Chirurgische Behandlung der odontogenen Kieferhöhlenentzündung

Seit vielen Jahrzehnten sorgt das Problem der odontogenen Kieferhöhlenentzündung (OKH) für aktive Diskussionen unter Hals-Nasen-Ohrenärzten, Zahnärzten und Kiefer- und Gesichtschirurgen. Dies ist auf die hohe Verbreitung der OKH zurückzuführen: Einige Autoren glauben, dass die Entzündung in der Kieferhöhle (KH) in 14-24% der Fälle odontogenen Ursprungs ist (W.M.Uwarow, 1962; A.G.Scharhorodski, 1985). In den letzten Jahren wurde reichlich klinische Erfahrung gesammelt, unser Wissen über die normale und pathologische Physiologie der Nase und der Nasennebenhöhlen (NNP) hat sich erheblich erweitert, es wurden zahlreiche Behandlungsmethoden für diese Erkrankung vorgeschlagen, aber die Zahl der Patienten mit OKH nimmt nicht ab, und die Behandlungsergebnisse lassen zu wünschen übrig.

Bei der Analyse der Ursachen für die Verbreitung dieser Pathologie wird in erster Linie die unzureichende Organisation der zahnärztlichen Versorgung der Bevölkerung genannt und als Folge davon die katastrophale Zunahme der Fälle komplizierter Kariesformen (A.G.Balabanzev et al., 2000). Ein zweiter Grund ist der pneumatische Bautyp (KH), der bei etwa 40% der Menschen vorkommt, wenn die Wurzeln der Zähne des Oberkiefers durch eine sehr dünne knöcherne Wand oder nur durch die Schleimhaut vom Lumen der Höhle getrennt sind. Häufig wird die Infektion in die KH durch grobe ärztliche Manipulationen eingeschleppt (S.M.Kompaneezz, 1949; G.A.Wasiljew, 1963; A.G.Scharhorodski, 1985; T.G.Robustowa, 2000).

Unzureichende Ergebnisse sind in erster Linie auf das Fehlen eines einheitlichen Konzepts zur Behandlung dieser Erkrankung zurückzuführen. Die Frage nach dem Umfang des Eingriffs bei OVCSS führt heute zu den Hauptdiskussionen, und das Spektrum der angewandten Methoden variiert von der obligatorischen „radikalen“ Operation an der Kieferhöhle bis zur vollständigen Ablehnung der Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs. Dennoch sind sich die meisten Chirurgen einig, dass das notwendige Operationsvolumen bei OVCSS eine umfassende Eröffnung der betroffenen Höhle, die Entfernung der gesamten Schleimhaut und die Anlegung einer Verbindung mit dem unteren Nasengang umfasst.

In gewissem Maße ermöglichen moderne Erkenntnisse in der Pathomorphologie und Pathophysiologie des odontogenen Entzündungsprozesses eine Antwort auf die Frage nach dem optimalen Umfang des chirurgischen Eingriffs. Beschreibungen von Veränderungen in der Kieferhöhle nach der Bildung ihrer Verbindung mit der Mundhöhle finden sich bereits in Publikationen zu Beginn des 20. Jahrhunderts. Später wurde ihr Charakter ausführlich von V.A. Kozlov und Mitautoren (1982) beschrieben. Die Autoren bewiesen im Experiment, dass bei Vorliegen einer Perforation des Bodens der Kieferhöhle ein reaktiver Entzündungsprozess in der Schleimhaut und den umgebenden Knochenstrukturen entsteht und identifizierten drei Phasen dieses Prozesses – die alterative, die produktive und die fibrotische Phase. Wie jede Experiment, konnten diese Studien das klinische Bild nicht vollständig nachahmen, da die oroantrale Fistel (OAF) bei gesunden Zähnen und ohne entzündlichen Prozess in der Kieferhöhle geschaffen wurde.

Im realen Leben tritt OAF häufig vor dem Hintergrund bereits bestehender OVCHS auf, da Zähne aufgrund einer Verschärfung der chronischen oder seltener der akuten Entzündung des Parodonts entfernt werden. Dieser Prozess ist begleitet von der Zerstörung der dünnen Knochenwand, die die Wurzelspitze von der Höhle des VCHP trennt, die bei ausgeprägter Pneumatisierung der Nebenhöhle sogar ganz fehlen kann. Dieser Prozess hat häufig einen lokalen Charakter, betrifft die Sinus nur im Bereich der alveolären Buchte, verläuft träge und asymptomatisch und wird daher nicht immer diagnostiziert (A.V.Buskina, V.H.Gerber, 2000; A.M.Schewtschenko et al., 2000; A.G.Balabanzev et al., 2000).

Selten treten Situationen auf, in denen ein Zahn entfernt werden muss, weil Material wie Füllungsmaterial, ein Bruchstück eines endodontischen Instruments usw. durch den Kanal unter die Schleimhaut des VCHP oder direkt in die Höhle der Zahnwurzel gedrückt wird. In all diesen Fällen entwickelt sich nach der Perforation kein akuter, sondern ein primär chronischer Sinusitis, wobei er häufig eine pilzliche Ätiologie hat (A.S.Lopatkin, 1999; H.Stammberger, 1991).

Das Vorhandensein eines Entzündungsprozesses im Kieferhöhlenbereich zum Zeitpunkt der Perforation ist manchmal der Grund für ihre späte Entdeckung, da Polypen und geschwollene Schleimhäute den Kanal von der Seite der Nebenhöhle verstopfen können, wodurch klinische Anzeichen verwischt werden. In diesem Fall wird die Diagnose erst nach der Bildung einer Fistel gestellt. Wie die Erfahrung zeigt, ist ein perforierendes OAWCS nicht durch einen heftigen Verlauf gekennzeichnet, da der Abfluss von Exsudat in die Mundhöhle und manchmal auch in die Nasenhöhle gut ist (V.V.Luzina, O.E.Manuilov, 1995; N.D.Tsepilova et al., 1998; A.G.Balabantsev et al., 2000; T.G.Robustova, 2000; F.A.Tyschko et al., 2000). Das perforierende Loch verengt sich allmählich durch das Wachstum von Granulationsgewebe, seine Wände epithilisieren und es bildet sich eine Fistel, durch die Flüssigkeit und Nahrung in die Nebenhöhle gelangen und eine chronische Entzündung der Schleimhaut aufrechterhalten.

Der Prozess verläuft aktiver, wenn sich ein Fremdkörper (Zahnwurzel, Füllmaterial, Tamponade usw.) in der Kieferhöhle befindet. Diese Patienten klagen über ständige eitrige Absonderungen aus der Fistel und aus einer Nasenhälfte, sowie über periodische Verschlimmerungen mit einem klaren klinischen Bild einer Sinusitis. Die Veränderungen in der Nebenhöhle sind diffusen Charakter mit einer Überwiegung des proliferativen oder destruktiven Anteils, d.h. der Entwicklung von polypösen Veränderungen oder Nekrose der Schleimhaut und Zerstörung des darunterliegenden Knochens.

Ein weiterer wichtiger Aspekt, der die klinischen Manifestationen der OAVCS beeinflusst, sind die Größe und Durchgängigkeit der natürlichen Öffnung des Kieferhöhlenmündungs. Moderne Konzepte stellen diesen Faktor an die erste Stelle in der Pathogenese von Sinusitis. Bei normalem Abfluss des Inhalts der Höhle und ausreichender Belüftung verläuft der Entzündungsprozess (einschließlich odontogener) deutlich leichter und hat eine größere Tendenz zur Heilung.

Somit sollte aus der Sicht der Pathomorphologie und Pathophysiologie die optimale Behandlungstaktik bei OAVCS, sowohl bei perforierten als auch bei nicht-perforierten, darin bestehen, den pathologischen Inhalt aus der betroffenen Höhle (Polypen, Granulationen, Pilzmassen, Fremdkörper) zu entfernen und ihre normale Drainage und Belüftung durch die natürliche Öffnung im mittleren Nasengang wiederherzustellen. Bei Vorhandensein einer OAF sollte deren sofortige plastische Verschluss durchgeführt werden, wobei die oroantrale Verbindung bei Abwesenheit eines aktiven Entzündungsprozesses beseitigt werden sollte: bei Perforation des Bodens der intakten Sinus - nach 1-2 Tagen oder 1-2 Wochen nach ihrer Entstehung, bei Perforation vor dem Hintergrund einer chronischen Sinusitis – in der Remissionsphase, nach einem Kurs mit entzündungshemmender Behandlung.
In der Literatur findet man fast drei Dutzend originale Methoden zum Verschluss von OAF. Im Grunde können sie in 4 Gruppen unterteilt werden: dies ist die Isolierung der Perforation von der Mundhöhle in der Hoffnung auf eine selbstständige Heilung, Plastiken mit künstlichen Materialien, Plastiken mit Weichgewebe-Lappen und eine Kombination von Lappenoperationen mit der Füllung mit künstlichen Materialien. Die Befürworter der ersten Methode (W.I. Lukjanenko, 1976; J.I. Bernadski, 2000) sind der Ansicht, dass die Isolationsmethode bei akuter Perforation (bis zu 48 Stunden) angezeigt ist. Zu diesem Zweck wird eine Iodoform-Tamponade verwendet, die mit Ligaturen an benachbarten Zähnen fixiert wird, oder eine Kunststoffschutzplatte. Diese Maßnahme verhindert die Evakuierung des Blutgerinnsels aus der Alveole, fördert dessen Organisation und den Ersatz durch Bindegewebe.

Kunststoffmaterialien werden verwendet, um sowohl akute Perforationen als auch OAF zu schließen (A.I. Bogatov, 1991 u.a.). Zu diesem Zweck wurden Oxicellodex, hämostatische Schwämme, Präparate auf Basis von Kollagen, Hydroxylapatit, demineralisierte Knochenmatrix usw. verwendet. Ein überzeugender Vorteil der Methode ist ihre Einfachheit, aber die langfristigen Ergebnisse dieser Behandlung und das Schicksal der implantierten Materialien sind nicht untersucht. Die Daten experimenteller Studien zur Transplantation dieser Materialien in Knochen oder Weichgewebe, die das Hauptargument der Befürworter der Methode darstellen, können nicht direkt in die Praxis übertragen werden, da das Material unter realen klinischen Bedingungen nicht vollständig in das Gewebe eingetaucht ist, sondern mit der Umgebung der Mundhöhle und des VCHP in Kontakt steht.

Die Hauptmethode zur Schließung von OAF bleibt bis heute die Verlagerung von Gewebelappen. Lokale Gewebe gelten als das optimale Material für die Plastikkorrektur. Am häufigsten wird ein gleitender mukoperiostaler Lappen von der vestibulären Oberfläche des Alveolarkamms und der Wange verwendet. Er ist vital und aus technischer Sicht praktisch. Der einzige ernsthafte Nachteil ist die narbige Deformation des Vorhofs der Mundhöhle, die insbesondere Probleme für die nachfolgende zahnärztliche Prothetik schafft.

Der Gaumenlappen zeichnet sich ebenfalls durch eine gute Lebensfähigkeit aus (V.A.Sukachev et al., 1996; M.Yu.Petropavlovskaya, 1999), blutet jedoch stark, rotiert schlecht aufgrund seiner Rigidität und erfordert die Präparation der versorgenden Gefäße, während die Spenderwunde sekundär durch Spannung heilt. Aufgrund dieser Nachteile verwenden Kliniker Gaumenlappen selten und ungern. Insgesamt hängt der Prozentsatz erfolgreicher Ergebnisse bei der plastischen Schließung von OAF zweifellos von der Erfahrung des Chirurgen und der verwendeten Methode ab und überschreitet laut mehreren ausländischen Autoren nicht 60-70% (H.R.Haanaes, K.W.Pedersen, 1974; W.Y.Yih et al., 1988; J.L.Gluckman, 1995).

Unter den Methoden der chirurgischen Sanierung der VCHP bei OVCHS bleibt heute nach wie vor die sogenannte „radikale“ Operation, die vor über einem Jahrhundert entwickelt wurde, die am häufigsten verwendete Methode, obwohl ihre Traumatisierung, Unphysiologizität und unerwünschte Folgen allgemein bekannt sind, und der Prozentsatz der Komplikationen, zu denen Rückfälle von Sinusitis, Anästhesie der Oberlippe, des Zahnfleisches und der Zähne, Neuralgie des Trigeminusnervs, Lockerung der Zähne, narbige Deformation des Gewebes im Bereich der Unteraugenhöhle, Tränenfluss und sogar Osteomyelitis des Oberkiefers und des Jochbeins gehören, 80% erreicht (M.M.Solovyev et al., 1974; V.V.Luzina, O.E.Manuilov, 1995; V.A.Sukachev et al., 1996). Der entstehende ausgedehnte Knochendefekt in der vorderen Wand der Höhle, die Bildung einer unnatürlichen Verbindung mit dem unteren Nasengang bei völliger Missachtung des Zustands der natürlichen Öffnung, häufige Verletzungen des nasolacrimalen Kanals und des Unteraugennervs – das sind nicht alle, aber die Hauptnachteile der klassischen Caldwell-Luc-Operation. Verschiedene Modifikationen dieser Operation, die ihre Traumatisierung und den Prozentsatz der Komplikationen verringern, wie die Methode von V.A.Nikitin (1950), werden traditionell nur zur Behandlung von rinogenen, nicht jedoch von odontogenen Entzündungen der VCHP verwendet.

Ein weiterer möglicher Weg zur Sanierung der Kieferhöhle bei akuter odontogener Kieferhöhlenentzündung ist der Zugang über die Alveole, sofern vorhanden. Historisch gesehen ist der Zugang über die Zahnfistel der älteste, er wurde erstmals Mitte des 17. Jahrhunderts vorgeschlagen (J.Wright, 1989) und wurde insbesondere von einheimischen Chirurgen (S.F.von Stein, 1903) weit verbreitet genutzt. Diese Methode ist im Vergleich zur klassischen „radikalen“ Operation weniger traumatisch, hat sich jedoch aufgrund der Unmöglichkeit der visuellen Kontrolle und der Unbequemlichkeit der Manipulationen in der Höhle nicht weit verbreitet. Es wurden Versuche unternommen, die Kieferhöhle ohne visuelle Kontrolle durch apodaktile Kürettage der alveolären Tasche und das Entfernen von Fremdkörpern mit Verbänden und Tamponaden mit Kleber zu sanieren (A.I.Bogatov, 1991; V.V.Luzina, O.E.Manuilov, 1995 u.a.). Um die visuelle Kontrolle zu verbessern, wurde vorgeschlagen, die vorhandene Perforation zu erweitern (G.V.Kruchinsky, V.V.Filippenko, 1994), aber selbst bei einem Durchmesser von 1,5-2 cm ist die Höhle nicht vollständig einsehbar, und die Vergrößerung des Knochendefekts auf solche Größen verringert erheblich die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen plastischen Schließung.
All dies hat das Interesse an der Verwendung endoskopischer Techniken geweckt, die die Operation an der Kieferhöhle auf ein grundsätzlich neues Niveau heben könnten, indem sie die Möglichkeit bieten, ohne zusätzliche Traumatisierung objektiv das erforderliche Ausmaß des Eingriffs zu bestimmen und die Höhle zu überprüfen. In der Literatur erschienen die ersten Berichte über die Anwendung von Bronchoskopen und Zystoskopen bei der Behandlung akuter odontogener Kieferhöhlenentzündungen (A.I.Bogatov, 1991), aber die Unzulänglichkeiten der verwendeten Ausrüstung und Instrumente machten die Vorteile der Methode weitgehend zunichte.

Die endoskopische Chirurgie der OSP hat mit dem Aufkommen starrer Endoskope weit verbreitet. Die Optik mit Sichtwinkeln von 0(, 30( und 70( ermöglichte die Untersuchung aller Bereiche der OSP, die Wiederherstellung der Durchgängigkeit ihrer natürlichen Öffnung, das Entfernen von Polypen und Zysten, ohne auf eine Öffnung der Höhle durch die vordere Wand zurückzugreifen (D.W.Kennedy, 1985; H.Stammberger, 1991). Die Methode, die auf dem Konzept von W.Messerklinger basiert, das besagt, dass jede Sinusitis, selbst wenn sie ursprünglich odontogen oder traumatisch bedingt ist, durch minimal-invasive Eingriffe geheilt werden kann, die die normale Belüftung und den Abfluss des betroffenen Sinus wiederherstellen, hat schnell an weltweiter Popularität gewonnen. Allerdings sind nur wenige Publikationen der Anwendung dieses chirurgischen Konzepts zur Behandlung der OSP gewidmet (T.Romo III, J.Goldberg, 1991). Der Einsatz endoskopischer Technologien ermöglicht es, gleichzeitig zwei Zugänge (durch Perforation und mittleren Nasengang) zu nutzen, was enorme neue Möglichkeiten in der chirurgischen Behandlung der OSP eröffnet. Die Untersuchung der Wirksamkeit dieser neuen Methode wurde zum Ziel dieser Studie.

Material und Methoden

Endoskopische Methoden chirurgischer Eingriffe wurden bei 70 Patienten mit perforativen und nicht-perforativen Formen der OVC in einem Alter von 16 bis 62 Jahren angewendet, die von 1997 bis 2000 in unseren Abteilungen behandelt wurden. Zur Diagnosestellung und zur Klärung der Erkrankung wurden neben den üblichen Methoden zur Untersuchung der Mund- und Nasenhöhle auch Röntgenaufnahmen in der naso-mentalen Projektion, Panoramatomographie, Computertomographie und endoskopische Untersuchung der Nasenhöhle eingesetzt. Eine OAF wurde bei 36 Patienten festgestellt, wobei die häufigste Lokalisation der Fistel (26 Fälle) die Alveole des ersten Molaren war. Bei 21 Patienten wurden im OSP Fremdkörper gefunden, darunter bei 11 Wurzeln von Zähnen, bei 7 Stücke von Füllmaterial und bei 3 Gazetupfer. Bei 10 Patienten wurde eine odontogene Zyste diagnostiziert, bei 6 eine Pilzinfektion des OSP, 7 Patienten hatten zuvor eine Operation am OSP nach der Caldwell-Luc-Methode.
In dieser Patientengruppe wurden schonende Operationsmethoden am OSP angewendet, die unter intubationsanästhesie durchgeführt wurden. Der Eingriff begann mit einer endoskopischen Revision der natürlichen Öffnung des OSP im mittleren Nasengang. Dazu wurde unter Kontrolle eines Endoskops vorsichtige Luxation der mittleren Nasenmuschel in medialer Richtung durchgeführt, gefolgt von einer retrograden Resektion der unteren Abschnitte des hakennasenartigen Fortsatzes, die Wände der Siebbeinbulle wurden eröffnet und entfernt, und die natürliche Verbindung der Nebenhöhle wurde visualisiert, die zuletzt maximal nach hinten erweitert wurde, wonach die Höhle mit 30º und 70º Endoskopen inspiziert wurde. Der pathologische Inhalt der Nebenhöhle wurde mit einer Absaugspitze entfernt, Polypen aus den oberen und medialen Abschnitten der Nebenhöhle mit 80º gebogenen Löffelzangen von Binner und einer aggressiven geraden oder um 20º gebogenen Spitze des Mikrodebriders „Hummer 2“ der Firma „Stryker“ (USA), die durch die erweiterte natürliche Öffnung der Nebenhöhle geführt wurden. Es ist zu beachten, dass es uns in allen Fällen gelang, die im Lumen der Nebenhöhle befindlichen Fremdkörper – Stücke von Füllmaterial und Tupfer – durch den endonasal Zugang zu entfernen.

Bei Vorliegen einer OAF besteht die Notwendigkeit einer gründlichen Revision der alveolären Höhle, die normalerweise schwer zugänglich für Manipulationen durch den mittleren Nasengang ist. In diesem Fall haben wir den Zugang über die Fistelöffnung (sofern vorhanden) genutzt, indem wir die Spitze des Mikrodebridements durch diese eingeführt und Polypen aus der alveolären Höhle unter visueller Kontrolle durch ein in die erweiterte natürliche Öffnung der Kieferhöhle eingeführtes Endoskop entfernt haben. Gleichzeitig wurde mit dem Mikrodebrider auch die epithelialen Auskleidung des Fistelganges entfernt, um ihn auf den anschließenden plastischen Verschluss vorzubereiten. Bei stark ausgeprägter, nach vorne und medial verlaufender alveolärer Höhle ist es deutlich schwieriger, die Gründlichkeit ihrer Revision zu kontrollieren, ohne die Kieferhöhle durch die vordere Wand zu eröffnen, jedoch ermöglichte die Verwendung von 30º und 70º Endoskopen, die durch die erweiterte Verbindung im mittleren Nasengang eingeführt wurden, dies dennoch unter Sichtkontrolle.

Die Sanierung der VCHP und die Beseitigung der oroantralen Verbindung haben wir immer gleichzeitig durchgeführt. Die Fistel wurde in zwei Schichten verschlossen: Zuerst wurde ein umrandender Schnitt um die Fistel durchgeführt und die entstandenen kleinen deepithelisierten Lappen an ihren Rändern miteinander vernäht, und dann wurde eine Plastik mit einem typischen mukosa-periostalen Lappen von der vestibulären Oberfläche des alveolären Fortsatzes (31) durchgeführt, seltener mit einem Gaumenlappen (bei 5 Patienten).

Im postoperativen Zeitraum wurde eine antibakterielle Therapie durchgeführt, die Patienten wurden am 4.-5. Tag unter Beobachtung in der Poliklinik entlassen, anschließend führten sie selbstständig Spülungen der Nasenhöhle mit warmem physiologischem Salzlösung durch und spülten die Mundhöhle mit antiseptischen Lösungen.

Ergebnisse und deren Diskussion

Die Verwendung des kombinierten Zugangs ermöglichte es, mit minimalem Trauma eine Revision der Kieferhöhle durchzuführen, was die Bedingungen für einen reibungsloseren Verlauf des postoperativen Zeitraums schuf. Die Schwellung des Weichgewebes der Wange, verursacht durch den Transfer des Schleimhaut-Knochenlappens, die Atembeschwerden durch die Nase und die Schmerzen waren deutlich geringer ausgeprägt als nach der Caldwell-Luc-Operation und klangen schneller ab.

In der überwältigenden Mehrheit der Fälle gelang es uns, die Sanierung der Nebenhöhle und die Heilung der OAF zu erreichen. Bei Beobachtungszeiträumen von 1 Jahr bis 3 Jahren wurde ein Rückfall der OAF bei 3 operierten Patienten festgestellt, wobei 2 von ihnen zuvor klassisch operiert worden waren. Bei einem weiteren Patienten entwickelte sich ein Rückfall des Entzündungsprozesses in der Kieferhöhle, der durch die Stenose der angelegten Verbindung verursacht wurde und eine Reoperation erforderte. Somit betrug der Gesamtprozentsatz der Rückfälle in dieser Serie 5,7%. Bei keinem der operierten Patienten in dieser Gruppe wurde im separaten Beobachtungszeitraum eine Neuralgie der Äste des Trigeminusnervs festgestellt.

Nur in einem Fall mussten wir auf eine umfassende Eröffnung der Kieferhöhle durch die vordere Wand zurückgreifen und die gesamte Schleimhaut bei einer Patientin mit einer großen odontogenen Zyste entfernen, die dichte ossifizierte Wände hatte und die Knochenschwände der Höhle teilweise zerstört hatte. Doch auch in diesem Fall kamen wir ohne die Anlegung einer Verbindung mit dem unteren Nasengang aus, indem wir die natürliche Öffnung der Höhle auf die erforderlichen Maße erweiterten.

Die schwerwiegendsten Probleme traten bei der Behandlung von Patienten auf, die zuvor radikal operiert worden waren. Die entzündungshemmende Therapie im präoperativen Zeitraum war bei ihnen wenig effektiv, und es gelang nicht immer, zumindest eine kurzfristige Unterbrechung des Eiterflusses zu erreichen. Während der Operation war die Höhle mit Eiter, Granulationen und Polypen gefüllt, die normale Schleimhaut fehlte, und das Lumen der Sinus war aufgrund von narbigen hyperplastischen Veränderungen der Schleimhaut manchmal auf bis zu 1,5 cm³ reduziert. Die natürliche Verbindung der Kieferhöhle war normalerweise deformiert, disloziert und von Polypen bedeckt, während die Verbindung mit dem unteren Nasengang vollständig durch eine narbige Membran verschlossen war. Die Operationen in dieser Patientengruppe waren normalerweise mit einer erhöhten Blutungsneigung des Gewebes verbunden. All dies stellte maximale Schwierigkeiten für die endoskopische Operation dar.
Schwierigkeiten traten auch bei der Beseitigung der AAF-Fistel nach vorhergehenden erfolglosen Operationen auf, als eine grobe narbige Deformation des Gewebes im Vestibulum der Mundhöhle entstand. In solchen Fällen griffen wir auf eine plastische Operation mit einem Gaumenlappen zurück.

Die Ergebnisse, die wir erhalten haben, haben die Vorteile der endoskopischen Methode anschaulich demonstriert. Nach der radikalen Operation blieb die Schwellung des Gewebes im Bereich der Augenhöhle lange bestehen, es traten Schmerzen, serös-hämorrhagische Absonderungen aus der Nasennebenhöhle, Anästhesie der Oberlippe, Zähne und des Zahnfleisches auf der Operationsseite usw. auf. Die anschließende Kontrolle der Patienten zeigte, dass eine vollständige Wiederherstellung der Empfindlichkeit nicht eintritt, gelegentlich treten Schmerzen oder andere unangenehme Empfindungen im Bereich des operierten Kiefers auf, Absonderungen aus der Nase, Schwellungen des Gewebes im Bereich der Augenhöhle. Ein Rückfall des oroantralen Fistels wird bei 30-40% der Patienten beobachtet.

Völlig andere Ergebnisse wurden nach der endochirurgischen Behandlung beobachtet. Die postoperative Schwellung, die durch den Transfer des mukoperiostalen Lappens verursacht wurde, war von delikater Natur und ließ sich schnell beseitigen. Bei Patienten, bei denen der Eingriff nur durch die oroantrale Verbindung durchgeführt wurde, waren Anzeichen einer operativen Verletzung praktisch nicht vorhanden, während bei Patienten, bei denen auch ein endonasales Eingreifen durchgeführt wurde, in den ersten 2-6 Tagen episodische Nasenblutungen und Nasenverstopfung beobachtet wurden. Ein Rückfall des oroantralen Fistels wurde bei 3 Patienten registriert, von denen 2 aus der Gruppe der zuvor radikal operierten stammten. Auf dieser Patientengruppe sollte näher eingegangen werden.
Wie bereits erwähnt, sind endochirurgische Eingriffe bei ihnen mit großen technischen Schwierigkeiten verbunden, wobei die Prinzipien der Endochirurgie nicht anwendbar sind. In solchen Fällen ist es richtiger, eine radikale Wiederoperation durchzuführen, deren Sinn nicht nur im Entfernen von Polypen und Granulationen, der Beseitigung der oroantralen Verbindung und der Wiederherstellung der antrochoanalen Verbindung bestehen sollte, sondern auch in der Reepithelialisierung der Nasennebenhöhle. Genau die Reepithelialisierung wird es ermöglichen, von der Sinusitis wegzukommen. Heute werden bereits Schritte in diese Richtung unternommen, und einige Autoren schlagen spezifische Methoden zur Wiederherstellung der epithelialen Auskleidung der Nasennebenhöhle vor (A.P.Lobaty, 1998). Darüber hinaus demonstriert diese Patientengruppe anschaulich die Mängel der radikalen Chirurgie der Nasennebenhöhlen und weist indirekt auf die Notwendigkeit einer primären Endochirurgie der Nasennebenhöhlen hin.

Die Verweildauer der Patienten im Krankenhaus nach endochirurgischem Eingriff überschritt nicht 5 Tage. Die Nachbehandlung erfolgte in der Poliklinik und dauerte weitere etwa eine Woche.

Somit bestätigt unsere klinische Erfahrung vollständig die Richtigkeit der Prinzipien der funktionellen Chirurgie der Kieferhöhle. Die Perspektive dieses Ansatzes steht außer Frage, und genau dieser wird in naher Zukunft grundlegend für die Behandlung von Sinusitis sein. Heute ist auch der Bedarf an weiterer Entwicklung der technologischen Basis, nämlich der endoskopischen Technik und speziellen Instrumente, offensichtlich. Dennoch sollte die physiologische Endochirurgie bereits heute eine größere klinische Verbreitung finden und die veralteten traumatischen Technologien verdrängen.

Die Ergebnisse, die wir erzielt haben, haben die Vorteile der endoskopischen Methode anschaulich demonstriert.

Die postoperative Phase bei Patienten, die endochirurgisch behandelt wurden, verlief deutlich leichter als nach radikalen Operationen. Die Schwellung, die durch den Transfer des Schleimhaut-Knochenlappens verursacht wurde, war mild und ließ sich schnell beseitigen. Bei Patienten, bei denen der Eingriff nur über die oroantrale Verbindung durchgeführt wurde, waren Anzeichen von operativer Verletzung praktisch nicht vorhanden, während bei Patienten, bei denen zusätzlich ein endonasales Eingreifen stattfand, in den ersten 2-6 Tagen episodische Nasenblutungen und Nasenverstopfung beobachtet wurden. Bei keinem Patienten wurden Empfindungsstörungen, Tränenfluss, langanhaltende Schwellungen und Exsudation, Schmerzen und andere negative Folgen, die typischerweise mit radikalen Operationen verbunden sind, festgestellt; zudem sank der Prozentsatz der Rückfälle von oroantralen Fisteln erheblich (5,7%). Komplikationen traten hauptsächlich bei der Behandlung von Patienten auf, die zuvor radikal operiert worden waren.

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