Kieferchirurgie zur Behandlung des Schlafapnoe-Syndroms

Einführung

Die Kieferchirurgen führen Knochenoperationen zur Korrektur von skelettalen und okklusalen Deformitäten der Kiefer durch. Das Verständnis des Einflusses von skelettalen Bewegungen auf das Weichgewebe des Kopfes und Halses und deren Veränderungen im Erscheinungsbild des Gesichts war die Grundlage der orthognathischen Chirurgie. In den letzten Jahren wurden die Auswirkungen der Kieferfortschrittoperation auf den Gaumen und die Zungenbasis zunehmend verstanden. Wir haben 1991 in Zusammenarbeit mit Pneumologen und Neurophysiologen bahnbrechend die Beziehung zwischen dem Schlafapnoe-Syndrom und den maxillofazialen Veränderungen sowie deren Lösung durch maxillomandibuläre Vorverlagerungen in der englischen Literatur veröffentlicht.

Seitdem gibt es nachweisliche Beweise dafür, dass die maxillomandibuläre Vorverlagerung hochwirksam in der multilevel Behandlung des obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms ist.

Die CPAP (kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck) ist der Goldstandard für die Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe (OSA). Die Cochrane-Überprüfung aus dem Jahr 2005 kam zu dem Schluss, dass es keine Evidenz für den breiten Einsatz von chirurgischen Eingriffen bei Patienten mit leichter bis mäßiger Schläfrigkeit im Zusammenhang mit Schlafapnoe gibt. Definitiv ist die Chirurgie die einzige Alternative für Patienten mit moderater bis schwerer OSA, die die CPAP nicht tolerieren können. Die Literatur zeigt, dass 30-80% der Patienten die CPAP nicht mindestens 4 Stunden pro Nacht nutzen und dass 40-60% sie nach 2 Jahren absetzen. Angesichts der Tatsache, dass die CPAP eine lebenslange Behandlung ist, besteht ein wachsendes Interesse an effektiven chirurgischen Lösungen.

Wir glauben, dass es in ausgewählten Fällen eine Rolle spielt, wenn ein chirurgischer Eingriff an den Knochen die Atemwege auf mehreren Ebenen (oro-hypopharyngeal) verbessert.

Skelettchirurgie

Kieferchirurgen mit Interesse an der orthognathen Chirurgie haben Erfahrung in der Durchführung von maxillären und mandibulären Osteotomien zur Behandlung von Entwicklungs- oder erworbenen Anomalien des Gesichtsskeletts und der Okklusion.

Diese Chirurgie verbessert das Aussehen des Gesichts und die Okklusion, was der Hauptgrund ist, die Größe und die relative Position der Kiefer zu suchen. Es wird eine Harmonisierung des Gesichts, eine ästhetische Verbesserung und eine Normalisierung der Okklusion erreicht.

Die orthognathe Chirurgie ermöglicht es, durch eine Kombination von Vor- und Rückbewegungen sowie vertikalen Veränderungen, ästhetische und funktionale Ergebnisse auf vorhersehbare und stabile Weise zu erzielen. Diese wird zusammen mit einer präoperativen Kieferorthopädie durchgeführt, die zwischen 12 und 14 Monaten dauert.

Das postoperative Ergebnis ist eine funktionale, stabile Okklusion und eine ausgezeichnete Ästhetik. Die häufigsten Verfahren sind die sagittale Mandibulo- osteotomie, die Le Fort I-Osteotomie und die Genioplastik, die intraoral durchgeführt wird.

Die Le Fort I Osteotomie mobilisiert den Oberkiefer und den Gaumen von der Basis des Schädels auf Höhe des Bodens der Schädelgrube, indem sie die Atemwege erweitert und vorverlagert. Die sagittale Kieferosteotomie, Obwegesser-Osteotomie, wird mit sagittalen Schnitten durchgeführt, ermöglicht es, den Unterkiefer nach vorne zu bewegen mit einer großen Knochenkontaktfläche; die Schnitte beginnen an der lingualen Seite des Astes über dem mandibulären Kanal und enden im Körper des Unterkiefers auf der buccalen Seite auf Höhe des ersten Molaren, der Unterkiefer wird in der Mitte getrennt und der Fragment mit Zähnen wird zusammen mit dem Oberkiefer und Unterkiefer in die durch Schienen vorgegebene Position in der gewünschten Okklusion vorverlagert.

Es wird eine Osteosynthese mit Platten und Schrauben durchgeführt. Die Bewegungen des Weichgewebes können präoperativ vorhergesagt werden, basierend auf den vorgeschlagenen Knochenbewegungen unter Verwendung einer Vorhersage-Software, und werden verwendet, um Patienten über Veränderungen in der Ästhetik und/oder dem Aussehen zu beraten. Die orthognathische Chirurgie wird überwiegend bei Patienten mit Klasse II und III Kieferorthopädie durchgeführt, um postoperativ Klasse I mit funktioneller Okklusion zu erreichen. Zunächst wird eine okklusale, dentale und cephalometrische Untersuchung sowie vor allem eine Gesichtsanalys durchgeführt.

Seit den Artikeln von Powel und Guilleminault und dem von uns veröffentlichten wird zunehmend anerkannt, dass die Kieferosteotomien einen positiven oder negativen Einfluss auf den hinteren Atemraum auf Höhe des Gaumens und/oder der Zungenbasis haben. Diese Veränderungen sind vorhersehbar und hängen von der Richtung der Bewegung des Ober- und Unterkiefers ab, die zusammen mit einer Vorverlagerung der Kinnplastik die hintere Atemwege beeindruckend verbessert. Im Allgemeinen muss das Ausmaß der Veränderung 10-12 mm überschreiten.

Der hintere Atemraum kann in lateralen Tele-Röntgenaufnahmen und neuerdings in CBCT-Studien gemessen werden. Allerdings ist wichtiger als die radiologischen Befunde die Auflösung der Symptome der obstruktiven Schlafapnoe (OSA) und die nachweisbare Verbesserung in den polysomnografischen Studien. Bereits vor langer Zeit wurde gezeigt, dass der setback des Unterkiefers OSA bei einer zuvor gesunden Person verursacht, wodurch der Wert der bimaxillären Vorverlagerung als sehr effektive Multilevel-Behandlung bei schwerer OSA zunehmend verringert wird.

Maxillomandibuläre Advancement

Patienten, denen eine orthognathische Chirurgie angeboten wird, müssen an moderatem bis schwerem obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) leiden, was durch polysomnographische Studien nachgewiesen wurde, und die auf andere einfachere Behandlungen und hygienische Lebensstilmaßnahmen nicht angesprochen haben.

Die Obstruktion der Atemwege wird gemäß Fujita in 3 Ebenen unterteilt. Es gibt drei Bereiche des Kollapses in den Atemwegen:

1. Typ I: weicher Gaumen.
2. Typ II: Zungenbasis und weicher Gaumen.
3. Typ III: an der Zungenbasis.

Die Diagnose des Obstruktions- und Kollapsniveaus der Atemwege ist schwierig und umfasst Techniken wie Nasoendoskopie im Schlaf, CT der oberen Atemwege usw. Die laterale Tele-Radiographie des Schädels und das CBCT sind nützlich, um die hinteren Atemwege zu begrenzen. Mandibuläre Advancement-Geräte können nützlich sein, um vorhersagend das Niveau der Obstruktion auf der Ebene der Zungenbasis zu definieren. Unsere Erfahrung legt nahe, dass je schwerer das OSAS ist, das Problem mehrstufig ist und die Lösung auf beiden Ebenen, Oro- und Hypopharynx, angewendet werden sollte.

Kriterien für den maxillomandibulären Vorstoß

• Eindeutige Klinik der obstruktiven Schlafapnoe (OSA) mit einem Apnoe-Hypopnoe-Index von über 20
• Versagen oder Abbruch der CPAP-Therapie
• Obstruktion an der Zungenbasis oder in mehreren Ebenen.

Es gibt einen klaren Konzeptfehler unter Fachleuten, die nur die Patienten betrachten, die von einem bimaxillären Vorstoß oder einer orthognathen Chirurgie profitieren würden, nämlich diejenigen mit einem retrudierten Kiefer und einer Klasse-II-Malokklusion.

Bei Patienten mit einer Klasse-I-Oklusion halten wir die präoperativ fortgeschrittene Oklusion sowohl des Ober- als auch des Unterkiefers auf, sodass ein Nutzen und eine Verbesserung der Atemwege auf Ebene des Gaumens und der Zungenbasis erzielt werden.

Es ist interessant, dass eines der potenziellen Probleme des bimaxillären Vorstoßes die Veränderung ist, die mit der Ästhetik des Gesichts einhergeht; jedoch wurde in den meisten Fällen der Effekt von unseren Patienten als positiv wahrgenommen, da er einen verjüngenden Effekt hat und die Gesichter ästhetisch harmonischer sind, entsprechend den aktuellen Schönheitsstandards.

Zusammenfassung

In unserer Serie von 32 Patienten, die mit bimaxilarem Vorverlag für moderates bis schweres obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) behandelt wurden, betrug der AIH-Index 36,5, schwankte zwischen 25-74 und reduzierte sich auf einen postoperativen Durchschnitt von 8, schwankend zwischen 0 und 24, das Durchschnittsalter betrug 41 Jahre und der durchschnittliche BMI 27,2.

Der Erfolg lag bei 92%. Zwei Patienten benötigten eine präoperative Tracheotomie, die nach 4 Tagen entfernt wurde, es handelte sich um extrem schwere Fälle. Ein Patient benötigt weiterhin CPAP trotz der Operation. Der bimaxilare Vorverlag zur Behandlung von OSAS ist ein effektives multilevel Verfahren. Die Erfolgsraten übersteigen 85%. Die Patienten benötigen 3-4 Tage Krankenhausaufenthalt und 24 Stunden auf der Intensivstation. Die durchschnittliche Arbeitsunfähigkeit beträgt 3 Wochen, wobei dies als ein einziges Verfahren mit einem hohen Heilungsanteil für OSAS betrachtet wird. Es ist viel günstiger als lebenslange CPAP.

Im Einklang mit der Herausforderung, schweres OSAS auf die effektivste Weise zu behandeln, hat die europäische Gesellschaft für Atemwegserkrankungen sich zum Ziel gesetzt, den Wert anderer nicht-CPAP-Behandlungen zu bestimmen. Die Schlussfolgerungen in Bezug auf den maxillomandibulären Vorverlag nach Durchsicht der Literatur sind, dass der bimaxilare Vorverlag ebenso effektiv ist wie CPAP bei Patienten, die gescheitert sind oder keine konservativen Behandlungen wünschen, insbesondere bei jungen Menschen ohne übermäßigen BMI und/oder andere Komorbiditäten.

Dies ist unsere Erfahrung mit einer Gruppe von Patienten mit schwerem obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom (OSAS), die nicht in der Lage sind, CPAP zu tolerieren und allen damit verbundenen Risiken und der Mortalität der OSAS ausgesetzt sind. Wir glauben, dass diese Patienten außergewöhnlich profitiert haben und dass es wichtig ist, dass ähnliche Patienten das Risiko einer skeletalen Operation akzeptieren.

Fazit

Die bimaxilläre Vorverlagerungsoperation ist nützlich bei der Behandlung des moderaten oder schweren Schlafapnoe-Syndroms. Der Heilungs- und Wirksamkeitsprozentsatz ist ähnlich wie bei CPAP und vermeidet eine lebenslange, langwierige Behandlung, die in der Krisenzeit, in der wir leben, viel günstiger ist als eine lebenslange Behandlung mit CPAP.

Fallstudie Nr. 1

Kieferorthopäde: Dr. Páez

Der 23-jährige Patient hatte ein schweres Schlafapnoe-Syndrom. Der Patient kam zur Konsultation für eine Operation des Gaumens und des Rachens. Nach Bewertung seiner anthroposkopischen Merkmale wurde der Patient über die Kombination von bimaxillärer Vorverlagerungsoperation und Kieferorthopädie informiert. Nach einem Zeitraum von 10 Monaten der präoperativen Kieferorthopädie wurde der Patient operiert, wobei eine mandibuläre Vorverlagerung von 14 mm, eine rückwärtige Absenkung von 3 mm, eine mandibuläre Vorverlagerung von 14 mm und eine Genioplastik durchgeführt wurden. Der Patient entwickelte sich zufriedenstellend, die Apnoen und Hypopnoen verschwanden.

Klinischer Fall Nr. 2

Kieferorthopäde: Dr. Población.

Patient, der von der Schlafabteilung des Ruber Internacional Krankenhauses überwiesen wurde. 22-jähriger Patient mit schwerem Schlafapnoe-Syndrom und Intoleranz gegenüber CPAP. Der Patient wurde chirurgisch behandelt, wobei eine maxillare Vorverlagerung von 9 mm und eine mandibuläre Vorverlagerung von 12 mm, eine Vorverlagerung der Kinnpartie und eine vertikale Vergrößerung durchgeführt wurden. Die polysomnografischen Parameter normalisierten sich. Die kosmetische Verbesserung nach der bimaxillären Vorverlagerungsoperation ist offensichtlich.

Klinischer Fall Nr. 3

Kieferorthopäde: Dr. Berraquero.

Patient mit morbider Fettleibigkeit und skeletaler Klasse III. Der Patient weist eine moderate bis schwere Obstruktion auf. Angesichts des wichtigen Atemproblems des Patienten wurde jegliche Art von mandibulärem Rückschritt abgelehnt, da dies negative Auswirkungen auf die Atemwege hätte. Der Patient wurde chirurgisch behandelt, wobei ein maxillärer Vorschub von 15 mm und ein mandibulärer Vorschub von 8 mm durchgeführt wurde. Das Ergebnis der Operation war stabil. Die lateralen Telerradiographien zeigen eine erhebliche Erweiterung der Atemwege. Die Fotos wurden nach 2 Jahren aufgenommen.

Klinischer Fall Nr. 4

Kieferorthopäde: Dr. Berraquero.

Die Patientin leidet unter den Folgen einer orthognathischen Chirurgie in einem anderen Zentrum. Seitdem hat sie ein schweres Schlafapnoe-Syndrom mit wichtigen Desaturations-Episoden. Die Patientin wurde chirurgisch behandelt, wobei eine maxillare Vorverlagerung von 9 mm und eine mandibuläre Vorverlagerung von 14 mm durch extraorale L-Osteotomien durchgeführt wurden, mit Transplantaten von Schädeldach und extrem starrer Fixierung; Vorverlagerung der Kinnpartie. Das Ergebnis der Operation ist stabil, das Schnarchen, die Schläfrigkeit verschwinden und die polysomnografischen Parameter normalisieren sich.

Autoren: César Colmenero, Marina Población Subiza, Silvia Rosón Gómez

Referenzen:

1. Colmenero C, Esteban R, Albariño AB, Colmenero B. Schlafapnoe im Zusammenhang mit maxillofazialen Anomalien. J. Laringol. Otol 1991; 105: 94-100.
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