Verursacht Bruxismus Schmerzen? Eine „einfache Frage“ ohne einfache Antwort.

Die Krankheiten der Zahnheilkunde sind weitgehend von der modernen Wissenschaft verstanden. Infolgedessen wird die Zahnheilkunde von ihrer Wissenschaft verwöhnt.

Wir wissen, welche Faktoren mit Parodontalerkrankungen verbunden sind; wir verstehen Karies. Wenn Patienten mit Behandlungsplänen konfrontiert werden, wird selten „Prognose“ in Betracht gezogen oder diskutiert, da es klar ist, dass, wenn die Patienten die begrenzte Rolle spielen, die von ihnen verlangt wird, und wenn unsere Behandlung gut durchgeführt wird, der Behandlungsplan erfolgreich sein wird. Wenn es während des Behandlungsprozesses Schwierigkeiten gibt, neigen sowohl der Zahnarzt als auch der Patient dazu, zu versuchen, herauszufinden, wo der „Fehler“ liegt. Infolgedessen erwarten wir, die Mechanismen der Krankheit zu verstehen, wir erwarten, dass alle Krankheitsprozesse verstanden werden, und wir fühlen uns verantwortlich, unsere Patienten von diesen Krankheiten zu heilen und eine ideale Zahngesundheit zu schaffen. Patienten, die qualitativ hochwertige zahnärztliche Versorgung von hochwertigen Zahnärzten erhalten, sterben mit ihren Zähnen.

Patienten, die qualitativ hochwertige medizinische Versorgung von hochwertigen Ärzten erhalten … sterben trotzdem.

Daher ist die Zahnheilkunde, wenn es um odontogene Angelegenheiten geht, mit der Erwartung von Perfektion und Erfolg belastet. Diese Last könnte in der Tat weitgehend für das zahnärztliche Burnout und die umfassende Unzufriedenheit innerhalb des Berufs verantwortlich sein.

Der Übergang von der odontogenen Zahnheilkunde

Im Laufe der Jahre hat sich die Zahnheilkunde von dem Versuch, die Zähne und die unterstützenden Strukturen vom Rest des Körpers zu trennen, hin zu dem Verständnis entwickelt, dass es komplexe Beziehungen zwischen diesen dentalen Strukturen und anderen Komponenten des kranio-zervikomandibulären Systems gibt.

Es ist nicht überraschend, dass sowohl die Funktion als auch die Dysfunktion dieser komplizierten Systeme nicht ganz so „begrenzt“ sind wie die Anatomie und Physiologie der Zähne und des Parodontalgewebes. Leider neigte die Zahnheilkunde dazu, das Modell der relativen Einfachheit in Bezug auf die Funktion und Dysfunktion, die in ihrer odontogenen Welt beteiligt sind, in ihr Verständnis dieser nicht-odontogenen Strukturen zu übertragen. Dr. J.N. Campbell machte 1957 diese Beobachtung:

Die Zeit verging und es dämmerte uns langsam, dass das Problem der Gesichtsschmerzen größer war, als wir gedacht hatten, und dass es nicht vollständig in mechanischen Begriffen erklärt werden konnte.

Zahnärzte haben allen Grund, an ihre mechanischen Künste zu glauben. Sie haben ein System der oralen Ingenieurkunst entwickelt, auf das sie zu Recht stolz sein können.

Ihre Konzentration auf die restaurativen Aspekte ihres Berufs hat sie jedoch bis zu einem gewissen Grad blind für die weitreichenden Auswirkungen von Schmerz gemacht. Wenn der Patient Schmerzen hat, verkörpert er die gesamte Komplexität, die Noblesse und die Zerbrechlichkeit der Menschheit, sodass das Mitgefühl und die Präzision des Zahnarztes ohne Wissen über biologische und psychogene Werte unvollständig sind.

Das Thema „Ursächlichkeit“

Eine einfache Google-Suche kann die Bakterien aufdecken, die im Wesentlichen für Parodontalerkrankungen verantwortlich sind. Wir in der Zahnmedizin sind uns bewusst, wie reaktionsfähig ein Patient auf erheblich verbesserte Mundpflege sein wird, und daher werden einfache Gingivitis und gingivale Hyperplasie vorhersehbar auf Verbesserungen der Mundpflege in Kombination mit professioneller Prophylaxe reagieren. Daher sind wir uns sicher, dass Parodontalerkrankungen durch schlechte Mundpflege verursacht werden. In ähnlicher Weise sind wir auch sicher und genau in der Aussage über die „Ursache“ von Karies, und wir wissen, dass die Erhöhung der Anpassungsfähigkeit des Patienten gegenüber Karies mit Fluorid, zusammen mit guter Mundpflege, den Kariesprozess im Wesentlichen lösen wird.

Al Fonder prägte den Begriff dental distress system (DDS), als er 1961 die zahnärztliche Struktur in Bezug auf die Haltung des Unterkiefers und der oberen Halswirbelsäule mit veränderten Störungen der Nervenwurzelkompression und mehr in Verbindung brachte. Dieses strukturelle Konzept legt nahe, dass, wenn die Fehlbisslagen und veränderten Kieferpositionen verbessert werden, die Symptome verschwinden, was beweist, dass die veränderte Struktur die „Ursache“ der Symptome war:

DDS-Patienten klagen über Kopfschmerzen, Schwindel, Hörverlust, Depressionen, Sorgen, Nervosität, Vergesslichkeit, suizidale Tendenzen, Schlaflosigkeit, Sinusitis, Müdigkeit, Verdauungsstörungen, Verstopfung, Geschwüre, Dermatitis, Allergien, häufiges Urinieren, Nieren- und Blasenkomplikationen, kalte Hände und Füße, Körperbeschwerden und Taubheit sowie eine Vielzahl von sexuellen Funktionsstörungen und gynäkologischen Problemen. Die Beseitigung des DDS kehrt diese chronischen Probleme um, die Körperchemie und das Blutbild normalisieren sich. Sogar leistungsschwache Schüler machen bei schneller Behandlung Fortschritte in der Klassenproduktivität und werden oft zu Leistungsschülern.

Es wurde weiter vorgeschlagen, dass DDS Parkinson-Krankheit und Epilepsie verursachte.

Ein international bekannter Arzt namens A.B. Leads, der Roosevelt, Eisenhower und Stalin behandelte und mit dem verstorbenen Zahnarzt Willie B. May zusammenarbeitete, sagte: „Wenn diese Behandlung vollständig erforscht und verstanden wird, wird sie in der Lage sein, jede Diagnose, jedes Behandlungsverfahren und jede Prognose in der medizinischen Welt zu überarbeiten.“

Ist es da verwunderlich, dass ohne evidenzbasierte Prinzipien empirische Beweise, die auf eine Kausalität hindeuten, weiterhin die nicht-odontogene Welt der Zahnmedizin dominierten?

Okklusion, Bruxismus und Schmerz

Die Rolle der Okklusion bei Schmerzen kann von Fonder über Costen, Guichet, Gelb, Dawson und Jankelson bis hin zum Aufstieg der „TMJ-Camps“ zurückverfolgt werden, die eine direkte Beziehung zwischen Okklusion und Gelenkposition sowie Schmerz und Dysfunktion vorschlagen. Jeder dieser Pioniere schlug eine direkte Beziehung zwischen Okklusion, Kieferposition und Schmerz vor. Während es Uneinigkeit darüber gab, was „normal“ war, gab es eine allgemeine Übereinstimmung über eine direkte Beziehung zwischen ihrer Definition von „abnormal“ und Schmerz oder Dysfunktion.

Costen war ein Hals-Nasen-Ohren-Arzt, der 1934 berichtete, dass der Verlust der vertikalen Dimension zu Ohrenschmerzen und Dysfunktion führte.6 Guichet, ein Zahnarzt, befürwortete die Notwendigkeit, die Okklusion zu verändern, um eine kondyläre Position zu erreichen, die sowohl distal als auch superior war und somit „wiederholbar“.7 Gelb nutzte die Anatomie der Scheibe, des Kondylus und der Glenoidgruben, um auf eine kondyläre Position zu bestehen, die nach unten und vorne gerichtet war, um die Gesundheit zu verbessern.8 Dawson schlug eine Verwendung der mandibulären Repositionierung basierend auf entspannten Muskel- und Manipulationstechniken („romancing a mandible“) vor, die zu einer etwas anderen Position als Gelbs 4/7-Positionierung führte.9,10 Jenkelson gründete das neuromuskuläre Lager, das das Anspannen der Muskeln empfahl, um eine „entspannte“ Muskulatur zu erreichen, was zu potenziell unterschiedlichen kondylären Positionen für ultimative Gesundheit führte.10 Interessanterweise berichteten all diese „Lager“ von einem gewissen Erfolg bei Patienten mit denselben verschiedenen Anzeichen und Symptomen des oberen Viertels.

Natürlich wurde die Annahme getroffen, dass, wenn die Kieferposition geändert wurde und dies zu einer symptomatischen Verbesserung führte, die Symptome daher durch die „falsche“ Kieferposition verursacht wurden. Und wie in der Vergangenheit wurde eine Kausalität angenommen und Aussagen über die Kausalität wurden erneut zwischen Struktur und Kopfschmerzen, Kieferschmerzen und mehr gemacht.

Die evidenzbasierten wissenschaftlichen Prinzipien wurden ignoriert und anekdotische Berichterstattung mit Annahmen über die Mechanismen herrschte vor. Bestätigungsfehler unter Verwendung aller Techniken führten dazu, dass jede Kieferposition, egal wie unterschiedlich, als verantwortlich für überwältigende erfolgreiche symptomatische Linderung beansprucht wurde, einschließlich allem von Kopfschmerzen bis hin zu inneren Störungen des Kiefergelenks.

Die reflexartige Reaktion, die diesem Denkprozess entgegensteht, legt nahe, dass die Okklusion überhaupt nicht mit orofazialen Schmerzmustern in Verbindung steht. Dieses Konzept ist problematisch für die allgemeine zahnärztliche Bevölkerung, die persönlich viele Gelegenheiten erlebt hat, bei denen sowohl odontogene als auch nicht-odontogene Schmerzen durch einfache okklusale Anpassungen gelindert wurden.

Die Natur der Kausalität wird somit von entscheidender Bedeutung und muss sorgfältig untersucht werden.

Diese Diskussion ist äußerst zeitgemäß und längst überfällig, und ein aktueller TMJ-Thread im Forum von Dentaltown trägt den Titel „Das Ende der Okklusion bei TMD. Eine große Krise steht bevor.“ [Hinweis des Herausgebers: Ein Link zu diesem Forum ist in der digitalen Version dieses Artikels online unter dentaltown.com/magazine.] Die Sorge ist, dass es diejenigen gibt, die einen Fachstatus im Schmerzmanagement beantragt haben und jede Rolle der Okklusion bei Schmerzen in Frage stellen. Wo liegt die Wahrheit? Nicht überraschend, vielleicht irgendwo dazwischen.

TMD und Okklusion

Die Verwendung des Begriffs „TMD“ in jeder Diskussion ist problematisch, da es sich um eine umfassende „Diagnose“ handelt, die nicht spezifisch ist und eine Vielzahl sehr unterschiedlicher Zustände umfasst. Dennoch deutet die überwiegende Mehrheit der Beweise darauf hin, dass es keine direkte Beziehung zwischen einem spezifischen Schmerzmustern und einem spezifischen Schema des Zahn-zu-Zahn-Kontakts gibt. Dennoch sind wir als Zahnärzte uns bewusst, dass Veränderungen in der Okklusion entweder zur Entstehung von Schmerzen oder zur Linderung von Schmerzen vor und nach der restaurativen Therapie geführt haben.

Trotz der Tatsache, dass die Zahnmedizin dazu neigt, die Okklusion „festzulegen“, bleibt die Tatsache bestehen, dass Studien nahelegen, dass Zähne tatsächlich weniger als 20 Minuten am Tag in Kontakt sind, wenn keine Parafunktion vorliegt.

In der zahnmedizinischen Terminologie bezieht sich Okklusion (ein Substantiv) auf die Beziehung des zahnärztlichen Schemas, wenn die Hebemuskeln kontrahieren und die Zähne in maximaler Interkuspidation in Kontakt bringen. Okkludieren (ein Verb) bezieht sich auf die Aktion des zahnärztlichen Kontakts. Es scheint also offensichtlich, dass das Okkludieren und die daraus resultierenden Kräfte ein Thema sind, wenn es um mögliche Schäden an den Komponenten des cranio-zerviko-mandibulären Komplexes geht.

Aber ist es wirklich so einfach? Natürlich nicht.

Wird Bruxismus durch Okklusion verursacht?

Es wurde angenommen und allgemein von fast allen Zahnärzten gedacht, dass Bruxismus innere Störungen und orofaziale Schmerzen sowie Kopfschmerzen verursacht. 1961 schrieben Ramfjord und Ash ohne Beweise, dass Bruxismus durch „Interferenzen“ und somit durch Fehlbiss verursacht wurde. Dawsons Lehren waren eindeutig darauf ausgerichtet, den Kondylus in zentrischer Relation zu bringen und alle Interferenzen zu dieser Position zu beseitigen. Als diese Art der Ausgleichung abgeschlossen war und sich die Symptome des Patienten verbessert hatten, wurde angenommen, dass der Bruxismus die Schmerzen verursacht hatte und dass die Ausgleichung den Bruxismus gestoppt hatte.

Der Vorschlag, dass die Ausgleichung den Bruxismus gestoppt hat, wurde nie bewiesen. Tatsächlich zeigten Goodman und Greene, dass „Schein-Ausgleichungen“ ebenso effektiv bei der Symptomminderung waren wie vollständig durchgeführte Ausgleichungen. Michelotti zeigte, dass, als sie Interferenzen (Goldfolie) in das okklusale Schema gesunder Frauen einfügte, nicht nur keine Symptome produziert wurden, sondern auch die EMG-Werte des Masseter sanken.

Verursacht Bruxismus Schmerzen?

Raphael hat gezeigt, dass Menschen mit Schmerzen nicht unbedingt mehr knirschen als Menschen ohne Schmerzen. Sie geht weiter und schlägt vor, dass es diejenigen mit Schmerzen gibt, die nicht knirschen, und diejenigen, die knirschen und keine Schmerzen haben. Tatsächlich gibt es diejenigen, die signifikant in Bezug auf Häufigkeit und Dauer knirschen und keine Schmerzen oder Dysfunktion haben.

Obwohl dies unwiderlegbar ist, schlussfolgert Raphael, dass Bruxismus nicht nur keine Schmerzen verursacht, sondern dass daher die Behandlung zur parafunktionalen Kontrolle „fehlgeleitet“ war.18 Nach einer hervorragenden Studie, die EMGs in Polysomnographien verwendete, um das Vorhandensein von Bruxismus bei Patienten mit und ohne Schmerzen zu bestimmen (im Gegensatz zu vielen früheren Studien, die unzuverlässige Fragebögen verwendeten), stellt Rafael fest, dass es keine direkte Beziehung gibt und schlussfolgert, dass da die meisten Patienten mit Schmerzen keinen Schlafbruxismus (SB) zeigten, daher „der allgemeine Glaube, dass SB eine ausreichende Erklärung für myofasziale TMD ist, aufgegeben werden sollte.“ Sie merkt weiter an, dass Schmerzen daher SB-Behandlungen nicht rechtfertigen.

Eine Diskussion über Kausalität und potenzielle beitragende Mechanismen wird wesentlich und führt uns zurück zu den Zitaten von Emerson und Campbell zu Beginn dieses Artikels. Emerson schlug vor, dass die Tendenz des Menschen darin besteht, Ursache und Wirkung zu vereinfachen; Campbells Zitat machte deutlich, dass das Verständnis von Schmerz nicht einfach ist. Schmerz ist eine Kombination aus nicht nur dem Grad des negativen Reizes für den Organismus, sondern auch einer komplexen Physiologie, die nicht vollständig verstanden und nicht einfach gemessen werden kann. Schmerz steht nicht in direktem Zusammenhang mit dem schmerzhaften Ereignis, sondern ist ein Konzept mit vielen sich summierenden, nicht leicht messbaren oder immer verstandenen Faktoren.

Jeder Zahnarzt hat eine Okklusion angepasst und eine Veränderung der zahnärztlichen – und oft auch nicht zahnärztlichen – Symptome eines Patienten festgestellt. Erfolg. Jeder Zahnarzt hat dann diese Anpassung für einen anderen Patienten wiederholt, nur um von einem völligen Mangel an Reaktion überrascht zu werden. Misserfolg!

Es scheint klar, dass es keinen direkten Zusammenhang zwischen Bruxismus und Schmerz gibt, und es wäre sicherlich falsch zu behaupten, dass die Veränderung der Kräfte während des Bruxismus-Ereignisses in Bezug auf Magnitude und Richtung durch die Änderung des okklusalen Schemas nicht zu veränderten Symptomen führen kann.

Es folgt daher, dass es falsch wäre zu behaupten, dass wenn die Okklusion verändert wird und die Symptome sich auflösen, das okklusale Schema und das Bruxismus die „Ursache“ des Schmerzmusterns waren. Es wäre angemessener und genauer zu sagen, dass das okklusale Schema und das Bruxismus sicherlich ein beitragender Faktor waren und dass die Veränderung dieses Schemas unter Berücksichtigung der Anpassungsfähigkeit des jeweiligen Patienten dazu beigetragen hat, ihre Schmerzen oder Dysfunktion zu lösen.

Es ist daher irreführend zu behaupten, dass das Fehlen einer direkten Beziehung zwischen Bruxismus und Schmerz darauf hindeutet, dass eine Behandlung, die auf die Kontrolle von parafunktionalen Aktivitäten abzielt und somit die Kräfte des Bruxismus verändert, „irreführend“ ist.

Autoren: Barry Glassman, Don Malizia

Referenzen:

1. Emerson, R.W., Natural History of Intellect und andere Aufsätze. 1904, Boston und New York: Houghton und Mifflin und Company.
2. Campbell, J.N., Erweiterung des Gelenkraums des Kiefergelenks durch Methoden, die aus allgemeinen orthopädischen Verfahren abgeleitet sind. J. Pros. Dent, 1957. 7(3): S. 386-399.
3. Fonder, A.C., The Dental Physician. 2. Aufl. 1985, Rock Falls, IL: Medical-Dental Arts. 462.
4. Maehara, K., T. Matsui und F. Takada, Dental Distress Syndrome (DDS) und Quadrantentheorem - Das kausale System, allgemeine „Zeichen und Symptomatologie. Journal of Biologic Stress and Disease: Basal Facts, 1982. 5(1): S. 4-11.
5. Leeds, A.B. und W. May, Arthritische Symptome im Zusammenhang mit der Position des Unterkiefers. Arizona Dental Journal, 1955. 1(6).
6. Costen, J.B., Ein Syndrom von Ohr- und Nasennebenhöhlensymptomen, das von einer gestörten Funktion des Kiefergelenks abhängt. 1934. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1934. 106(10 Pt 1): S. 805-19.
7. Guichet, N.F., Biologische Gesetze, die die Funktionen der Muskeln steuern, die den Unterkiefer bewegen. Teil II. Kondylusposition. J Pros- thet Dent, 1977. 38(1): S. 35-41.
8. Gelb, H., et al., Die Rolle des Zahnarztes und des Hals-Nasen-Ohren-Arztes bei der Bewertung von Kiefergelenkssyndromen. J Prosthet Dent, 1967. 18(5): S. 497-503.
9. Dawson, P.E., Optimale TMJ-Kondylusposition in der klinischen Praxis. Int J Periodontics Restorative Dent, 1985. 5(3): S. 10-31.
10. Jankelson, B., Neuromuskuläre Aspekte der Okklusion. Auswirkungen der okklusalen Position auf die Physiologie und Dysfunktion der mandibulären Muskulatur. Dent Clin North Am, 1979. 23(2): S. 157-68.
11. Nitzan, D.W., B. Kreiner und R. Zeltser, TMJ-Schmiersystem: seine Auswirkungen auf die Gelenkfunktion, Dysfunktion und Behandlungsansatz. Compend Contin Educ Dent, 2004. 25(6): S. 437-8, 440, 443-4 passim; Quiz 449, 471.
12. Graf, H., Bruxismus. Dent Clin North Am, 1969. 13: S. 659- 665.
13. Ramfjord, S.P., Bruxismus, eine klinische und elektromiographische Studie. J Am Dent Assoc, 1961. 62: S. 21-44.
14. Dawson, P.E., Probleme mit Kiefergelenkschmerz-Dysfunktion können gelöst werden. J Prosthet Dent, 1973. 29(1): S. 100-12.
15. Goodman, P., C.S. Greene und D.M. Laskin, Reaktion von Patienten mit myofaszialem Schmerz-Dysfunktionssyndrom auf simulierte Ausgleichsbehandlung. Journal of the American Dental Association, 1976. 92(4): S. 755-8.
16. Michelotti, A., et al., Einfluss von okklusalen Störungen auf die gewohnheitsmäßige Aktivität des menschlichen Masseters. J Dent Res, 2005. 84(7): S. 644-8.
17. Raphael, K.G., et al., Schlafbruxismus und myofasziale temporomandibuläre Störungen: Eine laborbasierte polysomnographische Untersuchung. The Journal of the American Dental Association, 2012. 143(11): S. 1223-1231.
18. Raphael, K.G., Antwort des Autors. J Am Dent Assoc, 2013. 144(3): S. 244.