Anatomisch-topografische Variabilität der Wurzelkanaleingänge der Molaren im Oberkiefer

Zusammenfassung. Die Anwendung des navigations-optischen Ansatzes zur Bestimmung der Öffnungen der Wurzelkanäle von Molaren des Oberkiefers ist eine aktuelle Aufgabe in den Phasen der endodontischen Behandlung. In diesem Zusammenhang zielt die Wiederbehandlung oder Nachbehandlung des Wurzelsystems des Zahns darauf ab, pathologische Defekte im Wurzelbereich zu beseitigen. Ziel ist es, die Varianten der Lage der Öffnungen der Wurzelkanäle in den Molaren des Oberkiefers bei der Durchführung endodontischer Behandlungen zu untersuchen.

Materialien und Methoden. Untersucht wurden 435 Patienten im Alter von 18 bis 75 Jahren wegen komplizierter Karies und Zahnbehandlungen. Es wurden endodontische Behandlungen an 450 Zähnen im Oberkiefer durchgeführt, darunter 301 erste Molaren und 149 zweite Molaren. Die Behandlung wurde unter Verwendung eines zahnärztlichen Mikroskops mit digitaler Kamera durchgeführt. Die Öffnung des Wurzelkanals wurde als Vertiefung auf der Oberfläche des Bodens der Zahnhöhle oder in der Lage der Spalte, die die Öffnungen der Wurzelkanäle eines Wurzels verbindet, betrachtet, mit der Möglichkeit, eine instrumentelle Bearbeitung eines Wurzelkanals von mindestens 1/3 seiner Länge durchzuführen. Die Lage der Wurzelkanäle wurde durch elektronische Apex-Lokalisierung und gezielte Röntgenaufnahmen bestätigt.

Ergebnisse. Die Analyse der Fotoprotokolle zeigte die Variabilität der Konfiguration der Öffnungen der Wurzelkanäle am Boden der Zahnhöhle. Bei der Bildung des endodontischen Zugangs wurden 4 navigations-anatomische Varianten definiert: 1) „mesiale Furche“; 2) „lineare Anatomie“; 3) „quadratische Anatomie“; 4) „T-förmige Anatomie“.

Schlussfolgerung. Die Bestimmung der maximalen Anzahl der Öffnungen der Wurzelkanäle in den oberen Molaren schließt Fälle von übersehenen Kanälen aus. Die Anwendung eines navigations-optischen Ansatzes wird dazu beitragen, die Entwicklung von Komplikationen im periapikalen Gewebe nach der Obturierung des Wurzelsystems des Zahnes zu verhindern.

Einleitung

Die endodontische Behandlung bei Entzündung der Zahnpulpa zielt darauf ab, die Entwicklung eines Entzündungsprozesses im Gewebe des Parodonts zu verhindern. Bei apikalem Parodontitis besteht die Behandlung darin, den Herd der chronischen Infektion zu beseitigen und Bedingungen für die Wiederherstellung des periapikalen Bereichs zu schaffen. Einer der wichtigen prognostischen Faktoren, die die Qualität der endodontischen Behandlung beeinflussen, ist die Bestimmung der maximalen Anzahl der Öffnungen der Wurzelkanäle mit anschließender vollständiger Durchgängigkeit und Obturierung des Wurzelsystems des Zahnes. Laut den Ergebnissen der konusstrahlenden Computertomographie (CBCT) zeigten die Studien zur Bestimmung der prognostischen Faktoren, dass es eine direkte Beziehung zwischen übersehenen Wurzelkanälen des Zahnes und der Entwicklung von apikalem Parodontitis gibt.

Die Studie einer Gruppe von Wissenschaftlern der Universität Pennsylvania (2016), die auf eine retrospektive Bewertung des Zusammenhangs zwischen der Prävalenz von apikaler Parodontitis und übersehenen Wurzelkanälen abzielt, zeigt, dass dieses Problem am häufigsten mit den ersten und zweiten Molaren des Oberkiefers verbunden ist. Über 40 % der Molaren des Oberkiefers mit der Diagnose „apikale Parodontitis“ hatten übersehene Wurzelkanäle. Die Ergebnisse der Studien zeigten, dass in den meisten Fällen unter den übersehenen Wurzelkanälen der zweite mesio-bukkale Kanal (MB2) im mesialen Wurzel vorhanden war. Als Ursache dafür weisen die Autoren auf das Problem der Visualisierung des Bodens der Zahnhöhle bei der Suche nach den Öffnungen der Wurzelkanäle hin.

Gemäß der Metaanalyse von J. Martins et al. zeigte das Auffinden von MB2 eine hohe Variabilität und Abhängigkeit von der Region der Studie. Zum Beispiel wird die Prävalenz von MB2 in den ersten Molaren in 96 % der Fälle in Belgien und in 30,9 % der Fälle in China festgestellt. In diesem Zusammenhang kann der Durchschnittswert der Anzahl der Wurzelkanäle nicht auf eine bestimmte geografische Region angewendet werden.

Es ist zu beachten, dass eine der wichtigen Faktoren bei der Bewertung wissenschaftlicher Forschungen zur Topographie und Anzahl der Wurzelkanäle die Methodologie der Arbeit ist. Häufig verwenden die Autoren unterschiedliche Definitionen anatomischer Elemente, die sie als Wurzelkanal betrachten. Eine Reihe von Autoren visualisiert den Wurzelkanal als eigenständig, der topographisch getrennt von den anderen Kanälen am Boden der Zahnhöhle beginnt und eine eigene apikale Öffnung hat. In anderen Arbeiten wird der Wurzelkanal nur als separates Loch am Boden der Zahnhöhle oder als Kanal definiert, der instrumentell bis zu einer Tiefe von 3-4 mm getrennt von anderen Kanälen bearbeitet werden kann.

Die Autoren berücksichtigen jedoch nicht, dass unter Wurzelkanälen auch breitere Abschnitte eines schmalen Kanals verstanden werden können, die bei der instrumentellen Bearbeitung zu einem einzigen Kanal zusammenfließen können. Gleichzeitig kann ein Wurzelkanal, der mit einer Öffnung beginnt, sich in zwei oder mehr Wurzelkanäle in unterschiedlicher Tiefe aufteilen. Allerdings wurden die Arbeiten zur Topographie der distalen Wangen- und MB2-Kanäle im Design der Navigation durch CT ohne Berücksichtigung der optischen Visualisierung der Lage der Öffnungen durchgeführt.

Bei der Bestimmung der Kanäle im CBCT des zweiten oberen Molaren berücksichtigten X. Han et al. (2012) die Anzahl der Wurzelkanäle und den Winkel, der zwischen dem palatinalen, distally buccalen und mesial-buccalen Kanal gebildet wird (PDM-Winkel) [22]. Ihren Daten zufolge haben 71% der zweiten oberen Molaren einen PMD-Winkel von 110 bis 130°, was auf die verlängerte Form der Zahnhöhle und die Tendenz hinweist, dass der distally buccale Kanal sich der Linie nähert, die den mesial-buccalen und den palatinalen Kanal verbindet. Wie die Autoren anmerken, lagen etwa 2,5% der distally buccalen Kanäle praktisch auf dieser Linie mit einem PDM-Winkel von 140 bis 180°. Die Autoren führen die Verschiebung zu einer palatinaleren Lage des distally buccalen Wurzels auf Prozesse zurück, die in den frühen Entwicklungsstadien der Zähne stattfinden.

Die Effektivität der Bestimmung der Lage der Wurzelkanalöffnungen wird durch die Verwendung von optischer Vergrößerung mit gerichteter Beleuchtung erreicht. Bei der Bestimmung der Lage der Wurzelkanalöffnungen in den Phasen der endodontischen Behandlung gilt die Verwendung eines Operationsmikroskops als eines der effektiven Werkzeuge. Studien von S.I. Gajwa et al. (2013) zeigten, dass die Beseitigung von Fehlern und Komplikationen bei der Wiederbehandlung mit dem Operationsmikroskop 1,96-mal höher war als bei der Behandlung mit Standardmethoden ohne Mikroskop. Insbesondere war die Suche nach den Wurzelkanalöffnungen in der Mikroskopbeobachtungsgruppe doppelt so effektiv und betrug 100%.

Die Analyse der Literatur, die sich mit dem Problem der Suche nach der Lage der Wurzelkanalöffnungen in Bezug auf die Topographie des Zahnbodens beschäftigt, hat gezeigt, dass praktizierende Zahnärzte die Empfehlungen von P. Krasner und H. Rankow (2003) verwenden. Die empfohlenen Regeln zur Suche nach Wurzelkanalöffnungen sind jedoch nicht immer umsetzbar, möglicherweise aufgrund der Ablagerung von Ersatzdentin, der Verkalkung der Zahnhöhle oder altersbedingter Veränderungen. Eine schlecht durchgeführte Behandlung des Wurzelsystems des Zahns kann ebenfalls zu Veränderungen der Anatomie des Wurzelkanalbereichs, zu Transportationen und Perforationen der Wurzelkanäle führen, was die Suche nach den Wurzelkanälen erschwert.

In diesem Zusammenhang ist die Anwendung eines navigationsoptischen Ansatzes zur Bestimmung der maximalen Anzahl von Wurzelkanalöffnungen in den Molaren des Oberkiefers, um Fehler und Komplikationen in der Fernzeit auszuschließen, in den Phasen der endodontischen Behandlung eine aktuelle Aufgabe.

Ziel der Studie— die Varianten der Lage der Wurzelkanalöffnungen in den Molaren des Oberkiefers bei der Durchführung der endodontischen Behandlung zu untersuchen.

Materialien und Methoden

Es wurden 435 Patienten im Alter von 18 bis 75 Jahren wegen komplizierter Karies und Zahnbehandlungen untersucht; ihnen wurde eine endodontische Behandlung an 450 Zähnen im Oberkiefer durchgeführt (301 erste Molaren, 149 zweite Molaren).

Die endodontische Behandlung wurde unter Verwendung eines zahnärztlichen Mikroskops mit Lichtteiler und einer digitalen Kamera zur Dokumentation jedes Behandlungsabschnitts durchgeführt.

Bei der Durchführung der endodontischen Behandlung der permanenten Molaren im Oberkiefer wurde nach der Anästhesie den Patienten ein Kofferdam zur Isolation des Zahns angelegt. Anschließend wurde die Kariespräparation durchgeführt, die Reste des Füllmaterials entfernt und der endodontische Zugang geschaffen. Die Bestimmung der Wurzelkanaleingänge erfolgte gemäß den Regeln, die von P. Krasner und H. Rankow vorgeschlagen wurden, basierend auf anatomischen Orientierungspunkten, d.h. die Eingänge lagen an der Grenze zwischen den Wänden und dem Boden der Zahnhöhle, entsprechend der Farbregel und der Regel der Lage der Kanaleingänge (Abb. 1).

Als Wurzelkanalöffnung galt eine einzelne Vertiefung auf der Oberfläche des Bodens der Zahnhöhle oder in der Anordnung einer Spalte, die die Öffnungen der Wurzelkanäle eines Wurzelteils verbindet, mit der Möglichkeit, nur einen Wurzelkanal mindestens 1/3 seiner Länge instrumentell zu bearbeiten. Die während der instrumentellen Bearbeitung zusammenlaufenden Öffnungen wurden als ein schmaler Kanal betrachtet. Die Teilung des Wurzelkanals in zwei oder mehr Kanäle unterhalb der Öffnung wurde als eine Öffnung (Wurzelkanal) gewertet. Die Lage der Wurzelkanäle wurde durch elektronische Apex-Lokalisierung und gezielte Röntgenaufnahmen bestätigt, um Perforationen der Zahnhöhle und der Wände des Wurzelkanals auszuschließen. Je nach klinischer Situation wurde die Behandlung in einem oder zwei Schritten durchgeführt, mit instrumenteller Bearbeitung, Spülung und Obturierung der Wurzelkanäle unter Kontrolle der gezielten Röntgenaufnahmen. Anschließend wurde der Kronenteil des Zahns gemäß dem Behandlungsplan wiederhergestellt.

Ergebnisse

Die durchgeführte Analyse der Bestimmung der Wurzelkanaleingänge im Boden der Höhle der 301 ersten Molaren des Oberkiefers ergab, dass in 70,4% der Fälle 4 Wurzelkanaleingänge festgestellt wurden, in 21,3% der Fälle 3 Eingänge, in 7,6% der Fälle 5 Wurzelkanaleingänge und in 0,7% der Fälle 2 Wurzelkanaleingänge vorhanden waren. Die zweiten Molaren des Oberkiefers (n=149) hatten in 55% der Fälle 4 Wurzelkanaleingänge, in 2% der Fälle 5 Eingänge, in 37,6% der Fälle 3 Eingänge und in 5,4% der Fälle wurden 2 Wurzelkanaleingänge beobachtet (Tab. 1).

Die durchgeführte Analyse von 450 ersten und zweiten Molaren des Oberkiefers anhand von Fotoprotokollen bei Patienten in der Phase der Bildung des endodontischen Zugangs zeigte die Variabilität der Konfiguration der Lage der Wurzelkanaleingänge am Boden der Zahnhöhle und ermöglichte die Feststellung der folgenden navigations-anatomischen Varianten der Lage der Wurzelkanaleingänge:

1. „Mesiale Furche“ – mesiale bukkale Furche (wo von einem bis drei Wurzelkanaleingänge vorhanden sein können), distobukkale und palatinale Kanäle sind getrennt angeordnet (Abb. 2).
2. „Lineare Anatomie“ – Anordnung von zwei bis vier Wurzelkanaleingängen entlang einer Linie, die die mesial-bukkalen und palatinalen Kanäle verbindet (Abb. 3).
3. „Quadratische Anatomie“ – 4 Wurzelkanaleingänge, die an den Ecken des Bodens der Zahnhöhle in rechteckiger Form angeordnet sind, d.h. 2 bukkale und 2 palatinale Wurzelkanäle (Abb. 4).
4. „T-förmige Anatomie“ – die Eingänge der mesial-bukkalen und distobukkalen Wurzelkanäle sind auf einer Linie angeordnet, die senkrecht zur Linie verläuft, die zum Zentrum des palatinalen Kanals führt (Abb. 5).

Die erste Variante „Mesiale Furche“ trat am häufigsten auf – in 95 % der Fälle bei den ersten Molaren und in 67 % der Fälle bei den zweiten Molaren des Oberkiefers. Die mesial-bukkale Furche ist eine anatomische Formation in Form eines schmalen Spalts, der entlang der mesialen Grenze des Bodens der Zahnhöhle und der mesialen Wand in palatinaler Richtung verläuft. Die mesiale Furche beginnt an der Ecke, die durch die bukkale Grenze des Bodens und die vestibuläre Wand mit der mesialen Grenze des Bodens und der mesialen Wand gebildet wird. An diesem Punkt befindet sich normalerweise die Öffnung des mesial-bukkalen Kanals, gemäß den Regeln zur Lokalisierung von Öffnungen.

In der Tiefe der bukkalen Furche können sich Öffnungen eines oder mehrerer Kanäle befinden. Oft stellt die Furche selbst einen schmalen langen Spalt dar, der sich in einen ovalen schmalen Kanal verwandelt (Abb. 6).

Die zweite Variante der „linearen Anatomie“ sind 4 separate Öffnungen der Wurzelkanäle: buccodistal, buccomedial, der zweite mesio-buccale und palatinale Kanäle. Die Öffnungen der mesio-buccalen und palatinalen Kanäle sind anatomisch an den Enden einer geraden Linie angeordnet, während die Öffnungen der buccodistalen und des zweiten mesio-buccalen (MB2) Kanals in der Nähe dieser Linie liegen, manchmal gegenüberliegend in der zentralen Mitte dieser Linie. Bei Vorhandensein von drei Öffnungen der Wurzelkanäle befindet sich die Öffnung des buccodistalen Kanals maximal nahe der mesio-palatinalen Linie, mit einem PMD-Winkel von 140°. Die Variante „lineare Anatomie“ tritt in 20% der Fälle bei zweiten Molaren und in 4% der Fälle bei ersten Molaren des Oberkiefers auf. Es sollte beachtet werden, dass dies die gefährlichste anatomisch-navigational Form in Bezug auf übersehene Kanäle ist. Oft wird sie fälschlicherweise als zweikanalige Variante mit einem mesio-buccalen und einem palatinalen Kanal angesehen, oder die Suche nach der Öffnung des distobuccalen Kanals erfolgt weiter vestibulär, in distobuccaler Richtung, was zu einer Transportierung und Perforation des Bodens der Zahnhöhle führt.

Die dritte Variante „Quadratische Form“ wird durch vier Öffnungen der Wurzelkanäle dargestellt: bukkalen, mesialen und distalen sowie zwei palatinalen – mesialen und distalen. Die Öffnungen der Wurzelkanäle bilden die Form eines Vierecks. In dieser navigations-anatomischen Form wurde der zweite mesial-bukkale Kanal (MB2) nicht identifiziert.

Die vierte Variante „T-förmige Form“ wird durch drei Kanäle dargestellt – zwei bukkale (MB und DB) und einen palatinalen (P). Die beiden bukkalen Kanäle liegen auf einer Linie, von deren Mitte ein Lot zur Öffnung des palatinalen Kanals führt. Bei nah beieinander liegenden Öffnungen der bukkalen Kanäle wird diese Form häufig als zweikanalige lineare Form angesehen, was dazu führen kann, dass der distale bukkale Kanal übersehen wird.

Die ersten Molaren des Oberkiefers haben eine rechteckige Form der Zahnhöhle, die in mesiodistaler Richtung breiter ist als bei den zweiten Molaren, dargestellt durch die anatomische Navigationsform „Mesiale Furche“. Die Länge der mesialen Furche kann sowohl kurz als auch lang sein und sich über 2/3 der Länge des Bodens in vestibulopalatinaler Richtung erstrecken. Im Lumen der mesialen Furche können von einem bis drei Öffnungen der Wurzelkanäle vorhanden sein, die durch breitere Abschnitte einer Furche dargestellt werden. Daher ist es sinnvoll, bei der Suche nach Wurzelkanälen in dieser Furche mit einem dünnen Ultraschall- oder Maschineninstrument ein Scouting (Überprüfung, Bearbeitung) in die Tiefe der Furche durchzuführen. Manchmal ist die mesiale Furche aufgrund von Ablagerungen von Ersatzdentin von einem dentinalen Vordach bedeckt, das entfernt werden muss, um den Zugang zu den Wurzelkanälen zu verbessern. In den Fällen, in denen eine Öffnung in der mesialen Furche beobachtet wurde, wurde der Zahn als dreikanalig betrachtet; wenn drei Öffnungen der mesialen Kanäle beobachtet wurden, erhöhte sich die Gesamtzahl der Kanäle auf 5. Andere Varianten der navigations-anatomischen Formen in den ersten Molaren traten äußerst selten auf. Die lineare Form der Anordnung der Öffnungen der Wurzelkanäle wurde in 4% der Fälle beobachtet (10 Fälle hatten jeweils 4 Kanäle, und 2 Fälle waren zweikanalig), quadratische Anatomie – 1 Zahn, T-förmige Form – 1 Zahn (Tab. 2).

Die zweiten Molaren des Oberkiefers haben verschiedene anatomische Formen. Die Höhle dieser Zähne hat eine schmalere Form und ist mehr in Richtung buccal-palatal gestreckt, ähnelt mehr einem Dreieck mit einer langen Basis, die mesial liegt. An den Ecken, buccal und palatal, dieser Basis befinden sich die Öffnungen des mesial-buccalen und des palatinalen Kanals. Beobachtungen haben gezeigt, dass die Position der Öffnungen des distal-buccalen und des zweiten mesial-buccalen Kanals die größte Variabilität aufwies. Die Öffnung des zweiten mesial-buccalen Kanals war häufig auf der Linie zwischen dem mesial-buccalen und dem palatinalen Kanal positioniert. Der mesiale Furche bei den zweiten Molaren hat im Gegensatz zu den ersten Molaren eine kürzere Länge, oft nicht mehr als 1/4 der Entfernung von der Öffnung des mesialen Kanals bis zum palatinalen. Bei den zweiten Molaren des Oberkiefers, wie auch bei den ersten Molaren, befinden sich innerhalb der mesialen Furche zwischen einem (3-kanaliger Zahn) und drei Öffnungen der Wurzelkanäle in einem Zahn mit 5 Kanälen. Die Öffnung des zweiten mesial-buccalen Kanals kann erheblich in Richtung des palatinalen Kanals verschoben sein, manchmal befindet sie sich im palatinalen Kanal unterhalb seiner Öffnung (Abb. 7). Insgesamt wurden 4 solcher klinischen Fälle festgestellt. Die Position der Öffnung des distal-buccalen Kanals bei den zweiten Molaren des Oberkiefers ist variabler als bei den ersten oberen Molaren und verschiebt sich häufig zur mesial-palatinalen Linie mit unterschiedlichen PDM-Winkeln. Wahrscheinlich ist dies der Grund, warum im zweiten oberen Molar häufiger eine lineare Form mit einem PDM-Winkel von über 140° vorkommt (Tab. 3).

Es ist zu beachten, dass bei den Molaren des Oberkiefers individuelle anatomische Variationen beobachtet wurden, die mehrere anatomische Varianten gleichzeitig aufweisen können, zum Beispiel der erste obere Molar mit sechs Wurzellängenöffnungen, deren Anordnung einer T-förmigen Navigationsform ähnelt, während die Öffnungen der MB2-, DB2- und DB3-Kanäle wie in der „linearen Anatomie“ angeordnet sind (Abb. 8).

Fazit

Das Wissen über die Regeln der Anordnung der Wurzelkanalöffnungen und die Analyse der Anordnungsform, basierend auf einem navigations-optischen Ansatz, ermöglicht es den praktizierenden Fachleuten, die maximale Anzahl der Wurzelkanalöffnungen in den oberen Molaren zu bestimmen, gefolgt von der Entwicklung des Kanaldurchgangs für die Obturierung, um Komplikationen in den peri-apikalen Geweben in der Fernzeit nach der endodontischen Behandlung zu vermeiden.

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