Verursachen oder verschlimmern Okklusionsschienen Schlafapnoe?

Orale Geräte, die zur Behandlung von primärem Schnarchen und obstruktiver Schlafapnoe (OSA) eingesetzt werden, haben sich als potenziell ebenso effektiv in der mittleren Krankheitslinderung wie CPAP-Therapie erwiesen. Der aktive Mechanismus, den diese oralen Geräte nutzen, ist die mandibuläre Protrusion. Es wurde gezeigt, dass die mandibuläre Protrusion den Muskeltonus der pharyngealen Dilatatoren während des Schlafs erhöht und somit der Tendenz entgegenwirkt, dass der durch den Schlaf induzierte Verlust des Muskeltonus zum pharyngealen Kollaps beiträgt. Es wird auch festgestellt, dass die mandibuläre Protrusion dazu neigt, das Zungenbein zu stabilisieren, das beim Menschen im Gegensatz zu anderen Säugetieren ein schwebender Knochen ist, der nicht mit dem Processus styloideus des Felsenbeins artikuliert. Die mandibuläre Protrusion mit Zungenbeinstabilisierung stabilisiert die vordere pharyngeale Wand.

80-90% derjenigen, die in irgendeiner Form an schlafgestörtem Atmen leiden, sind undiagnostiziert. Folglich können Patienten, die in Zahnarztpraxen behandelt werden, tatsächlich zu denjenigen gehören, die mit OSA undiagnostiziert bleiben. Missverständnisse, dass nur übergewichtige Männer an Apnoe leiden oder dass es möglich ist, Apnoiker bei einer klinischen Untersuchung zu identifizieren, müssen ausgeräumt werden, wenn wir mehr Patienten effektiver richtig diagnostizieren wollen. Eine ordnungsgemäße Screening-Untersuchung sollte durchgeführt werden.

Jährlich werden von Zahnärzten in den USA über 3 Millionen okklusale Schienen zur Behandlung von Schlafbruxismus und TMD verschrieben. Gagnon et al. theorisierten, dass diese Geräte aufgrund der Natur des interokklusalen Acryls mehrere Konsequenzen haben würden, einschließlich eines retrudierten Unterkiefers und eines verringerten Zungenraums. Die Autoren hypothesierten dann, dass „die Verwendung einer einzelnen maxillären oralen Schiene die Atemstörung bei schlafapnoischen Patienten verschlimmern könnte.“

Die potenzielle Relevanz dieser Hypothese ist bemerkenswert. Die Schwere der OSA ist mit erheblichen kardiovaskulären Erkrankungen wie Bluthochdruck, Schlaganfall, Herzinsuffizienz verbunden und kann potenziell mit plötzlichem Tod assoziiert sein. Weitere bedeutende Erkrankungen, die mit OSA in Verbindung stehen, sind Diabetes und Migräne. Neuere Studien haben eine mögliche Assoziation mit Alzheimer-Krankheit festgestellt. OSA ist oft ein wesentlicher beitragender Faktor für übermäßige Tagesmüdigkeit und kann somit zur Ursache von Verkehrsunfällen und Arbeitsunfällen beitragen. Könnte die Zahnmedizin mit der Verwendung von maxillären Schienen eine lange Geschichte der unbeabsichtigten Mitverursachung der Wahrscheinlichkeit dieser ernsthaften unerwünschten Folgen haben?

Schlafmedizin ist eine junge Wissenschaft. Die potenzielle Wirksamkeit von oralen Geräten in Kombination mit den Compliance-Problemen, die mit dem positiven Atemwegsdruck – dem „Goldstandard“ der OSA-Behandlung – verbunden sind, haben die Fortbildung in der zahnärztlichen Schlafmedizin zu einem der beliebtesten Kurse gemacht. Nach der Veröffentlichung der Studie von Gagnon et al. aus dem Jahr 2004 erklärten viele angesehene Dozenten autoritativ vom Podium aus, dass die Zahnmedizin dafür verantwortlich sei, die OSA durch die Verwendung von „Nachtwachen“ zu verschlimmern. Die Anschuldigungen beinhalteten den Vorwurf, dass jeder, der eine Nachtwache oder eine okklusale Schiene verwendet, ohne seinen Patienten auf OSA zu testen, Berufsfehler begeht. Weitere Annahmen behaupteten, dass, wenn ein maxilläres okklusales Gerät die Krankheit bei Patienten mit Apnoe verschlimmern kann, es höchstwahrscheinlich auch Apnoe bei nicht-apnoischen Patienten verursachen kann. Lassen Sie uns die Studie von Gagnon et al. aus dem Jahr 2004 überprüfen, um herauszufinden, was sie wirklich zeigt und vielleicht noch wichtiger, was sie nicht zeigt.

Methoden der Gagnon-Studie von 2004

Zehn Patienten (3 Frauen und 7 Männer), die über Schnarchen berichteten und nach einer nächtlichen Untersuchung einen AHI von mehr als 5 aufwiesen, waren die Probanden dieser Studie. Es ist bemerkenswert, dass drei der Patienten anxiolytische Antidepressiva einnahmen.

Alle zehn Patienten erhielten eine maxilläre okklusale Schiene. Sie hatten zwei Wochen Zeit, sich an die okklusale Nachtlagerung zu gewöhnen. Anschließend entfernten sie die orale Schiene für drei Wochen und nahmen an einer „Basislinie“-Studie ohne das Gerät teil. Den zehn Probanden wurde dann aufgetragen, das orale Gerät eine Woche lang zu tragen, als sie für die dritte Studie zurückkamen, diesmal mit der Schiene im Mund.

Ergebnisse der Gagnon-Studie von 2004

Die in den beiden Studien verglichenen Variablen umfassten unter anderem den Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI), den respiratorischen Störungsindex (RDI), die Epworth-Schläfrigkeitsskala (ESS), den Widerstand der oberen Atemwege, den Prozentsatz der Zeit mit Schnarchgeräuschen und den Prozentsatz der Zeit in Rückenlage.

Interessanterweise wurde berichtet, dass „es keinen statistisch signifikanten Unterschied in irgendeiner der Schlafvariablen zwischen den Baseline- und Schienen-Nächten gab.“ Dennoch wurde festgestellt, dass sechs Probanden mit der Schiene einen Anstieg des AHI erlebten. Dies führte zu Änderungen in der diagnostischen Klassifikation der Schlafapnoe, wobei ein Patient sich verbesserte (von moderat auf mild), aber vier Patienten sich verschlechterten (zwei gingen von mild auf moderat und zwei von moderat auf schwer). Der RDI wurde ebenfalls bei sechs Patienten erhöht. Acht Patienten hatten eine Zunahme der Schnarchzeit mit der Schiene.

Kommentare zu den Ergebnissen

Nacht-zu-Nacht-Variabilität und posturaler Effekt

Die kleine Stichprobe schränkt eindeutig die Aussagekraft der Studie ein. Unterschiede in der Zeit, die in der Rückenlage verbracht wird, können allein zu einem veränderten AHI führen, das über die normale Nacht-zu-Nacht-Variabilität hinausgeht. In der Diskussion kommentieren die Autoren, dass zukünftige Studien mit einer größeren Stichprobengröße unter Verwendung einer doppelblinden statt einer einfachblinden Methodik durchgeführt werden sollten.

Zeigt die Schnarchzeit allein die Gültigkeit des erhöhten Schnarchens als diagnostisches Werkzeug an?

Acht Patienten hatten eine erhöhte Schnarchzeit mit dem eingesetzten Gerät. Es gab keinen Hinweis auf die Schwellenwerte zur Bestimmung des Schnarchens oder eine Diskussion über Dezibelwerte. Es wurde auch nicht erörtert, wie lange diese erhöhte Zeit war oder ob diese Zeit innerhalb der Grenzen der Nacht-zu-Nacht-Variabilität lag oder mit einer erhöhten Zeit in Rückenlage zusammenhing.

Klinische Relevanz der potenziellen Veränderung in schlafgestörter Atmung

Diejenigen, die die Ergebnisse dieser Studie herangezogen haben, um die Zahnmedizin wegen der Verwendung einer maxillären Schiene bei Bruxismus und/oder TMD zu tadeln, haben sich auf den Bericht der Studie über den erhöhten AHI mit dem eingesetzten Gerät gestützt. Der Anstieg des AHI wurde betont, obwohl inzwischen gezeigt wurde, dass es keinen direkten Zusammenhang zwischen AHI und den damit verbundenen Krankheitszuständen gibt. Dieser Mangel an einem direkten Zusammenhang wirft Fragen zu jeder Behauptung auf, dass ein prozentualer Anstieg des AHI klinisch relevant ist.

Der Prozentsatz, um den der AHI erhöht ist, kann statistisch signifikant sein, ohne klinisch signifikant zu sein, insbesondere in den niedrigeren AHI-Bereichen.

Könnte die Verwendung der Medikamente in der Patientengruppe die Studie möglicherweise beeinflusst haben?

In der Studie von Gagnon et al. aus dem Jahr 2004 wurde berichtet, dass drei der zehn Probanden antidepressiv oder anxiolytisch wirkende Medikamente einnahmen und dass die Verwendung der Medikamente nicht unterbrochen wurde. Weder das spezifische Medikament noch welche Patienten dieses Medikament einnahmen, wurden identifiziert. Die Verwendung von SSRIs kann beispielsweise einen tiefgreifenden Einfluss auf den Schlaf haben und Bruxismus erhöhen sowie die Schlafqualität negativ beeinflussen. Es sollte angemerkt werden, dass die Studie von Kuwashima et al. aus dem Jahr 2019, die die Ergebnisse einer erhöhten AHI mit maxillären oder mandibulären Schienen widerlegte, alle Patienten ausschloss, die Medikamente einnahmen, die den Schlaf beeinflussen könnten.

Kann die Verwendung einer maxillären Schiene bei einem nicht-apneischen Patienten Apnoe verursachen?

Mit den Ergebnissen der Studie von Gagnon et al. in der Hand haben sich selbsternannte Gurus ungerechtfertigt geäußert, dass 'Nachtwachen' oder 'Bissschienen' den AHI bei Patienten verschlechtern oder Schlafapnoe verursachen werden, wenn sie zuvor nicht vorhanden war. Im Jahr 2019 schlossen Kuwashima et al. eine doppelblinde, randomisierte Kontrollstudie mit 26 Patienten ab, die mit TMD diagnostiziert wurden. Probanden mit einem erhöhten Epworth-Schläfrigkeitsskala-Score oder solche, die positiv auf den validierten STOP-BANG-Screening-Test getestet wurden, wurden von der Studie ausgeschlossen. Die Patienten, die eine Apparatebehandlung wegen Bruxismus benötigten, wie sie durch die AASM-Klassifikation der Bewegungsstörungen bestimmt wurde, erhielten zufällig entweder eine maxilläre oder mandibuläre Schiene. Eine Baseline-Hausstudie wurde vor und nach der Einsetzung des Apparats durchgeführt, und es wurde festgestellt, dass der AHI in beiden Apparategruppen tendenziell abnahm. Es wurde festgestellt, dass weder die erhöhte vertikale Dimension noch der verringerte Zungenraum zu einem erhöhten AHI führten.

Wurden die Studienergebnisse reproduziert oder widerlegt?

Im Jahr 2011 nutzte die Studie von Nikolopoulou et al eine Stichprobe von achtzehn Patienten mit OSA. Sie unterzogen sich vollständigen Polysomnographien und erhielten dann mandibuläre Vorrichtungen, die aus maxillären und mandibulären Einheiten bestanden, die die vertikale Dimension im anterioren Segment um sechs Millimeter erhöhten. Die Vorrichtung wurde nicht vorverlagert, und anschließend wurde eine Follow-up-Studie durchgeführt. „Es wurde kein signifikanter Unterschied im AHI zwischen der Basenacht und der 0 % MAD-Nacht festgestellt.“ Es gab jedoch zwei Patienten, deren AHI-Anstieg signifikant war. Die Schlussfolgerung dieser Pilotstudie war, dass es möglich ist, dass einige Patienten mit der Therapie mit Vorrichtungen ein Risiko für eine Verschlimmerung ihrer OSA haben könnten.

Mit der Pilotstudie hinter sich versuchten Nikolopoulou et al im Jahr 2013, den Einfluss von okklusalen Stabilisierungsschienen auf Patienten mit OSA zu bewerten. Zehn Patienten unterzogen sich drei Polysomnographien mit ihren maxillären „Stabilisierungsvorrichtungen“ und drei ohne ihre Vorrichtungen in einem Crossover-Design. Die Studie bestätigte, dass der Anstieg des AHI mit der Vorrichtung gering war und dass es keine Veränderung im Epworth-Schläfrigkeitsscore der Probanden gab. Bei diesem geringen Anstieg wurde klinische Signifikanz als unwahrscheinlich erachtet.

Die Studie von Kuwashima et al. aus dem Jahr 2019 zeigte in ihrer doppelblinden kontrollierten Studie, dass die erhöhte vertikale Dimension durch die Verwendung eines maxillären oder mandibulären Geräts tendenziell den AHI der Patienten verringerte, die ein Gerät zur Behandlung ihrer TMD erhielten.

Zusammenfassung

Sechs der zehn Probanden aus der Studie von Gagnon et al. aus dem Jahr 2004 wiesen mit dem eingesetzten Gerät einen erhöhten AHI auf, jedoch war der Unterschied nicht statistisch signifikant.

In der Diskussion bemerkten die scharfsinnigen Autoren die potenziellen Störfaktoren durch veränderte Haltungen von Nacht zu Nacht, die nicht berücksichtigt wurden. Sie wiesen auch darauf hin, dass längere Beobachtungszeiträume die Ergebnisse beeinflusst haben könnten. Es wurde beobachtet, dass die Studie nicht doppelblind war und potenziell von Verzerrungen betroffen war. Eine weitere angegebene Einschränkung war, dass die Nacht-zu-Nacht-Variabilität erheblich zu den Ergebnissen beigetragen haben könnte.

Die Studie von Gagnon et al. war eine ausgezeichnete Pilotstudie, die weitere Arbeiten anregte. Die eigentliche Sorge liegt nicht bei der Studie, sondern bei der Reaktion der zahnärztlichen Schlafgemeinschaft, die die Einschränkungen, die tatsächlichen Daten ignoriert und verantwortungslos Schlussfolgerungen entwickelt hat, die angeblich die Tendenz von Schienen bestätigen, die OSA des Patienten zu verschlimmern. Das Missverständnis wurde weiter übertrieben zur Annahme, dass eine maxilläre Schiene OSA bei nicht-apneischen Patienten verursachen könnte. Diese Annahmen durchdringen weiterhin die zahnärztliche Gemeinschaft, trotz der nachfolgenden, gut gestalteten Studien, die die direkte Beziehung zwischen einem maxillären Gerät für TMD und/oder Bruxismus und der Verschlimmerung der OSA eines Patienten in Frage gestellt haben. Daher könnte die Sorge um die Verwendung eines maxillären Geräts ungültig sein. Es ist auch wichtig zu beachten, dass keine Studien gezeigt haben, dass sich der AHI mit einem NTI-tss-Gerät (Glidewell Dental, Newport Beach, CA) oder anderen anterior segmentierten Schienen (Abbildung 1) verschlechtert hat.

Als Kliniker sind wir verantwortlich dafür, Forschung kritisch zu bewerten, bevor wir klinische Entscheidungen treffen, und die Verantwortung liegt bei den Meinungsführern, Informationen verantwortungsbewusst von der Plattform aus zu teilen. Die Zahnmedizin wurde beauftragt, alle Patienten auf obstruktive Schlafapnoe mit Hilfe eines validierten Screening-Tools zu untersuchen. Umfassendes Screening und die Überweisung an Schlafmediziner, wenn dies angezeigt ist, würden eine unbeabsichtigte Zunahme von OSA bei zahnärztlichen Eingriffen verhindern.

Autoren: Barry Glassman, Don Malizia

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