Erzielen wir bessere Ergebnisse durch frühzeitige Behandlung von Klasse-III-Diskrepanzen?

Zusammenfassung

Frühe kieferorthopädische Behandlung in der gemischten Dentition zielt darauf ab, die definitive Behandlung in der permanenten Dentition zu vereinfachen. Bei Klasse III-Fällen kann dies eine effektive Strategie zur Behandlung eines lokalen anterioren Kreuzbisses sein, wobei entweder ein herausnehmbares oder ein einfaches festsitzendes Gerät verwendet wird. Bei signifikanten Klasse III-Malokklusionen ist die Entscheidung, frühzeitig einzugreifen, schwieriger. Traditionell waren Kieferorthopäden im Vereinigten Königreich zögerlich, frühzeitig zu behandeln, wenn eine skeletale Klasse III-Beziehung vorlag, aber es gibt mittlerweile einige Hinweise darauf, dass in ausgewählten Fällen die Verwendung von Protrusionskopfgear eine erfolgreiche Methode sein kann, um die Notwendigkeit späterer Operationen zu vermeiden. Obwohl die Wachstumsprognose bei Klasse III-Fällen notorisch schwierig ist, sollte der allgemeine Zahnarzt bei Vorliegen einer maxillären Retrognathie eine frühzeitige Überweisung von Klasse III-Fällen an einen Fachkieferorthopäden in Betracht ziehen.

Einleitung

Es gibt nur wenige Bereiche der Kieferorthopädie, die so viel Diskussion hervorrufen wie das Konzept der frühen Behandlung. Dies bezieht sich normalerweise auf das aktive Eingreifen eines Kieferorthopäden während der gemischten Dentition, um eine zugrunde liegende Malokklusion zu korrigieren, mit dem Ziel, die definitive Behandlung in der permanenten Dentition zu vereinfachen und letztendlich die Endergebnisse für das Kind zu verbessern. Diese Strategie kann jedoch mit einer erhöhten Gesamtdauer der Behandlung verbunden sein, die mehr Termine und höhere Kosten umfasst, während die Vorteile im Kontext der Langzeitversorgung von Kindern mit Malokklusion unklar sind. In den letzten Jahren sind nützliche Daten zur frühen Behandlung verschiedener kieferorthopädischer Probleme verfügbar geworden, und hier untersuchen wir die aktuellen Beweise zur Behandlung von Klasse III-Malokklusionen.

Frühe Korrektur eines anterioren Kreuzbisses

Die Entwicklung einer Klasse-III-Malokklusion in der frühen gemischten Dentition ist ein häufiger Grund, warum Eltern eine Meinung von ihrem Zahnarzt einholen. Die sogenannte Pseudo-Klasse-III-Malokklusion mit einem oder mehreren lingual gekippten oberen Schneidezähnen und einem anterioren Kreuzbiss, der mit einer Verschiebung oder funktionellen Verschiebung des Unterkiefers verbunden ist, wird seit langem als Zustand angesehen, der potenziell von einer frühen Korrektur profitieren kann. Die Begründung legt nahe, dass die fortdauernde Präsenz einer solchen Beziehung nachteilig für die langfristige okklusale Gesundheit sein kann; sie kann mit lokaler Verschiebung und Rezession der Schneidezähne verbunden sein, die Entwicklung einer echten Klasse-III-Malokklusion begünstigen, ungünstiges Wachstum und Entwicklung der Kiefer auslösen und potenziell das Risiko einer Kiefergelenksdysfunktion erhöhen. Obwohl die absoluten Vorteile einer frühen okklusalen Korrektur nicht klar sind, insbesondere in Bezug auf die okklusale und temporomandibuläre Gesundheit, gibt es hochwertige Beweise dafür, dass die Behandlung eines lokalen Kreuzbisses relativ einfach in der gemischten Dentition mit einem herausnehmbaren oder segmentalen festsitzenden Gerät erreicht werden kann (Abbildungen 1 und 2). Es wird mit dem festsitzenden Gerät etwas weniger Zeit in Anspruch nehmen, aber beide sind gleichermaßen effektiv und mit ähnlicher Stabilität verbunden, während sich die Dentition entwickelt. Die frühe Korrektur eines anterioren Kreuzbisses sollte daher in Anwesenheit einer lokalen okklusalen Dysfunktion in Betracht gezogen werden, und die meisten kleinen Kinder werden mit der erforderlichen Behandlung leicht zurechtkommen.

Frühe Korrektur einer skeletalen Klasse-III-Diskrepanz

In vielen Teilen Europas und Ostasiens, wo die Klasse-III-Malokklusion häufiger vorkommt und oft einen signifikanten maxillären skeletalen Anteil hat, wird routinemäßig eine frühe orthopädische Behandlung durchgeführt. Im Gegensatz dazu werden im Vereinigten Königreich die meisten dieser Fälle überwacht und umfassend in der frühen oder späten Adoleszenz behandelt, abhängig vom diagnostizierten Bedarf an orthodontischer Tarnung oder einer Kombination aus Kieferorthopädie und orthognathischer Chirurgie. Während es zahlreiche Studien gibt, die die Auswirkungen einer frühen Behandlung der Klasse III zeigen, insbesondere mit der Verwendung von Protraktionskopfgear, gelten viele als hochgradig biasanfällig und nur sehr wenige haben die Patientenergebnisse über einen langen Zeitraum analysiert. Eine langfristige multizentrische randomisierte klinische Studie, die im Vereinigten Königreich durchgeführt wurde, hat jedoch einige interessante Daten zu den Ergebnissen von Klasse-III-Patienten, die eine frühe Behandlung erhalten, geliefert.

Diese prospektive Studie verfolgte zwei Gruppen von Patienten von der Kindheit bis zur späten Adoleszenz über einen Zeitraum von sechs Jahren und versuchte, die einfache Frage zu beantworten, ob eine frühe Intervention mit Protraktionskopfgear den Bedarf an orthognathischer Chirurgie bei Patienten mit einer Klasse-III-Malokklusion verringert. Patienten im Alter von 8–10 Jahren mit einer skeletalen Klasse-III-Malokklusion und maxillären Hypoplasie wurden zufällig entweder einer Kontrollgruppe zugewiesen, in der keine aktive Intervention durchgeführt wurde und die im Vereinigten Königreich Standardpraxis ist, oder einer Behandlungsgruppe, die eine schnelle maxilläre Expansion (RME) in Kombination mit Protraktionskopfgear erhielt (Abb. 3). Dies ist die größte berichtete Studie zur frühen Korrektur der Klasse III, aber es existieren mindestens drei weitere Studien, die maxillare Protraktion mit keiner Behandlung (Beobachtung) vergleichen, zwei stammen aus der Türkei und eine aus China.

Die Zusammenfassung der Beweise zu den kurzfristigen Auswirkungen der maxillären Protraktion aus diesen bestehenden Studien (Tabelle 1) deutet auf das modus operandi dieser frühen Korrektur hin. Es scheint, dass die maxilläre Protraktion zu einer kleinen bis moderaten Verbesserung der sagittalen Position des Oberkiefers führt (mittlere Differenz [MD]: +1,3º im SNA-Winkel) und zu einer moderaten Verbesserung der Position des Unterkiefers (MD: -2,1º im SNB-Winkel), was zu einer insgesamt moderaten bis großen Verbesserung des Kieferverhältnisses führt (MD: +3,3º im ANB-Winkel) (Abb. 4). Idealerweise ist eine rein orthopädische Korrektur der sagittalen Diskrepanz wünschenswert, ohne unerwünschte Effekte in Bezug auf dentale Kompensation oder Verlust der vertikalen Kontrolle. Es scheint, dass die maxilläre Protraktion einen geringfügigen, nicht signifikanten Einfluss auf die maxilläre Neigung und eine leichte Öffnung des mandibulären Ebenenwinkels ausübt (MD: +2,1º im SN-ML-Winkel) (Abb. 5). Obwohl die Neigung der oberen Schneidezähne anscheinend nicht signifikant beeinflusst wird, sind die unteren Schneidezähne durch die Behandlung retrokliniert (MD: -4,8º im L1-ML-Winkel; rückübersetzt aus einer standardisierten mittleren Differenz von -1,11). Es scheint daher, dass diese frühe Korrektur teilweise durch die Verbesserung der Kieferposition und teilweise durch dentoalveolare Kompensation der unteren Schneidezähne erreicht wird. Interessanterweise zeigt die Meta-Regression in Abhängigkeit von der Dauer der aktiven Traktion eine statistisch signifikante Dosis-Wirkungs-Beziehung, bei der der ANB-Winkel um 0,87º für jeden zusätzlichen Monat der Traktion steigt (95% Konfidenzintervall [CI]: -0,24–1,98º; P = 0,08).

Die Patienten innerhalb der Mandall-Studie wurden auch nach drei Jahren und dann nach sechs Jahren überprüft, zu diesem Zeitpunkt hatten sie die späte Adoleszenz erreicht und waren über ihren pubertären Wachstumsschub hinaus. Die Mehrheit der Patienten in der Protraktionsgruppe hatte ihren umgekehrten Überbiss erfolgreich korrigiert und hatte bei der Überprüfung nach drei Jahren identifizierbare morphologische cephalometrische Unterschiede mit einem erhöhten ANB (MD: +1,4°; 95% CI: 0,4–2,4°; P = 0,004) und einer nach unten und hinten gerichteten Rotation des Oberkiefers, die durch Überlagerung identifiziert wurde (MD: +8,4°; 95% CI: 6,7–10,2°; P <0,001). Bei der Überprüfung nach sechs Jahren waren jedoch, abgesehen von den Rotationswirkungen (+8,2° für den Oberkiefer; +6,7° für den Unterkiefer), diese Unterschiede im Vergleich zur Kontrollgruppe, von denen einige bis dahin eine konventionelle kieferorthopädische Behandlung erhalten hatten, nahezu verschwunden. Interessanterweise hatten 68% der Protraktionskopfgear-Gruppe einen positiven Überbiss im Vergleich zu der Hälfte der Kontrollgruppe. Es ist auch interessant zu bemerken, dass eine ältere Studie darauf hingewiesen hatte, dass die Modifikation der Richtung der angewandten Kraft, sodass sie durch das Zentrum des Widerstands des Oberkiefers verläuft, im Vergleich zur konventionellen intraoralen Kraftanwendung (30° nach vorne/unten) vorteilhaft sein könnte in Bezug auf die skelettale Korrektur (+1,3° im ANB), die Rotation des Oberkiefers (-2,7° in SN-NL) und die Inzisivenprotrusion (-10,1° in SN-U1).

Die ursprüngliche Forschungsfrage der Mandall-Studie war, ob der Einsatz von Protrusionskopfgear bei Patienten der Klasse III während der Kindheit letztendlich die Notwendigkeit einer orthognathischen Chirurgie verringert. Da es keine definierten cephalometrischen Kriterien gab, die dies absolut bestimmen konnten, wurde eine Bewertung durch eine Gruppe erfahrener beratender Kieferorthopäden vorgenommen, die routinemäßig Patienten behandeln, die eine orthognathische Chirurgie benötigen. Ihnen wurden vollständige Unterlagen der Patienten zur Verfügung gestellt, und sie wurden darüber informiert, zu welcher Gruppe sie gehörten, und wurden einfach gebeten zu beurteilen, ob ihrer Meinung nach eine Operation erforderlich war, um den Patienten umfassend zum besten Gesichts- und Okklusionsergebnis zu behandeln. Auf dieser Grundlage wurden 64 % der Kontrollgruppe im Vergleich zu 36 % der Protrusionskopfgear-Gruppe als operationsbedürftig angesehen. Dies sollte als moderater bis großer Vorteil (relatives Risiko: 0,55) einer frühen Intervention im Management ausgewählter Fälle der Klasse III betrachtet werden.

Vorhersage des Erfolgs früher Interventionen im Management von Patienten der Klasse III

Ist es möglich, zuverlässig diejenigen Patienten der Klasse III zu identifizieren, die langfristig von einer frühen Behandlung profitieren könnten? Zahlreiche cephalometrische Studien, die die Ergebnisse am Ende des adolescenten Wachstums mit der ursprünglich vorliegenden Fehlstellung vergleichen, haben versucht, Algorithmen zu erstellen, die diese Vorhersage in der Kindheit ermöglichen könnten. Allerdings bedeutet die signifikante individuelle Variation in den Gesichts-Wachstumsmustern, dass dies schwierig ist, insbesondere bei den Fällen, in denen die frühe Behandlung letztendlich erfolglos ist. Es scheint jedoch, dass Fälle mit hohem Winkel, die eine erhöhte Höhe des unteren anterioren Gesichts und einen reduzierten Überbiss zu Beginn der Behandlung aufweisen, eher schlecht auf die frühe Behandlung reagieren und letztendlich die positiven Effekte davon übertreffen.

Welche Informationen bietet uns das, um die klinische Entscheidungsfindung zu unterstützen? Vorhandene Studien haben sicherlich gezeigt, dass Protraktionskopfgear kurzfristig effektiv ist, aber langfristig verschwinden viele der anfänglichen morphologischen Effekte mit dem Wachstum. Die Verwendung von kombinierter RME und frühem Protraktionskopfgear scheint jedoch den wahrgenommenen Bedarf an orthognathischer Chirurgie in dieser Patientengruppe um etwa die Hälfte zu reduzieren. Diese Informationen können mit den Patienten und ihren Eltern geteilt werden, sodass sie eine informierte Entscheidung treffen können, ob sie eine frühe Behandlung in Anspruch nehmen möchten. In der Tat erfordert das Tragen von umgekehrtem Kopfgear für die erforderliche Zeit, um die Korrektur einzuleiten, ein erhebliches Engagement des Patienten.

Fazit

Diese kurze Übersicht konzentrierte sich auf das frühe Management der Klasse-III-Malokklusion. Bei der Pseudo-Klasse-III-Malokklusion, die mit einem lokalen Kreuzbiss verbunden ist, kann eine frühe Behandlung im gemischten Gebiss effektiv sein. Bei den Klasse-III-Abweichungen, die mit einer Retrusion des Oberkiefers verbunden sind, kann eine frühe Behandlung mit Protraktionskopfgear die Notwendigkeit einer orthognathischen Chirurgie in den späten Teenagerjahren verringern. Das Vorhandensein von erhöhten vertikalen Proportionen und einem reduzierten Überbiss sind jedoch Indikatoren dafür, dass eine frühe Intervention langfristig möglicherweise weniger erfolgreich sein könnte.

Autoren: Andrew T. DiBiase, Jadbinder Seehra, Spyridon N. Papageorgiou und Martyn T. Cobourne

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