Sollten wir eine frühzeitige Reduzierung des Überbisses empfehlen, um zahntraumatische Verletzungen zu verhindern?

Zusammenfassung

Es gibt einen Zusammenhang zwischen erhöhtem Überbiss und dem Risiko von Traumata an den oberen Schneidezähnen bei Kindern und Jugendlichen. Es wäre daher sinnvoll, eine Reduzierung des Überbisses so früh wie möglich zu empfehlen, um dieses Risiko zu verringern. Die Ergebnisse der Kieferorthopädie sind jedoch im Wesentlichen gleich, unabhängig davon, ob die Behandlung in der frühen oder späten gemischten Dentition begonnen wird, während eine frühe Behandlung eine höhere Compliance-Anforderung mit sich bringt – sie dauert länger und erfordert mehr Termine. Dieser Artikel untersucht den komplexen Zusammenhang zwischen der frühen Überbissreduktion und dentalen Traumata im Kontext der aktuellen besten Evidenz. Eine sorgfältige Fallauswahl wird empfohlen, wenn eine frühe Intervention bei erhöhtem Überbiss zur Verringerung des Traumariskos gerechtfertigt werden soll.

Einleitung

Traumatische Verletzungen der Zähne sind ein relativ häufiges Problem bei Kindern und jungen Erwachsenen, mit lebenslangen Konsequenzen für die betroffenen Personen. Die Prävalenz von dentalen Traumata, die überwiegend die oberen Schneidezähne betreffen, liegt im Vereinigten Königreich bei 10–12% im Alter von 15 bzw. 12 Jahren. Die globale Prävalenz wurde bei etwas über 15% in der bleibenden Dentition berichtet, wobei bis zu 18% der 12-Jährigen betroffen sind. Eine Vielzahl von Risikofaktoren ist mit dentalen Traumata verbunden, darunter: Geschlecht des Patienten; erhöhter Überbiss (insbesondere bei dentaler Protrusion und unzureichender Lippenabdeckung); anteriorer offener Biss; risikofreudige Kinder; bestimmte medizinische Störungen wie Epilepsie, Zerebralparese oder Lernschwierigkeiten; soziale Benachteiligung; Fettleibigkeit; unangemessene Nutzung der Zähne; frühere Zahnverletzungen und orale Piercings (Tabelle 1).

Unter diesen Risikofaktoren ist ein erhöhter Überbiss signifikant mit höheren Wahrscheinlichkeiten verbunden, in allen Altersgruppen und Entwicklungsstadien der Zähne ein Trauma zu entwickeln, wobei traumatische Zahnverletzungen in 21 % der Fälle weltweit auf einen großen Überbiss zurückzuführen sind. Kinder im gemischten oder bleibenden Gebiss (7-14 Jahre) mit einem Überbiss >5 mm haben die doppelte Wahrscheinlichkeit, eine traumatische Zahnverletzung zu erleiden, während Kinder im bleibenden Gebiss (>12 Jahre) mit einem Überbiss >5 mm im Vergleich zu Kindern mit einem Überbiss <5 mm ebenfalls die doppelte Wahrscheinlichkeit haben. Angesichts dieser Daten ist es wichtig, dass präventive Maßnahmen in einem frühen Stadium bei Kindern mit einem erhöhten Überbiss in Betracht gezogen werden, um das Risiko von Zahntraumata zu verringern. Diese Maßnahmen sollten präventive Ratschläge und die Verwendung von Mundschutz, insbesondere bei Kontaktsportarten, sowie letztendlich die Reduzierung des Überbisses durch kieferorthopädische Behandlung umfassen. Eine wichtige Frage für den allgemeinen Zahnarzt (GDP) und Kieferorthopäden ist, ob eine frühe kieferorthopädische Behandlung zur Reduzierung des Überbisses empfohlen werden sollte, um die Wahrscheinlichkeit von Traumata zu verringern. Obwohl dies sinnvoll erscheinen mag, ist die frühe Behandlung von Klasse II Malokklusion mit einigen Nachteilen verbunden; insbesondere mit einer erhöhten Gesamtdauer der Behandlung, der Notwendigkeit einer verlängerten Retention der Überbissreduktion im gemischten Gebiss, bevor eine endgültige Phase der festen Apparatebehandlung beginnt, sobald das Kind in das bleibende Gebiss eintritt, und einem potenziellen Verlust der Compliance über einen längeren Zeitraum (Abb. 1). Darüber hinaus sind die Daten zur frühen Überbissreduktion und Traumaprävention komplex und erfordern eine sorgfältige Prüfung.

Frühe Korrektur der Klasse II Malokklusion

Es ist unvermeidlich, dass der praktizierende Zahnarzt während seiner Berufslaufbahn viele Kinder mit einem erhöhten Überbiss sieht, und wenn dieser >6 mm beträgt, besteht im Vereinigten Königreich ein definierter Behandlungsbedarf. Ein erhöhter Überbiss wird oft schon vor dem zehnten Lebensjahr festgestellt, und es kann schwierig sein, den besten Zeitpunkt für ein Eingreifen zu empfehlen. Die umfassenderen Fragen zur frühen Korrektur der Klasse II wurden seit Jahrzehnten in der kieferorthopädischen Gemeinschaft diskutiert, wobei einige der ersten klinischen Studien signifikante zahnmedizinische und skelettale Veränderungen bei Kindern mit moderaten bis schweren Klasse II Abweichungen zeigten, die in der frühen gemischten Dentition eine intensive Behandlung erhielten. Die Befürworter der frühen Intervention behaupteten, dass der Beginn zu diesem Zeitpunkt den Erfolg durch verbesserte skelettale Effekte maximierte, insbesondere durch die Verwendung funktioneller Apparaturen und/oder Kopfgear. Allerdings waren viele der Daten, die diese Behauptungen unterstützten, retrospektiv, was unvermeidlich die positiven Effekte der Behandlung überbetonte. Darüber hinaus gab es aus einigen dieser Studien mehr als nur einen Verdacht, dass das verbesserte skelettale Wachstum, das durch eine frühe Behandlung ermöglicht wurde, oft langfristig verloren ging. In Anerkennung dieses Mangels an hochwertigen Beweisen wurden über ein Jahrzehnt hinweg in den frühen 2000er Jahren drei wegweisende randomisierte klinische Studien (RCTs) durchgeführt, zwei in den USA und eine im Vereinigten Königreich. Diese Studien verglichen die frühe Behandlung der Klasse II Malokklusion in der gemischten Dentition mit entweder einer funktionellen Apparatur (Bionator oder Twin-Block) und/oder Kopfgear, gefolgt von weiteren erforderlichen Behandlungen in der bleibenden Dentition, mit einem einzigen Kurs umfassender Behandlung, der in der frühen Adoleszenz durchgeführt wurde. Neuere Untersuchungen, eine weitere RCT aus Schweden, haben die Auswirkungen der frühen Kopfgear-Aktivator-Behandlung bei Klasse II Kindern mit übermäßigem Überbiss untersucht. Zusammenfassend fanden die amerikanischen und britischen Studien heraus, dass, obwohl die frühe Behandlung effektiv ist, um einen erhöhten Überbiss zu reduzieren; am Ende des gesamten Bewertungszeitraums keine klinisch signifikanten zahnmedizinischen oder skelettalen Unterschiede zwischen früh oder spät behandelten Kindern erkennbar sind. Diese Ergebnisse stimmen mit der breiteren prospektiven Literatur zur Behandlung der Klasse II Malokklusion bei Kindern überein und deuten auf wenige echte Vorteile einer frühen Behandlung hin.

Box 1 Faktoren, die die Entscheidung beeinflussen könnten, einen erhöhten Überbiss frühzeitig zu korrigieren

• Signifikant erhöhter Überbiss (>10 mm) oder Zahnshow (kurze Oberlippenlänge, Zahnfleischlächeln, signifikante Proklination)
• Patient wird in der Schule gemobbt
• Weibliche Patientin (tritt früher in den pubertären Wachstumsschub ein)

Frühbehandlung zur Vermeidung von Traumata der oberen Schneidezähne?

Interessanterweise haben diese vier Studien eine gewisse Assoziation zwischen frühzeitiger Behandlung und einer Reduktion neuer Schneidezahntraumata gezeigt (Abb. 2). Dies ist potenziell wichtig, da es einen guten Grund darstellt, eine Überbissreduktion früher in Betracht zu ziehen. Einfach ausgedrückt, wurde das Risiko von Schneidezahntraumata bei Kindern, die ihren Überbiss frühzeitig korrigieren ließen, um etwa die Hälfte reduziert (von 25,5 % auf 14,2 %), aber Vorsicht ist geboten, wenn man diese Ergebnisse interpretiert, da es eine große Variation in der Wirkung zwischen den Studien gab (Abb. 2). Der größte Effekt wurde in der jüngsten schwedischen Studie beobachtet; jedoch hatten die meisten dieser 8-10-jährigen Kinder tatsächlich ihr Trauma vor der Einschreibung in die Studie erlebt, und daher hätte eine Prävention durch Überbissreduktion erfordert, die Behandlung noch früher zu beginnen. Darüber hinaus ist unklar, ob diejenigen, die während der Studie ein Trauma erlitten, neue Fälle oder Wiederholungsfälle waren, und diese Studie hat noch nicht über die endgültigen Behandlungsergebnisse (nach der Phase mit fester Apparatur) für beide randomisierten Gruppen berichtet. Es ist auch wichtig zu beachten, dass die schwedische Studie in der Metaanalyse nur sehr wenig Gewicht hat (5,3 %) aufgrund ihrer kleinen Stichprobe und der niedrigen Gesamtinzidenz von Traumata (8,3 %, im Vergleich zu 10,7 % für die britische Studie; 26,6 % für die Studie aus North Carolina; und 28,0 % für die Studie aus Florida) (Abb. 2). Ein möglicher Grund für diese Variationen ist, dass keine dieser RCTs Trauma als primäres Ergebnis verwendet hat (was fast sicher viel größere Stichprobengrößen erfordern würde) und die Datensammlung in Bezug auf Schneidezahntraumata zwischen den Studien an Spezifität mangelte. Es gab Unterschiede in der Art und Weise, wie zahnärztliche Traumata aufgezeichnet wurden, und es fehlte an klinischen Details in den Klassifikationen von Traumaart und -schwere. Dies könnte beeinflusst haben, warum die Basislinientrauma-Daten mit aufeinanderfolgenden systematischen Überprüfungen dieses Themas für drei der Studien zu variieren scheinen, trotz der offensichtlichen binären Natur der Trauma-Inzidenz (es geschah entweder oder es geschah nicht). Dies hat zwangsläufig die Datenanalyse und -interpretation beeinflusst, und die aktuellen Beweise sollten nur als von niedriger bis moderater Qualität angesehen werden.

Entscheidungen zur Behandlungszeit

Wo lässt uns das alles mit dem GDP oder Kieferorthopäden, der mit einem kleinen Kind konfrontiert ist, das einen großen Überbiss hat? Was sagt uns die beste Evidenz über den Zeitpunkt der Behandlung für dieses Kind und welchen Rat sollten wir den Patienten und ihren Eltern geben? Diese Studien besagen nicht, dass eine frühe Behandlung bei diesen Kindern routinemäßig durchgeführt werden sollte, aber sie zeigen, dass es möglicherweise einen potenziellen Unterschied in den Ergebnissen zwischen denen gibt, die früh oder später behandelt werden. Wir sollten auch einige andere Faktoren berücksichtigen. Abgesehen von einem höheren Risiko für Traumata wurde ein erhöhter Überbiss mit einem negativen Einfluss auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität (OHRQL) in Verbindung gebracht und macht ein Kind potenziell anfälliger für Viktimisierung und Mobbing, obwohl eine frühe Korrektur anscheinend keinen Einfluss auf die OHRQL hat. Daher scheint es sinnvoll zu sein, einen pragmatischen Ansatz zu verfolgen und ein zentrales Prinzip der evidenzbasierten Medizin zu integrieren – Ihr klinisches Urteilsvermögen zu nutzen, um das Beste für Ihren Patienten im Kontext der besten verfügbaren Evidenz zu tun. Bei einigen Kindern scheint es daher ratsam zu sein, eine frühe Behandlung in Betracht zu ziehen, insbesondere wenn ein höheres Risiko für dentoalveoläre Traumata wahrgenommen wird oder sie wegen sehr prominenter Zähne gehänselt werden (Box 1). Wir müssen jedoch ehrlich zu unseren Patienten sein und keine frühe Behandlung der Klasse II für alle befürworten, basierend auf dem Konzept, eine signifikant verbesserte Veränderung des Gesichtswachstums oder der oralen Funktion zu erreichen, weniger Bedarf an adolescenten Prämolarenextraktionen oder tatsächlich ein grundsätzlich besseres Behandlungsergebnis. Es muss bedacht werden, dass eine frühe Behandlung eine erhöhte Belastung für den Patienten darstellt, länger dauert und mehr Termine beim Kieferorthopäden erfordert. All diese Faktoren müssen abgewogen werden, und grundlegende Entscheidungen über den Behandlungszeitpunkt sollten auf jeden einzelnen Patienten zugeschnitten werden. Die Evidenzbasis zu diesem Thema wächst, aber es muss noch mehr Arbeit geleistet werden.

Fazit

Diese kurze Übersicht hat die Frage der frühen kieferorthopädischen Behandlung hervorgehoben und sich auf das Management von Klasse II-Diskrepanzen und das Risiko von Zahntraumata konzentriert. Obwohl eine frühe Behandlung im Vergleich zu späteren Behandlungen keine verbesserten Gesamtergebnisse liefert, sollte in Betracht gezogen werden, früh zu beginnen, wenn angenommen wird, dass ein echtes erhöhtes Risiko für Zahntraumata besteht oder ein Kind wegen seines Überbisses gehänselt wird.

Autoren: Martyn T. Cobourne, Andrew T. DiBiase, Jadbinder Seehra und Spyridon N. Papageorgiou

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