen begleitender Pathologie in der Nasenhöhle (abgewichene Septum, Hypertrophie der Nasenmuscheln usw.) wird eine gleichzeitige Korrektur unter videoendoskopischer Kontrolle durchgeführt.

Somit ermöglicht die endoskopische Technik eine vollständige Sanierung der Sinus mit minimaler oder ohne zusätzliche Verletzung gemäß den Prinzipien der funktionellen Chirurgie.

Wir wenden die beschriebene endoskopische Methode zur Behandlung von perforierenden Sinusitis seit 1997 an. In diesem Zeitraum wurden fast 100 Patienten mit dieser Pathologie behandelt. Die Mehrheit waren Patienten mit chronischer Sinusitis (bis zu 2 Jahre seit der Perforation) und nur 18 Patienten suchten in den ersten Tagen nach der Perforation stationäre Hilfe auf.

Fast allen Patienten mit chronischem Prozess wurden zuvor, vor der Aufnahme in unsere Abteilung, wiederholte (bis zu 6 Versuche) Plastiken von Perforationen und oroantralen Fisteln durchgeführt. Etwa ein Drittel von ihnen wurde auch zuvor radikal operiert. Bei deren Behandlung hatten wir die größten Probleme, da durch die vorherigen Operationen die Schleimhaut des Sinus vollständig zerstört war, sein Lumen mit granulationshaltigem Eiter gefüllt war, die Verbindung zum unteren Nasengang in der Regel mit Narbengewebe obstruiert war, während die natürliche Verbindung durch Polypen oder Granulationen blockiert war. In solchen Fällen blieb uns nichts anderes übrig, als den Sinus weit in den mittleren Nasengang zu öffnen, Granulationen und Polypen maximal zu entfernen und die oroantrale Fistel plastisch zu schließen.

Bei den meisten Patienten mit chronischer perforativer Sinusitis, die zuvor keinen radikalen Eingriffen unterzogen wurden, gab es eine lokale (im Bereich der Alveolartasche), seltener diffuse Polypose der Schleimhaut der Kieferhöhle und begleitende Pathologie der Nasenhöhle. Bei längerer Anwesenheit eines Fremdkörpers in der Höhle wurden in einigen Fällen Gewebsnekrosen um ihn herum und aktives Eiterfließen beobachtet.

Die Perforationen haben wir mit Hilfe von vestibulären und palatinalen Lappen beseitigt.

Die Ergebnisse der endochirurgischen Behandlung von perforativen Sinusitiden zeigten die Wirksamkeit dieser Technologie. Wir beobachteten vereinzelte Fälle von Rückfällen von oroantralen Fisteln (8 Patienten) und Sinusitis (13 Patienten), fast in allen Fällen handelte es sich um zuvor radikal operierte Patienten. In 2 Beobachtungen erhielten wir aufgrund von operativen Verletzungen der Papyrusschicht der medialen Wand der Augenhöhle Hämatome der Augenhöhle, die sich erfolgreich zurückbildeten. Andere Komplikationen wurden nicht registriert.

Die Dauer des Krankenhausaufenthalts bei endochirurgischer Behandlung betrug 3-4 Tage, die weitere Behandlung erfolgte ambulant.

Somit bestätigt unsere klinische Erfahrung vollständig die Richtigkeit der Prinzipien der funktionellen Chirurgie der Kieferhöhle. Die Perspektive dieses Bereichs steht außer Zweifel, und genau dieser wird in naher Zukunft grundlegend für die Behandlung von Sinusitis sein. Heute ist auch der Bedarf an weiterer Entwicklung der technologischen Basis, insbesondere der endoskopischen Technik und speziellen Instrumente, offensichtlich. Dennoch sollte die physiologische Endochirurgie bereits heute eine größere klinische Verbreitung finden und die veralteten traumatischen Technologien verdrängen.