Die neugierige Geschichte der Okklusion in der Zahnheilkunde

Die Tendenz in der Zahnheilkunde ist, Okklusion als eine statische Beziehung zu betrachten, die beschreibt, wie die maxillären und mandibulären Zähne zusammenpassen, wenn die Hebemuskeln kontrahieren und die Kontraktion aufrechterhalten — mit anderen Worten, maximale Interkuspidation. Das Konzept ist einfach, aber es ist faszinierend, wie das Konzept der Okklusion solch erhebliche Meinungsverschiedenheiten und Kontroversen hervorrufen kann. Okklusale Konzepte stehen im Mittelpunkt jedes Zahnarztbesuchs jeden Tag in jeder Zahnarztpraxis, und doch gibt es keine größere Ursache für Meinungsverschiedenheiten unter Zahnärzten.

Wettbewerbende Konzepte von "Okklusion" standen im Laufe der Jahre im Zentrum der widersprüchlichen TMD-Lager. Die bestehenden Kontroversen sind einer der beitragenden Faktoren, die zu einer begrenzten Lehre von okklusalen Konzepten auf der Bachelor-Ebene in Zahnschulen weltweit geführt haben. Im Kern des Problems: Viele "Fakten" über Okklusion wurden empirisch in die Zahnheilkunde eingeführt und als Wahrheiten weitergegeben.

Durch die Untersuchung der Geschichte der "Evidenz" der Okklusion können wir aufdecken, wie mehrere Annahmen über Okklusion entstanden sind (und warum sie weiterhin als "Wissenschaft" gelehrt werden). Diese potenziellen Mythen aufzudecken und die Diskussion über ihren Ursprung und ihre Gültigkeit zu beginnen, ist entscheidend, um allen Zahnärzten zu helfen, die Rolle der Okklusion für die Gesundheit ihrer Patienten gründlicher und genauer zu verstehen und folglich ihre tägliche Zahnheilkunde zu verbessern.

Die Geschichte der "Wissenschaft" der Okklusion

Ein Versuch, die Geschichte des Studiums der Okklusion nachzuvollziehen, führt uns zu den Kieferorthopäden des 19. Jahrhunderts, die versuchten, den großen Plan der Natur für die Anordnung der Zähne zu entschlüsseln. "Auf einem Treffen der Philadelphia Academy of Stomatology im Jahr 1898 schlug Edward H. Angle vor, dass die Kieferorthopädie auf der Wissenschaft der zahnärztlichen Okklusion basieren sollte, und bot eine Definition der normalen Okklusion als das Ideal an, das bei der Behandlung von Malokklusion erreicht werden sollte."

Angles Konzepte einer idealen Okklusion wurden weithin als Ziel der kieferorthopädischen Behandlung akzeptiert "und als Grundlage für normale Zahnfunktion und Gesundheit." Ernsthafte Versuche, diese Hypothese zu überprüfen, wurden erst 75 Jahre später unternommen, als das National Institute of Dental Research und der National Research Council der National Academy of Sciences "drei unabhängige Gremien von Kieferorthopädie-Experten einberiefen, um Forschungen zu Malokklusion, Variationen in der zahnärztlichen Okklusion und behindernden kieferorthopädischen Bedingungen zu bewerten."

Die Konzepte der idealen Okklusion, die von Angle entwickelt wurden, und die Annahmen über die Dysfunktion und den Schmerz, die mit Fehlstellungen verbunden sind, blieben in der Zahnmedizin ungetestet und unangefochten.

Im Jahr 1901 gehört Karolyis Papier, das die Rolle der Okklusion bei Bruxismus diskutiert, zu den ersten gefundenen, enthält jedoch keine Referenzen. Ohne jegliche Beweise theorierte Karolyi, dass "die Abnormalität der okklusalen Struktur die Grundlage für eine abnormale Funktion des Kiefergelenks, eine abnormale Funktion der Kaumuskulatur, Parodontalerkrankungen und Bruxismus war." Ackerman sagt, in Bezug auf die Okklusion, dass "es sogar einige quasi-religiöse Überzeugungen über die Natur und Perfektion der Form gab, die damit verbunden waren." Diese Theorie wurde kontinuierlich gelehrt und über Generationen weitergegeben. Dr. Peter Dawson verweist in seiner dritten Auflage auf die Tatsache, dass "Karolyi es richtig hatte."

Tatsächlich wurden die Konzepte 1934 weiter verstärkt von Costen. Costen, ein Hals-Nasen-Ohren-Arzt, verwendete 11 Fallberichte von Patienten mit verringertem vertikalen Maß, die berichteten, Ohrensymptome zu haben, die eine veränderte Hörfähigkeit und Schwindel einschlossen. Costen verwies auf Goodfriend, dessen Arbeit Gelenkveränderungen bei Leichnamen demonstrierte, jedoch keine Korrelation zu angenommenen Symptomen hatte, und lediglich feststellte, dass es Veränderungen in den Gelenkstrukturen gab, die im Laufe der Zeit auftraten. Er nahm an, dass diese Veränderungen mit der "Okklusion" in Zusammenhang standen.

Goodfriend sezierte in den 1920er Jahren Leichenschädel mit dem Versuch, die zahnärztliche Okklusion mit der Gelenkanatomie in Beziehung zu setzen. Es gab keine Kontrollgruppe, und er hatte keine klinischen oder sozialen Vorgeschichten zu diesen Leichnamen.

Dennoch zog er den Schluss, dass "Muskelkrämpfe, äußere Verletzungen, schädliche Gewohnheiten und stressige Lebenssituationen zweifellos eine wichtige Rolle bei der Prädisposition und Verschärfung von kraniomandibulären Störungen spielen." Er sagte, dass die Therapie aus der "Wiederherstellung einer harmonischen, ausgewogenen zahnärztlichen Okklusion bestehen sollte, die angemessene maxillomandibuläre Beziehungen unterstützt und die geschlossene Kiefergelenkbeziehung in die Vordermitte der temporalen Grube positioniert."

Costen berichtet von Veränderungen der Symptome mit erhöhten vertikalen Dimensionen in der Annahme, dass die veränderten Drücke auf das Gelenk für diese Veränderungen verantwortlich waren. "Die Mechanik der Okklusion und zahnärztliche Probleme sind hier nicht enthalten" — während er die Annahme trifft, dass "Okklusion", einschließlich der vertikalen Dimension, direkt mit der TMJ-Pathologie verbunden ist. Er schlug vor, dass dieser veränderte Druck im Gelenk als Ätiologie für glossopharyngeale Neuralgie und veränderte Eustachische Röhrenfunktion diente. Dies ist dann die Geburt des Konzepts der Notwendigkeit einer posterioren Gelenkstütze und das, was wir die "Okklusion/Schmerz- und Dysfunktionsverbindung" genannt haben — ein Konzept, das bis heute gelehrt wird. Costen, der sich auf die Arbeit von Goodfriend bezieht, stellte fest, dass entweder pathologische oder adaptive Veränderungen in den Gelenken der Leichname auftraten, indem ein mechanisches Modell der Kraftverteilung verwendet wurde. Sie schufen somit eine "anatomische Erklärung für Schmerzen, die mit gestörter Gelenkfunktion verbunden sind", die laut Costen "recht einfach" war.

Neuere Arbeiten haben sich intensiv mit den Kraftvektoren in Bezug auf Richtung und Magnitude beschäftigt, und es wird jetzt anerkannt, dass die Kräfte mit der Richtung der Muskelkontraktion sowie den Details des zahnärztlichen Kontakts zusammenhängen – einschließlich der Beobachtung, dass je weiter anterior der hintere Punkt des zahnärztlichen Kontakts ist, desto weniger Kraft auf das Gelenk selbst wirkt. Es wurde auch gezeigt, dass es keinen Zusammenhang zwischen "hinterer Unterstützung" und der Entwicklung degenerativer Veränderungen im Gelenk gibt.

Goodfriend, den Costen für die "zahnärztliche Wissenschaft" zitiert, musste seine klinischen Befunde und Annahmen über den Mechanismus untermauern. Beide können wahrhaftig als Pioniere bezeichnet werden, aber ihre Arbeiten wurden ohne die Anwendung der wissenschaftlichen Methode durchgeführt und beschrieben. Die Karte, die sie erstellt haben, ist jetzt veraltet, doch ihre Konzepte werden weiterhin gelehrt.

Verlassen auf fehlerhafte "Beweise"

Im Jahr 1956 veröffentlichte Sears ein Papier, das die Beziehung zwischen Okklusion und "Störungen" des Kiefergelenks weiter festigt und berichtet, dass die Verwendung von Pivot-Geräten so vorhersehbar effektiv zur Lösung sowohl zahnärztlicher als auch nicht zahnärztlicher Symptome war, dass es eine Zögerlichkeit gab, die Ergebnisse zu veröffentlichen. Sears zitiert McPhee, der schreibt: "Bei der Auswertung dieser Umfrage scheint es eine enge Beziehung zwischen Fehlbiss und Wahnsinn zu geben." Der bereitgestellte Mechanismus umfasst einen Bericht, dass die Kondylen "in angespannte Beziehungen in der Fossa gezwungen werden" durch das Verzahnen der Zähne und dass der anterior Kontakt einen Hebel der Klasse III erzeugt, und schlägt vor, dass die Ursache dieser zahnärztlichen und nicht zahnärztlichen Symptome die Okklusion ist. Sears erklärt: "Die Zahnokklusion, die nicht im Einklang mit der Kieferrelation steht, verursacht mechanischen Stress des Kiefergelenks." Dieses Papier wird weiterhin zitiert und steht bis heute auf der Leseliste vieler zahnärztlicher Graduiertenprogramme, da es Teil der Navy Lit Review ist.

Die Arbeiten von Travell und Ramjford erscheinen beide in den frühen 1960er Jahren. Die Studie von Ramjford aus dem Jahr 1961 umfasste okklusale Anpassungen bei 32 Patienten mit prä- und post-EMG-Studien ohne Kontrollgruppe. Sie berichteten von einer vollständigen Linderung bei allen Patienten mit sowohl intrakapsulären als auch extrakapsulären Störungen durch okklusale Anpassungen. Im Gegensatz zu Costens Arbeit schlugen sie vor, dass die vertikale Dimension nicht mit Symptomen in Zusammenhang stand, sondern dass "jede Art von okklusaler Störung Muskelkrämpfe und Schmerzen auslöste" und dass "die bedeutendste Störung eine Diskrepanz zwischen zentrischer Relation und zentrischer Okklusion war." Sie berichteten von Bruxismus bei allen 32 Patienten und führten die Ursache des Bruxismus sowohl auf psychische als auch auf okklusale Faktoren zurück.

Empirische versus evidenzbasierte Studien

Das erste Anliegen ist natürlich die Tatsache, dass die Definition der zentrischen Relation selbst viele Veränderungen durchlaufen hat und die Definition selbst ein umstrittenes Thema in der Zahnmedizin bleibt. "Es könnte argumentiert werden, dass die fortschreitenden Modifikationen in der Definition von CR mehr dazu beigetragen haben, zentrische Gleiten zu beseitigen, als 20 Jahre lang widerwillige Zustimmung zu den Grundsätzen der Gnathologie."

Zusätzlich gibt es die Überlegenheit von Beweisen, die zu der "Trennung" von Okklusion und Schmerz geführt haben. Pullinger erklärt: "Der Glaube an und die Ablehnung einer Beziehung zwischen Okklusion und der Position des Kondylus-Fossa des Kiefergelenks (TMJ) mit normaler und abnormaler Funktion sind nach wie vor umstrittene Themen. Klinische Meinungen können stark sein, aber die Unterstützung in den meisten veröffentlichten Daten (hauptsächlich univariant) ist problematisch."

In ihrer Studie von 2006 führte Michelotti Störungen bei Patienten ein, ohne dass es zu einer Zunahme der Symptome kam, und in ihrem Übersichtsartikel von 2010 listete sie eine Reihe von gut durchgeführten Studien auf, die keinen Beweis für einen Zusammenhang zwischen Fehlbiss und "TMD" erbrachten. Mock-Einstellungen wurden durchgeführt und führten zu ähnlichen Ergebnissen wie tatsächliche Einstellungen. Es wird allgemein akzeptiert, dass nächtliches Zähneknirschen eine zentral vermittelte Störung ist, und dennoch dominieren "alte Karten" weiterhin die zahnmedizinische Ausbildung.

Etwa zur gleichen Zeit, als Ramjords Studie veröffentlicht wurde, begann Janet Travells Theorie des Muskelspasms — insbesondere des lateralen Pterygoids — in Bezug auf die Störungen, auf die Ramfjord verwies, an Bedeutung zu gewinnen. Travell verweist auf Morgans Text, der ein ganzes Kapitel über Muskelspasmen sowie ein Kapitel von Goodfriend enthielt.

Die Teufelskreis-Theorie von Travell legt nahe, dass zahnärztliche Interferenzen Hyperaktivität und Muskelkrämpfe verursachen, insbesondere im lateralen Pterygoid. Dieser Krampf ist jedoch sehr selten und tritt nur in seltenen Fällen von Dystonie auf. Darüber hinaus zeigte Lund, dass Interferenzen keine Hyperaktivität verursachen, sondern zu Hypoaktivität führen. Seine evidenzbasierte Schmerz-Anpassungstheorie ersetzte die Teufelskreis-Theorie, aber letztere wird weiterhin in der Zahnmedizin gelehrt. Travells muskelorientierte Theorie, die eine direkte Beziehung zur zahnärztlichen Okklusion vorschlägt, ist für diejenigen von entscheidender Bedeutung, die auf die Rolle von Interferenzen in okklusalen Theorien angewiesen sind — daher dominieren die empirischen Beweise und anekdotischen Berichte, die diese Theorie unterstützen, weiterhin die Ansprüche und werden verwendet, um neuere wissenschaftliche Erkenntnisse zu widerlegen. Tatsache ist, dass sehr wenig über die Physiologie von Muskel Schmerzen verstanden wird, und es wird erkannt, dass Triggerpunkte eher ein zentrales Sensibilisierungsproblem sind, als ein echtes peripheres physiologisches Phänomen.

Okklusion vs okkludieren: Die Festlegung der Okklusion

Es mag also scheinen, dass es ein Argument für die Hypothese gibt, dass es keinen Zusammenhang zwischen Okklusion und Schmerz gibt. Aus klinischer Sicht wäre es sehr schwierig, dieses Argument zu führen, da jeder Zahnarzt eine Okklusion angepasst hat und eine signifikante Veränderung in einem berichteten Schmerzbild festgestellt hat. Jeder Zahnarzt hat einen Hochpunkt in einer restaurativen Technik geschaffen, der zu einer Patientenbeschwerde führte, die dann mit einer okklusalen Anpassung behoben wurde. Das Problem ist also nicht, ob Okklusion wichtig ist, sondern wann und wie sie wichtig ist. Die spezifische Betrachtung der Mechanismen, die dazu führen, dass Okklusion ein Faktor für Schmerz und Dysfunktion ist, wird zum eigentlichen Thema.

Als Zahnärzte führt uns unsere Ausbildung dazu, die Okklusion zu "festlegen": Wir neigen dazu, die maxillären und mandibulären Zähne als Einheiten zu betrachten, die "zusammenpassen". Wenn uns maxilläre und mandibuläre Gipsmodelle gegeben werden, ist das Erste, was Zahnärzte tun, sie zusammenzusetzen und zu bewerten, wie sie "passen", mit dem Ziel, die Qualität der "Okklusion" zu bestimmen. In Wirklichkeit tritt die maximale Interkuspidation während der Funktion selten auf. Es gibt eine Form des zahnärztlichen Kontakts im Durchschnitt etwa 20 Minuten insgesamt in einem Zeitraum von 2 Stunden. "Okkludieren" tritt tatsächlich selten auf, wie durch artikulierende Modelle bewertet. Okklusion, wie sie durch artikulierende Modelle festgestellt wird, tritt nur bei Patienten auf, wenn ihre Hebemuskeln in Kontraktion gehen und kontrahiert bleiben. Dies geschieht, wenn wir einen Patienten bitten, freiwillig "zu schließen", jedoch nicht häufig in der Funktion. Zahnärzte überprüfen oft laterale Bewegungen an einem Artikulator, als ob laterale Exkursionen in der Funktion auftreten. Auch dies ist das Ergebnis der Festlegung der Okklusion als wesentlicher Bestandteil der zahnärztlichen Ausbildung.

Infolgedessen haben wir, wenn wir über Okklusion nachdenken, vorgeschlagen, dass wir nicht nur die Okklusion selbst, sondern auch den Zeitpunkt, an dem diese "Okklusion" auftritt, berücksichtigen. Wir beziehen uns auf das Substantiv der Okklusion, das zu einem Faktor wird, wenn es das Verb des Okkludierens wird. Darüber hinaus haben wir vorgeschlagen, dass die maximale Interkuspidation in gewisser Weise tatsächlich pathologisch ist.

Dieses Konzept wurde oft missverstanden, als würde suggeriert, dass Okklusion keine Rolle spielt. Natürlich tut sie das! Was vorgeschlagen wird, ist, dass die Festlegung der Okklusion im Herzen der empirischen Wissenschaft des 20. Jahrhunderts steht und ein beitragender Faktor ist, der verhindert, dass die evidenzbasierte Information Teil der zahnmedizinischen Wissensbasis wird. Diese "Festlegung" macht die Rolle der Okklusion und die anekdotischen Veränderungen, die wir beobachten, leicht erklärbar, und viele der Mythen, die mit der Okklusion verbunden sind, hängen von einer solchen Festlegung ab.

Offensichtlich können die okklusalen Veränderungen also mit den symptomatischen Veränderungen in Beziehung gesetzt werden, aber der Mechanismus dieser Veränderung muss neu überdacht werden.

Warum werden die alten Karten befolgt, anstatt neu geschrieben zu werden?

Alvin Toffler hat geschrieben: "Die Analphabeten des 21. Jahrhunderts werden nicht diejenigen sein, die nicht lesen und schreiben können, sondern diejenigen, die nicht lernen, verlernen und neu lernen können."

Es ist eine allgemein akzeptierte Tatsache, dass Funktionsstörungen des Kiefergelenks sowie nicht-odontogene Schmerzsyndrome im Rahmen der zahnärztlichen Ausbildung nicht im Fokus stehen. Ohne Ausnahme bestätigen unsere allgemeinen zahnärztlichen Bewohner dies. Viele der "alten Karten" bildeten die Grundlage für verschiedene TMD-Philosophien, die von Pionieren gelehrt wurden. Diese alten Karten wurden zu den Richtlinien für die Konzepte legendärer Pioniere, die entweder weiterhin lehren oder Stellvertreter haben, die lehren, und sich der neueren Informationen widersetzen, die auf stärkeren Beweisen basieren als den empirischen Beweisen vieler Studien des 20. Jahrhunderts.

Als das National Institute of Dental Research und der National Research Council der National Academy of Sciences in den frühen bis mittleren 1970er Jahren ihre Studien durchführten, kamen sie zu dem Schluss, dass es an einer klinisch sinnvollen Definition von Malokklusion mangelte und dass es keine Beeinträchtigung der Funktion (oder Ästhetik) gab, die mit Malokklusion in Verbindung gebracht werden konnte.

Ackerman erklärt: "Die 'Wissenschaft der Okklusion' entstand aus einer pseudowissenschaftlichen Tradition, die bereits im 19. Jahrhundert als 'nur aus sogenannten Fakten zusammengesetzt, die durch ein Missverständnis unter dem Deckmantel von Prinzipien verbunden sind' charakterisiert wurde, und dass von Anfang an starke religiöse Überzeugungen im Konzept der Okklusion mitschwingen."

Die "TMD"-Lager und restaurativen Gurus lehren somit weiterhin viele dieser Mythen, und die Mythen werden als Fakten gelehrt, was zu Kontroversen führt … oft mit religiösem Eifer.

Es scheint eine Besorgnis zu geben, dass unsere alten Pioniere als falsch erwiesen werden könnten. Unter keinen Umständen würden wir vorschlagen, dass diejenigen, die die frühen Karten erstellt haben, falsch waren, und heute bleiben sie respektierte Pioniere. Leider war dies in der Zahnmedizin nicht der Fall.

Es wurde viel gelernt und wird weiterhin über die Rolle des mandibulären Wachstums und der Funktion gelernt. Ackerman schreibt: "Eine Abkehr vom Dogma der idealen Okklusion reduziert zeitgenössische Kieferorthopäden nicht zu 'de facto Kosmetologen', sondern befreit sie vielmehr, das dentofaziale Erscheinungsbild eines Patienten zu verbessern und in einigen Fällen die orale Funktion. Es eröffnet den Weg zur Etablierung eines wissenschaftlich fundierteren Modells der okklusalen Funktion und der Mundgesundheit. Bedauerlicherweise würden einige Kieferorthopäden, um W.C. Fields zu paraphrasieren, insgesamt lieber im Philadelphia des 19. Jahrhunderts sein."

Neue Karten würden den Allgemeinzahnarzt in die Lage versetzen, die Rolle der Okklusion bei Schmerzen und Dysfunktionen als potenziell beitragenden Faktor besser zu verstehen, anstatt Annahmen über ihre Schlüsselrolle und die Notwendigkeit, Okklusionen basierend auf einigen nicht evidenzbasierten Konzepten zu idealisieren. Die Akzeptanz der beitragenden Rolle der Okklusion bei der Pathologie des Kiefergelenks sowie bei extrakapsulären Störungen würde es ermöglichen, andere beitragende Faktoren angemessen zu berücksichtigen, ohne unangemessene Zahnkontakte als potenziellen beitragenden Faktor selbst auszuschließen. Greene und Reid haben die Schlüsselrolle konservativer reversibler Therapien sowie die Notwendigkeit, spezifisch diagnostisch gesteuerte Therapien basierend auf gut gestalteten Risiko-Nutzen-Überlegungen in einem ethischen zahnmedizinischen Modell zu haben, sorgfältig überprüft.

Die alten Karten, die uns nur zur Rolle der Okklusion und der Störungen bei Schmerzen und Dysfunktionen führen, bringen uns oft auf den falschen Weg und führen Zahnärzte in ehrlichen Versuchen, ihren Patienten mit Schmerzen und Dysfunktionen zu helfen, oft auf frustrierende Pfade.

Autoren: Barry Glassman, Don Malizia

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