Chronische maxilläre Sinusitis dentalen Ursprungs: Ist ein externer chirurgischer Ansatz zwingend erforderlich?

Ziel: Die Studie bewertete eine minimalinvasive endoskopische Technik mit einem Shaver zur Behandlung der chronischen Kieferhöhlenentzündung dentaler Herkunft.

Studienaufbau: Eine retrospektive multizentrische Aktenanalyse wurde in zwei Kliniken bei allen Patienten durchgeführt, die mit chronischer Kieferhöhlenentzündung dentaler Herkunft diagnostiziert wurden und mit der Technik behandelt wurden.

Methoden: Die Patienten wurden in zwei Hauptgruppen unterteilt: Patienten mit und ohne chronische orale antrale Fistel. Daten der Patienten wurden gesammelt und analysiert.

Ergebnisse: Siebenzig Patienten im Alter von 16 bis 62 Jahren wurden mit der endoskopischen Technik operiert. Neununddreißig Patienten wiesen orale antrale Fisteln an verschiedenen Stellen auf, am häufigsten war die Fistel des dritten Molaren (26 Fälle). Fremdkörper wurden in 21 Kieferhöhlen gefunden, darunter Zahnwurzeln (in 11), Zahnfüllungen (in 7) und Tamponaden (in 3). Ein Pilzball wurde in sechs Kieferhöhlen gefunden. Die chirurgische Technik umfasste die retrograde Resektion des uncinate Prozesses, die Erweiterung des natürlichen Kieferhöhlenostiums nach hinten und die Entfernung der Polypen und Fremdkörper aus der Kieferhöhle durch das mittlere meatal antrostomische Fenster. Der Zugang durch die orale antrale Fistel erleichterte den zusätzlichen Zugang zum alveolären Rezess. Die Entfernung von Polypen aus dem alveolären Rezess wurde mit dem Mikrodebrider durchgeführt, der durch die Fistel unter endoskopischer Kontrolle durch das nasoantrale Fenster eingeführt wurde. Die Fistel wurde in zwei Schichten geschlossen. Gute Ergebnisse wurden bei allen bis auf vier Patienten in einem Zeitraum von bis zu 3 Jahren erzielt. Es traten keine Komplikationen auf. Die allgemeine Erholungsrate nach der primären Operation betrug 94,7 %.

Fazit: Der endoskopische Ansatz zur chronischen Kieferhöhlenentzündung dentaler Herkunft ist eine neue, zuverlässige Methode, die mit weniger Morbidität und einer geringeren Inzidenz von Komplikationen verbunden ist.

Einleitung

Chronische Kieferhöhlenentzündung dentaler Herkunft (CMSDO) ist eine häufige Erkrankung, deren Prävalenz oft unterschätzt wurde. Es gab Studien, die berichteten, dass chronische Entzündungen in der Kieferhöhle in 14% bis 24% der Fälle dentaler Herkunft waren. Chronische Kieferhöhlenentzündung dentaler Herkunft kann verursacht werden durch: chronische orale antrale Fistel (OAF), Fremdkörper (Zahnfüllungen, Zahnwurzeln, Teile gebrochener Instrumente oder Verpackungsmaterialien), die durch den Wurzelkanal oder OAF in die Höhle gedrückt werden, periapikale Granulome oder kleine entzündliche Zysten der Molaren und Prämolaren oder große odontogene Zysten, die den gesamten oder subtotalen Raum der Kieferhöhle einnehmen.

Trotz der Entwicklung neuer, effektiver Modalitäten in der medizinischen und chirurgischen Therapie der chronischen Sinusitis und der deutlich verbesserten endoskopischen Visualisierung für die Sinusoperation seit den frühen 1980er Jahren waren die Ergebnisse der Behandlung von CMSDO nicht immer zufriedenstellend. Der externe Ansatz und die umfassende Exploration der erkrankten Höhle werden häufig bei der Behandlung von CMSDO eingesetzt, obwohl diese Methoden traumatisch sind und ein Risiko für postoperative Komplikationen, wie z.B. trigeminale Neuralgie, mit sich bringen. Der Bedarf an Revision aufgrund persistierender Entzündung und wiederkehrender Fistel selbst nach dieser umfangreichen Chirurgie liegt bei etwa 9% bis 15%, und bei chronischer OAF sinkt die Erfolgsquote manchmal auf 60% bis 70%, abhängig von der Technik. Die aktuelle Studie hatte zum Ziel, die Wirksamkeit eines weniger invasiven endoskopischen Ansatzes bei der Behandlung von CMSDO zu bewerten.

Patienten und Methoden

Patienten

Die Unterlagen aller Patienten, bei denen CMSDO diagnostiziert wurde und bei denen eine endoskopische Nasennebenhöhlenoperation (ESS) durchgeführt wurde, wurden aus den beiden medizinischen Zentren (Präsidentenmedizinisches Zentrum in Moskau und Staatliche Medizinische Akademie Nowosibirsk) gesammelt und analysiert. Zwischen Januar 1997 und Juni 2000 wurde bei 70 Patienten, die mit CMSDO diagnostiziert wurden (Altersspanne, 16 — 62 Jahre), eine endoskopische Operation der Kieferhöhle durchgeführt. In diesem Zeitraum wurde in den beiden Zentren eine ähnliche chirurgische Technik angewendet.

Zusätzlich zu den routinemäßigen Methoden der rhinologischen und zahnärztlichen Untersuchung wurden Röntgenaufnahmen der erkrankten Zähne (Pantomographie) und Nasennebenhöhlen, eine Computertomographie (CT) der Nasennebenhöhlen in der koronalen Ebene und eine nasale Endoskopie zur genauen Diagnose von Lage und Ausmaß der Erkrankung verwendet. Neununddreißig Patienten aus dieser Serie wiesen eine chronische OAF an verschiedenen Stellen auf, am häufigsten war die Fistel des dritten Molaren (26 Fälle); 7 der untersuchten Patienten hatten zuvor eine Caldwell-Luc-Operation gehabt. Die Operation wurde normalerweise mit dem Patienten unter Allgemeinanästhesie durchgeführt. Lokalanästhesie wurde nur in Fällen von Fremdkörpern in der Kieferhöhle ohne OAF angewendet.

Chirurgische Technik

Die Technik der ESS begann mit einer sorgfältigen medialen Traktion des mittleren Nasenmuschels und der retrograden Resektion des posteroinferioren Teils des uncinaten Prozesses unter Verwendung von Rückbisszangen. Wie üblich wurden mehrere kleine Polypen im Infundibulum als Folge einer chronischen Entzündung gefunden. Unter Kontrolle eines starren 30°, 4,0 mm Endoskops wurden die Polypen entfernt und die geschnittenen Kanten des Uncinatus mit einem Mikrodebrider (Hummer-2, Stryker Endoscopy, Santa Clara, CA) mit einer 3,5-mm geraden aggressiven Schneideklinge so bearbeitet, dass das natürliche Ostium der Kieferhöhle identifiziert werden konnte. Die ethmoidal Bulla, die normalerweise Polypen enthält, wurde in allen Fällen entfernt.

Die Durchtrennung der hinteren Fontanelle in einer horizontalen Ebene wurde mit einem Sichelmesser durchgeführt, und das natürliche Ostium wurde posterior erweitert, während die geschnittenen Kanten mit dem Mikrodebrider entfernt wurden. Um postoperative zirkuläre Stenosen zu verhindern, versuchten wir immer, die vordere Hälfte des Ostiumrandes zu erhalten und unberührt zu lassen. In Fällen von begleitender eitriger Entzündung oder Polypose im Siebbein wurde die Öffnung der erkrankten vorderen und, falls notwendig, hinteren Zellen durchgeführt.

Der endoskopische endonasale Zugang mit 30° und 70° Endoskopen ermöglicht eine perfekte Visualisierung der posteroinferioren und oberen Wände des Sinus sowie seines zygomatischen Recessus. Somit kann die Entfernung von pathologischem Inhalt und Polypen aus den hinteren, seitlichen und oberen Teilen des Antrums mit 80° gebogenen Doppel-Löffel-Binner-Zangen und/oder dem Mikrodebrierer mit 20° und 40° gebogenen aggressiven Schneidklingen problemlos durchgeführt werden. Es ist jedoch nicht notwendig, so viel Schleimhaut wie möglich sorgfältig abzutragen. Nur echte Polypen und Zysten müssen entfernt werden. Geschwollene Schleimhäute haben, selbst im Falle von CMSDO, eine starke Neigung zur Heilung nach Wiederherstellung der Belüftung und Drainage des erkrankten Sinus.

Fremdkörper und Pilzkugeln wurden mit einer gebogenen Saugspitze durch die vergrößerte maxilläre Ostium entfernt (Abb. 1). Um den alveolären Recess zu erreichen, wurde bei einigen Patienten ohne OAF im Jahr 1997 eine zusätzliche Punktion durch die Fossa canina durchgeführt, als diese chirurgische Technik entwickelt wurde.

Im Falle einer OAF ist eine sorgfältige Überprüfung des alveolären Recessus und der Fistel selbst entscheidend, und sie wurde durch den OAF-Kanal durchgeführt. Die Entfernung von Polypen und Granulationen aus dem alveolären Recessus erfolgte mit der geraden, 3,5 mm aggressiven Mikrodebrider-Klinge, die durch die Fistel eingeführt wurde. Die Manipulationen der Klinge im Inneren der Kieferhöhlenhöhle wurden visuell durch das supraturbinate Fenster mit einem 30° Endoskop kontrolliert (Abb. 2). Auf die gleiche Weise haben wir die Epithel-Schicht des fistelartigen Trakts abgeschabt, um letzteren auf den plastischen Verschluss vorzubereiten.

Die Fistel wurde in zwei Schichten geschlossen. In allen Fällen von OAF haben wir das Weichgewebe des OAF-Kanals nicht geopfert, sondern für die plastische Schließung verwendet. Ein kreisförmiger Schnitt um die Öffnung der Fistel ermöglichte die Schaffung von zwei kleinen de-epithelialisierten Lappen. Die Umkehrung und das Nähen dieser Lappen bildeten die erste Schicht der Schließung. Ein typischer mukoperiostaler Vorschublappen von der vestibulären Oberfläche des Alveolarkamms bildete die zweite Schicht bei 34 Patienten. Ein palatinaler Rotationslappen wurde bei den anderen fünf Patienten verwendet; alle hatten zuvor eine externe Operation und eine schwere Deformität des mukobukkalen Folds gehabt.

Ergebnisse

Zum Zeitpunkt der Operation wurden in 21 Nasennebenhöhlen Fremdkörper gefunden, darunter Zahnwurzeln (in 11), Zahnfüllungen (in 7) und Packungen (in 3). Letztere waren iatrogenen Ursprungs und waren von Zahnärzten während ihrer Versuche, die Fistel nach der Zahnextraktion zu packen, in die Nasennebenhöhle verloren gegangen. Alle diese Fremdkörper, einschließlich der Packungen, wurden durch den endonasalen Zugang aus den Nasennebenhöhlen entfernt. Große Pilzkugeln wurden aus 6 Nasennebenhöhlen entfernt und odontogene Zysten aus 10 (Tabelle I). In allen Fällen, mit Ausnahme eines, war ein minimal invasiver endoskopischer Ansatz ausreichend und ermöglichte die vollständige Entfernung des pathologischen Materials aus der erkrankten Nasennebenhöhle. Ein weites Öffnen durch die vordere Wand und die vollständige Entfernung der antralen Mukosa wurden nur in einem Fall einer großen ossifizierten odontogenen Zyste angewendet, die die knöchernen Wände teilweise zerstört hatte. Selbst in diesem speziellen Fall wurde anstelle der Schaffung eines infraturbinalen Fensters ein endoskopischer Zugang durch den mittleren Meatus verwendet, um das stenotische natürliche maxilläre Ostium zu adressieren (Abb. 3).

Der kombinierte Ansatz mit einer endoskopisch unterstützten Schabertechnik ermöglichte ein minimales Trauma für die erkrankte Nasennebenhöhle und sorgte für einen reibungslosen postoperative Verlauf und schnellere Heilung. Die Wangenödeme und die nasale Obstruktion waren weniger schwerwiegend und bildeten sich viel schneller zurück als nach dem Caldwell-Luc-Verfahren, das wir zuvor zur Behandlung von CMSDO eingesetzt hatten. Es trat kein Fall von postoperativer trigeminaler Neuralgie auf.

Wir betrachteten die Fernresultate als "gut", wenn der Patient frei von Symptomen wie Nasenausfluss und Gesichtsschmerzen oder Kopfschmerzen war und wenn die Fistel vollständig geheilt war. In Bezug auf die Nachuntersuchung von 1 bis 3 Jahren wurden gute Fernresultate (Abb. 4) bei allen bis auf vier Patienten erzielt. Somit betrug die Gesamterfolgsquote nach der primären Intervention 94,3 %. Eine orale antrale Fistel trat bei drei Patienten erneut auf; bei zweien von ihnen führten wir eine Operation nach vorheriger Caldwell-Luc-Operation durch. Bei einem der ersten Patienten aus der aktuellen Serie, der keine OAF hatte, trat eine Rückkehr der chronischen Kieferhöhlenentzündung aufgrund einer Stenose des Sinusostiums auf. Er erhielt eine Revision der mittleren Meatus-Antrostomie und hatte keine weiteren Rückfälle. Zwei Patienten mit wiederkehrender OAF unterzogen sich weiteren Versuchen zur Fistelverschluss, die ebenfalls erfolgreich waren. Ein Patient lehnte eine weitere Therapie ab und ging in der Nachverfolgung verloren. Somit betrug die Rückfallquote für OAF nach dem ersten Versuch 7,7 % (3 von 39 Fällen), und es gab keine wiederkehrende Fistel nach dem zweiten Versuch.

Diskussion

Chronische Kieferhöhlenentzündung dentalen Ursprungs und chronische OAF wurden oft als seltene Entitäten betrachtet, aber es scheint, dass sie nicht ungewöhnlich sind, insbesondere in Russland und der ehemaligen Union der Sozialistischen Sowjetrepubliken. Eine ziemlich hohe Prävalenz dieser Erkrankung wurde durch die aktuelle Studie bestätigt. Wir konnten 70 Fälle (darunter 39 Fälle von OAF) aus zwei Abteilungen über einen Zeitraum von 3,5 Jahren sammeln, und das waren nur die Fälle, in denen eine endoskopische chirurgische Technik verwendet wurde.

Dass CMSDO, insbesondere in Verbindung mit OAF, einen externen Ansatz und eine umfassende Erkundung der erkrankten Nasennebenhöhle erfordert, abgesehen von der Schließung des OAF selbst, ist eine allgemeine Meinung von Hals-Nasen-Ohren-Ärzten und maxillofazialen Chirurgen. Typischerweise wird die klassische Caldwell-Luc-Operation mit Entfernung der harmlosen vorderen Wand und aller Nasennebenhöhlen-Schleimhaut sowie der Schaffung eines infraturbinalen Fensters verwendet. Die Nachteile dieses Ansatzes wurden in der relevanten Literatur bereits viele Male diskutiert. Ein alternativer Ansatz könnte die Kürettage des Antrums durch das bestehende OAF sein, aber die Fistel muss ausreichend vergrößert werden, um eine angemessene Sicht zu ermöglichen. Letztere Technik erlaubt keinen Zugang zum maxillären Ostium und dem Schlüsselbereich des ostiomeatalen Komplexes.

Heute sind die Indikationen für ESS nicht auf chronische Sinusitis und Nasenpolypen beschränkt. Überraschenderweise umfasst die Liste der erweiterten Indikationen für ESS nicht CMSDO. Nur wenige Studien haben sich mit einem endoskopischen Ansatz für diese Erkrankung beschäftigt. Dies hat uns angeregt, eine endoskopische Technik mit einem Shaver zur Lösung dieses herausfordernden Problems zu versuchen.

Offensichtlich stellt ein endoskopischer Ansatz eine weniger traumatische Methode im Vergleich zur Caldwell-Luc-Operation dar: Die vordere knöcherne Wand des Sinus kann geschont und eine infraturbinale Antrostomie vermieden werden. Nur irreversibel erkrankte Schleimhaut muss unter endoskopischer Kontrolle entfernt werden. In erfahrenen Händen ermöglicht die ESS präzise Manipulationen in jedem Teil des Kieferhöhlen, jedoch nicht in seinem anteromedialen Teil und dem alveolären Rezess. Letzteres Gebiet kann leicht mit dem Mikrodebrider durch die OAF erreicht werden. Diese minimalinvasive Technik ist nicht mit einem ernsthaften Risiko für postoperative trigeminale Neuralgie verbunden. Die Rückfallrate der OAF ist nicht höher als die in der Literatur berichtete und liegt unter der nach dem radikalen externen Ansatz, den wir zuvor weit verbreitet zur Behandlung von CMSDO verwendet haben.

Ein endonasaler Ansatz ist durch die Notwendigkeit einer Revision (und Erweiterung) des natürlichen maxillären Ostiums gerechtfertigt, das auf keine andere Weise angegangen werden kann. In 25 Fällen aus der aktuellen Serie wurden ein blockiertes maxilläres Ostium und anatomische Anomalien (Concha bullosa, deviierter uncinatus Prozess, große ethmoidal Bulla) festgestellt. Wir glauben, dass die Wiederherstellung der Ostium-Patente und des natürlichen Sinusreinigungsmechanismus die bakterielle Kontamination des Sinus verringert und die schnellere Heilung der OAF erleichtert.

Die Indikationen für die Entfernung von Fremdkörpern aus der Kieferhöhle bedürfen weiterer Diskussion. Offensichtlich müssen Zahnwurzeln, Teile von Instrumenten und Packungen sofort entfernt werden, solange sie eine eitrige Entzündung aufrechterhalten und Nekrosen der Schleimhaut und des darunterliegenden Knochens sowie die Bildung von Polypen einleiten. Zahnfüllungen, auch wenn sie keine Beschwerden verursachen, sollten ebenfalls entfernt werden, da sie das Wachstum von Pilzkugeln fördern. In diesem Fall sind jedoch keine sofortigen Maßnahmen erforderlich. Unter normalen Bedingungen ist der mukoziliäre Abtransportmechanismus stark genug, um selbst große Partikel der Füllung zum Kieferostium und dann in die Nasenhöhle zu transportieren. Die kleine Größe des Ostiums verhindert die Evakuierung der Füllungen, und dies rechtfertigt ein sanftes endoskopisches Eingreifen im mittleren Nasengang, das das Problem löst. Unsere Erfahrung zeigt, dass Zahnfüllungen, die unter der Schleimhaut der Kieferhöhle eingekapselt sind, nicht entfernt werden müssen, da sie weder das Wachstum von Pilzen noch klinische Symptome verursachen.

Fazit

Ein endoskopisch unterstützter Ansatz zur CMSDO ist eine zuverlässige, minimalinvasive Methode, die mit geringerer Morbidität und einer niedrigeren Komplikationsrate verbunden ist. In der aktuellen Serie lag die Erholungsrate nach der primären Operation bei 94,3 % und es gab keine Rückfälle nach dem zweiten Versuch. Diese Ergebnisse sind besser als nach der Caldwell-Luc-Technik, die wir zuvor verwendet haben.

Autoren: Andrey S. Lopatin, Svyatoslav P. Sysolyatin, Pavel G. Sysolyatin, Mikhail N. Melnikov

Bibliographie:

1. Uvarov VM. Odontogennye haimority [Odontogene Kieferhöhlenentzündung]. Leningrad: Medgiz, 1962:34-39.
2. Shargorodsky AG. Vospalitelnye zabolevania chelustno-litsevoy oblasti i shei [Entzündliche Erkrankungen der Kiefer-Gesichtsregion und des Halses]. Moskau: Medgiz, 1985: 15-24.
3. Gluckman JL. Oroantrale Fistel. In: Donald PJ, Gluckman JL, Rice DH, Hrsg. Die Nasennebenhöhlen. New York: Raven, 1995: 599-606.
4. Yih WY, Merril R, Howerton D. Sekundärverschluss von oroantralen und oronasalen Fisteln. J Oral Maxillofac Surg 1988;46: 357-364.
5. Setliff RC. Minimalinvasive Nasennebenhöhlenchirurgie: die Begründung und die Technik. Otolaryngol Clin North Am 1996;29: 115-129.
6. Loscalzo LJ. Behandlung von Zahnerkrankungen und oraler antraler Fistel. In: Blitzer A, Lawson W, Friedman WH, Hrsg. Chirurgie der Nasennebenhöhlen. Philadelphia: WB Saunders, 1991:289-296.
7. Romo T, Goldberg J. Funktionelle endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie zur Behandlung chronischer oraler antraler Fisteln. Operative Techn Otolaryngol Head Neck Surg 1991;2:247-256.
8. Balabantsev AG, Bogdanov W, Gontcharuk VP, Krasnikov VA, Logosyuk AV. Differentsirovanniy podhod k lecheniyu lits s odontogennym haimoritom [Differenzierte Ansätze zur Behandlung von Patienten mit odontogener Kieferhöhlenentzündung]. Zh Ushnyh Nosovyh Gorlovyh Hvoryb (Kiew) 2000; 2:121-124.
9. Stammberger H. Funktionelle endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie: Die Messerklinger-Technik. Philadelphia: BC Decker, 1991: 398-427.
10. Stammberger H. Funktionelle endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie: Die Messerklinger-Technik. Philadelphia: BC Decker, 1991: 247.