TMD-Biss-orthodontische Verbindung neu betrachtet

Bildungsziele und -absichten

Dieser Selbstlernkurs für Zahnärzte zielt darauf ab, das Fehlen einer direkten Beziehung zwischen Okklusion und Schmerz sowie Dysfunktion zu demonstrieren und relevantere und wichtigere Ziele für die kieferorthopädische Therapie vorzuschlagen.

Erwartete Ergebnisse

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• Die Geschichte der empirischen Beweise, die Okklusion mit Schmerz und Dysfunktion verbinden, erkennen kann.
• Den Unterschied zwischen vorgeschlagenen peripheren Ursachen von Bruxismus und zentral vermittelten Ursachen von Bruxismus erklären kann.
• Die Rolle der zahnmedizinischen Ausbildung im aktuellen Wissensstand hinsichtlich der Ursachen von TMD und Bruxismus bewerten kann.
• Die Rolle von „Interferenzen“ bei der Entstehung von Bruxismus und TMD in Frage stellen kann.
• Vorhersagen, was die zukünftigen Ziele der kieferorthopädischen Therapie in naher Zukunft sein könnten.

Einführung

Die Untersuchung der zahnärztlichen Okklusion und ihres potenziellen Beitrags zu Schmerzen und Dysfunktionen ist seit Generationen ein faszinierendes Thema für Zahnärzte, die ihre Karrieren damit verbracht haben, eine eher direkte Beziehung anzunehmen. 1957 schrieb Campbell, dass Zahnärzte zwar stolz auf ihre Fortschritte in der restaurativen Therapie sein sollten, „ihre Konzentration auf die restaurativen Aspekte ihres Berufs sie bis zu einem gewissen Grad blind für die weitreichenden Implikationen von Schmerzen gemacht hat.“ In diesem historischen Rahmen müssen Kliniker im Hinterkopf behalten, dass die Tendenz in der Zahnheilkunde darin besteht, Okklusion als eine statische Beziehung zu betrachten, die beschreibt, wie die maxillären und mandibulären Zähne zusammenpassen, wenn die Hebemuskeln kontrahieren und die Kontraktion aufrechterhalten — mit anderen Worten, maximale Interkuspidation. Dieses scheinbar einfache Konzept der Okklusion hat erhebliche Kontroversen ausgelöst. Basierend auf dem Glauben oder der Negation, dass weniger als ideale Okklusion für Dysfunktionen des stomatognathen Systems verantwortlich sein könnte, prägten kulturelle Konflikte die zweite Hälfte des 20. Jahrhunderts.

Die Diskussion über die Rolle der Fehlstellung als Ursache für temporomandibuläre Störungen (TMDs) hat eine lange Geschichte in der Zahnmedizin. Eine Untersuchung der Geschichte der „Beweise“ für okklusale Konzepte zeigt, wie mehrere unbegründete Annahmen über die Okklusion entstanden sind und warum diese Konzepte weiterhin als „Wissenschaft“ gelehrt werden. Diese potenziellen Mythen aufzudecken, hilft uns, die Zielsetzung einer „idealen“ Okklusion in der kieferorthopädischen Behandlung genauer zu schätzen und zu erkennen, dass sie möglicherweise aus der Perspektive geraten ist.

Empirische Geschichte

Bereits 1967 schrieb Block: „Wenn ein Patient myofasziale Schmerzen im Bereich des Kiefergelenks oder Schmerzen im Gelenk hat, sollte der Zahnarzt das Vorhandensein von okklusalen Disharmonien vermuten.“ Willie B. May kam bei der Untersuchung von über 120 chronisch kranken Patienten zusammen mit seinem ärztlichen Kollegen Lees zu folgendem Schluss über die okklusale Therapie: „Wenn diese Behandlung vollständig erforscht und verstanden wird, wird sie in der Lage sein, jede Diagnose, jedes Behandlungsverfahren und jede Prognose in der medizinischen Welt zu überarbeiten.“ 1988 schrieb Fonder über ein „Dental Distress Syndrome“, das eine Ätiologie der Fehlstellung beschreibt. Laut Fonder ist die resultierende pathologische strukturelle Reaktion auf diese Fehlstellung nicht nur für TMD verantwortlich, sondern auch für neurologische Schmerzen, Otalgie, viszerale Symptome, gynäkologische Symptome und verschiedene „allgemeine Symptome.“

Das kieferorthopädische Konzept der idealen Okklusion als beitragender Faktor zur allgemeinen Gesundheit reicht bis in die Mitte des 19. Jahrhunderts zurück, mit einem legendären Zahnarzt aus Philadelphia, Dr. William Gibson Arlington Bonwell, der von der Freimaurerei und der Religion beeinflusst wurde.

Ackerman et al. berichten durch Bonwell und später durch seinen Schüler Angle, dass die „Wissenschaft der Okklusion aus einer pseudowissenschaftlichen Tradition hervorging, die bereits im 19. Jahrhundert als aus sogenannten Fakten zusammengesetzt charakterisiert wurde, die durch Missverständnisse unter dem Deckmantel von Prinzipien verbunden waren, und dass von Anfang an starke religiöse Überzeugungen im Konzept der Okklusion mitschwingen.

Die Arbeit von Bonwell und Angle führte zu dem Glauben, dass die ideale kieferorthopädische Behandlung die Grundlage für normale Zahnfunktion und Mundgesundheit sei. Dieser Mythos, trotz überwältigender gegenteiliger Beweise in den letzten 20 Jahren, verfolgt weiterhin die Zahnmedizin. Die Abweichung von der Annahme eines angeblichen Einflusses auf die Körperhaltung ist nur das jüngste Beispiel. Reid und Greene haben die Rolle der konservativen Therapie bei der Diagnose und Behandlung von orofazialen Schmerzen und Gelenkdysfunktionen skizziert. Die Wahrscheinlichkeit, dass diese gut beratenen konservativen therapeutischen Prinzipien von Zahnärzten, die keine Experten für orofaziale Schmerzen sind, befolgt und verstanden werden, bleibt begrenzt, bis diese Mythen angemessen ausgeräumt werden.

Im Jahr 1973 verweist Roth, ein Kieferorthopäde, auf eine Reihe von prothetischen Fachzeitschriften und minderwertigen Studien und kommt zu dem Schluss, dass es „allgemein akzeptiert ist, dass die Okklusion idealerweise mit den Schließ- und Bewegungsmustern in Harmonie stehen sollte, die durch die temporomandibulären Gelenke bestimmt und diktiert werden.“ Seine Studie von nur sieben post-kieferorthopädischen Patienten zeigte das Vorhandensein von TMD-Symptomen, die durch okklusale Behandlung beseitigt wurden. Die „Kontrollgruppe“ von zwei Patienten hatte keine postoperativen Symptome und keine berichteten okklusalen Störungen oder Ausgleichskontakte. Dies führte zu dem Schluss, dass „die Okklusion eine wichtigere Rolle bei der Entstehung des temporomandibulären Schmerz-Dysfunktionssyndroms spielen könnte, als bisher angenommen.

Die Okklusion wird weiterhin in einem Papier von 1973 betont, in dem Dawson ohne Verweise berichtet: „In meiner klinischen Erfahrung ist das tic douloureux fast immer eine Fehldiagnose. Es ist normalerweise nichts weiter als ein klassisches TMJ-Syndrom und kann durch okklusale Therapie gelöst werden.“ Er schreibt weiter: „Der Schmerz des TMJ-Syndroms ist fast immer innerhalb von Minuten lösbar, sobald die Okklusion so gut wie möglich verfeinert wurde.“ Dieser unglückliche Ansatz hat viele Zahnärzte dazu veranlasst anzunehmen, dass, wenn ein nicht-odontogenes Gesichtsschmerz-Muster vorliegt, die Lösung in der „Perfektion“ der Okklusion liegen wird, und wenn eine okklusale Anpassung nicht zu einer Schmerzlinderung führt, die nachfolgende Annahme sein wird, dass die okklusale Anpassung nicht perfekt durchgeführt wurde. Dieser ingenieurähnliche Ansatz zur oralen Rehabilitation durchdringt immer noch die Zahnmedizin durch das sogenannte Studium der Gnathologie und deren Ableitungen – ein Bereich, der nicht einmal als medizinisches Schlagwort für die Medline-Suche betrachtet wird. Die Nichterwägung der Implikationen der Physiopathologie des Nervensystems und der Rolle psychologischer Merkmale bei der Entstehung von „Schmerz und Dysfunktion“ sind nur zwei der Gründe, warum gnathologische Ansätze möglicherweise fehlschlagen.

Zahnarztausbildung zu TMD, Okklusion und Bruxismus

Diese lange Geschichte schlecht durchgeführter Forschung, die zu einer Akzeptanz einer direkten kausalen Beziehung zwischen Okklusion und TMD ohne Vorbehalt geführt hat, hat zur Festigung des Konzepts geführt, dass „schlechte Bisse Schmerzen verursachen“. Während es scheint, dass es in vorklinischen Programmen nur begrenzten Unterricht zur Okklusion gibt, steht außer Frage, dass die Studierenden mit dem Bewusstsein abschließen, dass Okklusion wichtig ist und dass eine Fehlstellung der Zähne eine Ursache für TMD sein kann. Die grundlegenden okklusalen Prinzipien des ausgewogenen und bilateral gleichmäßigen Kontakts, des Caninenaushebens und der anterioren Führung werden auf vorklinischer Ebene gelehrt, wodurch jeder Zahnarzt sich der Bedeutung dieser Prinzipien bei der Durchführung von restaurativer Zahnheilkunde bewusst wird. Zahnärzte werden darin geschult, einen okklusalen Kontakt zu vermeiden, der nicht im Einklang mit der bestehenden Okklusion steht. Beispiele für okklusale Prematuren, die zu akuten Schmerzen führen, haben das Konzept der Kausalität durch Bestätigungsfehler weiter gestärkt.

Trotz der Betonung der Prinzipien der Okklusion hat die grundlegende zahnmedizinische Ausbildung keine validierten Mechanismen der angenommenen „kausalen Rolle“ der Okklusion bei TMD einbezogen. Vordoktorale Studierende berichten von einem noch begrenzteren Lehrplan evidenzbasierter Prinzipien zur Diagnose und Behandlung von TMD und orofazialen Schmerzen, der über die früher geglaubte primäre kausale Rolle der Okklusion hinausgeht. Junge Absolventen mit begrenztem Wissen über sowohl Okklusion als auch TMD sehen sich bald der Notwendigkeit gegenüber, mehr über TMD und Gesichtsschmerzen in ihrer neuen Rolle als Zahnärzte zu lernen. Leider macht sie ihre begrenzte Ausbildung in „Okklusion und TMD“ anfällig für diejenigen, die weiterhin eine direkte kausale Beziehung zwischen Okklusion, Gelenkdysfunktion und orofazialen Schmerzen lehren. Logik in Abwesenheit von Wissenschaft setzt sich oft durch.

Wettbewerbende Konzepte der Okklusion standen im Laufe der Jahre im Mittelpunkt der widersprüchlichen TMD „Lager“. Der Unterschied in den „Lager“ steht oft im Zusammenhang mit der „Gelenkposition“, aber sie scheinen alle fälschlicherweise die Rolle der Okklusion als kritisch und als kausalen beitragenden Faktor bei der Entwicklung von TMD zu akzeptieren.

Ignorierte Beweise

Die Kontroversen dauern an, trotz der jüngsten Beweise, die zeigen, dass der Beitrag der statischen okklusalen Beziehungen zu Schmerzen und Dysfunktion begrenzt, wenn nicht sogar nicht vorhanden ist. Die historische Akzeptanz der kausalen Rolle der Okklusion ist so allgemein anerkannt, dass der Mechanismus von Studenten und Zahnmedizinern gleichermaßen nicht vollständig angesprochen oder hinterfragt wird. Im Kern des Problems steht, dass viele „Fakten“ über die Okklusion empirisch entwickelt und als Wahrheiten weitergegeben wurden. Diese „Wahrheiten“ sind so fest in der Wissensbasis der Zahnmedizin verankert, dass es trotz der aktuellen Beweise großen Widerstand gibt, ihre Gültigkeit zu überdenken.

Jede Theorie, die beinhaltet, wie die Okklusion das cranio-mandibuläre-zervikale System beeinflusst, schließt die Rolle des Bruxismus ein. Es besteht die Tendenz, die Zähne und Bögen als artikulierte obere und untere Modelle zu envisionieren, die immer zusammenpassen, d.h. okkludieren. In Wirklichkeit tritt der okklusale-dentale Interarch-Kontakt nur etwa 20 Minuten in einem 24-Stunden-Zeitraum auf. Darüber hinaus gibt es keine Beweise dafür, dass diese Zeit überhaupt mit vollständigen Kontakten zwischen den Bögen verbracht wird. Bruxismus-Ereignisse mit Zahnkontakten können dann die Zeit sein, in der die Okklusion den größten Einfluss auf das cranio-mandibuläre-zervikale System haben könnte.

Die Theorie, dass Bruxismus durch „okklusale Störungen“ verursacht wird, geht auf Karolyi zurück. Sie wurde mit Ramfjords Schlussfolgerungen im Jahr 1961, dass okklusale Störungen ursächlich für Schmerzen seien, zu einem wesentlichen Bestandteil der zahnmedizinischen Ausbildung. „Klinisch erlebten alle Patienten nach einer vollständigen okklusalen Anpassung eine Linderung von Schmerzen und Unbehagen.“ Diese Studien waren nach heutigen Maßstäben schlecht gestaltet, ohne Kontrollgruppe, und sind Beispiele für induktives Denken, das verwendet wurde, um Ergebnisse weit über ihre Gültigkeit hinaus zu verallgemeinern.

Trotz der überwiegenden Beweise, dass Bruxismus zentral vermittelt wird und nicht das Ergebnis eines spezifischen okklusalen Schemas ist, hält der ursächliche Mythos an. Diese lange Geschichte legt nahe, dass Bruxismus das Ergebnis einer Fehlstellung ist, und daher wurden viele Patienten zur Kieferorthopädie oder okklusalen Ausgleichung überwiesen, um ihre Okklusion zu korrigieren, um ihren Bruxismus zu kontrollieren. Dies wird weiterhin gelehrt, trotz der Studien, die eine Linderung durch simulierte Ausgleichung gezeigt haben, ohne „Störungen“ zu entfernen.

Das Konzept der Rolle einer idealen Okklusion und die „Tatsache“, dass die ideale Okklusion entscheidend wichtig für ein schmerzfreies und normal funktionierendes trigeminales System ist, blieb in der Zahnheilkunde eine Annahme ohne jegliches Evidenzniveau über empirische Beobachtungen hinaus. In den frühen 1970er Jahren beauftragten das National Institute of Dental Research und der National Council der National Academy of Sciences drei unabhängige Gremien von Kieferorthopäden, um Forschung im Zusammenhang mit Malokklusion zu bewerten. Sie kamen im Wesentlichen zu dem Schluss, dass ohne eine gute Definition von idealer oder akzeptierter Variation der idealen Okklusion keine direkten Korrelationen zwischen Okklusion und Dysfunktion hergestellt werden können.

1976 stellte Weinberg sowohl das Konzept der „zentralen Relation“ als auch die Okklusion in der Entwicklung von Gelenkdysfunktionen in Frage und schlug vor, dass die Behandlungsreaktion von Patient zu Patient variieren könne und dass das okklusale Schema mehr von den Vorlieben des Zahnarztes abhängt, als von dem, was für diesen einzigartigen Patienten erforderlich sein könnte. Ab 1982 beginnt die Evidenz, die okklusale Schemen von der Ursache von TMD trennt, überhandzunehmen. 1982 kommen Graham und Buxbaum zu dem Schluss, dass „Behandlungsmodalitäten, die innerhalb der ersten 6 Wochen in Betracht gezogen werden, konservativ und reversibel sein sollten, um myofasziale Triggerzonen und deren Schmerzbereich zu eliminieren oder zu verringern. Die bestehende Okklusion und die maxillomandibulären Beziehungen können gegebenenfalls vorsichtig angepasst werden.“ Bush geht 1984 einen Schritt weiter und berichtet, dass „okklusale Anpassungen als Modalität zur Schmerzbewältigung unbefriedigend erscheinen.“

Bereits im Jahr 2001 stellt Greene fest, dass sich die ätiologischen Theorien zu temporomandibulären Störungen zunehmend von peripheren zu zentralen Faktoren verschoben haben. Trotz der Tatsache, dass einige Forscher weiterhin vorschlagen, dass es eine höhere Prävalenz von TMD bei Patienten mit Malokklusion im Vergleich zur „normalen Bevölkerung“ gibt, unterstützt „die Literatur über die Auswirkungen der kieferorthopädischen Behandlung die neutralen Effekte auf das Kiefergelenk.“ Die Literatur, die das Fehlen einer direkten Beziehung zwischen TMD und Malokklusion unterstützt, ist in der Tat überwältigend. Okeson schreibt zunächst, dass sowohl psychischer Stress als auch okklusale Störungen Ursachen für Bruxismus waren, und verbindet somit die Okklusion als direkte Ursache von TMD. Im Jahr 2015 diskutiert Okeson die Entwicklung der Wissenschaft und berichtet, dass „die Daten nicht darauf hindeuteten, dass die kieferorthopädische Therapie ein signifikanter Risikofaktor für die Entwicklung von TMD war.“

Michelottis hervorragende Studie im Jahr 2005 zeigte, dass okklusale Störungen keine Schmerzsymptome bei gesunden Frauen verursachten. Manfredini berichtet, dass eine systematische Überprüfung (Dworkin) „zu dem Schluss kam, dass es unzureichende Forschungsdaten zur Beziehung zwischen aktiver kieferorthopädischer Intervention und TMD gibt, auf deren Grundlage wir unsere klinische Praxis stützen können.“ Eine weitere systematische Überprüfung von McNamara überprüft einen Großteil der qualitativ hochwertigen Beweise und bestätigt, dass Malokklusion keine Ursache für TMD ist. Manfredini et al. kommen in einer retrospektiven Studie mit einer riesigen Stichprobe von über 600 Patienten zu dem Schluss, dass „... unsere Ergebnisse die Ansicht unterstützen, dass Kieferorthopädie TMD-neutral ist.“ Während einige Untersuchungen weiterhin die Bedeutung verschiedener okklusaler Schemen und Gelenkpositionen bei der Entwicklung von TMD-Symptomen vorschlagen, unterstützt die überwiegende Mehrheit der hochwertigen Beweise die Trennung zwischen Okklusion und der Entwicklung von TMD-Zeichen und -symptomen. Wie Greene feststellt: „Eine klare Implikation aus all diesen Studien ist, dass kieferorthopädische Therapie nicht erforderlich ist, um die meisten TMD-Fälle zu lösen, unabhängig von den verschiedenen okklusalen Unvollkommenheiten, die bei jedem Patienten bestehen können.“

Zusammenfassung

Der Glaube, dass Malokklusion die wahrscheinlichste direkte „Ursache“ von TMD ist, hat eine lange Geschichte in der Zahnmedizin. Alvin Toffler hat geschrieben: „Die Analphabeten des 21. Jahrhunderts werden nicht diejenigen sein, die nicht lesen und schreiben können, sondern diejenigen, die nicht lernen, verlernen und neu lernen können.“ Verlernen ist schwierig. Restaurative Gurus lehren weiterhin die direkte Beziehung zwischen Malokklusion und Schmerz sowie Dysfunktion. Bestätigungsfehler unterstützen weiterhin die lange Geschichte empirischer Beweise. Okklusale Anpassungen und Kieferorthopädie werden weiterhin als Erstlinientherapie für Patienten mit verschiedenen Formen von TMD empfohlen.

Es gibt keinen besseren Weg, die Beziehung zwischen Malokklusion und TMD zusammenzufassen, als die aktuellen Erkenntnisse der National Academies of Sciences.

„Die frühe Behandlung von Malokklusion durch kieferorthopädische Behandlungen wurde früher als eine praktikable präventive Behandlung für TMD angesehen. Die Beweise waren jedoch vor Jahrzehnten klar, dass die kieferorthopädische Neupositionierung von Zähnen den Ausbruch von TMD nicht verhindert.

Dennoch haben einige Zahnärzte den veralteten Glauben, dass eine kieferorthopädische Behandlung TMD verhindern wird … (und) … Obwohl häufig als potenzielle Ursache vorgeschlagen, haben keine Studien die kieferorthopädische Behandlung mit der Entwicklung von TMD in Verbindung gebracht.

Trotz der überwiegenden Beweise, die den Zustand der Okklusion klar von einer direkten Ursache für TMD trennen, werden Patienten weiterhin an Kieferorthopäden zur kieferorthopädischen Behandlung überwiesen, um TMD entweder zu korrigieren oder zu verhindern. Patienten wird geraten, mit zahnärztlicher Restaurations- und Prothetikpflege fortzufahren, um Schmerzen oder Dysfunktionen zu behandeln oder zu verhindern. „Es ist enttäuschend, dass die Vorstellung, dass die Okklusion temporomandibuläre Schmerzen (TMD, persistierende orofaziale Schmerzen) verursacht, weiterhin besteht.“

Im Jahr 2005 kommentierten Rinchuse et al. die fortgesetzte Lehre einer okklusalen Ursache von TMD und somit die Unterstützung der kieferorthopädischen Behandlung zur Schmerzlinderung. Sie schrieben: „Wie kann das wissenschaftlich fundierte Wissen über Okklusion/TMD so eindeutig in eine Richtung weisen, während Zahnärzte und Kieferorthopäden diese Informationen ignorieren und in eine völlig andere Richtung praktizieren?“

Die Rolle der Kieferorthopädie heute und in Zukunft

Trotz der überwiegenden Beweise, die „Okklusion“ eindeutig von Schmerzen oder Dysfunktionen des Kiefergelenks trennen, ist die Rolle der kieferorthopädischen Therapie noch wesentlicher geworden. Anstatt den Schwerpunkt darauf zu legen, wie die Zähne okkludieren, wenn die Hebemuskeln kontrahieren und in einer nicht funktionalen Haltung die Kontraktion aufrechterhalten, eine Haltung, die in einem vollen 24-Stunden-Zeitraum etwa 20 Minuten zu dentalem Kontakt führt, hat die Kieferorthopädie von heute das höhere Ziel, die kraniofaziale Ästhetik mit verbesserter Funktion zu verbessern. Der Kieferorthopäde von morgen wird keine Vitrinen mit Modellen in idealer Okklusion haben, sondern Wände, die mit Fotos von Gesichtern mit verbesserten Profilen und Lächeln gefüllt sind.

Kieferorthopädische Therapien, die das frühe Wachstum und die Entwicklung leiten, können eine wichtige Rolle bei der Behandlung von schlafgestörtem Atmen bei kleinen Kindern spielen. „Der Einfluss des kraniofazialen Wachstums durch genetische Vererbung und funktionale Faktoren kann Auswirkungen auf die allgemeine Gesundheit haben.“ Vorläufige Studien haben angedeutet, dass kieferorthopädische Behandlungen, wie die maxilläre Expansion oder die mandibuläre Vorverlagerung mit funktionalen Apparaturen, wirksam sein können, um pädiatrisches Schnarchen und obstruktive Schlafapnoe (OSA) zu behandeln. Guillminault et al. haben die Wirksamkeit der Kombination von Adenotonsillektomie und schneller maxillärer Expansion bei der Lösung von pädiatrischer OSA gezeigt, während die Behandlung einer der Modalitäten ohne die andere weniger wahrscheinlich wirksam war.

Die Zukunft der kieferorthopädischen Versorgung als essentielle Fachrichtung der Zahnmedizin wird nicht durch die Erkenntnis getrübt, dass das Ziel der kieferorthopädischen Versorgung nicht okklusiv bedingt ist. Die Zukunft wird tatsächlich durch das kieferorthopädische Potenzial erhellt, die Lebensqualität zu verbessern, indem sie eine Rolle bei der Verbesserung sowohl der Ästhetik als auch der Funktion spielt. Die massive Verbesserung der Ästhetik kann das Selbstvertrauen und das Selbstwertgefühl der Patienten steigern. Die signifikant verbesserte Gesundheit, die sich aus verbessertem Schlaf durch die Korrektur von schlafgestörtem Atmen ergibt, hat das Potenzial, nicht nur die Lebensqualität zu verbessern, sondern auch Jahre zur Lebenserwartung hinzuzufügen.

Die Autoren sind der Meinung, dass die kieferorthopädische Gemeinschaft diese evidenzbasierten Veränderungen annehmen sollte. Dies ist ein sehr spannender Modellwechsel für die gesamte Profession.

Autoren: Barry Glassman, Don Malizia, Daniele Manfredini

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